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HISTORIA CLNICA

Nota: Favor de llenar la forma con la mayor precisin posible, ya que as es posible tener un panorama ms
global, y dar mejores servicios de diagnstico y tratamiento. Muchas gracias por su colaboracin.

DATOS GENERALES DEL PACIENTE


Nombre:
_______________________________________________________________________________
Edad: ____________________________________
Fecha de nacimiento: _________________
Grupo sanguneo: ___________________________
Domicilio:
____________________________________________________________________________
Telfono:_________________
INFORMACIN FAMILIAR DEL PACIENTE
Nombre del padre:
_______________________________________________________________________________
Edad:_____________________Nacionalidad:_________________________________________
Religin:______________________________ Escolaridad: ______________________________
Ocupacin:_________________________________________________________
Domicilio:
_______________________________________________________________________________
Telfono:____________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Edad:_____________________Nacionalidad:_________________________________________
Religin:______________________________ Escolaridad: ______________________________
Ocupacin:_________________________________________________________
Domicilio:
_______________________________________________________________________________
Telfono:____________________
Matrimonio:
( ) Civil/ Religioso
( ) Separados*

( ) Civil

( ) Unin Libre
( ) Divorcio*
*A qu edad del nio?_________________

Hermanos del paciente:


Nombre

Edad

Comentarios

Otras personas que vivan en la casa:


Nombre

Comentarios

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA POR EL QUE ACUDE A CONSULTA


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Por quin fue referido a consulta? __________________________________________________
Quin hizo la deteccin? _________________________________________________________
Cundo? ______________________________________________________________________
Quin hizo el diagnstico? ________________________________________________________
Cundo? ______________________________________________________________________
Cmo ha cambiado desde entonces? ________________________________________________
Qu soluciones ha llevado a cabo? _________________________________________________
En qu instituciones ha sido atendido? _______________________________________________
Qu estudios y tratamientos se le han realizado? ______________________________________
Fecha de inicio: __________________________ Fecha de termino: ________________________
Lugar:___________________________________________Ha servido?: ___________________
Cul cree que sea la causa de lo que presenta el paciente?
_______________________________________________________________________________
Hay algn familiar con alguna alteracin de lenguaje, audicin y/o aprendizaje?
_______________________________________________________________________________

Nombre

Problema

Parentesco

Cree que su hijo oye bien? ______________________________________


Cree que su hijo ve bien ? ______________________________________
OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PRENATALES
Algn problema para embarazarse? ________________________________________________
Cuntos embarazos ha tenido? ____________________________________________________
Cuntos abortos? (especificar no. de embarazos y a qu tiempo de gestacin fue)
_______________________________________________________________________________
Causas? ______________________________________________________________________
Cuntos productos nacidos muertos? ________________________________________________
Causas? ______________________________________________________________________
Ha usado medidas anticonceptivas? _________________________ Cules? ______________

Complicaciones durante el embarazo referente al nio que asiste a consulta?


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas durante el embarazo? Describa:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Problemtica
Amenaza de aborto
Enfermedades
infecciosas
Trastornos
glandulares
Trastornos en presin
sangunea
Accidentes
Medicamentos
Rayos X
Hemorragias
Ingesta de alcohol
Ingesta de drogas

No

Mes

Si la respuesta a cualquiera de lo mencionado es afirmativa, por favor


esplique:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES
Atencin mdica en el parto:
S ______ No______
Lugar:__________________________________________________________________________
Edad del padre al nacer el hijo: ____________ Edad de la madre al nacer el hijo:______________
Duracin del embarazo: ___________________ tipo de parto: _____________________________
Duracin del parto: _________________________ Anestsico: ___________________________
Aspecto fsico del nio al nacer:______________________________________________________
Peso al nacer: ___________________________ Estatura al nacer: _________________________
Problemas en el parto: ____________________________________________________________
Uso de frceps: S ________________ No _______________
Llanto al nacer: S ________________ No _______________
Incompatibilidad sangunea: S ________________ No _______________
Estuvo en incubadora: S ____________ No _________Por cunto tiempo: ______________

Apgar al minuto __________ Apgar a los 5 min._________


Cunto tiempo permaneci en el hospital?
OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PROBLEMAS DE SALUD PERI Y POSNATALES (0 A 1 MES DE NACIDO)
Problemtica
Ictericia
Cianosis
Hipoxia
Anoxia
Dificultad respiratoria
Infecciones
Temperatura alta
Intervencin quirrgica
Hemorragias
Transfusiones
Convulsiones
Uso de medicamentos
dificultad en la alimentacin
(succin/ deglucin)
Dificultades del sueo

No

Si la respuesta a cualquiera de lo mencionado es afirmativa, por favor


esplique:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Otros datos importantes:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
HISTORIA MDICA POSTERIOR (DEL PRIMER MES DE EDAD EN ADELANTE )
Su hijo ha presentado cualquiera de las siguientes enfermedades?
ENFERMEDAD
Adenoides
Amigdalitis
Alergias
Asma
Convulsiones
Cataratas
Cadas o golpes fuertes en la
cabeza
COURP (Laringo-

