Técnicas diagnósticas

básicas utilizadas en arritmias

Las arritmias
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Aspectos generales

3. Dispositivos de monitorización electrocardiográfica

continua

4. Pruebas de provocación

5. Bibliografía
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Objetivos El ejemplo del diagnóstico de fibrilación auricular (FA)

es paradigmático de este nuevo problema. La definición
• Descubrir una perspectiva general de enfoque de fibrilación auricular más general solo requiere la
clínico de los métodos diagnósticos disponibles en presencia de intervalos RR irregulares, ausencia de
arritmias. ondas P repetitivas y activación auricular irregular (1). El
criterio de FA clínica, ya sea sintomática o asintomática,
• Analizar la utilidad probada en el diagnóstico
es la FA diagnosticada con un ECG de superficie, con una
de las nuevas herramientas más modernas de
duración que sea al menos de 30 segundos o un registro
diagnóstico.
completo de ECG de 12 derivaciones. La distinción entre
• Conocer las indicaciones y la sistemática de los los dos conceptos no es irrelevante; la información sobre
estudios de provocación. pronóstico, eficacia al tratamiento y relación de riesgo-
beneficio disponible hace referencia, principalmente, a
Aspectos generales la fibrilación auricular clínica, por lo que extrapolar las
recomendaciones a FA diagnosticada de otra forma
El proceso diagnóstico de arritmias se debe basar podría no ser correcto (1).
siempre en la documentación fehaciente de una
alteración del ritmo cardiaco. El solapamiento de la Las guías de práctica clínica reconocen el concepto de
clínica entre diversas entidades hace imposible un atrial high-rate response (AHRE), registros realizados
diagnóstico diferencial certero sin esta documentación. por dispositivos insertables (con o sin cable auricular)
El método más ampliamente extendido es el que permiten el registro de actividad auricular rápida
electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, sin (arbitrariamente definida como >175 lpm), que no debe
embargo, tiene importantes limitaciones. La escasa considerarse FA porque en ocasiones se corresponden
duración del registro estándar dificulta el diagnóstico con falsos positivos, ruido o artefactos (1). Cuando
de entidades paroxísticas, reduciendo la sensibilidad estos AHRE se confirman como FA, flutter o taquicardia
diagnóstica cuanto más corto sea el cuadro. La auricular, se denominan como FA subclínica (1).
necesidad de realizarse en un centro médico dificulta Estudios recientes con técnicas de monitorización
el diagnóstico de entidades que, aunque muy electrocardiográfica o dispositivos insertables
sintomáticas, no se sostengan el tiempo suficiente para permiten evaluar la carga de fibrilación auricular,
acudir a un centro con capacidad de realización de un entendida como el tiempo en FA respecto al tiempo en
electrocardiograma. ritmo sinusal. Los resultados muestran que el impacto
en mortalidad, hospitalización o riesgo de ictus no es
Incluso en los casos en los que se registre adecuadamente igual con diferentes cargas de FA (2,3), por lo que el
un evento, no siempre es posible el diagnóstico con un valor del diagnóstico dicotómico de FA no predice
ECG, siendo necesarias otras pruebas. En ocasiones, adecuadamente el riesgo de los pacientes (3).
una prueba de provocación, como la prueba de mesa
basculante o una prueba de provocación farmacológica, Por el potencial beneficio en el riesgo de ictus del
puede dar información indirecta que oriente al diagnóstico temprano de la fibrilación auricular,
diagnóstico, sin embargo, nunca será tan fiable como numerosos estudios han tratado de identificar
la documentación en tiempo real que correlacione mecanismos de despistaje que identifiquen eventos de
