DIABETES MELLITUS.

CONCEPTO

La DM representa un conjunto de enfermedades metabólicas que tienen como común

denominador la existencia de hiperglucemia, como consecuencia de una alteración en la
secreción o en la acción de la insulina. Esta enfermedad origina dos tipos de manifestaciones:
metabólicas y vasculares.

 Las manifestaciones metabólicas suelen ser las que motivan la consulta urgente y las
que orientan al diagnóstico de la enfermedad. Se caracterizan básicamente por
poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, hiperglucemia y glucosuria.
 Las manifestaciones vasculares aparecen en enfermos con DM de larga evolución y,
por tanto y en general, ya diagnosticados. Puede afectarse cualquier órgano y sistema,
tanto por alteración macrovascular, como el corazón (cardiopatía isquémica), el
sistema nervioso central (accidente cerebrovascular) y los miembros inferiores
(arteriopatía periférica y pie diabético), como por afectación de la microcirculación,
como los ojos (retinopatía), el riñón (nefropatía) y el sistema nervioso periférico
(neuropatía y disautonomía).

Los términos DM insulinodependiente y DM no insulinodependiente de insulina han sido

definitivamente eliminados de la clasificación de esta enfermedad, pues se basaban en
criterios terapéuticos y no etiológicos.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

Se aceptan los criterios diagnósticos y la clasificación de la DM de la American Diabetes

Association (ADA), según se describe en el cuadro 1.

CUADRO 1 Clasificación de la diabetes mellitus

DIABETES TIPO 1

La DM tipo 1 (DM1) afecta al 5-10% de los pacientes diabéticos y se caracteriza por la

destrucción de las células beta pancreáticas. En la actualidad se reconocen dos formas
autoinmune e idiopática en función de que se detecten o no anticuerpos específicos contra las
células beta del páncreas o sus productos. Esta enfermedad tiene otra serie de características
que la diferencian de la DM tipo 2 (DM2), independientemente de que esta última requiera o
no insulina para su control. Suele aparecer en personas jóvenes (infancia o adolescencia) por lo
general tiene un comienzo agudo, es decir, el paciente identifica claramente desde cuándo se
encuentra enfermo. La DM1 produce con frecuencia pérdida de peso, las concentraciones
sanguíneas de insulina son escasas o incluso indetectables, y cuando se descompensa, si no se
trata con insulina, tiene tendencia a la cetosis (tabla 1).

DIABETES TIPO 2

La DM2 es la forma más frecuente de DM (90-95%). Se caracteriza por tener un comienzo

insidioso, generalmente a partir de los 40 años de edad, aunque cada vez se diagnostica en
edades más tempranas debido al aumento de la obesidad en la población general; las
concentraciones séricas de insulina pueden ser normales, estar ligeramente disminuidas o
incluso elevadas; no hay tendencia a la cetosis y con frecuencia se asocia con otros factores de
riesgo cardiovascular (obesidad abdominal, hiperlipidemia, hipertensión arterial, etc.). Los
pacientes no tienen alteraciones inmunitarias y sí una marcada agregación familiar, es decir,
los familiares de pacientes con DM2 tienen más probabilidad que la población general de
desarrollar la enfermedad en algún momento, circunstancia que no acontece en la DM1.
Inicialmente puede tratarse con dieta y fármacos orales y subcutáneos, aunque con el tiempo
necesita insulina para su control (tabla 1).
Tabla 1. Características diferenciales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES

Se engloban dentro de lo que se denominaba diabetes asociada o diabetes secundaria. En este

grupo se incluyen una serie de procesos patológicos (v. cuadro 1), genéticos o adquiridos, que
cursan con hiperglucemia, pero en los que la alteración patogénica primaria no es una
anormalidad en la secreción ni en la acción de la insulina. En la historia clínica de estos
pacientes predominan, lógicamente, los síntomas y los signos de la enfermedad de base.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como la existencia de algún grado de

intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo. Este concepto
es independiente de las medidas terapéuticas adoptadas para el control de la glucemia
(insulina o solo dieta) y de la persistencia o no de la alteración glucémica después del parto, y
no excluye que hubiera una intolerancia a la glucosa no reconocida con anterioridad a la
gestación o que haya comenzado con el embarazo. Si bien, en general, en las 6 semanas
siguientes al parto la regulación de la glucosa es normal, puede permanecer alterada, por lo
que transcurrido ese plazo o finalizada la lactancia hay que reclasificar la alteración glucémica
como DM1 o DM2 con mayor frecuencia.

TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA

La tolerancia anormal a la glucosa o intolerancia a la glucosa ha desaparecido de la clasificación

etiológica de la DM. Es un estado intermedio entre la homeostasis normal de la glucemia y la
diabetes. En ausencia de embarazo no tiene trascendencia clínica inmediata, si bien los
pacientes afectados tienen mayor riesgo de desarrollar DM2 (un tercio de ellos) o enfermedad
cardiovascular en el transcurso de los 5-15 años siguientes.