EDAD

COMENTARIOS

traqueobronquitis )
Desrdenes nerviosos
Deshidratacin
Difteria
Dolor de odo
Drenaje de odo (pus/ sangre)
Encefalitis
Enfermedades sanguneas
Estrabismo
Escarlatina
Gripas frecuentes
Infeccin intestinal
Influenza
Mastoidectoma
Meningitis
Poliomelitis
Paperas
Problemas del corazn
Prdidas de conciencia
Rubola
Sarampin
Varicela
Otras enfermedades o datos
importantes
Ha sido hospitalizado?
S ____________ No ___________ Por qu? ________________
Cunto tiempo?__________________ Cundo? _____________________________________
Estuvo bajo vigilancia mdica? S _________ No ___________ Por qu? ________________
En qu hospital? ________________________________________________________________
Ha asistido con mdicos especializados? S _______ No _______ Por qu? _______________
Cunto tiempo?__________________
Nombre del pediatra o mdico que le atiende:
_______________________________________________________________________________
Telfono: _______________________________________________________________________
Datos importantes adicionales:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR
A qu edad logr su hijo hacer lo siguiente?
HABILIDAD
Mantuvo la cabeza erguida
Al estar acostado boca abajo
rod solo
Se sent sin ayuda
Gate
Se par solo
Camin solo

EDAD

COMENTARIOS

Comi con cuchara


Control esfnteres (dej de
usar paal)
Se visti solo
Le sali su primer diente
Mano preferida: Derecha: _______

Izquierda: ______

Actualmente cmo est su desarrollo comparado con otros nios de su edad?


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ALIMENTACIN
Tache con una cruz en la rejilla que corresponde (diario, semanal, mensual) a la frecuencia con
que su hijo consume los siguientes alimentos:
ALIMENTO
Leche, yogur, queso
Carne, pollo, huevo,
jamn
Arroz, sopa de pasta,
tortilla, pan, galletas
Chayote, zanahoria,
chcharo, jitomate,
jcama
Manzana, pltano,
peras, uvas
Frijol, haba, lenteja,
soya
Mantequilla,
mayonesa, chicharrn,
aguacate, chorizo,
tocino
Mermelada, cajeta,
miel, azcar (dulces)
refrescos

DIARIO

SEMANAL

MENSUAL

Algn alimento le causa malestar? S ________ No_______


Cul (es)?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Qu tipo de malestar?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Es alrgico o intolerante a algn alimento?
S ________ No_______
Cul (es)?
_____________________________________________________________________________

Tiene problemas para masticar o deglutir?


S ________ No_______
Cul (es)?
_____________________________________________________________________________

DESARROLLO DEL HABLA Y LENGUAJE

A qu edad ocurri lo siguiente. Dar un ejemplo


HABILIDAD
Balbuce
Dijo sus primeras palabras
Us oraciones cortas

EDAD

EJEMPLO

HISTORIA EDUCATIVA
Nombre del colegio: ______________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________
Telfono:________________
Grado escolar: ____________________ Nombre del profesor: ____________________________
Ha reprobado algn grado escolar?
S ________ No_______
Cul (es)?
_____________________________________________________________________________
Promedio de calificaciones: ________________
Le gusta asistir a la escuela?
S ________ No_______
Cules son sus materias favoritas?
_____________________________________________________________________________
Cules no le gustan?
_______________________________________________________________________________
Cmo trabaja en la escuela?
____________________________________________
Cmo se comporta ?
_______________________________________________________________________________
Presenta dificultades en lectura/ escritura y /o matemticas? En caso afirmativo hacer una breve
descripcin
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ha recibido el nio terapias o educacin especial?
S ________ No_______
Por qu?_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cul (es)?
_____________________________________________________________________________
Dnde?____________________________________ Por cunto tiempo?__________________
Qu resultados ha tenido?_________________________________________________________
Nombre del responsable:________________________________________
Telfono:_____________________
Cmo describira a su hijo?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
El nio ha presentado alguna de estas conductas:
CONDUCTA
Es agresivo (pega, pelea,
destruye)
Es demasiado inquieto
Es muy tmido
Es berrinchudo
Parece preocupado, triste o
llora con mucha facilidad
Es desobediente
Dice mentiras
Presenta miedo a ciertas
cosas
Presenta dificultad para
concentrarse
Presenta conductas sexuales
poco comunes
Tartamudea
Presenta problemas para
conciliar el sueo
Otra

NO

Si la respuesta a cualquiera de lo mencionado fue afirmativa,


explicar:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Cmo describira al nio en su relacin con su familia? (carioso, aislado, tmido,


agresivo):_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cules son las actividades favoritas de su hijo?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer a su hijo?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
En qu actividades le gustara que su hijo participara ms?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
De qu hora a qu hora duerme su hijo?______________________________________________
Duerme solo en su habitacin?_____________________________________________________
Duerme solo en su cama? ________________________________________________________
Cuntas horas de televisin ve diariamente? __________________________________________
Existe alguna situacin familiar que desee comentar? (divorcio, disgustos frecuentes que vea su
hijo, enfermedades de algn miembro de la familia, problemas econmicos o emocionales)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Otros datos importantes____________________________________________________________
Nombre y parentesco del la persona que proporcion los datos_____________________________
Entrevist: ___________________________________

Fecha: ____________________