síntomas con un trazado electrocardiográfico. fibrilación auricular. Un aspecto fundamental de estos
métodos de despistaje es tratar de identificar pacientes
con eventos clínicamente relevantes, de modo que se
Dispositivos de monitorización traduzca en un beneficio clínico mediante el tratamiento
electrocardiográfica precoz (1). Aunque la metodología de los métodos
propuestos permite monitorizaciones de la frecuencia
continua cardiaca cada vez más prolongadas, el aumento de
diagnósticos aún no se ha logrado traducir en beneficio,
Actualmente existen dispositivos que permiten una en términos de mortalidad o prevención de ictus (4-6).
monitorización más prolongada, durante un periodo
que puede alcanzar años. Las nuevas tecnologías han Holter
irrumpido con sistemas que permiten un registro de
ritmo cardiaco prácticamente continuo, disponible para El dispositivo más ampliamente extendido es el
usuarios sin necesidad de un contacto hospitalario. Esto holter de frecuencia, que es una máquina de registro
plantea uno de los mayores retos para la medicina de electrocardiográfico que registra un número limitado de
los últimos años, no solo por la ingente generación de derivaciones (en general 3, sin embargo, los programas
datos que requerirán de una interpretación clínica, sino de interpretación son capaces de dar una morfología
porque plantea dudas sobre la validez y significación de estimada en 12 derivaciones a partir de 7 electrodos) (7).
los diagnósticos que se realicen de esta manera. La ventaja respecto al electrocardiograma convencional
es que el registro dura más horas (generalmente 24,
aunque puede mantenerse tiempos más largos, incluso
1-2 semanas según el centro).
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El valor diagnóstico del holter depende en gran Un criterio fundamental para la discriminación de
medida de la adecuada interpretación por el programa eventos por el dispositivo es la irregularidad de los
informático. Sin los mecanismos de discriminación intervalos RR, lo que explica que su sensibilidad para el
automáticos, la revisión del registro es muy laboriosa, diagnóstico de taquicardias auriculares es mucho más
limitando la aplicabilidad clínica. La adición de baja que para el diagnóstico de fibrilación auricular,
métodos automáticos de medida mejora la rentabilidad comparado con el holter convencional (10) (figura 1).
diagnóstica en el diagnóstico de fibrilación auricular, con
mejores resultados de sensibilidad que los análisis sin Wearables y otros dispositivos
interpretación automática a costa de peor especificidad Las últimas guías de diagnóstico de fibrilación
(8). Es importante que el paciente registre los síntomas auricular han tratado en profundidad la irrupción de
para su posterior correlación con los hallazgos nuevas herramientas diagnósticas para el despistaje
electrocardiográficos, porque durante la monitorización de esta entidad y es en este campo donde más se
con holter es muy frecuente encontrar hallazgos han asentado. Existen múltiples alternativas (figura 2),
que no tienen que considerarse necesariamente muchas disponibles para los usuarios sin necesidad
anormales (bradicardia sinusal hasta 35-40 lpm, de indicación de un profesional sanitario. Existen
arritmia sinusal con pausas mayores de 3 segundos, más de 400 opciones y muchas no están validados
bloqueo auriculoventricular tipo Wenckebach, ritmo de clínicamente (1).
escape de la unión, extrasistolia auricular, marcapasos
auricular fluctuante o extrasistolia ventricular pueden ser Muchos de los nuevos dispositivos se basan en la
hallazgos normales) (7). fotopletismografía para el cálculo de la frecuencia
cardiaca y para identificar variaciones en la misma.
El holter está muy extendido en la práctica clínica para Este sistema se basa en la absorción de luz verde por