GLUCEMIA BASAL ALTERADA

Es otra alteración de la homeostasis normal de la glucosa que, de la misma manera que la
tolerancia anormal a la glucosa, es un predictor o un factor de riesgo para que los pacientes
desarrollen DM2 y macroangiopatía en el futuro. La glucemia basal alterada constituye,
además, uno de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico (según la definición del
Adult Treatment Panel III), junto con la obesidad abdominal (perímetro abdominal >102 cm en
los hombres y >88 cm en las mujeres), la hipertrigliceridemia (≥150 mg/dl), el colesterol ligado
a lipoproteínas de alta densidad disminuido (<40 mg/dl en los hombres o < 50 mg/dl en las
mujeres) y la hipertensión arterial (≥130/85 mmHg).

La tolerancia anormal a la glucosa, la glucemia basal alterada y la hemoglobina glucosilada

(HbA1c) entre el 5,7 y el 6,4% pueden considerarse estados prediabéticos o categorías de alto
riesgo para el desarrollo de DM2.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DIABETES MELLITUS

El diagnóstico de DM se basa en la determinación de las concentraciones de glucosa en plasma

venoso. De esta forma, para establecer el diagnóstico provisional de esta enfermedad tiene
que concurrir al menos uno de los siguientes criterios:

 Glucemia plasmática al azar, es decir, en cualquier momento del día y por tanto
independientemente de la ingestión de alimento, igual o superior a 200 mg/dl,
siempre que se acompañe de síntomas de diabetes, como poliuria, polidipsia, polifagia
y pérdida inexplicable de peso. No necesita confirmación posterior.
 Glucemia plasmática basal (en ayunas) igual o superior a 126 mg/dl. Se considera
ayuno cuando no se ha producido ningún aporte calórico en las 8 horas anteriores a la
determinación sanguínea.
 Glucemia plasmática igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas de una prueba de
tolerancia oral realizada con 75 g de glucosa.
 HbA1c igual o superior al 6,5%.

El diagnóstico definitivo de DM se establece cuando se confirma, otro día, alguno de los

tres últimos criterios, sin que sea necesario que el criterio confirmado sea el mismo que
motivó el diagnóstico provisional.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Dada la importante morbimortalidad materna y fetal de la DMG, a todas las mujeres

embarazadas en situación de riesgo moderado se les recomienda realizarse una prueba de
tolerancia con 50 g de glucosa oral, entre las 24 y las 28 semanas de gestación (test de
O’Sullivan), para detectar esta enfermedad. Si la mujer se encuentra en situación de alto riesgo
(obesidad, antecedentes personales o familiares de DMG, o pertenencia a una etnia de riesgo),
la prueba debe hacerse en el primer trimestre; por el contrario, si es de bajo riesgo (edad
menor de 25 años, índice de masa corporal normal, ausencia de antecedentes de DMG o de
DM, no pertenece a una etnia de riesgo), no es necesario realizar ninguna prueba.

Cuando el cribado es positivo (glucemia a los 60 min ≥140 mg/dl) está indicada la realización
de una prueba de tolerancia con 100 g de glucosa oral para determinar la glucemia basal y a
los 60, 120 y 180 minutos. Los límites normales máximos de la glucemia en estas
determinaciones son 105, 190, 165 y 140 mg/dl, respectivamente (tabla 2). Si al menos dos de
estas cuatro determinaciones están alteradas, puede establecerse el diagnóstico de DMG. Si la
glucemia basal es igual o superior a 126 mg/dl en dos determinaciones, o mayor de 200 mg/dl
en cualquier momento del día, se realiza el diagnóstico de DMG sin necesidad de hacer la
sobrecarga con 100g de glucosa.

TABLA 2 Interpretación de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para la detección y el

diagnóstico de la diabetes gestacional (criterios del National Diabetes Data Group)

Si la glucemia basal es igual o superior a 126 mg/dl en dos determinaciones, o mayor de 200
mg/dl en cualquier momento del día, se realiza el diagnóstico de DMG sin necesidad de hacer
la sobrecarga con 100 g de glucosa.

TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA

Para realizar el diagnóstico de tolerancia anormal a la glucosa, el paciente debe tener, a las 2
horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa, una glucemia igual o superior a 140 mg/dl
e inferior a 200 mg/dl.

GLUCEMIA BASAL ALTERADA

Identifica a los pacientes con una glucemia basal igual o superior a 100 mg/dl e inferior a 126
mg/dl.

TRATAMIENTO

Los pilares en los que se basa el tratamiento de la DM son las modificaciones en el estilo de
vida (fundamentalmente alimentación saludable y ejercicio físico), la insulina y otras terapias
no insulínicas (antidiabéticos orales [ADO] y subcutáneos) adaptadas a las características
individuales de cada paciente y a su entorno. En este apartado solo se mencionan brevemente
aquellos aspectos que pueden ser útiles al valorar a un paciente diabético en urgencias.

