Autismo en Esquizofrenia Revisitado

Josef Parnas y Pierre Bovet

1991

Se revisa el concepto de autismo en su evolución histórica. Se sugiere que la insistencia

bleuleriana en el componente de retraimiento en el autismo contribuyó a su declive en el
ámbito de la psiquiatría de adultos. La fenomenología ofrece otro enfoque para comprender
la naturaleza del autismo como un fenómeno relacional (entre el sujeto y el mundo
exterior). Se introduce la psiquiatría fenomenológica europea en el campo de la
esquizofrenia y se presentan sus intentos de revelar la esencia del autismo. Aquí se
considera al autismo como una "pérdida de contacto vital con la realidad" (Minkowski), una
"inconsistencia de la experiencia natural" (Binswanger) o "la crisis global del sentido común"
(Blankenburg). Se propone que el autismo representa un desajuste perceptivo/expresivo
disfuncional con el mundo exterior. La utilidad de este concepto se examina brevemente en
relación con el diagnóstico y la etiopatogenia de la esquizofrenia.

EN LA PRIMERA MITAD de este siglo, el autismo se consideraba como un componente

cardinal de la definición de la esquizofrenia, pero se eliminó de los principales sistemas de
diagnóstico debido a su falta de definición precisa y, por lo tanto, de fiabilidad. Como
ejemplo, en el DSM-III-R, el único criterio remotamente relacionado con el concepto de
autismo es "afecto plano y/o inapropiado". Incluso prestigiosos clínicos que utilizaron este
concepto a principios de este siglo tuvieron dificultades para definirlo, porque no encaja en
el modelo médico clásico que opera con síntomas y signos. Los fundadores del concepto de
esquizofrenia fueron capaces de reconocer este fenómeno y darle una importancia
suprema, pero difirieron ampliamente en sus intentos descriptivos. Comprender ese
concepto fue facilitado por enfoques epistemológicos en la ciencia distintos al mero
empirismo. Por esta razón, los psiquiatras fenomenológicos llegaron a una mejor
formulación y, por lo tanto, a una mejor utilidad clínica, aunque también lo nombraron con
varios términos. Nuestra intención es presentar la evolución histórica de ese concepto y
evaluar su utilidad en la delimitación diagnóstica de la esquizofrenia y su importancia
potencial para el modelo patogenético de la enfermedad.

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE AUTISMO

El término fue introducido por Bleuler en 1911 y definido como un distanciamiento de la
realidad externa, acompañado por la predominancia de la vida interior fantástica.
"Los esquizofrénicos más graves, quienes ya no tienen contacto con el mundo exterior,
viven en un mundo propio. Se han encapsulado con sus deseos y anhelos (que consideran
cumplidos) o se ocupan de los problemas y tribulaciones de sus ideas persecutorias; se han
aislado tanto como les es posible de cualquier contacto con el mundo exterior. Este
distanciamiento de la realidad con la predominancia relativa y absoluta de la vida interior lo
llamamos autismo." (pág. 63).

Bleuler fue influenciado por el psicoanálisis y por la psicología asociacionista, lo que se

refleja en su teoría de la formación de síntomas en la esquizofrenia.
El trastorno primario que hace posible la retirada autista fue considerado por Bleuler como
el aflojamiento de las asociaciones. Por lo tanto, en el sentido patogenético, el autismo se
consideraba un síntoma secundario, en línea con las delusiones. Por otro lado, el autismo se
consideraba uno de los síntomas fundamentales (patognomónicos) de la esquizofrenia.
Según Bleuler, los síntomas fundamentales se podían dividir en "simples" (trastornos de
asociaciones y afectividad, y ambivalencia) y "complejos" (autismo, trastornos de la
atención, la voluntad y la personalidad, la demencia esquizofrénica y trastornos en la
actuación y el comportamiento). Estos síntomas se han simplificado en las llamadas cuatro
"A" por los seguidores de Bleuler, aunque este último probablemente habría estado en
desacuerdo con esa reducción.

Es importante reconocer la distinción bleuleriana entre la división primaria/ secundaria

(patogenética) de los síntomas y la división fundamental/accesoria (referente a la
especificidad diagnóstica) de los síntomas. Estas divisiones son diferentes, pero suelen
confundirse entre sí. Según Bleuler, el autismo es un síntoma fundamental pero secundario.

Bleuler describió una variedad de manifestaciones clínicas bajo el nombre de autismo.

