HISTORIAL CLÍNICO.

Nombre: _______________________________________________________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________________________________________

Teléfono:________________________________________________________________________________________________________

Grupo étnico: __________________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: Día:____________________ Mes: ___________________Año:__________ Edad:_____________________

Profesión:_______________________________________________________________________________________________________

Número de hijos: _______________________________________________________________________________________________

Teléfono de emergencia: _______________________________________________________________________________________

Motivo de la visita: ______________________________________________________________________________________________

DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD ACTUAL Y ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES. ¿Sufre o ha sufrido alguno de estos
padecimientos? En caso de responder afirmativamente, indique desde cuándo.

¿Se ha sometido a tratamientos para tratar el motivo de visita?

_________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

Enfermedades que he padecido: _______________________________________________________________________________

Enfermedades que padezco actualmente: ______________________________________________________________________

Medicamentos que esté tomando: ______________________________________________________________________________

Uso de prótesis, incluidas dentales y/o lentes de contacto: ⌗

Cuáles y en dónde: _____________________________________________________________________________________________

1. Datos personales:

Sistema cardio respiratorio

Soplo cardiaco: ⌗_________________________________________________________________________________________________________

Varices: ⌗__________________________________________________________________________________________________________________

Coágulos de sangre (cabeza, piernas, pulmones) ⌗_____________________________________________________________________

Ataque apoplético o problemas similares: ⌗_____________________________________________________________________________

Hipertensión o hipotensión: ⌗_____________________________________________________________________________________________

Colesterol alto: ⌗__________________________________________________________________________________________________________

Triglicéridos altos: ⌗________________________________________________________________________________________________________

Tos crónica u otros problemas respiratorios / asma: ⌗____________________________________________________________________

Sistema digestivo

Problemas digestivos: ⌗___________________________________________________________________________________________________

Problemas intestinales: ⌗__________________________________________________________________________________________________

Colitis: ⌗____________________________________________________________________________________________________________________

Gastritis: ⌗__________________________________________________________________________________________________________________

Musculoesquelético

Artritis: ⌗____________________________________________________________________________________________________________________

Osteoporosis: ⌗________________________________________________________________________________________________

Fracturas: ⌗________________________________________________________________________________________________________________

Artrosis: ⌗___________________________________________________________________________________________________________________

Fibromialgia: ⌗_____________________________________________________________________________________________________________

Lordosis: ⌗__________________________________________________________________________________________________________________

Lumbalgia: ⌗_______________________________________________________________________________________________________________

Piel

Dermatitis: ⌗_______________________________________________________________________________________________________________

Dermografismo: ⌗_________________________________________________________________________________________________________

Alergias: ⌗_________________________________________________________________________________________________________________

Micosis: ⌗__________________________________________________________________________________________________________________

Infecciones en la piel: ⌗___________________________________________________________________________________________________

Otra: ⌗_____________________________________________________________________________________________________________________

Neurológico

Migrañas: ⌗_____________________________________________________________________________________________________________

Convulsiones: ⌗_________________________________________________________________________________________________________

Epilepsia: ⌗______________________________________________________________________________________________________________

Fotosensibilidad: ⌗______________________________________________________________________________________________________

Adormecimiento en extremidades: ⌗__________________________________________________________________________________

Endocrino

Hipertiroidismo o hipotiroidismo: ⌗________________________________________________________________________________________

Diabetes: ⌗________________________________________________________________________________________________________________

Otro: ⌗_____________________________________________________________________________________________________________________

Otros

Hipoglucemia: ⌗___________________________________________________________________________________________________________
Cirugías: ⌗_________________________________________________________________________________________________________________

Embarazo: ⌗_______________________________________________________________________________________________________________

Hepatitis: ⌗_________________________________________________________________________________________________________________

Implantes o placas metálicas: ⌗__________________________________________________________________________________________

Lupus: ⌗____________________________________________________________________________________________________________________

Enfermedades renales: ⌗__________________________________________________________________________________________________

Crioglobulinemia: ⌗_______________________________________________________________________________________________________

Otros:___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

Peso actual:_______kilos Talla:_______ Masa Corporal____________________ Altura:____________________

Temperatura: _________________

Celulitis: ⌗

Estrías: ⌗

b. MODO DE VIDA. Tache las opciones correspondientes a sus respuestas.

