MICROPIGMENTACION

Fecha: __________|__________|__________

Edad: ________________________________

DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos: .................................................................................................................. .......................................................................
Dirección: .................................................................................................................. ............... Distrito: .........................................................
Fijo: .............................................................................. Oficina: .............................................. Celular: ..........................................................
Estado Civil: .................................................................. No. Hijos: ............................................Fecha de Cumpleaños: ...................................
E-mail: ....................................................................................................................... .......................................................................................

ANALISIS CLINICO
Embarazo Si No Blefaroplastia Si No Herpes Labial Si No
Biotipo Cutáneo Si No Consume alcohol Si No Sífilis Si No
Cicatrización Queloidea Si No Consume tabaco Si No Hepatitis Si No
Peeling Si No Toma algún medicamento Si No VIH Si No
Micropeeling Si No Alergia Si No Epilepsia Si No
Dermoabrasión Si No Fiebre Si No Diabetes Si No
Implantes Si No Hinchazón Si No Hipertensión Si No
Rinoplastia Si No Asma Si No Cáncer Si No

OBSERVACIONES
.........................................................................................................................................................................................................................
Retoque: Fecha: ............................................................................... Costo: ............. .................................................................................

RECOMENDACIONES
.........................................................................................................................................................................................................................

PROCEDIMIENTO
Color: .............................................................................. Zona a trabajar: ................. ..................................................................................
Pigmento, color, cantidad: ................................................................................... No. Aguja (s): ......................................................................
Técnica de cejas: Compacta Sombreado Ombre Microshading Microblading 3D Microblading 9D
Técnica de labios: Delineado Full Lips
Técnica de párpados: Delineado Superior Delineado Inferior Delineado+Iluminación Delineado Invisible Eyes Shading

REACCIONES DEL MAQUILLAJE PERMANENTE

Enrojecimiento, edema (hinchazón), hematoma Tener en cuenta que el color implantado bajará un 40% de
y ligero dolor; es pasajero, 24 horas intensidad

Si no sigue las indicaciones el tratamiendo se verá alterado El grosor adelgaza en un 20%

Usted acepta el tratamiento. El material es estéril y los

Si autorizó la aplicación de anestésico infiltrado
productos están envasados

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FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ESPECIALISTA

DNI: ............................................ TELEFONO: ............................................

SOLO SE REALIZARA EL TRATAMIENTO A MAYORES DE 18 AÑOS. MENORES DE EDAD CON LA FIRMA DEL CONSENTIMIENTO DE SUS PADRES