Comprendía una baja capacidad del paciente para entrar en contacto con otras personas,
retirada e inaccesibilidad (en casos extremos en forma de comportamiento mudo y
negativista), indiferencia emocional, actitudes y comportamientos rígidos, jerarquía
trastornada de valores, metas y ambiciones, comportamiento inapropiado y pensamiento
formalmente idiosincrático. El autismo también se consideraba como promotor de la
ideación delirante. Esta enumeración de síntomas e indicios ilustra la dificultad en la
definición del autismo, principalmente porque ninguna de estas manifestaciones es
suficiente ni necesaria por sí sola para hacer el diagnóstico de autismo. Esta es quizás la
razón por la que Bleuler consideraba el autismo como un síntoma fundamental "complejo".
Para Bleuler, el autismo era una consecuencia directa de la división primitiva en la
esquizofrenia [Spaltung], facilitando el cierre del mundo exterior y promoviendo una vida
interior fantasiosa y sin conflictos. Desde la misma introducción de su término, Bleuler
relacionó el autismo con el concepto de autoerotismo de Freud, la diferencia entre los
cuales consideraba solo semántica. También se refirió al concepto de "perte du sens de la
réalité" de P. Janet, con quien Bleuler, sin embargo, estuvo en desacuerdo porque, según
Bleuler, la pérdida de la función de la realidad en la esquizofrenia solo ocurría de manera
selectiva cuando la realidad externa contradecía las necesidades afectivas y deseos del
paciente [Komplexe].

Más tarde, Bleuler amplió su concepto de autismo al incluir en él todo tipo de pensamiento
irracional:

"El pensamiento de los esquizofrénicos, que es muy parecido al de los sueños, es

insuficientemente conocido, pero estoy tentado a decir que tiene sus propias leyes, cuyas
desviaciones de las leyes habituales del pensamiento explican la mayoría de los trastornos
del pensamiento esquizofrénico, especialmente las delirios. Encontramos los mismos
mecanismos en los sueños, en los devaneos diurnos de personas normales e histéricas, en la
mitología, en la superstición, así como en otras desviaciones del pensamiento de la realidad.
Básicamente, solo existen diferencias cuantitativas entre el sueño de un niño que juega a
ser general en su caballito de juguete, el poeta cuyo poema abstrae su amor infeliz o lo
transforma en uno feliz, el estado crepuscular de una histérica y las alucinaciones del
esquizofrénico en las que sus deseos más imposibles parecen cumplirse. Todos estos son
puntos en la misma escala." (págs. 401-402).

Claramente, esta conceptualización indica que Bleuler no consideraba el autismo como algo
específico de la esquizofrenia. Incluso utilizó este término para criticar algunas formas de
pensamiento médico tradicional, lo que provocó un revuelo en la comunidad científica y,
como resultado, hizo que los psiquiatras se sintieran inseguros acerca de la utilidad clínica
del concepto de autismo. En consecuencia, Bleuler intentó atenuar la connotación
psicopatológica del título de su controvertido libro al crear (sin éxito) el nuevo término de
"pensamiento dereísta".

Aunque Bleuler fue influenciado por Freud y Jung, el término "autismo" no se utilizó entre
los psicoanalistas hasta que los analistas de la posguerra se interesaron por la psicoterapia
psicoanalítica de la esquizofrenia. Básicamente, en psicoanálisis, el autismo se utiliza para
denotar una etapa muy temprana y sin objeto del desarrollo del lactante, o como una
posición de defensa debido a un fracaso narcisista y a límites ego débiles. En este último
sentido, en la esquizofrenia, el autismo se ve como una retirada, una evitación de las
relaciones con objetos que previene lesiones potenciales en un narcisismo frágil. En la
psiquiatría clínica, Manfred Bleuler considera el autismo de manera similar, pero a
diferencia de su padre, él lo ve como un síntoma tanto fundamental como primario de la
esquizofrenia. Más recientemente, se introdujo el término "afanisis" para denotar una
barrera autística de estímulo que protege al individuo de la afluencia de estímulos aversivos.
Una línea de pensamiento similar se puede discernir en la teoría del aprendizaje de la
esquizofrenia, que considera la enfermedad como un producto de un proceso de
aprendizaje en el que una persona autónomamente hipersensible disminuye
acumulativamente su ansiedad desviando la atención a asuntos no relevantes:

"El trastorno del pensamiento consiste en un conjunto de respuestas de evitación

condicionadas que ayudan al esquizofrénico a controlar su hiperreactividad autonómica. Las
respuestas (asociados o pensamientos) de evitación se aprenden en aquellas ocasiones en
que el preesquizofrénico escapa de algún estímulo productor de excitación al cambiar a un
pensamiento que interrumpe este estímulo de excitación". (Pág. 86).

Como se ilustra, el concepto de autismo en la psiquiatría de adultos reducido a retirada o

reacción de evitación se volvió demasiado vago e insuficiente, tanto para el psicoanálisis
(que utiliza formulaciones más precisas) como para la psiquiatría clínica (donde la utilidad
diagnóstica de este concepto es dudosa).

Sin embargo, el término autismo fue revivido y mantenido desde 1943 por la psiquiatría
infantil, donde denota un síndrome específico de psicosis infantil con aislamiento extremo,
estereotipias y desarrollo inhibido del lenguaje.