el despistaje de fibrilación auricular en pacientes con la sangre. De esta forma, emiten luz verde y miden la
ictus isquémico. También se utiliza habitualmente para cantidad de luz recibida de vuelta tras rebotar contra una
el diagnóstico de arritmias, sin embargo, su rentabilidad superficie cutánea. En cada latido habrá un aumento de
diagnóstica depende mucho de la periodicidad de absorción de luz, que se contabiliza como un latido.
los eventos. Cuando la clínica de palpitaciones es
infrecuente y ocurre más en relación los esfuerzos, Los dispositivos más modernos son capaces de registrar
puede ser más eficiente la realización de una ergometría. un electrocardiograma. Usan un sistema de únicamente
Es útil también para evaluar la respuesta al tratamiento dos electrodos situados y cercanos entre sí. En los relojes
antiarrítmico (7). de pulsera, uno de ellos está en la corona del reloj y otro,
en el reverso. En las últimas guías europeas de fibrilación
Holter insertable o implantable loop recorder (ILP) auricular se comentan los estudios a gran escala de
La duración del holter convencional es una de sus Apple Heart Study y Huawei Heart Study, que han probado
limitaciones fundamentales para el diagnóstico de eficacia en el diagnóstico de fibrilación auricular (34 % de
eventos con periodicidad inferior a un evento diario. los pacientes con notificación inicial de FA en Apple, y 87 %,
Por eso otras técnicas buscan prolongar el tiempo en Huawei). Las recomendaciones siguen estableciendo,
de monitorización. Es el ejemplo de los registradores como condición necesaria para el diagnóstico, la
insertables; se insertan debajo de la piel en el borde documentación en un ECG de 12 derivaciones y el análisis
esternal izquierdo (7). por un profesional. Aunque aceptan la evaluación del
trazado electrocardiográfico de los dispositivos capaces
Estos dispositivos no registran el ECG durante todo el de realizar un ECG, en los dispositivos que solo disponen
periodo de seguimiento (que puede alcanzar años), sino de fotopletismografía, esta no es suficiente para un
que se activan ante hallazgos que el sistema considera diagnóstico de certeza (1).
patológicos o ante una señal del paciente (habitualmente
con un botón) indicando síntomas, y guardan también Otros dispositivos que permiten, a través de la conexión
los minutos previos al episodio. Esto permite también con un teléfono móvil, la realización de un ECG en
orientar el diagnóstico en síncopes no cardiogénicos (9). domicilio han demostrado similar eficacia en diagnóstico
de FA y flutter, sin embargo, muestran diferencias en
Estos dispositivos han demostrado una elevada eficacia la duración de determinados intervalos, como el QT
para el diagnóstico de fibrilación auricular, aunque respecto al ECG convencional (12).
continua sin quedar clara la significación clínica de todos
los eventos registrados (10). En este sentido, el estudio Un metaanálisis reciente ha descrito que los métodos de
LOOP mostró un aumento significativo en el diagnóstico despistaje de FA basados en electrocardiograma no son
de fibrilación auricular y el inicio de tratamiento más eficaces que los basados en palpación del pulso (13).
anticoagulante, sin embargo, no muestra una reducción
significativa en mortalidad, riesgo de ictus o riesgo de
otros embolismos sistémicos (11).
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Figura 1. Discordancia entre holter convencional e insertable. Los cuadros “a-d” son un ejemplo de registro de holter que identificó el evento
como fibrilación auricular o taquicardia auricular, sin embargo, no fue registrada por el ILP. Los cuadros “e-f” son un registro que ILR interpretó
como fibrilación auricular, a pesar de que el holter convencional lo identificó como taquicardia auricular. Tomado de: Int J Arrhythmia, Cho HJ,
Lee CH, Hwang J, et al., 2020, doi:10.1186/S42444-020-00013-9

