Dermatología Rev Mex 2011;55(3):140-151

Caso clínico

Coccidioidomicosis en la Región Lagunera de Coahuila, México

Francisco Simental Lara,* Alexandro Bonifaz**

Resumen

La coccidioidomicosis –una micosis endémica, profunda o sistémica– es producida por dos hongos dimórficos: Coccidioides immitis y
Coccidioides posadasii; aunque ambos producen la misma forma clínica, su genética y su procedencia geográfica son diferentes; el pri-
mero procede de la zona californiana del valle de San Joaquín, y el segundo, de otras partes de estados Unidos y América. El hábitat de
los hongos es el suelo de zonas semiáridas o áridas. La coccidioidomicosis es un padecimiento principalmente pulmonar que produce un
cuadro de neumonía. Los casos cutáneos se dividen en dos tipos; el tipo más frecuente es diseminado o secundario al cuadro pulmonar,
y el primario –que es excepcional– se manifiesta después de inocular el hongo por traumatismo. En este trabajo se exponen cuatro casos
clínicos provenientes de la Región Lagunera de Coahuila, México; tres casos fueron cutáneo-diseminados y uno de éstos tuvo un desenlace
fatal; el cuarto caso tuvo una manifestación cutánea inespecífica o reactiva de eritema nudoso asociado con un cuadro pulmonar previo.
En todos los casos se estableció el diagnóstico después de aislar el agente etiológico Coccidioides sp. mediante intradermorreacción a
la coccidioidina, y tres de los diagnósticos se comprobaron con biopsia. Los casos que exponemos tienen manifestaciones clínicas muy
variables y proceden de una región endémica bien conocida; hacemos una revisión del tema y detallamos algunos aspectos clínicos, en
especial, las formas cutáneas y su tratamiento.
Palabras clave: coccidioidomicosis, Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii, itraconazol, anfotericina B.

Abstract

Coccidioidomycosis is an endemic deep mycosis caused by two dimorphic fungi: Coccidioides immitis and Coccidioides posadasii; both
produce the same clinical manifestations and the difference between them is phylogenetic and their geographic distribution; the former
exists in California (San Joaquin Valley) and the last in other places of the United States and the American Continent. The habitat of the-
se fungi is the soil of semi-desert and desert areas. The principal involvement of the disease is pulmonar. Cutaneous cases are of two
types, the most common is the disseminated or secondary from the pulmonary disease, and the primary, that is exceptional and due to
the inoculation of the fungus into the skin by trauma. In this work we present 4 clinical cases from the lake region of Coahuila (north of
Mexico), three of them were disseminated-cutaneous, one of these patients died, the clinical manifestation of the last case was unspecific
or reactive (erythema nodosum) associate to pulmonary disease. All cases were corroborated by skin reaction to coccidioidin, isolation
of the causative agent, and in three of them by biopsy. We present cases from a well known endemic region of coccidioidomycosis, with
variable clinical manifestations and a review of the literature, stressing the clinical features of the disease and the therapeutic options.
Key words: coccidioidomycosis, Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii, itraconazole, amphotericin B.

* Dermatólogo, Hospital General de Zona núm. 16, IMSS,
Torreón, Coahuila.
** Departamento de Micología del Servicio de Dermatología,
Hospital General de México, México, DF.
Correspondencia: Dr. Francisco Simental Lara. Blvd. Revolución
y Jazmines, colonia Torreón Jardín, CP 27100, Torreón, Coahuila,
México. Correo electrónico: pacosimental@hotmail.com
Recibido: febrero, 2011. Aceptado: abril, 2011.
Este artículo debe citarse como: Simental-Lara F, Bonifaz A.
Coccidioidomicosis en la Región Lagunera de Coahuila, México.
Dermatol Rev Mex 2011;55(3):140-151.
L
a coccidioidomicosis es una micosis profunda
que es producida por dos especies similares de
hongos dimórficos (bifásicos) denominados
Coccidioides immitis y Coccidioides posada-
sii. Es endémica en las zonas semiáridas del Continente
Americano, especialmente en el sur de Estados Unidos y
en el norte de México, aunque también existen regiones
endémicas bien definidas en Centroamérica y Sudaméri-
ca; fuera de las áreas endémicas, se diagnostica en forma
ocasional. En México la mayor parte de los reportes de
casos clínicos provienen del norte del país, aunque también