FENOMENOLOGÍA: UNA BREVE VISTA GENERAL

El término "fenomenología" se usa con tanta frecuencia en diferentes sentidos que parece
necesario aclarar primero esos significados y señalar cuál de ellos utilizan los autores en este
caso.
En la psiquiatría anglosajona, la palabra "fenomenología" es equivalente a la psicopatología
descriptiva y se refiere a la descripción de síntomas e indicios en enfermedades
psiquiátricas. En la psiquiatría europea, se ha introducido otro significado a través del
trabajo de K. Jaspers. Jaspers consideraba que la psicopatología consistía en fenomenología,
psicología de la expresión (Ausdruckspsychologie) y psicología del rendimiento
(Leistungspsychologie). Esto corresponde aproximadamente a la distinción anglosajona
entre síntomas e indicios, donde los primeros son el objeto de la fenomenología. Jaspers
consideraba la fenomenología como la única forma de acceder al mundo interior del
paciente. Dado que este mundo es inaccesible a la observación directa y su comprensión
solo es posible a través del relato del paciente, la tarea del psicopatólogo requiere una
reproducción lo más fiel posible de la experiencia del paciente, preferiblemente mediante la
cita de las auto-descripciones espontáneas del paciente, ya que estas no están
distorsionadas por el cuestionamiento. En este proceso, el psicopatólogo es un participante
activo. Jaspers utiliza el concepto de "presentificación" (Vergegenwärtigung), que indica
algún tipo de variación imaginativa por parte del psiquiatra. El concepto jasperiano de
fenomenología se superpone en cierta medida con el tercer y original uso de esta palabra,
es decir, la fenomenología filosófica, como la introducida por E. Husserl.
La fenomenología filosófica es un intento epistemológico de superar las dificultades
inherentes tanto al empirismo como al intelectualismo.
"El argumento empirista afirma, en esencia, que la forma en que son las cosas es la forma
en que son las cosas y que los intentos humanos de comprender la forma en que son las
cosas deben tomar su medida de la realidad que nos trasciende y existe en sí misma
independientemente de nosotros. La respuesta, que proviene del campo intelectualista, es
que toda cognición de la forma en que son las cosas está mediada por las estructuras finitas
de la subjetividad humana: no podemos medir la validez de nuestra cognición desde la
forma en que son las cosas en sí mismas, porque solo tenemos acceso a la forma en que las
cosas son para nosotros" (p. 87).
La epistemología fenomenológica ocupa una posición metafísica frente a esas dos teorías.
Plantea la posibilidad del conocimiento humano como una dialéctica entre el objeto y el
sujeto, implicando intencionalidad y habilidades a priori del sujeto. Este componente a
priori es una percepción prelingüística y prepredicativa que indica una unidad primordial
entre sujeto y objeto. En la terminología fenomenológica, la palabra "fenómeno" es un
correlato de cualquier acto consciente. Y todo acto mental es siempre intencional: estar
consciente implica estar consciente de algo. Cada acto mental tiene, por lo tanto, la
propiedad intrínseca de "dirigirse hacia un objeto" (Gegenstandlichkeit).
"No se puede concebir ninguna cosa percibida sin alguien que la perciba. Pero el hecho
sigue siendo que la cosa se presenta a la persona que la percibe como una cosa en sí misma,
y así plantea el problema de un verdadero en-sí-para-nosotros" (p. 322).

En consecuencia, el fenómeno tiene primacía ontológica, porque existe tanto en sí mismo

como para nosotros. El mundo fenomenal es el mundo real y se equipara al mundo
perceptual. La percepción se convierte en la piedra de toque de lo real.
Sin embargo, la percepción no es un proceso atomístico como lo ve el empirismo puro, sino
que sigue reglas de la experiencia contextual de la Gestalt.
La epistemología fenomenológica postula que es posible obtener un conocimiento pre-
científico del objeto mediante el acto de percepción contextual y la reflexión no-doctrinal
por parte del sujeto. Husserl habló de "experiencia intuitiva originariamente presentada"
[origin& gebende Anschauung]. Afirmó que tal "experiencia vivida" [Erlebnis] se "presenta"
o se "da" y que aún no hay juicio intelectual involucrado. Llamó a tal experiencia "pura" o
"pre-predicativa". En este proceso, el fenómeno se despliega ante nosotros de diferentes
maneras, y en nuestra mutua implicación con él, debemos señalarlo de diversas formas.
Luego somos capaces de comprender progresivamente la esencia o estructura del
fenómeno, centrándonos en sus variaciones en relación con un horizonte, contexto o
textura. Husserl introdujo el concepto de "mundo vivido" [Lebenswelt] para denotar el
horizonte intersubjetivo primario:
"El mundo se nos da como un campo universal de toda praxis actual y posible, como un
horizonte. Vivir es siempre vivir en certeza del mundo" (p. 142).
Según Merleau-Ponty:
"Se puede decir que percibimos las cosas mismas, que somos el mundo que se piensa a sí
mismo, o que el mundo está en el corazón de nuestra carne" (p. 136).
Esta formulación muy oscura intenta superar las dificultades creadas por el uso del lenguaje,
mediante el cual los términos "sujeto" y "objeto" tratan con la experiencia:
"Hablamos del sujeto que percibe y de los objetos percibidos. Sin embargo, hablar de esta
manera ya implica una abstracción de la experiencia perceptual. Después de todo, lo que se
da en la experiencia no es ni un sujeto en sí mismo ni un objeto en sí mismo, sino más bien
una percepción. La falacia inherente a la abstracción y el análisis radica en nuestra
tendencia a reificar los términos abstractos: hablamos de abstracciones de segundo orden,
como sujeto y objeto, como si se dieran en la experiencia de primer orden. Tal es nuestra
herencia de Descartes que nuestro lenguaje está impregnado de locuciones que reifican
tácitamente (o realizan en una existencia de primer orden) las abstracciones que deberían
usarse adecuadamente para la reflexión de segundo orden sobre la experiencia" (p. 48).
Naturalmente, la fenomenología filosófica es tan diversa como cualquier otra corriente
filosófica, pero creemos que los conceptos introducidos anteriormente corresponden a la
fenomenología filosófica aplicada a la psiquiatría. Para obtener una explicación detallada del
papel de la fenomenología en la psiquiatría y la psicología, consulte a Spiegelberg y para su
aplicación en psicología, consulte a Shapiro.