ALIMENTACIÓN

El contenido de la dieta de una persona con DM no difiere actualmente del que se recomienda
para la población general, con la única limitación de la ingesta de azúcares refinados, por su
rápida absorción, y la necesidad de administrar una dieta hipocalórica en la DM2 asociada a
obesidad (aproximadamente 1500 kcal/día) o sobrepeso (1500-1800 kcal/día en el varón y
1200-1500 kcal/día en la mujer). No obstante, el aporte calórico diario debe individualizarse de
acuerdo con las características personales de cada paciente, determinadas por el metabolismo
basal (edad, sexo, talla y peso), el estado nutricional previo, el horario laboral, los hábitos
dietéticos y las actividades física y profesional.

EJERCICIO FÍSICO

La realización de ejercicio físico puede favorecer el control adecuado de la glucemia, tanto en

la DM1 como en la DM2, con la subsiguiente disminución de las necesidades de insulina o de
las terapias no insulínicas. Sin embargo, hay que tener en cuenta una serie de
recomendaciones para evitar la aparición de hipoglucemias:

 Medir siempre la glucemia capilar previa a la realización del ejercicio físico:

o Si es inferior a 100 mg/dl se debe tomar un suplemento de hidratos de
carbono antes de comenzar con la actividad.
o Si es superior a 250 mg/dl se debe determinar la cetonuria y, si esta es
positiva, administrar insulina rápida y suspender el ejercicio.
 Los pacientes que están en tratamiento con insulina o secretagogos, si el ejercicio
físico es intenso o prolongado, deben consumir hidratos de carbono durante su
práctica.
 Se debe prever la disminución de la dosis de insulina o de secretagogos antes y
después del ejercicio.
 Siempre hay que tener presente la posibilidad de desarrollar una hipoglucemia dentro
de las 8-10 horas siguientes a la finalización del ejercicio, por lo que en este período
hay que administrar suplementos dietéticos.

A medio y largo plazo, el ejercicio físico habitual y programado ha demostrado su eficacia en

cuanto a mejorar el control glucémico y otros factores de riesgo cardiovascular en la DM2,
pero no hay evidencias claras de su efecto beneficioso en la DM1.

INSULINA

Indicaciones

La administración de insulina está indicada en las siguientes situaciones:

 DM1.
 DMG, si fracasa la dieta, y durante la lactancia.
 Cetoacidosis diabética, descompensación diabética hiperosmolar no cetósica e
hiperglucemia aislada.
 Diabetes secundaria a patología pancreática.
 DM2, siempre que concurra alguna de las siguientes circunstancias:
 Mal control de la glucemia con dosis máximas de ADO o antidiabéticos
subcutáneos. Se considera mal control metabólico cuando la HbA1c es
superior al 7%, aunque los objetivos de control deben ser individualizados. De
esta forma, se puede admitir un control menos estricto (HbA1c < 8%) en
pacientes de edad avanzada o con una esperanza de vida corta, comorbilidad o
antecedentes de hipoglucemias graves; y más estricto (HbA1c < 6,5%) en
pacientes jóvenes, con expectativas de vida larga y con un riesgo vascular no
 elevado, siempre que este objetivo pueda conseguirse sin producir
hipoglucemias significativas.
 Factores potencialmente desencadenantes de una descompensación
metabólica: traumatismos, intervenciones quirúrgicas, infecciones,
tratamiento corticoideo, etc.
 Alergia o contraindicación a las terapias no insulínicas (insuficiencia hepática o
renal graves).

Tipos

La clasificación de los tipos de insulina puede hacerse según su procedencia u origen (humanas
y análogos de insulina) o su acción (rápidas, intermedias, mezclas o bifásicas, lentas o
retardadas). En la tabla 3 se describen los principios activos de las insulinas, su forma de
presentación, los dispositivos, el tipo de acción, el tiempo hasta el inicio del efecto y la
duración total del mismo.

TABLA 3 Características farmacocinéticas de los principales preparados comerciales de insulina