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hay reportes de casos ocurridos en los estados de Guerrero
y Michoacán. La incidencia real de este padecimiento se
desconoce debido a que no es una enfermedad de reporte
obligatorio. Se calcula que más de 60% de las infecciones
primarias son asintomáticas; en las restantes, la presenta-
ción típica se distingue por signos y síntomas generales,
dermatológicos y respiratorios. La forma pulmonar aguda
suele no distinguirse de una neumonía bacteriana y la
forma extrapulmonar se manifiesta en uno por cada 200
sujetos infectados; los sitios más comúnmente afectados
son: las meninges, los huesos, las articulaciones, la piel y
los tejidos blandos.1
En este trabajo se exponen las diversas manifestacio-
nes clínicas, la forma como se estableció el diagnóstico,
los criterios para establecer el tratamiento y el compor-
tamiento del padecimiento de cuatro casos clínicos de
coccidioidomicosis, ocurridos en la Región Lagunera del
estado de Coahuila. Asimismo, realizamos una revisión
bibliográfica de la coccidioidomicosis, revisión que se
enfocó particularmente en el comportamiento cutáneo de
la coccidioidomicosis.
COMUNICACIÓN DE CASOS
Caso 1
El paciente –originario y residente de Torreón, Coahui-
la– tenía 19 años de edad, era soltero y era estudiante de
licenciatura. Acudió a consulta de dermatología debido a
que padecía una dermatosis que afectaba la cabeza (en la
región frontal izquierda y en la punta nasal) y las extremi-
dades superiores (en el hombro derecho y en el antebrazo
izquierdo). La dermatosis estaba constituida por nódulos
eritematosos ulcerados cubiertos de escama y de costras
sanguíneas impetiginizadas; el paciente refirió que dos
meses antes de que iniciara el cuadro clínico le brotaron
unos “abscesos” en la frente. Su médico familiar lo trató
con antibacterianos porque sospechó una piodermitis.
Negó antecedentes de viajes recientes o traumatismos
cutáneos. Además, tenía tos seca y diaforesis nocturna,
por lo que se solicitó una radiografía de tórax, en la que
se veían calcificados los ganglios parahiliares izquier-
dos y en la que se observaban infiltrados apicales en el
lado derecho del tórax. El examen físico general reveló
adenopatías retroauriculares. Se le realizó una prueba de
intradermorreacción a la coccidioidina, que fue positiva y
que resultó con induración y eritema de 3 X 3 cm. Resultó
Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011
Coccidioidomicosis en la Región Lagunera de Coahuila, México
negativo en la prueba de virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Se tomó una biopsia de piel, se reportó hi-
perplasia pseudoepiteliomatosa epidérmica y granulomas
tuberculoides, con múltiples esférulas, en la dermis y se
estableció el diagnóstico presuntivo de coccidioidomicosis
cutánea. En medios habituales de Sabouraud se obtuvo un
cultivo, que fue identificado como Coccidioides sp. Con
todos los estudios integrados, se concluyó diagnóstico de
coccidioidomicosis cutánea secundaria y se inició trata-
miento con itraconazol a 400 mg/día durante seis meses,
con desaparición de las lesiones en la piel. Después de
estar asintomático durante ocho meses y de no suspender
el tratamiento, el paciente regresó a consulta porque en
el antebrazo izquierdo le reapareció un nódulo ulcerado;
además, su estado general se deterioró, pues tuvo pérdida
de peso, fiebre –de predominio nocturno–, diaforesis, tos
seca y disnea. La radiografía de tórax mostró un infil-
trado retículo-nodular bilateral que predominaba en los
lóbulos superiores y que era más marcado en el lóbulo
superior derecho, con evidente adenopatía mediastinal
derecha; además, en el segmento anterior del lóbulo
superior izquierdo se apreció una imagen cavitada que
tenía bordes irregulares de aproximadamente 1.5 cm. Se
internó al paciente para su estudio y manejo a cargo de los
servicios de Medicina Interna, Neumología, Infectología