EL CONCEPTO DE AUTISMO EN LA PSIQUIATRÍA FENOMENOLÓGICA

En la psiquiatría fenomenológica, el autismo se considera un fenómeno y, como tal, revela
una totalidad que contiene, aunque solo sea una de las facetas de esta totalidad. En este
sentido, el autismo indica un cambio existencial o su correlato en forma de experiencia
comunicativa.

"El individuo enfermo, siguiendo un diagnóstico descriptivo clásico, es 'portador del

síntoma', y el diagnóstico descriptivo atribuye al individuo, como propiedad exclusiva, las
características que aísla, independientemente de la relación presente con el observador. La
palabra 'esquizofrénico' tiene aquí el significado de 'una caracterización predicativa del
proceso (supuesto) esquizofrénico'. Pero su significado es completamente diferente en el
'diagnóstico fenomenológico', en el cual no califica un proceso patológico, sino el Ser tal
como es globalmente percibido por el observador, y como él es percibido. La comprensión
del autismo como fenómeno conduce a un cambio de énfasis desde el individuo
esquizofrénico hasta la impresión que causa en alguien más" (p. 42).
Muchos clínicos clásicos eran conscientes de este proceso de diagnóstico del autismo,
aunque no estaban explícitamente influenciados por la fenomenología y lo denominaron de
diferentes maneras. Expresiones como "diagnóstico a través de la intuición" (Wyrsch),
"diagnóstico atmosférico" (Tellenbach), "Praecox Geftihl" (Rümke), "Diagnóstico por
penetración" (Minkowski) aparecían regularmente en la literatura psiquiátrica. Rümke
postuló que un clínico experimentado es capaz de diagnosticar la esquizofrenia muy
rápidamente en el encuentro con el paciente, y llamó a este sentimiento diagnóstico por
parte del psiquiatra como "sentimiento praecox" [praecox Geftihl]. No pudo verbalizar la
esencia de este sentimiento, pero propuso que tenía algo que ver con la incapacidad de
empatizar con la personalidad del paciente en su totalidad. En su discusión sobre el valor
diagnóstico de los síntomas fundamentales de Kraepelin, escribe:

"Si los síntomas se toman en el sentido literal... estos criterios son totalmente insuficientes.
Pero cuando añadimos a cada uno de estos síntomas las palabras 'muy definido', está claro
lo que Kraepelin quería decir. Sin embargo, hasta ahora es imposible describir este carácter
'muy definido'. Hablando propiamente, estas palabras 'muy definido' deberían reemplazarse
por 'esquizofrénico'. Hacerlo parecería una absurdo científico. Y sin embargo, este no es el
caso, porque todo examinador con gran experiencia en la esquizofrenia genuina sabe muy
precisamente a qué se refiere esta palabra 'esquizofrénico'" (p. 304).

Tellenbach acuñó la expresión "diagnóstico atmosférico", que se refiere a la percepción de

una falta de armonía entre las atmósferas específicas del paciente y el observador
participante.

Es muy probable que estos procesos afectivo-cognitivos que tienen lugar en el observador
participante estén vinculados a la percepción prelingüística descrita por la filosofía
fenomenológica. Es precisamente por esta razón que estos procesos son esquivos y
resistentes a cualquier descripción verbal simple. No obstante, este sentimiento tiene una
validez diagnóstica, como lo ilustran Gottesman y Shields en su famoso estudio de
esquizofrenia en la serie de gemelos de Maudsley. Obtuvieron tasas de concordancia para la
esquizofrenia de aproximadamente el 50% en gemelos monocigóticos y del 10% en gemelos
dicigóticos. Invitaron a un psiquiatra sueco, E. Essen-Möller, un investigador
internacionalmente conocido en esquizofrenia, con un interés especial en el concepto de
esquizoidia y autismo, a diagnosticar a ciegas la muestra de gemelos.

"Nuestras sumarias, por supuesto, no podían proporcionar los datos que Essen-Möller
prefería para evaluar defectos caracterológicos como la tonicidad facial y la accesibilidad
emocional" (p. 219).

Cuando se le pidió que ampliara su concepto de esquizofrenia para incluir "rasgos de

personalidad que podrían tener una relación genética con la esquizofrenia", todos los co-
gemelos monocigóticos de esquizofrénicos típicos, según el juicio de Essen-Möller, cuando
no estaban afectados ellos mismos, mostraban anormalidades caracterológicas del tipo
esquizoide.