 Insulina humana de acción rápida. También denominada regular o cristalina, tiene una
vida media que oscila entre las 5 y las 8 horas. Este tipo de insulina se utiliza
fundamentalmente para el tratamiento intravenoso de las descompensaciones
diabéticas agudas hiperglucémicas (p. ej., cetoacidosis diabética, descompensación
diabética hiperosmolar no cetósica). En determinadas situaciones, como el embarazo,
también se utiliza por vía subcutánea como tratamiento de base, asociándola a
insulina humana retardada o a determinados análogos basales.
 Análogos de la insulina de acción ultrarrápida. Se asemejan en mayor medida a la
secreción endógena de insulina después de la ingestión de alimento. La diferencia
clínica fundamental con la insulina humana estriba en la mayor rapidez de su efecto
(inicio de su acción a los 10-15 min, pico máximo a los 60 min y duración total de 2-4
h), lo que permite utilizarlos a modo de bolos, inmediatamente antes de las comidas o
incluso después, para disminuir los picos de glucemia posprandial con menor riesgo de
hipoglucemias.
 Insulinas basales de acción intermedia y retardada. Se usan para el tratamiento de
base de la DM, se administran exclusivamente por vía subcutánea y controlan la
glucemia basal durante 24 horas. Dentro de las de acción intermedia, la insulina NPH
es la más usada. Se administra en una o dos dosis, según sea la cantidad total diaria de
insulina necesaria para el correcto control de la DM. Por ello, de manera empírica,
cuando el paciente necesita menos de 30 UI de insulina NPH al día, se utiliza en una
sola dosis administrada generalmente antes de la cena o antes de acostarse (bedtime),
comenzando habitualmente a razón de 0,2-0,3 UI/kg/día. Cuando las necesidades
diarias superan esta cantidad, se administra en dos dosis, 30 minutos antes del
desayuno y de la cena. En este caso, la dosis de insulina habitual es de 0,3-0,5
UI/kg/día
 Análogos basales de la insulina. Presentan mejores propiedades farmacocinéticas que
la insulina NPH, con un efecto más prolongado y estable, menos aparición de
hipoglucemias, menor variabilidad en su acción y absorción, etc. Tanto la insulina
glargina U-100 como la detemir se administran por lo general en una sola dosis diaria
(a cualquier hora del día, pero siempre a la misma). La insulina degludec tiene una vida
media próxima a las 42 horas, menos riesgo de hipoglucemias, una variabilidad menor
que la insulina glargina, y puede administrarse en horario flexible a lo largo del día,
siempre y cuando transcurran más de 8 horas entre una dosis y la siguiente.
o Recientemente se ha comercializado la insulina glargina U-300, que tiene una
formulación tres veces más concentrada que la insulina glargina U-100, con
menor volumen (1/3), una tasa de absorción más lenta, constante y estable, y
menos riesgo de hipoglucemia que esta.
o Para el cálculo de la dosis de inicio se aplica lo referido anteriormente para la
insulina NPH en dosis única, es decir, 0,1-0,3 UI/kg/día, teniendo en cuenta
que en general se precisan más unidades de insulina glargina U-300 y de
insulina detemir que de insulinaglargina U-100, y más de esta última que de
insulina degludec
 Insulinas bifásicas o mezcla. Son preparados premezclados con porcentajes fijos de
insulina rápida o ultrarrápida más insulina de acción intermedia (humanas o análogos
de insulina) (v. tabla 3). El número que las acompaña en su nombre comercial hace
referencia al porcentaje de insulina rápida o ultrarrápida que contienen, y el resto,
hasta el 100%, es el porcentaje de insulina intermedia. Estas insulinas se utilizan de
forma similar a las de acción intermedia NPH, y en ocasiones se administran en tres
 dosis, una antes de cada comida. Son más cómodas, ya que controlan en una misma
inyección la insulinemia basal y la posprandial, pero tienen el inconveniente de una
menor flexibilidad para el paciente y una mayor dificultad en el ajuste de la dosis.

Vías de administración

Las principales vías de administración de la insulina son la subcutánea y la intravenosa.

 Vía subcutánea. Se utiliza por lo general para el tratamiento de base del paciente
diabético, independientemente de que se realice con insulinas de acción rápida,
intermedia, mezcla o retardada.
 Vía intravenosa. Se reserva para el tratamiento de las complicaciones agudas
hiperglucémicas de la diabetes, por lo que solo se utiliza la insulina de acción rápida.
En los servicios de urgencias, ante estas situaciones, la insulina se administra
inicialmente en bolo o mediante bomba de infusión continua, y cuando la glucemia sea
inferior a 300 mg/dl, diluida en la sueroterapia seleccionada.

Efectos secundarios

El efecto secundario más frecuente y grave del tratamiento insulínico es la hipoglucemia. Otras
manifestaciones menos frecuentes son:

 Edemas maleolares, faciales o generalizados. Suelen ser pasajeros y, según se cree, se

deben a un aumento en la reabsorción tubular de sodio.
 Presbicia insulínica. Es una alteración transitoria de la refracción ocular que ocurre al
inicio de la insulinización.
 Lipodistrofia hipertrófica. Aparece cuando no se rota adecuadamente el lugar de
inyección de la insulina.
 Mediadas por mecanismo inmunitario. Alergia, resistencia y lipodistrofia atrófica.

