5 Localización y arquitectura

de la incisión

El cuadro 5.1 muestra el gran número de ventajas de la faco-

emulsificación respecto a la técnica extracapsular tradicional.
Para sacar el máximo partido de estas ventajas hay que tener
muy en cuenta la localización y construcción de la herida qui-
rúrgica. Con la llegada de las lentes intraoculares plegables, la
anchura de la incisión de facoemulsificación puede mantenerse
por debajo de 3 mm y conseguir que el astigmatismo inducido
quirúrgicamente sea despreciable. Sin embargo, la colocación o
construcción incorrectas de la herida pueden causar problemas
significativos por astigmatismo, inestabilidad de la incisión e
incluso una posible infección, que echan por tierra esas su-
puestas ventajas.
Los principios que deben aplicarse en la construcción de la
herida afectan a diversos factores. Cuanto más alejada del eje
óptico se encuentre la incisión, menor será el astigmatismo
inducido quirúrgicamente. Si se opera en el meridiano más
curvo de la córnea, ésta se aplanará, disminuyendo cualquier
astigmatismo preexistente. Esto puede servir para intentar
que la córnea sea más esférica, sobre todo cuando se usan im-
plantes multifocales, que dependen de la esfericidad corneal
para que su eficacia sea máxima. Otro factor importante son
las enfermedades previas, como el glaucoma; si se prevé una
operación filtrante, es importante no alterar la conjuntiva su-
perior, lo que puede influir a la hora de elegir la ubicación de
la herida. También es importante tener en cuenta si el ciruja-
no es diestro o zurdo, ya que esto puede afectar la facilidad de
acceso o la situación de la incisión para evitar que se combi-
ne el astigmatismo previo con los cambios inducidos por la
cirugía.
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CUADRO 5.1 Ventajas de la cirugía de pequeña incisión

sobre las técnicas extracapsulares con incisión grande
■ Menor astigmatismo inducido quirúrgicamente

■ Rehabilitación visual más rápida

■ Herida más resistente

■ Menor pérdida de células endoteliales

■ Ausencia de problemas por la sutura

■ Menor inflamación postoperatoria

40 Localización y arquitectura de la incisión

INCISIÓN EN TÚNEL ESCLERAL

Dado que cuanto más lejos del centro óptico del ojo se haga
la incisión menor será el cambio astigmático inducido, los tú- 5.1
neles esclerales aportan la clara ventaja de estar bastante
apartados de la superficie refractiva del ojo. Las incisiones
tradicionales en túnel escleral se realizan en tres planos dis-
tintos mediante dos pasos, y pueden ser increíblemente resis-
tentes.
La figura 5.1 muestra la construcción de una incisión en
túnel escleral, tanto desde el punto de vista del cirujano por
el microscopio como mediante los correspondientes diagra-
mas de cortes laterales. La conjuntiva se retira de la superfi-
cie del ojo en el limbo y se hace una herida de un tercio de la
profundidad escleral con un bisturí de 15°. Luego se crea un
bolsillo escleral con un bisturí en semiluna, manteniéndose
paralelo a la superficie de la esclera a un tercio de su profun-
didad; el túnel se prolonga hasta penetrar aproximadamente
1 mm en córnea transparente. El tercer plano se realiza en un
segundo paso con un cuchillete de anchura preestablecida,
que se introduce en el túnel escleral inicialmente paralelo a la
esclera. Luego se levanta el talón para que la cuchilla sea pa-
ralela al plano del iris y se introduce en la cámara anterior.
Debe avanzarse toda la anchura del cuchillete para garantizar
que el túnel tiene la anchura adecuada para la punta de faco
y el manguito de infusión. El cuchillete se adaptará al tipo y
tamaño de la aguja de faco y del manguito de irrigación que
se vaya a emplear. Así se asegura la estanqueidad relativa en
torno al manguito de infusión, pero permitiendo cierta ma-
niobrabilidad de la punta de faco dentro del ojo. Si no se hace
un túnel de la anchura apropiada, el manguito de irrigación
puede estar demasiado apretado, lo que dificulta la entrada de
líquido al ojo y la refrigeración de la punta de faco durante la
emulsificación. El túnel escleral suele empezarse a unos 2 mm
por detrás del limbo, por lo que tendrá una forma más o me-
nos cuadrada cuando se mira por el microscopio. Esto permi-
te una trayectoria relativamente plana de la aguja de faco
dentro del ojo y buena maniobrabilidad con poca distorsión de
la córnea. Esta herida en tres planos y dos pasos es muy resis-
tente y fácilmente autosellable.
Al final de la operación, debe volverse a colocar la conjunti-
va sobre la herida y fijarse con una sutura absorbible de 8/0. Al-
gunos cirujanos intentan recolocar el colgajo de conjuntiva
mediante una inyección subconjuntival, pero no es raro que
quede relativamente móvil y moleste al paciente. Los túneles
esclerales pueden ser útiles en pacientes con disfunción endo-
telial, como la distrofia endotelial de Fuchs, ya que esta forma
de incisión probablemente induce menor pérdida de células en-
doteliales. La incisión escleral en túnel también puede combi-
narse con una trabeculectomía. Aunque los primeros trabajos
sobre esta facotrabeculectomía sin suturas fueron prometedo-
res1, cada vez hay más datos de que el descenso tensional in-
ducido por estas operaciones combinadas no es tan grande
como cuando se hacen por separado.
 Incisión en túnel escleral 41