"Hasta ahora, las evaluaciones clínicas de Essen-Moller representan el intento más exitoso
jamás realizado para identificar el esquizotipo o los trastornos del espectro." (p. 220). Esto
se logró sin inflar las tasas de concordancia correspondientes para gemelos dicigóticos. Sin
embargo, Essen-Möller no pudo verbalizar o explicar qué síntoma o signo en particular lo
llevó a asignar su diagnóstico.

E. Minkowski, un psiquiatra francés y discípulo de Bleuler, consideraba el autismo como la

característica esencial de la esquizofrenia. "Expresiones como 'discordancia' (Chaslin),
'ataxia intrapsíquica' (Stransky), 'desharmonía intrapsíquica' (Urstein), 'pérdida de unidad
interna' (Kraepelin), 'disociación' (Claude y Levy-Valensi), 'esquizofrenia' (Bleuler) apuntan a
la idea de que no es esta o aquella función la que está perturbada, sino mucho más su
cohesión, su interacción armoniosa, en su globalidad. Para utilizar una imagen, el trastorno
esencial no altera una o muchas facultades, cualquiera sea su orden en la jerarquía de
funciones, sino que reside entre ellas, en el 'espacio intersticial'" (p. 12). Minkowski fue
influenciado por la fenomenología y la filosofía vitalista de H. Bergson, y por lo tanto, se
apartó del modelo psicológico y médico clásico. Consideraba que la característica esencial
del autismo consistía en una "pérdida de contacto vital con la realidad" [perte du contact
vital avec la realitC]. Definió el contacto vital de la siguiente manera:

"Lo que tenemos en mente es la facultad de avanzar armoniosamente con el devenir

ambiente, de penetrarlo y sentirnos uno con él. Empleamos aquí el término 'sincronismo
vivido'. Los elementos del contacto vital con la realidad incluyen 'penetración',
'contemplación' y 'simpatía'. Es debido a la penetración que no hay lugar para la oposición
sujeto/objeto. Hay más bien una equivalencia entre los dos, porque si me absorbo en lo que
contemplo, la cosa contemplada se anima, se vuelve tan viva como yo, penetra hasta lo más
profundo de mi ser, se convierte en la fuente de mi inspiración... El contacto vital con la
realidad nos da medida y límites a nuestros perceptos, haciéndolos infinitamente humanos
y matizados. Es bueno tener reglas de conducta. Es mejor saber cómo aplicarlas... Sin poder
formularlo nunca, sabemos lo que tenemos que hacer, y eso hace que nuestra actividad sea
infinitamente maleable y humana" (pp. 66-69).

La versión fenomenológica del concepto de "contacto vital con la realidad" se ilustra con
Husserl:

"Esto significa que dentro de la intencionalidad vital que constituye la vida de un ego-sujeto,
cada otro ego ya está implícitamente presente de antemano mediante la empatía y el
horizonte de empatía" (p. 255).

Minkowski discrepó con Bleuler en varios puntos. En primer lugar, no consideraba "la
predominancia de la vida interior fantástica" como el componente necesario del autismo.
De hecho, afirmaba que un esquizofrénico típico se caracterizaba por la pobreza de
procesos afectivo-cognitivos. Para tales casos, introdujo el concepto de "autismo pobre", es
decir, autismo caracterizado por "pobreza". En ese punto, coincidía incidentalmente con
Kraepelin, quien también criticaba la definición de Bleuler sobre el autismo:

"Pero dudo mucho de que (es decir, el autismo), como piensa Bleuler, sea causado por la
retirada del paciente a sus propias fantasías... La inactividad obstinada a menudo se muestra
en pacientes, en los cuales no puede haber pensamientos imaginativos especiales en los que
puedan perderse, y está ausente en innumerables otras enfermedades delirantes (por
ejemplo, parálisis general), en las cuales los pacientes sueñan con un mundo de
imaginaciones" (p. 51).

Minkowski afirmó que el autismo floreciente de Bleuler [autisme riche] solo ocurría cuando
un paciente estaba equipado con una propensión independiente del autismo hacia la
expresividad afectivo-cognitiva. Además, no consideraba el autismo como un retiro, sino
como una pérdida del contacto vital con la realidad. En este sentido, el autismo puede ser
visto como un defecto en lugar de un mecanismo de defensa. Este defecto es discernible no
solo en la expresividad o comunicación del paciente, sino también en la actividad y actitudes
del paciente. Minkowski acuñó el término "actividad autística". Lo característico de la
actividad autista no es su contenido, sino la forma en que se lleva a cabo este contenido.
Este aspecto de la actividad autista se caracteriza por su inapropiación, su fricción con el
contexto de la situación y su falta de consecuencias relevantes. Menciona como ejemplo a
un padre esquizoide que compra, como regalo de Navidad para su hija moribunda, un
ataúd. Este acto es, desde un punto de vista objetivo, bastante racional y lógico, porque el
ataúd es algo que la hija va a necesitar. Al mismo tiempo, este acto revela una total falta de
sintonía con las necesidades emocionales de la hija, y es inapropiado y extraño desde
cualquier estándar humano. Se sigue de la concepción de Minkowski del autismo que la
pérdida del contacto vital con la realidad, es decir, la falta de sintonización con el entorno,
es discernible tanto en el comportamiento extravertido como en el introvertido. Esto
contrasta con la predominancia de un elemento de retirada contenido en la definición de
Bleuler, lo que ha llevado a muchos psiquiatras a confundir el autismo con la introversión, el
mutismo o el negativismo. Por último, Minkowski consideraba el autismo como un trastorno
tanto primario como fundamental de la esquizofrenia, sobre el cual se podían comprender
otras características psicopatológicas (generadoras de trastorno) [trouble genérateur].