Tratamiento inicial

Diabetes mellitus tipo 1

 Régimen de elección. El tratamiento de elección para un paciente con DM1 es el

régimen de multidosis de insulina con terapia «basal-bolos», ya que es el que más se
ajusta al perfil de secreción fisiológica de insulina y consigue un mejor control
metabólico de la DM. Consiste en la asociación de un análogo de la insulina de acción
lenta o «basal», administrado en una dosis al día, y de una insulina ultrarrápida o
«bolo» administrada 10-15 minutos antes de cada comida principal (desayuno,
almuerzo y cena). El análogo de la insulina de acción lenta mantiene la glucemia basal
durante las 24 horas, mientras que la insulina ultrarrápida controla la hiperglucemia
posprandial.
 Cálculo de la dosis. Aunque las necesidades de insulina dependen de muchos factores
individuales, la dosis total de insulina se calcula a razón de 0,3-0,5 UI/kg/día,
distribuyendo un 50% de la dosis calculada en forma de insulina «basal» y el 50%
restante en forma de «bolo», dosis que se distribuye a su vez en un 30% antes del
desayuno, un 40% antes del almuerzo y un 30% antes de la cena. Por ejemplo, a un
paciente con DM1 que pesa 80 kg le corresponden inicialmente 40 UI de insulina total
al día (0,5 UI × 80 kg), que se distribuyen de la siguiente forma: 20 UI en forma de
insulina lenta o «basal», administrada una vez al día, y 20 UI de insulina de acción
ultrarrápida o «bolo», que se distribuye a su vez en tres dosis antes de las comidas, de
 tal forma que se administran, aproximadamente, 6 UI antes del desayuno (30%), 8 UI
antes del almuerzo (40%) y 6 UI antes de la cena (30%).
 Ajuste de la dosis. Se realiza de la siguiente manera:
o Para la insulina «basal», según la media de las glucemias capilares
determinadas en ayunas durante al menos 2-3 días consecutivos. Si esta
glucemia es superior al rango objetivo para cada paciente (70-130 mg/dl) y no
han aparecido hipoglucemias, se incrementa la insulina «basal» en 2 UI.
o Para la insulina en «bolo», según las glucemias capilares posprandiales
determinadas 2 horas después de cada comida principal. Si la glucemia es
mayor de 180 mg/dl durante 2-3 días consecutivos, se aumenta la dosis de
insulina correspondiente (desayuno, almuerzo o cena) en 1-2 UI por cada 50
mg/dl de glucosa que superen los 180 mg/dl.

Diabetes mellitus tipo 2

Existen numerosos regímenes y pautas de insulinización para la DM2, y la elección de uno u

otro depende de cada paciente. Los más utilizados son los siguientes:

 Insulina «basal» asociada a terapias no insulínicas. Es el régimen preferido en la

actualidad cuando fracasa el control de la DM2 tras administrar dosis máximas de
fármacos hipoglucemiantes. La dosis inicial de insulina es de 0,1-0,3 UI/kg/día,
administrada una vez al día. El ajuste de la dosis de insulina se realiza de la misma
forma que la expuesta para la insulina «basal» en la DM1. El fármaco más utilizado en
asociación con la insulina es la metformina, siempre que no esté contraindicada.
 Mezclas prefijadas de insulina, aisladas o asociadas a ADO (metformina, por lo
general). Lo más habitual es la pauta de dos dosis de insulina mezcla, una antes del
desayuno (2/3) y otra antes de la cena (1/3), calculando la dosis inicial total a razón de
0,3-0,5 UI/kg/día. El ajuste de la dosis resulta más complicado para el paciente; en
general, se hace de la siguiente forma:
o Incremento de la dosis de insulina nocturna (de 2 en 2 UI) si la hiperglucemia
capilar se detecta antes del desayuno y una vez descartada una hipoglucemia
nocturna. Para ello se realiza un nuevo control glucémico entre las 4 y las 6
horas siguientes a la cena, con objeto de comprobar si se trata de una
verdadera hiperglucemia por déficit en la dosis de insulina o si, por el
contrario, se trata de una hiperglucemia reactiva a una hipoglucemia nocturna
(efecto Somogyi). Si se detecta hiperglucemia en este nuevo control, se
cataloga la hiperglucemia matutina como verdadera y se procede como se ha
comentado; si, por el contrario, en ese nuevo control se detecta una
hipoglucemia, es una hiperglucemia reactiva que requiere disminuir la dosis
nocturna de insulina.
o Incremento de la dosis de insulina matutina (de 2 en 2 UI) si la hiperglucemia
capilar se detecta antes del almuerzo o la cena y siempre que no aparezcan
episodios de hipoglucemia. Por ejemplo, si durante 2-3 días seguidos se
confirma una hiperglucemia antes del desayuno, se incrementa la dosis de
insulina antes de la cena en 2 UI, siempre que no acontezcan episodios de
hipoglucemia (efecto Somogyi); si la hiperglucemia se detecta antes del
almuerzo o de la cena, se aumenta la dosis de insulina antes del desayuno en 2
UI; si aparecen hiperglucemias a lo largo de la mañana, se añade una tercera
dosis de insulina mezcla en el almuerzo.
  Terapia «basal-bolo». Es la misma que la referida para la DM1 y está indicada en la
DM2 cuando se desee optimizar el control metabólico y retrasar o evitar la aparición
de complicaciones crónicas, siempre que el paciente tenga una esperanza de vida
aceptable y la habilidad técnica suficiente para el tratamiento con múltiples dosis de
insulina.

La distribución y las dosis de insulina recomendadas en este capítulo son orientativas y, por
tanto, aplicables a la mayoría de los pacientes, lo que no es óbice para que el tratamiento de la
DM sea individualizado, ya que hay enfermos que necesitan una pauta terapéutica distinta de
la que se ha expuesto.