y Dermatología y se inició el tratamiento con anfotericina
B (desoxicolato) a dosis de 0.75 mg/kg/día. Se repitió la
prueba de intradermorreacción a la coccidioidina y resul-
tó negativa. Durante la hospitalización el paciente tuvo
evolución tórpida, con datos de insuficiencia hepática,
hemorragia digestiva alta y perforación intestinal, por lo
que fue intervenido quirúrgicamente; sin embargo, después
tuvo insuficiencia orgánica múltiple. Posteriormente, fue
trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde
falleció por sepsis a las dos semanas de su ingreso; el
diagnóstico final fue coccidioidomicosis de diseminación
hematógena (Figuras 1 y 2).
Caso 2
La paciente –originaria y residente de Torreón, Coahuila–
tenía 30 años de edad, estaba casada, tenía dos hijos y era
empleada comercial. Acudió a consulta de dermatología
debido a que padecía una dermatosis diseminada, que
afectaba la nariz en su totalidad, la mejilla izquierda, la
cara lateral izquierda del cuello y el brazo derecho; las
lesiones estaban constituidas por placas verrugosas cu-
141
Simental Lara F y Bonifaz A
Figura 1. Lesiones en la frente, la punta nasal y los brazos, consti-
tuidas por lesiones gomosas, descamativas de aspecto vegetante
y verrugosas (caso 1).
Figura 2. Radiología. Infiltrado neumónico apical (caso 1).
142
biertas de costras melicéricas y escamas, que provocaron
deformidad en la nariz debido a que el volumen de ésta
aumentó, lo cual daba una apariencia pseudotumoral; las
demás lesiones eran gomas de aproximadamente 1 cm
de diámetro. La paciente refirió que tres meses antes le
brotaron dos “espinillas” en la nariz, que gradualmente
fueron aumentando de tamaño; también padecía astenia y
diaforesis nocturna. Realizó un viaje a McAllen, Texas, un
par de semanas antes de que iniciara el cuadro clínico. En
el interrogatorio refirió que no tuvo traumatismos ni lesión
cutánea. El resto de la exploración física sólo evidenció
adenopatías cervicales, y como se tuvo la sospecha clínica
de coccidioidomicosis cutánea, se tomó una biopsia de
piel, que reportó hiperplasia pseudoepiteliomatosa epidér-
mica y granulomas tuberculoides en la dermis, entre los
cuales se observaron múltiples esférulas, que resaltaron
más con tinción de ácido peryódico de Schiff. Se envió una
porción de tejido para su cultivo y se confirmó la evolución
de Coccidioides sp., se emitió el diagnóstico de cocci-
dioidomicosis y se inició el tratamiento con itraconazol
a 400 mg/día. Los exámenes de laboratorio revelaron lo
siguiente: biometría hemática: normal, química sanguínea:
normal, prueba de función hepática: normal, velocidad
de sedimentación globular: normal, factor reumatoide:
negativo, proteína C reactiva: negativa, anticuerpos anti-
nucleares: negativos, VIH: negativo, y fracciones C3 y C4
de complemento: normales; en la radiografía de tórax no se
evidenciaron anormalidades. La prueba de intradermorre-
acción a la coccidioidina resultó positiva, con induración
y eritema de 2 X 2 cm. El neumólogo no reportó afección
pulmonar. La evolución de la paciente fue satisfactoria, y
en la última consulta –en julio de 2010– las lesiones habían
disminuido en casi 90%; la paciente continúa tomando
itraconazol a 400 mg/día y a la fecha no ha tenido efectos
secundarios. El diagnóstico final fue coccidioidomicosis
cutánea secundaria (Figuras 3 y 4).
Caso 3
La paciente –originaria y residente de Matamoros, Coahui-
la– tenía 24 años de edad, estaba casada, era ama de casa,
tenía dos hijos y padecía lupus eritematoso sistémico desde
hacía dos años. Su reumatólogo la refirió a consulta de
dermatología porque padecía una dermatosis diseminada
que afectaba la cabeza –en la región retroauricular izquier-
da–, las extremidades superiores y las inferiores, en cuyos
tercios medio y distal predominaba la dermatosis; en la
Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011