L. Binswanger, en su fenomenología existencial [Daseinsanalyse], llega a una noción similar

de la forma de ser esquizofrénica como Minkowski, pero principalmente a partir de un
análisis antropológico (en el sentido europeo de esta palabra) de la existencia
esquizofrénica. "El concepto básico utilizado para comprender lo que se llama el patrón
existencial esquizofrénico resulta ser la noción de una ruptura en la coherencia de la
experiencia natural, su incoherencia. La incoherencia implica precisamente la incapacidad
de 'dejar las cosas ser' en el encuentro inmediato con ellas, en otras palabras, residir
serenamente entre las cosas" (p. 250). La noción de experiencia natural y evidencia natural
ha sido elaborada por W. Blankenburg. La experiencia natural solo es posible porque
descansa en una masa anónima y silenciosa de evidencias que siempre y ya están presentes,
y que constituyen lo que se ha llamado los "axiomas de la vida cotidiana" (Straus). Tal
formulación también se refiere a lo que la fenomenología describe como una percepción
prelingüística y prepredicativa y sintonización ("la lógica alusiva del mundo percibido" e.t. p.
37). Desde el punto de vista del ser humano, esta experiencia natural se da debido a la
presencia de un "sentido común" [sensus communis] (Blankenburg). Según Blankenburg, el
sentido común es la capacidad de ver las cosas desde la perspectiva correcta, proporciona
conocimiento de las "reglas del juego" para el comportamiento humano, proporciona un
sentido y gusto por lo que es adecuado y apropiado, y conocimiento del Otro incluso antes
de su reconocimiento. El sentido común nos permite distinguir entre lo relevante y lo
irrelevante, lo probable y lo improbable, lo cual es una habilidad más elemental que
distinguir entre lo verdadero o falso. En resumen, es la capacidad para percibir el peso
exacto de las cosas. "Es una lógica, no la de los lógicos, sino una 'lógica del mundo'
[Weltlogik], una 'lógica natural'. Lo que aporta el sentido común no es lo que es evidente,
sino cómo es evidente, el marco siempre presente y siempre olvidado de la experiencia: lo
más trivial pero también lo más básico, porque forma el fundamento de la Presencia y la
Praxis humanas en la vida cotidiana, aporta continuidad histórica al Yo y constituye el flujo
de la intersubjetividad" (pp. 58-59). Por lo tanto, el sentido común no es un conglomerado
de conocimientos objetivos, sino que revela su valor como una actitud, una actitud natural
desde la cual los seres humanos ven y experimentan el mundo. Blankenbulg afirma que la
esencia del autismo consiste en una "crisis global del sentido común". Presenta los
siguientes fragmentos para ilustrar su punto de vista: "Un joven paciente se queja: '¿Qué es
lo que realmente me falta? Algo tan pequeño, pero tan único e importante que no puedes
vivir sin él. Tengo la necesidad de apoyo en los asuntos cotidianos más triviales; lo que
realmente me falta es la evidencia natural [Selbstverstandlichkeit]. Todo ser humano
debería saber cómo comportarse y conducirse. No tenía las premisas necesarias. Hay tantas
cosas que me son ajenas. Tiene que ver simplemente con vivir, cómo comportarse para no
ser excluido, fuera de la sociedad. Pero no puedo encontrar la palabra adecuada para eso
que me falta, así es como lo siento. No es conocimiento; es algo con lo que todo niño está
equipado. Son cosas muy simples que un ser humano necesita para llevar la vida... cómo
actuar, estar con otras personas, conocer las reglas del juego... Cosas como lavarse, por
ejemplo, no puedo hacerlo de manera evidente... Tengo que forzarme. ... así es con todo el
mundo. No sé cómo voy a vivir con este defecto'. Otro paciente escribe a su amigo: 'No sé si
eres feliz, asumámoslo. ¿A quién tienes que agradecer por esto, digamos, un alivio sin
preocupaciones [Unbeschwertsein]? Por tu felicidad, tu tranquilidad y tu seguridad, puedes
agradecer a 'algo' de lo que ni siquiera eres consciente. Este 'algo' es, en primer lugar, lo que
hace posible la tranquilidad. Proporciona el primer fundamento'" (3”). Tales informes, por
supuesto, no son muy frecuentes. Los encontramos en las quejas de jóvenes hebefrénicos
incipientes que todavía han retenido la capacidad de autorreflexión. Este defecto en la
sintonización preintencional hace que el preschizoide sea vulnerable a las demandas del
mundo exterior y puede resultar en una retirada de las relaciones con los objetos. Según
Blankenburg, la falta de evidencia natural facilita la construcción de evidencias subjetivas, lo
que lleva a la psicosis paranoica productiva. Lo típico de esta psicosis paranoica es su forma
de ser universal y estereotipada, que es resistente a cualquier experiencia factual. En la
discusión de las diferencias entre esquizofrénicos y depresivos, Blankenburg afirma que para
los depresivos, el sentido de lo que les falta, como lo evidencian sus sentimientos de culpa o
insuficiencia, todavía está presente y quizás incluso intensificado en comparación con los
individuos normales, mientras que para los esquizofrénicos o esquizoides este sentido de
experimentar una falta de empatía [das Gefühl für das Erleben eines Mangels an Mitgefühl]
está al menos parcialmente perdido. La crisis global del sentido común o la falta de
evidencia natural constituye el núcleo autista y conduce a la perplejidad esquizofrénica
[Rastlosigkeit14’ o "hiperreflexión" [Reflexionskrampf141, donde el paciente tiene la
sensación de que el entorno ha perdido su significado y referencia elementales. En este
sentido, el esquizofrénico ha perdido un paradigma mundano para sus reflexiones y
actividades y se ve obligado a abordar, para otras personas, cuestiones bastante
elementales y evidentes por sí mismas.
Una VISTA HIPOTÉTICA SOBRE LA NATURALEZA DEL AUTISMO