A D G

B E H

Bisturí en semiluna Cuchillete de anchura

15° con bisel hacia arriba preestablecida

C F

■ FIGURA 5.1 (A, B, C) Vista del cirujano y lateral

del surco inicial de un tercio del grosor escleral, tras
haberse disecado del limbo un colgajo conjuntival.
(D, E, F) En la segunda fase se crea un bolsillo escleral
con un bisturí en semiluna con bisel hacia arriba. El
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bolsillo es aproximadamente cuadrado y se extiende

hasta la córnea transparente, manteniéndose
paralelo a la superficie del ojo. (G, H, I) Una vez que
se introduce el cuchillete en el bolsillo, inicialmente
con la misma trayectoria con la que se construyó
éste, se levanta el talón del bisturí y penetra el
cuchillete en la cámara anterior, paralelo al iris. Así se
I crea en dos pasos una herida triplanar.
42 Localización y arquitectura de la incisión

INCISIÓN EN CÓRNEA TRANSPARENTE

Pueden aplicarse los mismos principios para la construcción
de una incisión en córnea transparente, pero la herida suele
5.2
iniciarse justo por dentro del limbo y el túnel es mucho más
corto, normalmente de entre 1 y 2 mm. Si no se hace así, la
longitud del túnel impide el acceso a la parte superior de
la cápsula al realizar la capsulorrexis. Además, en un túnel
largo el terminal de faco entrará en el ojo con un ángulo mu-
cho más agudo, lo que puede predisponer a una quemadura
por faco al quedar constreñido el manguito de infusión. La úl-
tima desventaja de un túnel demasiado largo en la córnea es
que el terminal tiene que recorrer bastante distancia dentro
del ojo para estar seguro de que los orificios del manguito de
infusión llegan a la cámara anterior y entra la irrigación, por
lo que la punta de la aguja quedará necesariamente mas allá
del centro de la catarata antes de empezar la facoemulsifica-
ción. En consecuencia, es obligatorio que el túnel corneal sea
corto.
Los planos y pasos de la construcción del túnel pueden ser
los mismos, aunque muchos cirujanos descuidan la cons-
trucción formal del túnel en la córnea y, tras crear el surco
inicial, simplemente hacen un pequeño bolsillo estromal con
el cuchillete antes de reorientarlo y penetrar en la cámara an-
terior. Además, otra alternativa es omitir el surco primero y
hacer simplemente con el cuchillete una incisión en dos pla-
nos y un solo paso introduciéndolo directamente en el estro-
ma paralelo a la superficie corneal y, tras avanzar 1 mm,
levantar el talón del cuchillete para cambiar su trayectoria y
penetrar en la cámara anterior en un plano relativamente pa-
ralelo al iris. Estas heridas son razonablemente estancas y
bastante resistentes. Lo que es inaceptable es una herida in-
clinada en la que simplemente se clava el cuchillete en la cór-
nea y se accede a la cámara anterior en un solo paso y sin
cambiar de plano. Dichas incisiones a menudo tienen fugas y
pueden ser inestables, sobre todo si se agrandan para introdu-
cir una lente intraocular. La figura 5.2 muestra la construc-
ción de una incisión corneal en dos planos y un solo paso sin
realizar bolsillo estromal. Puede ser necesario recurrir a la in-
cisión corneal siempre que una ampolla de filtración previa