A B
Figura 3. Placa verrugosa en la nariz antes (A) y después del
tratamiento (B) [caso 2].
Figura 4. Biopsia. Esférula rodeada de tejido granulomatoso (H
y E, 80X).
región retroauricular las lesiones consistían en un chancro,
que medía 1 cm de diámetro, debajo del cual se palpaba
una adenopatía dolorosa, y en las piernas la paciente mos-
traba múltiples pústulas, pápulas descamativas, costras y
escamas, así como un discreto edema. Refirió que tenía un
“nódulo”, que era retroauricular, desde hacía dos semanas
y que había estado en tratamiento con ácido micofenólico a
2 g/día, prednisona a 5 mg/día y cloroquina a 150 mg/día,
aunque en los meses previos estuvo con ciclos de cortico-
esteroides sistémicos a dosis de 1 mg/kg/día para controlar
el lupus eritematoso. Le aquejaba prurito, en el sitio de las
lesiones, y cefalea. Para confirmar el diagnóstico clínico
de foliculitis bacteriana o foliculitis micótica, se tomaron
biopsias de piel de la región retroauricular izquierda y de
la pierna derecha, y el reporte histopatológico refirió que se
obtuvo un infiltrado linfohistiocitario, que tenía en medio
esférulas; la lesión de la pierna mostraba microabscesos
Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011
Coccidioidomicosis en la Región Lagunera de Coahuila, México
polimorfonucleares y un infiltrado inflamatorio adyacen-
te, que rodeaba un folículo piloso y que tenía en medio
estructuras micóticas. Los exámenes de laboratorio reve-
laron lo siguiente: trombocitosis (473 K/uL), velocidad
de sedimentación globular: elevada (34 mm/h), química
sanguínea: normal, prueba de función hepática: normal,
examen de orina: normal, proteína C reactiva: positiva
(6.70 mg/dL), factor reumatoide: positivo, anticuerpos
antinucleares: positivos (1:320, patrón homogéneo), anti-
ADN sin reactivo. Se obtuvo una colonia blanca vellosa,
que fue identificada como Coccidioides sp. y el cultivo
bacteriano de una de las pústulas mostró Staphylococcus
aureus multirresistente y sensible a clindamicina; en la
radiografía de tórax se observaron un infiltrado, en los
lóbulos superiores, y adenopatías; la prueba de intrader-
morreacción a la coccidioidina fue negativa.
Para manejar el prurito se inició tratamiento con
itraconazol a 400 mg/día, clindamicina a 300 mg cada
ocho horas durante tres semanas y epinastina a 20 mg/
día. Después de un mes de tratamiento desaparecieron
las lesiones en las piernas y se aplanó el chancro. Actual-
mente, la paciente continúa con itraconazol a 400 mg/
día y sigue bajo vigilancia pulmonar y reumatológica
(Figuras 5 y 6).
Caso 4
La paciente –originaria y residente del ejido La Unión,
municipio de Torreón, Coahuila– tenía 35 años de edad,
estaba casada y se dedicaba al hogar. El médico internista
la remitió a consulta de dermatología porque padecía una
dermatosis, que afectaba la totalidad de ambas piernas;
la dermatosis se distinguía por múltiples nudosidades de
diverso tamaño, que eran dolorosas a la palpación y que
tenían una semana de evolución y un diámetro de 0.5 a 2
cm (la mayor). La paciente cursaba con ataque al estado
general, que se distinguía por astenia, adinamia, cefalea,
tos con expectoración, fiebre y artralgias; con dicho cua-
dro, inició su tratamiento con penicilina procaínica, pero
no obtuvo ninguna respuesta. Los exámenes de laboratorio
revelaron que tenía leucocitosis con neutrofilia, linfopenia
y eosinofilia, así como eritrosedimentación elevada. La
radiografía de tórax mostró un infiltrado tipo neumónico
en la región parahiliar izquierda. Los estudios micológi-
cos al examen en fresco de la expectoración revelaron
múltiples esférulas. La prueba a la coccidioidina resultó
positiva, con eritema e induración de 1.5 X 1.5 cm; por
143
Simental Lara F y Bonifaz A
Figura 5. Múltiples pápulas y pústulas localizadas en las piernas
de una paciente con lupus eritematoso sistémico (caso 3).
A B
Figura 6. Biopsia. A) Esférulas dentro del infiltrado granulomatoso
folicular. B) Acercamiento de las esférulas (H y E, 10 y 40X, res-
pectivamente) [caso 3].
tanto, se estableció el diagnóstico de coccidioidomicosis
primaria pulmonar, con manifestaciones reactivas de
eritema nudoso. Se descartaron otras causas infecciosas,
autoinmunitarias y farmacológicas asociadas con el eri-
tema nudoso. Después de que se iniciara tratamiento con
itraconazol a 400 mg/día, desaparecieron las nudosidades
y los síntomas a los tres días de iniciada la terapéutica,
misma que se mantuvo por tres meses; a la fecha no ha
mostrado recidivas (Figura 7 y Cuadro 1).
DISCUSIÓN
La coccidioidomicosis o enfermedad de Posadas-Wernic-
ke, que se confundió con micosis fungoide, fue descrita
144
Figura 7. Eritema nudoso. Múltiples nudosidades en las piernas
(caso 4).
por primera vez en Argentina en 1892;2 posteriormente,
Rixford y Gilchrist lograron trasmitir experimentalmente
la infección a animales de laboratorio y describieron su
patogénesis.3 En 2002 se logró establecer, mediante estu-
dios de polimorfismos genéticos, que los agentes causales
eran hongos del género Coccidioides, los cuales incluyen
la especie californiana C. immitis y las especies no cali-
fornianas C. posadasii.4
El ciclo de vida de Coccidioides immitis y Coccidioides
posadasii inicia cuando en el suelo el micelio filamentoso
crece en forma de artroconidios. Después de dispersarse a
través del aire –por ejemplo, en las tolvaneras típicas de las
zonas semidesérticas–, estos conidios vuelven a implantarse
en el suelo o pueden ser inhalados por un huésped.5 Las
zonas endémicas, áreas semidesérticas, están formadas
por tierras arcillosas y arenosas en las que la precipitación
pluvial es poca (150 a 500 mm por año) y en las que la
Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011
 Coccidioidomicosis en la Región Lagunera de Coahuila, México