Como se estableció en la definición fenomenológica del autismo, este fenómeno se revela

en un proceso relacional entre la persona autista y el mundo exterior. Por lo tanto, el
autismo no es un síntoma clásico en sí mismo, sino un fenómeno en sí para nosotros. En
este sentido, no es una característica inherente de un portador de síntomas aislado, sino
que se refiere a una falta global de sintonización cognitiva/afectiva entre el sujeto
esquizofrénico y su entorno.

La fenomenología filosófica se refiere a la cuestión de la sintonización primaria con la

introducción del concepto de tacit-cogito de Merleau-Ponty. El tacit-cogito se puede definir
como una cognición preverbal e inadvertida que está principalmente vinculada a la
percepción y la corporeidad. Es el fundamento de la conciencia encarnada porque vincula el
mundo trascendente (externo) con la conciencia inmanente (interna) formalizada por
Descartes (autorreflexión). El tacit-cogito se puede entender como una reflexividad corporal
latente que experimenta el mundo pero no lo tematiza. Es el tacit-cogito el que constituye el
mundo y a uno mismo como figuras familiares, confiables y conocidas incluso antes de
experimentarlas conscientemente. En un sentido fenomenológico, la percepción y la
expresión son diferentes nombres del mismo vínculo entre el sujeto y el mundo exterior.

"La percepción hace que lo expresado habite en signos, no a través de alguna convención
previa, sino a través de la elocuencia de su disposición y configuración misma" (et. p. 78).

Según la fenomenología, la aprehensión de un fenómeno requiere diferentes señalamientos

hacia el mismo objeto, utilizando modalidades perceptuales diversas e interrelacionadas.

"Como ser perceptivo activo, experimento toda la naturaleza, incluido mi propio cuerpo
viviente, que está reflexivamente relacionado consigo mismo. Esto es posible porque puedo
percibir una mano mediante la otra, un ojo mediante una mano, y así sucesivamente, un
procedimiento en el que el órgano funcional debe convertirse en objeto, y el objeto en
órgano funcional" (e.?. p. 44).

Recientemente, Stern, un psiquiatra interesado en la psicología del desarrollo, atribuye la

constitución de compartir y sintonizar afectivamente ("los actos y procesos que permiten
que otras personas sepan que estás sintiendo algo muy parecido a lo que están sintiendo") a
las habilidades cruzadas para reconocer el mismo fenómeno.

"Las sintonías tienen las siguientes características, que las hacen ideales para lograr el
compartir intersubjetivo del afecto: 1. Dan la impresión de que ha ocurrido una especie de
imitación. No hay una representación fiel del comportamiento manifiesto del bebé, pero
está ocurriendo alguna forma de coincidencia. 2. La coincidencia es en gran medida cruzada
modalmente. Es decir, el canal o modalidad de expresión utilizado por la madre para
coincidir con el comportamiento del bebé es diferente del canal o modalidad utilizada por el
bebé. 3. Lo que se está coincidiendo no es el comportamiento de la otra persona en sí, sino
más bien algún aspecto del comportamiento que refleja el estado emocional de la persona.
La referencia última para la coincidencia parece ser el estado emocional (inferido o
directamente aprehendido), no el evento conductual externo. Por lo tanto, la coincidencia
parece ocurrir entre las expresiones del estado interno. Estas expresiones pueden diferir en
modo o forma, pero son en cierta medida intercambiables como manifestaciones de un
estado interno único y reconocible. Parece que estamos tratando con el comportamiento
como expresión en lugar de como signo o símbolo, y los vehículos de transferencia son la
metáfora y el análisis" (pp. 141-142).

