ANEXO 02

FORMATO DE VIGILANCIA DE LESIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO

I. FUENTE DE FINANCIAMIENTO: SOAT MTC PARTICULAR

EE.SS. que notifica:_______________________________________________
II. DATOS RELACIONADOS AL LESIONADO ( Buscar en la Historia Clínica)
1. N° de HC emergencia:____________ 2. N° HC hospitalización:__________
2.1 Referido de un EESS Nombre del EESS:________________________________
3. Apellidos y nombres:__________________________________________________________
Apellidos Nombre
4. DNI: 5. Edad:______ 6. Sexo: 6.1 Masculino 6.2 Femenino
7. Dirección 7.1 Jr/Av/Calle/localidad________________________________________________________________
7.2 Distrito:_______________ 7.3 Provincia:________________________7.4 Departamento:________________
8. Fecha de Ingreso al Establecimiento:____/_____/_____ 9. Hora: __:__ horas/min CIE 10
10. Diagnóstico Médico: Dx 1: ________________________________________________
Dx 2: ________________________________________________
Dx 3: ________________________________________________
11. Fecha de Egreso del Establecimiento:____/_____/_____
12. Condición de Egreso: 12.1 Alta 12.2 Fallecido 12.3 Referido a donde?:________________
12.4 Requiere rehabilitación? SI NO

III. DATOS RELACIONADOS AL ACCIDENTE (Buscar en la Denuncia Policial)

13. Fecha del Accidente: ___/___/___ 14. Hora: ___:____ horas/min
15. Lugar del accidente:
15.1 Jr/Av/Calle/localidad________________________________________________________________________
15.4 Departamento:_______________ 15.3 Provincia:____________________15.4 Distrito:_________________
16. Vía donde ocurrió el accidente 17. Tipo de accidente
16.1 Calles/Jirones 16.7 Marítimo 17.1 Atropellado
16.2 Avenidas 17.2 Choque
16.3 Carreteras 17.3 Volcadura
16.4 Autopistas/ Vía expresa 17.4 Caída de ocupante
16.5 Fluvial 17.5 Otro ----------------------------
16.6 Aéreo ----------------------------------

A. REFERENTE AL LESIONADO B. REFERENTE AL OCASIONANTE DEL ACCIDENTE

18. El lesionado se encontraba en: 21. Tipo de Vehículo del ocasionante
18.1 Motocicleta 18.8 Bicicleta 21.1 Motocicleta 21.8 Bicicleta
18.2 Motocar 18.9 Carreta 21.2 Motocar 21.9 Carreta
18.3 Automóvil 18.10 Avión 21.3 Automóvil 21.10 Avión
18.4 Microbús 18.11 Avioneta/helicóptero 21.4 Microbús 21.11 Avioneta/helicóptero
18.5 Ómnibus 18.12 Embarcación c/motor 21.5 Ómnibus 21.12 Embarcación c/motor
18.6 Camión/trailer 18.13 Embarcación s/motor 21.6 Camión/Trailer 21.13 Embarcación s/motor
18.7 Tren 21.7 Tren
19.1 Pasajero
19. Ubicación del lesionado 19.2 Conductor
19.3 Peatón 22. Condición Vehículo ocasionante del accidente
20. Traslado de lesionado por: 22.1 Particular
20.1 Ocasionante 20.5 Persona particular 22.2 Público
20.2 Familiar 20.6 Policía 22.3 Estatal
20.3 Propios medios 20.7 Bombero 22.4 Privado
20.4 Serenazgo 20.8 Ambulancia servicio salud

IV. DATOS RELACIONADOS AL CONDUCTOR (Buscar en Póliza y denuncia Policial)

23. Apellidos y nombre: __________________________________________________________
Apellidos Nombres
24. Edad:_____________ 25. Sexo: 25.1 Masculino 25.2 Femenino
26. N° Licencia de Conducir: 26.1 Si N°_____________ 26.2 No 26.3 No se sabe
27. Comisaría donde se registra denuncia Policial:_____________________________________
Nombre de la Comisaría
27.1 Departamento:________________ 27.2: Provincia:___________________________ 27.3 Distrito:___________