Figura 2. Nuevas herramientas de diagnóstico. Tomado de: Eur Heart J., Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al., traductores, 2021, doi:10.1093/
EURHEARTJ/EHAA612
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Pruebas de provocación En el protocolo de Shimizu, es esperable una prolongación

del intervalo QT tanto en SQTL1 como en SQTL2 tras el bolo
Test de flecainida de adrenalina (“QT pico”), que además tiende a ser mayor en
el SQTL2 (>80 ms es muy sugestivo de tipo 2). Después, en
El test farmacológico más extendido en el medio es el SQTL1 tiende a mantenerse prolongado durante la fase
el test de flecainida, realizado para desenmascarar de infusión (“QTc en fase estacionaria”), mientras que en
un patrón electrocardiográfico de Brugada. Aunque el SQTL2 se normaliza. Si el QTc en la fase estacionaria se
la realización de dicho test con ajmalina es más más mantiene prolongado >35 ms sobre el basal, el diagnóstico
sensible y específica (14), en el medio se realiza será de SQTL1. El SQTL3 se comporta como los controles
habitualmente el test con flecainida, porque está sanos (sin prolongación significativa). En el protocolo de
mucho más disponible. Por los riesgos asociados a la la Clínica Mayo, que no administra bolo de adrenalina,
prueba (riesgo potencial de desarrollo de taquicardia el diagnóstico de tipo 2 solo se apoya en la aparición de
ventricular) (15), esta debe realizarse en un medio muescas en la onda T (17).
hospitalario, con monitorización electrocardiográfica
continua y posibilidad de desfibrilación durante toda Test de mesa basculante
la prueba. En el medio se realiza habitualmente de
La prueba de mesa basculante o tilt test es una prueba
forma ambulatoria y, tras normalización del ECG, se
de provocación, indicada en ciertas circunstancias
da de alta al paciente (14).
en el proceso diagnóstico de síncope, cuando la
Este test se realiza en pacientes con sospecha de presentación clínica no es suficientemente clara para
síndrome de Brugada, ya sea por presencia de un el diagnóstico de síncope reflejo (18). Puede ayudar
ECG sospechoso, pero no diagnóstico de Brugada también a guiar el tratamiento al permitir identificar qué
tipo 1 (presencia de patrones 2 o 3), historia familiar respuesta hemodinámica predomina; cardioinhibitoria
de síndrome de Brugada; o pacientes con historia de o vasodepresora (18). Es una prueba segura, aunque el
taquicardia ventricular o muerte súbita en los que se paciente debe estar informado de que una pérdida de
plantea este síndrome como causa subyacente (figura consciencia es esperable durante el mismo (19).
3). Cuando el motivo de inclusión son antecedentes
Existen varios protocolos, lo que explica las diferencias
de muerte súbita o historia familiar de síndrome de
de sensibilidad y especificidad observadas entre
Brugada, el riesgo de taquicardia ventricular durante
estudios. Se inicia con una fase pasiva; con el paciente
la prueba es más alto (16).
tumbado durante un periodo previo de 5-20 min, se
En el test se administran dosis fijas de flecainida inclina la mesa a 60-70º (figura 4) y se mantiene así
por vía intravenosa (2 mg/kg en infusión durante 10 durante al menos 20 minutos (menos de 45 minutos).
minutos hasta un máximo de 150 mg) u oral (400 mg
Las últimas recomendaciones incluyen la realización
orales) (15). Se recomienda monitorizar con ECG de
de la prueba, añadiendo un fármaco si la fase pasiva
12 derivaciones e incluir, además, derivaciones “V1-
es negativa, para aumentar la sensibilidad de la
V2” desplazadas un espacio intercostal más arriba.
prueba. Una opción tradicional es la administración de
Se realizan ECG repetidos. En el protocolo de dosis crecientes de isoproterenol (iniciando con 1 µg/
administración intravenosa se repite el ECG cada minuto min hasta 3 µg/min, para conseguir un aumento de
hasta los 10 primeros minutos, y cada 5 minutos después frecuencia cardiaca del 20 %), aunque el protocolo con
hasta 30 minutos o hasta normalización del ECG. En el administración de nitroglicerina sublingual (300-400 µg)
protocolo oral, se repite el ECG cada 5 minutos hasta los es ligeramente más sensible y es seguro en pacientes
30 primeros minutos, y después cada 30 minutos hasta con cardiopatía isquémica (18). La duración de esta fase
6 horas o hasta normalización del ECG (15). Se han farmacológica es de 15-20 minutos. La mesa basculante
descrito casos de respuesta positiva diferida (14). debe ser capaz de recuperar la posición horizontal en
menos de 15 segundos si se produce el síncope (19).
Test de adrenalina
Descensos de tensión arterial sistólica por debajo
El test de adrenalina está indicado para identificar de 90 mmHg suelen relacionarse con síntomas
pacientes con síndrome de QT largo congénito (SQTL). presincopales, y por debajo de 60 mmHg, con el
La respuesta es diferente entre síndromes de QT largo desarrollo de síncope. Casi siempre se precede de
congénitos tipo 1, 2 y 3. Existen dos protocolos: pródromos, que aparecen en el minuto previo al
síncope. Cuando hay respuesta cardioinhibitoria
• En el protocolo de Shimizu se administra un bolo relevante, se produce una asistolia que suele preceder
de adrenalina de 0,1 μg/kg/min, seguido de infusión en 3-12 segundos al síncope (figura 5) (19).
continua de 0,1 μg/kg/min durante 5 minutos.
• En el protocolo de la Clínica Mayo no se administra
bolo, si no únicamente infusión de adrenalina a
dosis creciente 0,025 μg/kg/min-0,2 μg/kg/min
durante 25 minutos (17).
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Figura 3. Test de flecainida positivo. Se observa un patrón tipo 2 previo a la prueba (A) y un patrón tipo 1 durante la infusión de flecainida (B), s.f.