Por lo tanto, se puede considerar el autismo como un defecto en el anclaje perceptivo-

expresivo elemental del sujeto en el mundo exterior, en lo que Merleau-Ponty describe
como "tacit-cogito" y Stern como "sintonización". Los elementos afectivos y cognitivos están
entrelazados en el autismo y forman una "Gestalt total". Esta Gestalt se divide en diferentes
componentes mediante nuestros esfuerzos descriptivos y experimentales, que se centran de
diversas maneras en características afectivas o cognitivas.

AUTISMO EN UN MODELO ETIOPATOGÉNICO DE LA ESQUIZOFRENIA

El concepto de autismo se puede relacionar con dos modelos recientes y complementarios

del desarrollo de síntomas esquizofrénicos francos. Meeh sugiere que la esquizofrenia está
determinada de manera monogenética. Lo que se hereda en la esquizofrenia es un déficit
neurointegrador elemental, al que llamó esquizotaxia. Un individuo esquizotáxico, en la
mayoría de los casos, desarrollará algunas características esquizotípicas, una de las cuales es
la tendencia autista. Influencias poligénicas y factores ambientales pueden descompensar a
dicho individuo y llevar a un episodio esquizofrénico.

Klosterkotter, en continuidad con el trabajo original de Conrad, presentó observaciones que

ilustran el desarrollo de los síntomas en la esquizofrenia paranoide. Su interpretación de sus
datos está de acuerdo con la hipótesis de Maher, que considera una delusión en un
esquizofrénico como un esfuerzo explicativo para dar cuenta de una experiencia perceptual
aberrante. Klosterkotter describe el siguiente desarrollo de delusiones y alucinaciones
esquizofrénicas: su etapa inicial, a la que un esquizofrénico también puede regresar durante
su remisión, consiste en los llamados 'síntomas básicos'. Estos son intrusiones elementales
en la percepción, cognición, voluntad, afectividad, expresividad y actividad motora/corporal.
Progresivamente, el paciente pasa a una etapa intermedia de experiencia "como si"
(Zwischenphanomene). Por ejemplo, ciertos pensamientos intrusivos, aunque aún son
reconocidos como propios, se experimentan como si fueran de alguna manera ajenos y

impuestos. La tercera etapa es la cristalización de una delusión o alucinación

(Endphanomene) como una concretización final de esas perturbaciones inicialmente
elementales.

Lo que no es evidente es por qué se produce esta transición de los síntomas básicos a las
delusiones y alucinaciones y si el déficit neurointegrador postulado por sí solo está
involucrado en esta transición. En otras palabras, es cuestión de si la esquizotaxia en sí
misma afecta la prueba de realidad además de ser la fuente primaria de los síntomas
básicos. Una de las posibilidades es que sea precisamente el defecto autista preexistente el
que facilite dicha transición. En este sentido, las tendencias autistas pueden considerarse
como primarias y fundamentales, ya que constituyen el primer y elemental nivel fenotípico
de expresión de la esquizotaxia, entrelazadas con los "síntomas básicos". En este paradigma,
un esquizotipo es el individuo que rara vez trasciende este nivel fenotípico, mientras que un
esquizofrénico, debido a otros factores genéticos y ambientales, experimenta la transición
completa. En este proceso, el autismo y el entorno quedan atrapados en un ciclo de
retroalimentación positiva.

CONCLUSIÓN Y PERSPECTIVAS

El concepto de autismo ha sido desarrollado por clínicos expertos interesados en

comprender la esencia psicopatológica de los trastornos esquizofrénicos y esquizotípicos. En
este sentido, el concepto de autismo fue de importancia decisiva en la demarcación original
de la esquizofrenia y los trastornos del espectro esquizofrénico. Sin embargo, cuando se
conceptualiza el autismo según el modelo descriptivo objetivista clásico de la medicina,
tiende a desintegrarse progresivamente, ya que desafía cualquier formulación simple y
operativa en este modelo. Sin embargo, parece bastante probable que el reconocimiento
del autismo como fenómeno desempeñe un papel fundamental en el diagnóstico clínico de
la esquizofrenia y la esquizotipia.

Creemos que este concepto vale la pena ser reintegrado en la teorización sobre la
patogénesis de la esquizofrenia y la psicopatología de la esquizofrenia. En consecuencia,
podría ser beneficioso para la investigación psiquiátrica revivir y reaplicar este concepto a
estudios empíricos con la ayuda de clínicos especializados en esquizofrenia. Estos clínicos
pueden ser incapaces de verbalizar u operacionalizar su desempeño, pero pueden ayudar a
delinear el objeto de estudio de una manera que pueda ser fructífera para nuestros intentos
empíricos, ya sean biológicos u otros. Si la psiquiatría sigue atascada unidimensionalmente
en el uso de entrevistas estructuradas únicamente compatibles con criterios operativos
preexistentes, se desconectaría de la variable principal, es decir, la psicopatología. La
psicopatología sigue siendo el correlato importante de nuestro esfuerzo empírico.