V. DATOS RELACIONADOS DEL VEHÍCULO (Buscar en carta de garantía y póliza)

28. N° Póliza SOAT:___________________ 29. N° Placa de vehículo:____________________
30. Nombre dueño póliza SOAT:___________________________________________________
31. Aseguradora: 31.1 Rimac 31.2 Pacífico Seguros 31.3 La Positiva 31.4 Generali Perú
31.4 Mapfre Perú 31.5 Latino Seguros 31.7 Otro:__________________________

Para la Oficina Seguros/SOAT

 INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LESIONES POR ACCIDENTE DE TRANSITO

FORMATOS A UTILIZAR
Se deberán llenar íntegramente los dos formatos de Vigilancia de Lesiones por Accidentes de
Tránsito, de los cuales uno será para entregado en: (1) Oficina de Epidemiología de la DIRESA y
otro para la (2) Oficina de Epidemiología del Establecimiento.

I.- FUENTE DE FINANCIAMINETO

Referente al lugar de donde procede la información recolectada

*SOAT.- Referido al paciente que acudió para recibir prestaciones de salud en la institución
ocasionados por lesiones de accidente de tránsito y que reunió los requisitos solicitados para ser
cubiertas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), siendo el área del que se
recolecta la información.
*MTC.- Referido a los lesionados por accidentes de tránsito que fueron abandonados por el
conductor sin identificarse a este ni al vehículo, cuyas prestaciones de servicio de salud fueron
cubiertas por el fondo de apoyo para los abandonados del Ministerio de Transportes y
Comunicaciones (MTC), el cual genera un expediente y recolecta la información.
*Particular: Todo paciente que acude a la emergencia de la institución por lesiones de accidente
de tránsito y que realiza el pago de la atención y/o solicita exoneración parcial o total a la
institución para acceder a las prestaciones de servicio de salud.

II.- DATOS RELACIONADOS AL LESIONADO

Referente al usuario del servicio de salud una vez ingresado oficialmente a la emergencia
del establecimiento. Información ubicada en la Historia Clínica del lesionado

1. Nº H.C. Emergencia: Refiere a la aperturada de historia clínica durante su primer contacto

con la institución a través de la Emergencia.
2. Nº H.C Hospitalización: Esta información se refiere al número de historia clínica
asignando al lesionado cuando este pasa a hospitalización de la institución o ingresa a
sala de operaciones para intervención quirúrgica
Existen instituciones en el que el registro de Historia Clínica es el mismo para emergencia
y hospitalización, en esos casos se llenará el mismo número para ambos.
2.1 Referido de un EESS: Si el lesionado es referido de otros Establecimiento de Salud.
3. Nombre: Incluye el apellido paterno, materno y uno ó dos nombres.
4. DNI: Corresponden al documento de identidad del lesionado. Colocar esta información
sólo en caso que se cuente con esta información. Consta de 08 números.
5. Edad: incluye edades en años cumplidos o en meses cumplidos en caso de ser menor de
1 año
6. Sexo: Corresponde a colocar sexo masculino o de sexo femenino.
7. Dirección: Colocar la dirección del lesionado el cual debe incluir:
Jr/Av/Calle y su numeración respectiva. Asimismo, en localidad, deberá colocar la
urbanización, asentamiento humano, cooperativa, caserío, etc., según corresponda el
caso. También se debe colocar el distrito, provincia y departamento.
8. Fecha de ingreso al establecimiento: Colocar la fecha del primer contacto por
prestaciones de servicios en el establecimiento, sea por emergencia del establecimiento o
clínica del hospital. La fecha debe tener el siguiente formato dd/mm/aaaa
9. Hora: Se registrará la hora de ingreso al establecimiento, el tiempo será considerado en
horas de 0 a 24 horas y de 01 a 59 minutos.
10. Diagnóstico Médico: Se registrará el primer diagnóstico o de ser posible los tres
principales diagnósticos clínicos que figuran en la historia clínica del lesionado. A cada
diagnóstico le corresponde una codificación del CIE 10, debiendo consignarse las
subcategorías.
11. Fecha de Egreso del Establecimiento: Se debe colocar la fecha de salida definitiva del
lesionado del establecimiento, sea del servicio de emergencia o de hospitalización en el
caso que se halla internado.
12. Condición de Egreso: En esta se debe marcar si es alta/fallecido/ transferido. En el caso
de marcar transferencia, se deberá colocar la institución a donde fue remitido.
III.- DATOS RELACIONADOS AL ACCIDENTE:
Referente a las circunstancias mismas del evento. Información ubicada en el parte de la denuncia
policial.

