SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES EN GRUPO ANUAL RENOVABLE / FORMULARIO DE DENUNCIA DE SINIESTRO

Formato aprobado por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros mediante

Resolución Administrativa No. APS/DS/N° 1406-2015 de 29/12/2015

COD. 210-935029-2015 12 004 3002

Datos del Contratante
1.- Nombre o Razón Social: 2.- NIT/CI: 3.- Teléfono: 4.- Domicilio:

Datos del Asegurado Accidentado:

5.- Apellido Paterno: 6.- Apellido Materno: 7.- Apellido de Casada: 8.- Nombres Completos:

9.- Sexo: 10.- Fecha de Nacimiento: 11.- Edad: 12.- Ciudad y Pais de Nacimiento: 13.- Tipo y Número de Documento de Identidad :
Masculino ( ) Femenino ( ) Día: Mes: Año:
14.- Zona Domicilio: 15.- Dirección y Número del Domicilio: 16.- Teléfonos Domicilio: 17.- Ciudad de Domicilio:

18.- Profesión: 19.- Ocupación o Actividad actual: 20.- Empresa en la que Trabaja: 21.- Ciudad y Pais donde Trabaja:

Datos del Accidente:

21.- Fecha: 22.- Hora: 23.- Lugar:

24.- Circunstancias en la que se produjo:

25.- Lesiones ocurridas (heridas, fracturas, etc.):

26.- Causa precisa del Accidente:

Datos de la Asistencia Médica:

27.- Nombre y Domicilio del médico que le prestó los primeros auxilios:

28.- ¿En que Hospital, Clínica o Dispensario fue atendido?:

29.- ¿Esta asegurado contra accidentes en otra Compañía?: SI NO

30.- ¿En cual?: 31.- Valor Asegurado:

Indique nombres, teléfonos y direcciones de testigos que presenciaron el accidente:

32.- Lugar y Fecha:

Día Mes Año Ciudad y Pais

Firma del Contratante y/o de la persona que formula la denuncia