dificulte el acceso a la esclera.
Algunos cirujanos prefieren entrar en el ojo a través de una
incisión temporal en córnea transparente, ya que, al estar la
córnea ovalada horizontalmente, su diámetro horizontal es
mayor que el vertical. Esto implica que una incisión temporal
situada en córnea transparente quedará más alejada del centro
óptico que una superior. La incisión temporal también propor-
ciona mejor acceso, sobre todo en ojos hundidos, aunque las
incisiones corneales, sobre todo si son temporales, plantean el
posible problema de un ligero aumento del riesgo de endoftal- 5.3
mitis2.
Taban y cols. realizaron una revisión sistemática de la li-
teratura científica sobre endoftalmitis entre 1963 y 20033.
Curiosamente, la incidencia de endoftalmitis aguda había
cambiado con el tiempo, con un aumento desde 2000 en
 Incisión en córnea transparente 43

15°

Cuchillete

C
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■ FIGURA 5.2 (A-G) Construcción de la herida corneal. Los pasos son como los del túnel escleral, pero a menudo
se modifican para omitir la creación formal de un bolsillo. Un surco (como en A) sigue siendo útil como guía para
centrar el cuchillete y como primer paso de la herida. Obsérvese la diferencia de ángulo entre (D) y (F). (Continúa.)
44 Localización y arquitectura de la incisión

■ FIGURA 5.2 (cont.)

comparación con las décadas previas. La tasa de endoftalmi-

tis fue del 0’265% entre 2000 y 2003, del 0,087% en la dé-
cada de 1990, del 0,158% en la de 1980 y del 0,327%
durante los 70. La endoftalmitis tras cirugía de catarata por
córnea transparente en el período 1992-2003 fue del
0,189%, en comparación con el 0,074% para las incisiones
esclerales y el 0,062% para incisiones límbicas. La conclu-
sión de los investigadores tras esta revisión sistemática fue
que la incidencia de endoftalmitis asociada a extracción de
catarata se había incrementado durante la década pasada,
coincidiendo en el tiempo con el desarrollo de las incisiones
sin sutura en córnea transparente. Por supuesto que una re-
visión sistemática como ésta no implica necesariamente una
relación causa-efecto, y puede que el período de tiempo estu-
diado coincidiera también con aquel en el que había más gen-
te aprendiendo la facoemulsificación y se tardaba más tiempo
en la operación.
Desde un punto de vista práctico, cuando se hacen inci-
siones corneales sin sutura en cualquier posición de la cór-
nea, a menudo hay que ampliarlas para introducir la lente
intraocular. Rara vez se mide este agrandamiento; es posible
que las heridas sean mucho mayores de lo esperado, lo que
podría hacerlas inestables. Esto es especialmente importan-
te en las incisiones temporales, ya que la herida se sitúa en
la zona interpalpebral y tiene más tendencia a abrirse en boca
de pez, permitiendo en el postoperatorio que se aspire lágrima
hacia el interior del globo ocular, por ejemplo si se frota el ojo.
Todo esto no pasan de ser conjeturas, pero conviene tenerlo en
cuenta cuando se decide el sitio y el tamaño de la incisión que
se va a realizar; de hecho, el artículo de Taban y cols.4 parece
demostrar experimentalmente que sí se produce esta entrada de
líquido.