13. Fecha del accidente: Colocar la fecha de ocurrencia del accidente de tránsito, se incluirá
a los lesionados por accidentes de tránsito, que acudan por prestaciones de servicios de
salud. La fecha debe tener el siguiente formato dd/mm/aaaa.
14. Hora: Se registrará la hora de ocurrencia del evento. El tiempo se colocará en horas de 0
a 24 horas y de 01 a 59 minutos.
15. Lugar del accidente: Se deberá colocar Jr/Av/Calle/Localidad (Urb., Cooperativa, AA.HH)
o la referencia mas cercana al lugar donde ocurrió el evento, incluyendo distrito, provincia
y departamento
16. Vía principal donde ocurrió el accidente: Referente a la vía de circulación en que
ocurrió el accidente de tránsito. Por ejemplo si el accidente fue en el cruce de un jirón y
una avenida, se deberá marcar como vía principal la avenida.
17. Tipo de accidente: se tomará en cuenta la causa inicial del tipo de accidente, pudiendo
ser estos:
17.1 Atropellado: Golpe de cualquier parte de un vehículo automotor en movimiento con
un peatón u ocupante de un vehículo no automotor.
17.2 Choque1: Cuando un vehículo automotor en movimiento embiste contra un objeto fijo
o en movimiento.
17.3 Volcadura1: Cuando un vehículo automotor abandona su posición normal de rodaje y
apoya parte de su estructura en el suelo.
17.4 Caída de ocupante1: Se produce cuando uno o varios pasajeros caen o descienden
bruscamente de un vehículo automotor en movimiento.

Ej. En este ítem se debe marcar la causa primaria que originó el accidente de tránsito, por
ejemplo se tratará de un choque y luego esto originó la volcadura del auto, se deberá
marcar como causa principal el choque.

A. Referente al lesionado.

En este rubro se consideran las variables del lesionado independientemente si es fue el peatón,
pasajero o conductor.
18. Tipo de vehículo en el que estaba el lesionado: Se considera el vehículo en el que se
encontraba el lesionado: esta puede ser :
18.1 Vehículo motorizado1: Se consideran en esta a los vehículos de dos a más ruedas
que tienen motor y tracción propia. Estos se pueden subdividir en:
18.1.1 Motocicleta1: Vehículo de dos ruedas, provisto de un motor de propulsión.
18.1.2 Motocar1: Vehículo de tres ruedas, provisto de montura o asiento para el uso
de su conductor y pasajeros. La denominación mas común de estos vehículos
son los “taxi cholos”.
18.1.3 Automóvil: vehículo de 4 ruedas. En esta se puede considerar camionetas,
Station Wagon, camionetas 4 x 4.
18.1.4 Microbús: Vehículo automotores para el transporte de pasajeros en el
servicio de ámbito urbano, que tenga mas de 12 asientos, incluido el del
conductor. En esta incluyen los vehículos denominados “Combies” y “Custers”
18.1.5 Ómnibus: Vehículo automotores para el transporte de pasajeros en el servicio
de ámbito urbano e interprovincial. En este se incluye a las agencias de
transporte interprovincial y a transportes urbanos de gran tamaño.
18.1.6 Camión/trailer1: Vehículos automotores de transporte de carga con un eje
posterior o mas. Este vehículo puede llevar acoplado o enganchado un
remolque o semirremolque cuyo peso bruto exceda los 750 Kg.
18.1.7 Tren: Vehículo compuesto por una locomotora y uno o más vagones de
pasajeros, de carga o de una u otra clase.
18.1.8 Bicicleta1: Vehículo de dos ruedas que carece de motor.
18.1.9 Carreta3: Vehículo que se mueve por la tracción de animales.
18.1.10 Avión:
 19.- Ubicación del lesionado: se debe colocar cual era la ubicación del lesionado pudiendo
ser:
19.1 Pasajero1: Persona que se encuentra dentro de un vehículo y no lo esta
conduciendo.
19.2 Conductor1: Persona habilitada para conducir un vehículo por una vía.
19.3 Peatón: Persona que transita a pie por las vías y terrenos públicos aptos para la
circulación, o que conduce a pie un ciclo o ciclomotor de dos ruedas.

