CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UNA EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO E

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA CON FINES ACADÉMICOS

Yo, ………………………………………………………….. con DNI N°

…………………………, doy mi consentimiento para someterme a un proceso de intervención y
entrevistas psicológicas, las mismas que serán brindadas por una interna de la carrera de
psicologìa, del Centro de Salud Mental Comunitario “Valle del Mantaro”, quien tiene el objetivo
de poner en práctica lo aprendido durante su periodo académico y estancia en el establecimiento,
la interna la entrevistará e intervendrá, asì como optará por practicarle instrumentos psicológicos.
Asimismo, dicho procedimiento será guiado, supervisado por un profesional en psicología, el cual
hará seguimiento a lo largo de su intervención.
Las actividades se realizaràn en base a sus derechos establecidos en la Ley Nº 29414, Ley que
establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, y su reglamento,
aprobado por el Decreto Supremo Nº 027-2015-SA. Tenga la plena seguridad que la ampara la
Ley Nº 29733, Ley de protecciòn de datos personales y su reglamento aprobado mediante el
Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS, resguardamos en todo momento su intimidad,
confidencialidad de sus datos personales, informaciòn sobre su situaciòn, creencias, orientaciòn
sexual, religiòn, hábitos o costumbres culturales.
Considerando que el reglamento de la Ley Nº 29414, señala que toda persona tiene derecho a
otorgar o negar su consentimiento de forma libre y voluntaria, para la exploraciòn y tratamiento
con fines acadèmicos, luego de la informaciòn brindada, le solicitamos su
CONSENTIMIENTO, si asì usted lo considera, para que la interna de psicologìa participe en su
atención. Su autorización contribuye a que en un futuro cercano, ya profesionales, podamos
atender adecuadamente a otras personas.
Si posteriormente decidiera no continuar con la participación de la interna , comuníquelo para
REVOCAR o DESAUTORIZAR en cualquier momento el consentimiento que usted brindó
anteriormente.
En señal de conformidad procedo a firmar.

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Firma y huella digital del usuario Firma y huella de la interna de psicologìa
D.N.I.:...................................... que informa y recibe el consentimiento
D.N.I.:..........................................

REVOCATORIA/DESAUTORIZACIÒN DEL CONSENTIMIENTO

Fecha:.........de…….. del 202….

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Firma y huella digital del usuario Firma y huella de la interna de
D.N.I.:...................................... psicologìa que recibe la revocatoria
D.N.I.:.........................................