TERAPIAS NO INSULÍNICAS: ANTIDIABÉTICOS ORALES Y SUBCUTÁNEOS

Grupos y mecanismos de acción

En la actualidad existen varios grupos farmacológicos considerados terapias no insulínicas (fig.

1 y cuadro 2): sulfonilureas, glinidas, biguanidas, glitazonas, inhibidores de la alfa glucosidasa,
gliptinas (inhibidores de la DPP-4), agonistas del receptor GLP-1 y glifozinas (inhibidores de
SGLT-2).

Figura 1 Mecanismo de acción de las terapias no insulínicas.

CUADRO 2 Terapias no insulínicas (antidiabéticos orales y subcutáneos)

 Sulfonilureas. Constituyen un grupo de fármacos cuyo principal efecto

hipoglucemiante radica en estimular la secreción de insulina por acción directa sobre
las células beta del páncreas; asimismo, hipersensibilizan a los receptores celulares de
dicha hormona. Actualmente solo se recomienda el uso de sulfonilureas de última
generación, y de ellas preferiblemente la glimepirida (comprimidos de 2 y 4 mg) y la
gliclazida MR (comprimidos de 30 y 60 mg). Estas tienen entre sus principales ventajas
una mayor duración de la acción (que permite administrarlas en una sola toma diaria),
producir menos hipoglucemias y aumento de peso que el resto de las sulfonilureas, y
poder utilizarse si existe insuficiencia renal leve. En la actualidad no se recomienda el
uso de glibenclamida.
 Glinidas. Son, como las sulfonilureas, secretagogos de insulina, pero de inicio rápido y
corta duración. Su principal acción es regular la glucemia posprandial y se administran
15 minutos antes de las comidas principales. Se dispone de la repaglinida
(comprimidos de 0,5, 1 y 2 mg) y la nateglinida (comprimidos de 60, 120 y 180 mg).
 Biguanidas. Están representadas por la metformina (comprimidos de 850 y 1000 mg),
que se ha convertido en el tratamiento de primera línea para la DM2. Tiene una vida
media de 8-12 horas y una duración del efecto de 12-24 horas. El principal mecanismo
de acción por el que originan normoglucemia (no causan hipoglucemia) se basa en el
aumento de la sensibilidad a la insulina en el hígado y en los tejidos periféricos.
Igualmente, inhiben la neoglucogénesis hepática y en menor medida disminuyen la
absorción intestinal de glucosa.
 Glitazonas o tiazolidinedionas. Son un grupo de ADO que actúan principalmente
aumentando la sensibilidad a la insulina en el músculo y en el tejido adiposo, y en
menor medida disminuyendo la producción hepática de glucosa. Pertenece a este
grupo la pioglitazona (comprimidos de 15 y 30 mg), que se administra en monoterapia
 o en asociación de pioglitazona y metformina (comprimidos de 15 + 850 mg),
pioglitazona y glimepirida (comprimidos de 30 + 2 mg y 30 + 4 mg), o pioglitazona y
alogliptina (comprimidos de 30 + 12,5 mg y 30 + 25 mg).
 Inhibidores de la alfa glucosidasa. Están representados por la acarbosa (comprimidos
de 50 y 100 mg) y el miglitol (comprimidos de 50 y 100 mg). Actúan, como su nombre
indica, inhibiendo las enzimas disacaridasas de la pared del intestino delgado, lo que
origina un retraso y una disminución de la absorción de los hidratos de carbono por el
intestino, y por tanto reducen la glucemia posprandial, como lo hacen las glinidas,
aunque por un mecanismo diferente.
 Gliptinas o inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DDP-4). Son un grupo de
ADO cuyo mecanismo de acción consiste en prolongar la vida media de las incretinas
activas (GLP-1 y GIP) al inhibir la DDP-4. Este hecho hace que favorezcan la liberación
de insulina dependiente de la glucosa, por lo que se les considera fármacos
secretagogos, aunque no provoquen hipoglucemias ni tampoco aumento de peso.
Están representados por la sitagliptina (comprimidos de 25, 50 y 100 mg), la
vildagliptina (comprimidos de 50 mg), la saxagliptina (comprimidos de 2,5 y 5 mg), la
linagliptina (comprimidos de 5 mg) y la alogliptina (comprimidos de 6,25, 12,5 y 25
mg), que se administran en monoterapia o en asociación como sitagliptina y
metformina (comprimidos de 50 + 1000 mg), vildagliptina y metformina (comprimidos
de 50 + 850 mg y 50 + 1000 mg), saxagliptina y metformina (comprimidos de 2,5 + 850
mg), linagliptina y metformina (comprimidos de 2,5 + 1000 mg), o alogliptina y
metformina (comprimidos de 12,5 + 850 mg y 12,5 + 1000 mg).
 Agonistas del receptor de GLP-1 o incretinmiméticos. Tienen similares propiedades
que las incretinas endógenas y mayor resistencia a la degradación enzimática de la
DDP-4. No pueden considerarse ADO propiamente dichos, ya que se administran por
vía subcutánea. No producen hipoglucemias. Pertenecen a este grupo los siguientes:
o De administración diaria: exenatida BID (plumas precargadas con 5 y 10 µg) en
dosis de 5-10 µg/12 h; liraglutida (plumas precargadas con 6 mg/ml) en dosis
de inicial de 0,6 mg/24 h, que se puede incrementar cada semana a 1,2 y 1,8
mg/24 h si es necesario; y lixisenatida (plumas con 10 y 20 µg) en dosis de 10-
20 µg/24 h.
o De administración semanal: exenatida LAR (viales con 2 mg) en dosis de 2 mg;
albiglutida (plumas con 30 y 50 mg) en dosis de 30-50 mg; y dulaglutida
(plumas precargadas con 0,75 y 1,5 mg) en dosis de 0,75-1,5 mg.
o Próximamente se van a comercializar combinaciones fijas de análogos de
insulina basal con agonistas del receptor de GLP-1 para el tratamiento de la
DM2 con obesidad, en una sola inyección diaria. Concretamente, se trata de la
combinación de insulina glargina U-100 y lixisenatida (plumas precargadas), y
de insulina degludec y liraglutida (plumas precargadas).
 Glifozinas o inhibidores de SGLT-2. Son un novedoso grupo de fármacos orales para el
tratamiento de la DM2 que, al inhibir la acción de un cotransportador sodio-glucosa
(SGLT) en el túbulo renal, impiden la reabsorción de la glucosa filtrada en el riñón,
induciendo glucosuria. No provocan hipoglucemias e inducen una disminución de peso
y un ligero descenso de la presión arterial. Están representados por la dapagliflozina
(comprimidos de 10 mg) en dosis de 10 mg/24 h independiente de las comidas, la
empagliflozina (comprimidos de 10 y 25 mg) y la canagliflozina (comprimidos de 100 y
300 mg) en monoterapia; y en asociación como dapagliflozina y metformina
(comprimidos de 5 + 850 mg y 5 + 1000 mg), empagliflozina y metformina
 (comprimidos de 5 + 850 mg y 12,5 + 850 mg), y canagliflozina y metformina
(comprimidos de 50 y 150 + 850 mg y 50 y 150 + 1000 mg).