20.- Traslado del lesionado: Relacionado a la persona o institución que traslado al lesionado
al servicio de salud. Esto puede ser:
20.1 Ocasionante1: Cuando el traslado lo realiza la persona que ocasiona la lesión por
accidente de tránsito.
20.2 Familiar1: Cuando el traslado lo realiza algún familiar del lesionado
20.3 Propios medios: Cuando el lesionado acude por sus propios medios, y solo, a los
servicios de salud para su atención, ocasionado por lesiones de accidentes de
tránsito.
20.4 Serenazgo: Cuando el traslado lo realiza en un vehículo perteneciente al Serenazgo
de alguna municipalidad.
20.5 Persona particular: Cuando el traslado lo realiza una persona solidaria que lleva al
lesionado a un establecimiento de salud a pesar de que este no ha sido el ocasionante
del accidente de tránsito.
20.6 Policía: Cuando el transporte se realiza por vehículo de emergencia perteneciente a
la Policía Nacional del Perú.
20.7 Bombero: Cuando el traslado lo realiza en un vehículo de emergencia perteneciente
al Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú.
20.8 Ambulancia: Cuando el traslado lo realiza en un vehículo utilizado para prestar
servicio de auxilio en forma inmediata que pertenece a algún establecimiento de
salud.

B. Referente al ocasionante del accidente

21. Tipo de vehículo: Se deberá considerar el tipo de vehículo que ocasionó el accidente.
Esta dividido en motorizado y no motorizado, uno excluye al otro con sus respectivas
alternativas.
22. Condición del vehículo ocasionante del accidente:
22.1 Particular: De uso de servicio personal y familiar del propietario.
22.2 Público: De uso para transporte de pasajeros en líneas de comité y empresa de
transporte.
22.3 Estatal: De uso para actividades propias de instituciones estatales.
22.4 Privado: De uso de empresas que no son de transporte público para actividades propias
de su institución privada. Ej.: Telefónica, Metro etc.

IV. DATOS RELACIONADOS AL CONDUCTOR

Referente a los datos del conductor. Información ubicada en el parte de la denuncia policial y/o en
la póliza SOAT.

23.- Nombre: Referente al chofer o conductor del vehículo involucrado en el accidente de

tránsito. Incluye el apellido paterno, materno y uno o dos nombres.
24.- Edad: Se refiere a la edad del chofer o conductor. Incluye edades en años cumplidos.
25.- Sexo: Corresponde a colocar sexo masculino o de sexo femenino.
26.- Nº Licencia de conducir1: Documento otorgado por la autoridad competente a una
persona autorizándola para conducir un tipo de vehículo. Llamado también “brevete”
26.1.- Si: Cuando se encuentra el número de la licencia de conducir en la denuncia
policial. En este caso se deberá colocar el número en la ficha.
26.2.- No: Cuando el conductor no contaba con la licencia de conducir consignado este
hecho en la denuncia policial
26.3.- No se obtiene el dato: Cuando no se encuentra registro de este dato, podría ser
que el conductor tenga, pero no se encuentra registrado.
27.- Comisaría: Institución de la policía en el que se registró la denuncia policial. Especificar
nombre de la comisaría, distrito, provincia y departamento.
V.- DATOS RELACIONADOS AL VEHICULO
Referente a los datos del vehículo. Información a encontrarse en los datos de póliza SOAT o carta
de garantía de la aseguradora.
.
28.- Nº Póliza SOAT: Se deberá colocar el número que otorga la aseguradora al adquirir el
seguro para el vehículo
29.- Nº Placa del vehículo: incurso en el evento, el consignado en la póliza, carta de garantía
y denuncia policial.
30.- Nombre del dueño de póliza SOAT: En esta se debe considerar el nombre del dueño
del vehículo o empresa de quien adquirió el seguro (SOAT).
31.- Aseguradora: Se deberá marcar la aseguradora que brindó la póliza SOAT.

Referencias Bibliográficas

1
Reglamento Nacional de Tránsito - DS 033-2001-MTC. Ministerio de Transportes y
Comunicaciones del Perú. 2001
2
Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial sobre prevención de los traumatismos
causados por el tránsito. Publicación Científica y Técnica N° 599. Washington DC, 2004