Figura 4. Ejemplo de fase pasiva de la prueba de mesa basculante. En todo momento es necesaria la monitorización de ECG y presión sanguínea.
Tomado de: Eur Heart J., Brignole M, Moya A, De Lange FJ, et al., 2018, doi:10.1093/EURHEARTJ/EHY071
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150 Tilt up Tilt down

bpm Vasodepressive
100
HR

50 Cardioinhibitory
Syncope

150
mmHg

100
BP

50
5 min

Figura 5. Respuesta sincopal. HR: frecuencia cardiaca. BP: presión arterial. Tilt up: momento en que se inclina mesa basculante. Tilt down: momento
en que se horizontaliza porque ha ocurrido el síncope. En el gráfico superior se observa que puede haber (síncope cardioinhibitorio) o no (síncope
vasodepresor) reducción significativa de la frecuencia cardiaca. Tomado de: Eur Heart J., Brignole M, Moya A, De Lange FJ, et al. 2018, doi:10.1093/
EURHEARTJ/EHY071

Bibliografía
1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC 6. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al.
Guidelines for the diagnosis and management of atrial Asymptomatic Atrial Fibrillation: clinical correlates,
fibrillation developed in collaboration with the European management, and outcomes in the EORP-AF Pilot
Association for Cardio–Thoracic Surgery (EACTS): General Registry. Am J Med. 2015;128(5):509-518.
The Task Force for the diagnosis and management of e2. doi:10.1016/J.AMJMED.2014.11.026
atrial fibrillation of the European Society of Cardiology 7. Braunwald E, Bonow R, Zipes D, Mann D, Libby P.
(ESC) Developed with the special contribution of the Tratado de Cardiología. Barcelona: Elsevier España;
European Heart Rhythm Association (EHRA) of the 2013. 2088 p.
ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi:10.1093/ 8. Gröschel S, Lange B, Grond M, et al. Automatic Holter
EURHEARTJ/EHAA612 electrocardiogram analysis in ischaemic stroke
2. Tiver KD, Quah J, Lahiri A, Ganesan AN, McGavigan patients to detect paroxysmal atrial fibrillation: ready
AD. Atrial fibrillation burden: an update–the need to replace physicians? Eur J Neurol. 2020;27(7):1272-
for a CHA2DS2–VASc–AFBurden score. EP Eur. 1278. doi:10.1111/ene.14250
2021;23(5):665-673. doi:10.1093/EUROPACE/ 9. Krahn AD, Klein GJ, Norris C, Yee R. The etiology
EUAA287 of syncope in patients with negative tilt table
3. Brachmann J, Sohns C, Andresen D, et al. Atrial and electrophysiological testing. Circulation.
Fibrillation Burden and Clinical Outcomes in 1995;92(7):1819-1824. doi:10.1161/01.
Heart Failure: The CASTLE–AF Trial. JACC Clin CIR.92.7.1819
Electrophysiol. 2021;7(5):594-603. doi:10.1016/J. 10. Cho HJ, Lee CH, Hwang J, et al. Accuracy of
JACEP.2020.11.021 implantable loop recorders for detecting atrial
4. Steinhubl SR, Waalen J, Edwards AM, et al. Effect of a tachyarrhythmias after atrial fibrillation catheter