Indicaciones y contraindicaciones

En general, las terapias no insulínicas están indicadas en el tratamiento de la DM2 como

segundo escalón terapéutico, es decir, cuando la glucemia no se controle después de las
modificaciones del estilo de vida (alimentación saludable y ejercicio físico), y como paso
previo a la insulinización, que es necesaria si fracasa el control metabólico con estos
fármacos. Cada grupo farmacológico tiene un perfil de paciente ideal y unas indicaciones y
contraindicaciones que se resumen a continuación.

 Sulfonilureas. Están indicadas fundamentalmente en el tratamiento de la DM2 no

asociada a obesidad y con aceptable función pancreática (< 5 años de duración). Están
contraindicadas en general en caso de DM1, embarazo, cirugía mayor, infecciones
graves, estrés, traumatismos, hepatopatía y nefropatía graves. Asimismo, deben
considerarse otros factores de riesgo para hipoglucemia o sus consecuencias (paciente
frágil, consumo excesivo de alcohol, disminución u omisión de la ingesta, y profesiones
de riesgo).
 Metformina. Está indicada en el tratamiento de la DM2 como primer escalón
terapéutico cuando la modificación de los estilos de vida no sea suficiente para
conseguir los objetivos de control glucémico, siempre que no haya contraindicación.
Tiene la ventaja de no producir hipoglucemia. Está contraindicada en la insuficiencia
renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), la hepatopatía grave, la
insuficiencia cardíaca congestiva y, en general, en cualquier situación que conlleve
hipoxia tisular (acidosis metabólica, deshidratación, etc.).
 Glitazonas. Se utilizan para el tratamiento de la DM2 asociada a obesidad o con
resistencia a la insulina, y no producen hipoglucemias. Están contraindicadas en el
embarazo, la insuficiencia cardíaca, el síndrome coronario agudo y la hepatopatía.
Asimismo, deben emplearse con precaución asociadas a insulina. Pueden
administrarse en pacientes con enfermedad renal crónica grave.
 Inhibidores de la alfa glucosidasa y glinidas. Están indicados en pacientes con DM2
que presenten principalmente hipoglucemias posprandiales. Los inhibidores de la alfa
glucosidasa deben evitarse en caso de patología intestinal (síndrome de malabsorción,
enfermedad inflamatoria intestinal). Las glinidas están contraindicadas en la
insuficiencia hepática grave, pero pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia
renal moderada y grave.
 Inhibidores de la DDP-4 o gliptinas. Están indicados en monoterapia cuando existe
contraindicación para la administración de metformina, o asociados a cualquier
tratamiento para la diabetes excepto a los agonistas del receptor de GLP-1. Tienen
escasas contraindicaciones y pueden utilizarse en pacientes con enfermedad renal
grave con ajuste de dosis, excepto si se utiliza la linagliptina, que no requiere reducir la
dosis. En caso de insuficiencia cardíaca debe evitarse el uso de alogliptina y de
saxagliptina, y si existen antecedentes o riesgo de pancreatitis se evitará cualquier
gliptina asociada a agonistas del receptor de GLP-1.
 Agonistas del receptor de GLP-1. Están especialmente indicados en pacientes
diabéticos con obesidad (índice de masa corporal > 300) insuficientemente
controlados con otra terapia salvo los inhibidores de la DPP-4. Están contraindicados
 en la enfermedad gastrointestinal grave, en la insuficiencia hepática y en la
enfermedad renal moderada-grave.
 Inhibidores de SGLT-2 o glifozinas. Están indicados principalmente en personas con
diabetes y obesidad o sobrepeso, en monoterapia, si no puede utilizarse metformina,
o asociados a insulina o a otros ADO. Están contraindicados en la insuficiencia renal
con un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min.