Activa ⌗ Sedentaria ⌗

Fuma: Si ⌗ No ⌗ Ocasionalmente ⌗

Alcohol: Si ⌗ No ⌗ Ocasionalmente ⌗

Drogas y/o algunas sustancias psicoactivas: Si ⌗ No ⌗ Ocasionalmente ⌗

Calidad de sueño: Buena ⌗ Mala ⌗ Normal ⌗
Deportes practicados:___________________________________________________________________________________________

c. TRATAMIENTOS PREVIOS Y ACTUALES

¿Ha realizado algún tratamiento para el control de

peso?___________________________________________________________________________________________________________
_____

En los últimos 6 meses ¿ha ganado o perdido peso? ¿Cuánto? __________________________________________________

Auto tratamientos faciales y/o corporales: ⌗ ¿Cuáles?__________________________________________________________

Medicamentos de consumo actual: _____________________________________________________________________________

Estoy bajo tratamiento con Isotretinoina: Sí ⌗ No ⌗ Desde cuándo: _____________________________________________

Uso productos con Retinol: Sí ⌗ No ⌗ Desde cuándo: __________________________________________________________

Uso anticonceptivos: Sí ⌗ No ⌗ ¿Cuál? ________________________________________________________________________

d. ANTECEDENDTES HEREDO FAMILIARES

¿Existe en su familia alguna de las siguientes enfermedades?:

Cardiovasculares: ⌗ Sistema óseo: ⌗ Neurológicos: ⌗ Renales: ⌗ Cáncer: ⌗
Gastrointestinales: ⌗ Hematológicas: ⌗ Diabetes: ⌗ Endocrinas: ⌗ Hipertensión: ⌗

MARQUE LAS ÁREAS CORPORALES QUE MÁS LE PREOCUPAN E INDIQUE POR QUÉ.

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Del punto 2 al punto 4, la persona a cargo de su tratamiento rellenará con la información de su análisis. CONTESTAR
A PARTIR DEL 5.

2. ANÁLISIS ESTÉTICO CORPORAL

Celulitis: ⌗ Tipo: ___________________ Ubicación: __________________________________________________________

Estrías: ⌗ Profundas: ⌗ Superficiales: ⌗ Ubicación: ___________________________________________

A continuación, rellene la tabla y marque con colores diferentes las zonas a tratar o con padecimientos a considerar:

Adiposidad localizada || color: ______________________

Celulitis || color: ______________________________________

Estrías || color: _______________________________________

Otros:
3. ANÁLISIS ESTÉTICO FACIAL

a. FOTOTIPO: __________________________________________________________________________

b. TIPOLOGÍA CUTÁNEA: ____________________________________________________________________

Piel Normal: ⌗ Piel Mixta: ⌗ Piel Seca: ⌗ Piel Grasa: ⌗

Piel desvitalizada: ⌗ Piel Hidratada: ⌗ Piel Hiper Hidratada: ⌗ Piel Deshidratada: ⌗

Piel Alípica: ⌗ Piel Sensible: ⌗ Piel Hiper Sensible: ⌗ Piel Asfíctica: ⌗

c. GROSOR DE LA PIEL:

Levemente gruesa: ⌗ Medianamente gruesa: ⌗ Muy Gruesa: ⌗ Fina: ⌗

levemente fina: ⌗ Medianamente Fina: ⌗ Muy Fina: ⌗

d. GRADO DE DESHIDRATACIÓN

Leve: ⌗ Medio: ⌗ Alto: ⌗

e. PATOLOGIAS CUTÁNEAS

Eritema: ⌗ Telangiectasias: ⌗ Pápulas: ⌗ Melasma: ⌗ Hiperpigmentaciones: ⌗

Ampollas: ⌗ Couperosis: ⌗ Pústulas: ⌗ Arrugas: ⌗ Estrellas Vasculares: ⌗

Vesículas: ⌗ Cicatrices: ⌗ Quistes: ⌗ Angiomas: ⌗ Dermatitis de Berloque: ⌗

Costras: ⌗ Millium: ⌗ Efélides: ⌗ Hirsutismo: ⌗ Comedones: ⌗

Verruga: ⌗ Nevus: ⌗ Urticaria: ⌗ Queratosis: ⌗ Eczema: ⌗

Nódulos: ⌗ Vitiligo: ⌗ Acromía: ⌗ Rosácea: ⌗

Otros:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
f. ACNÉ

Ubicación:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

Comedones abiertos: ⌗ Comedones cerrados: ⌗ Acné cosmético: ⌗ Pústulas: ⌗ Pápulas:

⌗ Nódulos ⌗ Quistes: ⌗ Acné Conglobata: ⌗ Acné hormonal: ⌗

g. Arrugas y líneas de expresión

Ubicación:

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

Arrugas: ⌗ Arrugas Superficiales: ⌗ Arrugas Profundas: ⌗ Líneas de expresión: ⌗

4. Zonas problemáticas en el rostro:

OBSERVACIONES, TRATAMIENTO E INDICACIONES SUGERIDAS POR LA PERSONA ENCARGADA DE MI SERVICIO:

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

5. CONSENTIMIENTO

Después de haber recibido una explicación lo suficientemente clara y detallada del tratamiento solicitado, DOY MI
CONSENTIMIENTO a ______________________________, para la realización del o de los mismos por parte de la persona o
personas encargadas de ello, de conformidad con los procedimientos e instrucciones del centro, procediendo a la
firma de la autorización correspondiente.

Asimismo, reconozco no haber omitido información sobre mi estado de salud actual, antecedentes ni toma de
medicamentos. En caso de haber mentido u omitido información, deslindo completamente a
______________________________ de cualquier daño, reacción y/o efecto secundario que pueda presentar mi salud, así
como cualquier gasto que puedan ocasionar los mismos. Así mismo acepto que a pesar de la adecuada elección
de la técnica y de su correcta realización por parte de ______________________________, pueden presentarse efectos
secundarios, de los cuales deslindo a ______________________________ pues entiendo que son parte de la reacción de
mi organismo al tratamiento o servicio prestado.

De esta manera, aseguro haber respondido con veracidad el presente cuestionario, teniendo en cuenta que cada
cuestionamiento es de vital importancia para la evaluación y realización del servicio contratado. De igual manera
me comprometo a informar cambios en mi estado de salud durante el tratamiento, así como notificar de nuevos
tratamientos médicos a los que me someta y toma de medicamentos.
FECHA: _________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL CLIENTE: ______________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR (si procede): __________________________________________________________

Reconozco y acepto que, con el fin de darle continuo y cercano seguimiento a la prestación de los servicios de
______________________________, podría requerir llevar un registro fotográfico con imágenes mías en cada etapa del
tratamiento solicitado, el cual podría ser utilizado por ______________________________ para fines de publicidad,
resguardo en expediente, archivo, congresos, publicaciones y/o artículos, lo cual autorizo.

_______________________________________________________________

Nombre y firma del cliente.

ANEXO CON ACTUALIZACIÓN DEL CLIENTE:

En caso de haber novedades respecto al estado de salud, toma de medicamentos o cambios en el servicio,
registrarlo en el siguiente espacio.

Reconozco no haber omitido información sobre mi estado de salud actual, antecedentes ni toma de medicamentos.
En caso de haber mentido u omitido información, deslindo completamente a ______________________________ de
cualquier daño, reacción y/o efecto secundario que pueda presentar mi salud, así como cualquier gasto que puedan
ocasionar los mismos. Así mismo acepto que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta
realización por parte de ______________________________, pueden presentarse efectos secundarios, de los cuales
deslindo a ______________________________ pues entiendo que son parte de la reacción de mi organismo al tratamiento
o servicio prestado.

De esta manera, aseguro haber respondido con veracidad el presente cuestionario, teniendo en cuenta que cada
cuestionamiento es de vital importancia para la evaluación y realización del servicio contratado. De igual manera
me comprometo a informar cambios en mi estado de salud durante el tratamiento, así como notificar de nuevos
tratamientos médicos a los que me someta y toma de medicamentos.

FECHA: _________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL CLIENTE: _______________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR (si procede): ___________________________________________

Reconozco y acepto que, con el fin de darle continuo y cercano seguimiento a la prestación de los servicios de
______________________________, podría requerir llevar un registro fotográfico con imágenes mías en cada etapa del
tratamiento solicitado, el cual podría ser utilizado por ______________________________ para fines de publicidad,
resguardo en expediente, archivo, congresos, publicaciones y/o artículos, lo cual autorizo.

_______________________________________________________________

Nombre y firma del cliente.