Home–Based Wearable Continuous ECG Monitoring ablation. Int J Arrhythmia. 2020;21(1):1-7.
Patch on Detection of Undiagnosed Atrial Fibrillation: doi:10.1186/S42444-020-00013-9
The mSToPS Randomized Clinical Trial. JAMA. 11. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al.
2018;320(2):146. doi:10.1001/JAMA.2018.8102 Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation
5. Potpara TS, Polovina MM, Marinkovic JM, Lip to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised
GYH. A comparison of clinical characteristics controlled trial. Lancet. 2021;398(10310):1507-
and long-term prognosis in asymptomatic and 1516. doi:10.1016/S0140-6736(21)01698-6
symptomatic patients with first-diagnosed atrial 12. Koltowski L, Balsam P, Glowczynska R, et al.
fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Int Kardia Mobile applicability in clinical practice: A
J Cardiol. 2013;168(5):4744-4749. doi:10.1016/J. comparison of Kardia Mobile and standard 12–
IJCARD.2013.07.234 lead electrocardiogram records in 100 consecutive
patients of a tertiary cardiovascular care center.
Cardiol J. 2021;28(4):543-548. doi:10.5603/
CJ.A2019.0001
 Técnicas diagnósticas básicas utilizadas en arritmias | 9

13. Petryszyn P, Niewinski P, Staniak A, et al. Effectiveness 16. Gasparini M, Priori SG, Mantica M, et al. Flecainide
of screening for atrial fibrillation and its determinants. test in Brugada syndrome: a reproducible but risky
A meta–analysis. PLoS One. 2019;14(3):e0213198. tool. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26(1P2):338-
doi:10.1371/journal.pone.0213198 341. doi:10.1046/J.1460-9592.2003.00045.X
14. De-Riva-Silva M, Montero-Cabezas JM, Fontenla- 17. Vyas H, Ackerman MJ. Epinephrine QT stress testing
Cerezuela A, Salguero-Bodes R, López-Gil M, Arribas- in congenital long QT syndrome. J Electrocardiol.
Ynsaurriaga F. Respuesta positiva diferida al test de 2006;39(4 Suppl):S107-13. doi:10.1016/J.
flecainida en paciente con sospecha de síndrome JELECTROCARD.2006.05.013
de Brugada: un hallazgo preocupante. Rev Española 18. Brignole M, Moya A, De Lange FJ, et al. 2018 ESC
Cardiol. 2014;67(8):674-675. doi:10.1016/J. Guidelines for the diagnosis and management
RECESP.2014.03.007 of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948.
15. Prasad S, Namboodiri N, Thajudheen A, et al. doi:10.1093/EURHEARTJ/EHY037
Flecainide challenge test: Predictors of unmasking 19. Brignole M, Moya A, De Lange FJ, et al. Practical
of type 1 Brugada ECG pattern among those with Instructions for the 2018 ESC Guidelines for the
non–type 1 Brugada ECG pattern. Indian Pacing diagnosis and management of syncope. Eur Heart
Electrophysiol J. 2016;16(2):53-58. doi:10.1016/J. J. 2018;39(21):e43-e80. doi:10.1093/EURHEARTJ/
IPEJ.2016.06.001 EHY071