Las asociaciones de los distintos grupos de fármacos entre sí, y de estos con insulina, en el
tratamiento del paciente con DM2, están universalmente aceptadas, y se considera que la
metformina es el fármaco de elección en la mayoría de los casos.

Vías de administración y efectos secundarios

 Los ADO se administran siempre por vía oral:

o Las sulfonilureas, las glinidas y los inhibidores de la alfa glucosidasa se
administran 15-30 minutos antes de las tres comidas principales (desayuno,
almuerzo y cena), excepto la glimepirida y la gliclazida MR, que se toman en
dosis única.
o La metformina, las gliptinas, las glitazonas y los inhibidores de SGLT-2 se
administran independientemente de la ingestión de alimento.
 Entre los efectos secundarios, los más importantes de los secretagogos (sulfonilureas y
glinidas) son la hipoglucemia y la ganancia de peso. El más frecuente de la metformina
es la diarrea, y el más importante, aunque muy infrecuente, es la acidosis metabólica.
Los inhibidores de la alfa glucosidasa pueden originar meteorismo y flatulencia; las
glitazonas, edema, insuficiencia cardíaca, fractura ósea, ganancia de peso y anemia
dilucional; y los inhibidores de SGLT-2, infecciones urinarias y genitales.
 Los agonistas del receptor de GLP-1 se administran por vía subcutánea en una dosis
diaria (liraglutida y lixisenatida), dos veces al día (exenatida BID) o semanalmente
(exenatida LAR, albiglutida y dulaglutida). Los efectos secundarios más frecuentes son
náuseas y vómitos, anorexia y pérdida de peso.

Tratamiento inicial

Dada la evolución natural de la DM2, lo habitual es que con el tiempo sea necesaria la
asociación de varios fármacos para conseguir los objetivos de HbA1c deseados según el perfil
del paciente. Además, se ha demostrado que la combinación de fármacos que actúen por
diferentes mecanismos logra un mejor control metabólico. Aunque existen numerosos
consensos y guías de práctica clínica para el tratamiento de la DM2, la mayoría de ellos
recomiendan los siguientes pasos:

 Modificación del estilo de vida (alimentación saludable y ejercicio físico), y

simultáneamente, o cuando no sea suficiente para conseguir los objetivos de control
glucémico (tras 3-6 meses de intervención intensiva), administración de metformina
en dosis bajas y con escalado progresivo.
 Si no se consigue un control glucémico adecuado según el perfil individual de cada
paciente después de 3-6 meses de tratamiento, se añade un segundo ADO o un
 fármaco por vía subcutánea, esto es, sulfonilurea, glitazona, inhibidor de DDP-4,
inhibidor de SGLT-2 o agonista del receptor de GLP-1.
 Si con estas medidas tampoco se consigue un control metabólico correcto, se puede
asociar un tercer fármaco, en función del que se haya añadido en el paso anterior, o
intensificar el tratamiento con insulina basal (múltiples dosis).
 Sin con el régimen de insulina basal no se alcanzan los objetivos de control, se debe
intensificar el tratamiento con insulinas de acción rápida antes de las comidas o con la
asociación con agonistas de receptor de GLP-1 o inhibidores de SGLT-2 principalmente.
En general, en el paso de insulinización basal a intensiva deben suspenderse los
secretagogos (sulfonilureas y glinidas).
 Si un paciente presenta importantes síntomas de hiperglucemia, o tiene
concentraciones séricas de glucosa o de HbA1c muy altas (p. ej., glucemia >300 – 350
mg/dl, o HbA1c > 10 – 12%), a terapia con insulina basal debe considerarse desde el
principio.

En cuanto a la dosificación de los distintos fármacos, aunque aún no existe consenso, la

tendencia actual es iniciar el tratamiento a bajas dosis e incrementarlas posteriormente
según los valores de HbA1c, sin necesidad de administrar la dosis máxima del fármaco,
sino asociando antes un segundo fármaco oral o subcutáneo.

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