AMPLIACIÓN DE LA INCISIÓN
A menudo es necesario ampliar la herida para introducir la len-
te intraocular, y debe hacerse en un plano lo más parecido po-
sible al de la incisión original. Puede emplearse un cuchillete o
un bisturí de 15°, y el grado de ampliación debe medirse para
que se haga de manera uniforme y reproducible para un im-
 Efectos astigmáticos 45

plante dado. Si se coloca el filo del cuchillete contra un lado de

la herida y se corta cuidadosamente hacia el centro de la cáma-
ra anterior, puede mantenerse y reproducirse una presión fia-
ble de corte. La figura 5.3 muestra cómo se agranda una
incisión corneal.

EFECTOS ASTIGMÁTICOS
La figura 5.4 ilustra el concepto de embudo astigmático, en el
que cualquier incisión horizontal generará el mismo grado de
astigmatismo. Puede observarse que cuanto más periférica sea
la incisión, menos astigmatismo producirá, o, dicho de otro
modo, que pueden hacerse incisiones mayores en la esclera que
en la córnea. La tabla 5.1 resume brevemente el efecto astig-

■ FIGURA 5.3 Se usa un cuchillete para agrandar la

herida corneal. La flecha indica la dirección del
movimiento de la hoja para conseguir un
agrandamiento similar de la parte interna y externa
de la incisión.

■ FIGURA 5.4 El embudo

astigmático. En teoría, cualquier herida
dentro de este embudo causará
idéntico astigmatismo. Puede verse
que una herida más próxima al eje
óptico tiene que ser más pequeña que
una herida más retirada para inducir el
mismo grado de astigmatismo
quirúrgico.
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46 Localización y arquitectura de la incisión

Tabla 5.1 Efectos astigmáticos de diferentes incisiones

Tipo de incisión Localización Anchura Amplitud del astigmatismo
(mm) inducido quirúrgicamente (dioptrías)
Incisión en túnel Superior 3,2 0,2–1,0
escleral Oblicua 5,5 0,6–1,5
Incisión en córnea Superior 3,5 0,2–1,4
transparente Temporal 3,5 0,2–1,0

mático en cuanto a la longitud y posición de la herida según va-

rios autores. Estos diversos estudios se hicieron usando incisio-
nes cuidadosamente medidas y es importante tener en cuenta
que la ampliación de la herida, sobre todo para implantar la len-
te intraocular, a menudo se hace a ojo más que midiendo. Por
eso es bastante posible inducir cantidades de astigmatismo mu-
cho mayores de lo esperado, y este efecto puede ser variable de
un caso a otro si no se miden las incisiones.
La queratometría preoperatoria confirmará las dimensiones
corneales y será una buena guía para decidir qué hacer intra-
operatoriamente para corregir el astigmatismo y, lo que es
más importante, servirá para que el cirujano decida dónde no
colocar la incisión para inducir mayor grado de astigmatismo.
La mayoría de los pacientes presentan con los años un astig-
matismo contra la regla, lo que implica que el meridiano ho-
rizontal es el más curvo; por eso, la incisión temporal reducirá
este astigmatismo. Si no se tiene en cuenta este hecho, y los
pacientes ya presentan astigmatismo contra la regla preopera-
toriamente y la herida se coloca en la zona superior, es posi-
ble inducirles 1 o 2 dioptrías de astigmatismo que, añadidas a
las que ya tenían, pueden hacer que fácilmente alcancen 4 o
5 dioptrías de cilindro postoperatorio. Éste puede ser difícil de
tratar y requerir una nueva cirugía como la queratotomía as-
tigmática.
Por todo esto es esencial planificar cuidadosamente en el
preoperatorio para evitar sorpresas astigmáticas, y está claro
que no puede usarse para todos los pacientes la misma locali-
zación y tamaño de la incisión. A veces es necesario operar
desde el lado temporal y a veces desde la parte superior y, se-
gún las necesidades del paciente, recurrir a una incisión escle-
ral o corneal. Es importante aprender todas estas técnicas para
que el paciente obtenga el máximo beneficio de la cirugía de
pequeña incisión.
Si la herida se agranda a más de 4 mm de anchura, es pro-
bable que sea poco estable, por lo que puede colocarse una su-
tura cruzada en la incisión para cerrarla con más seguridad.
Esto se muestra en la figura 5.5; se empieza la sutura en la pro- 5.4
fundidad de la incisión y se completa en el lado opuesto de la
herida, quedando el nudo automáticamente enterrado. Si se ha
producido una quemadura por faco, es importante no intentar
que los bordes de la herida queden en aposición, sino simple-
mente cerrarlos en dirección anteroposterior, pues, de lo con-
 La paracentesis de servicio 47
■ FIGURA 5.5 Sutura cruzada o en
signo de infinito para cerrar una
incisión de faco inestable.

