DESISTIMIENTO LESIONES

LAS PARTES
CONDUCTOR:
CÉDULA
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
VICTIMA:
CÉDULA
DIRECCIÓN
TELÉFONOS

DATOS DEL ACCIDENTE

FECHA Y HORA:
LUGAR DE LOS HECHOS:
CIUDAD:
PLACAS VEHÍCULOS___________________________________________________________
CONDUCTOR VEHÍCULO ASEGURADO:____________________________________________
CONDUCTOR (TERCERO):_______________________________________________________

_______________________________ en calidad de víctima, manifiesto de manera libre,

voluntaria e Informada, que DESISTO de toda acción Civil, Penal o Administrativa, de los
posibles daños y perjuicios derivados del accidente de tránsito antes identificado y de esta
manera evitar la iniciación o continuación de las acciones y procedimientos legales y
administrativos surgidos de estos hechos. Adicionalmente, manifiesto que el objeto de este
DESISTIMIENTO involucra la totalidad de los posibles daños y perjuicios generados con este
accidente, esto es perjuicios materiales, daño emergente y lucro cesante; perjuicios morales;
daños a vida de relación; perjuicios fisiológicos. Así como también me hago responsable de las
posibles secuelas generadas como consecuencia del accidente.

El desistimiento que realizo es a favor del propietario, tenedor, poseedor, locatario conductor,
compañía aseguradora que lo ampara, empresa transportadora, del (os) vehículos de placas
_________________ o de cualquier persona que de acuerdo con la ley esté llamada a responder
por los perjuicios antes relacionados, de iniciar o continuar toda acción de carácter civil, penal,
contravencional o administrativa derivada de los mismos.

Exonero de toda responsabilidad al agente de tránsito señor____________________________.

Así mismo, con la suscripción de este desistimiento, la victima declara a PAZ Y SALVO a las
personas antes mencionadas, por los daños y perjuicios relacionados, adicionalmente, el
presente documento produce los efectos de cosa juzgada en última instancia, con todas las
consecuencias jurídicas que ello implica.

En señal de aprobación se suscribe por quienes en ella intervinieron

__________________________________ ______________________________
CONDUCTOR VICTIMA
C.C. No. C.C. No.

TESTIGO COADYUVO
_________________________________
C.C. No. ______________________________
C.C. No.
T.P. No.