trario, se pueden inducir grandes cantidades de astigmatismo.

La quemadura causa contracción tisular y el labio anterior de
la herida se alejará del posterior; si se intenta tirar de uno para
que contacte con el otro, se aumentará considerablemente la
curvatura corneal en ese meridiano.
Si la herida es relativamente estable, puede recurrirse sim-
plemente a la hidratación estromal para hinchar temporal-
mente los bordes de la incisión y cerrarla mientras el paciente
desciende de la mesa de quirófano y vuelve a la sala de recupe-
ración. La figura 5.6 muestra cómo se realiza la hidratación es-
tromal.

LA PARACENTESIS DE SERVICIO
La paracentesis debe hacerse con un bisturí de 15° y ser justo
de la anchura suficiente para dejar que el segundo instrumen-
to entre en la cámara anterior. Una maniobra útil es sujetar el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

surco de la herida principal con unas pinzas con dientes y si-

tuar la paracentesis donde sea cómodo respecto a la mano que
sostendrá el terminal de faco (fig. 5.7). Las paracentesis se ha-
cen en el limbo, más o menos paralelas al plano del iris y sufi-
cientemente pequeñas como para que sean autosellables.
Algunos cirujanos prefieren usar una cánula de Simcoe o simi-
lar para aspirar la corteza durante la fase de irrigación-aspira-
ción. Si es así, hay que agrandar la paracentesis en esta etapa
de la operación, mejor que al principio, ya que si la paracente-
sis es grande saldrá por ella demasiado líquido y dará lugar a
cierta inestabilidad y oscilaciones de la cámara anterior. A ve-
ces puede ser útil crear una segunda paracentesis a un ángulo
5.5
similar pero al otro lado de la herida principal, por ejemplo
48 Localización y arquitectura de la incisión

■ FIGURA 5.6 La hidratación estromal se consigue ■ FIGURA 5.7 Construcción de la paracentesis.

colocando la cánula contra las paredes medial y
lateral de la herida e inyectando solución salina
balanceada en el estroma.
El surco inicial, hecho con un bisturí de 15°, se sujeta
con unas pinzas dentadas para que el cirujano
estime aproximadamente dónde sujetará el terminal
de faco con la mano derecha. Entonces se crea la
paracentesis para que resulte confortable con
respecto a este surco.

para acceder al colgajo capsular durante la capsulorrexis. Con-

viene hacer la paracentesis en el limbo y a menudo es posible
detectar su posición por un pequeño sangrado que ocurre a par-
tir de las arcadas límbicas. Otro truco útil es marcar la posi-
ción de la paracentesis con violeta de genciana. Esta técnica
también puede usarse para marcar la posición de las paracen-
tesis creadas para los ganchos de iris.

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