Cuadro 1. Resumen de los datos demográficos y clínico-terapéuticos

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

Género y edad Masculino de 19 años Femenino de 30 años Femenino de 30 años Femenino de 35 años
Ocupación Estudiante de licen- Empleada comercial Ama de casa Ama de casa
ciatura
Residencia Torreón, Coahuila Torreón, Coahuila Matamoros, Coahuila Ejido La Unión, Torreón,
Coahuila
Factor desencadenante Ninguno Ninguno Lupus eritematoso sistémico y Ninguno
tratamiento con esteroides
Dermatosis Localizada en la Localizada en la cara Localizada en la cabeza (región Localizada en ambas
cara (región frontal y (nariz y mejilla) retroauricular) piernas, con múltiples
punta nasal), hombro Placas verrugosas, con Múltiples pústulas y pápulas nudosidades de diversos
derecho y antebrazo aumento de volumen descamativas en la piernas tamaños
izquierdo (pseudotumoral), y
Nódulos y abscesos gomas pequeñas
ulcerados
Afección pulmonar Ganglios parahiliares Sin afección Adenopatías e infiltrado en los Infiltrado parahiliar
calcificados e infiltra- lóbulos superiores
dos apicales
Estudios
IDR Positiva con indura- Positiva con induración Negativa Positiva con induración
ción (3 X 3 mm) (2 X 2 cm) (1.5 X 1.5 cm)
Cultivo Coccidioides sp. Coccidioides sp. Coccidioides sp. Coccidioides sp.
Biopsia Granuloma tuberculoi- Granuloma tuberculoi- Granuloma tuberculoide con NR
de con esférulas de con esférulas esférulas
Tratamiento Anfotericina B Itraconazol Itraconazol Itraconazol
Resultado del trata- Complicación neumo- Curación Mejoría (aún en tratamiento) Curación
miento lógica, diseminación y
muerte
IDR: prueba de intradermorreacción a la coccidioidina; NR: no realizada.

temperatura promedio es de 28°C en verano y de 7°C en
invierno. En dichas zonas la temperatura puede variar en
un mismo día de 0 a 45°C; esta particularidad limita a C.
immitis y a C. posadasii, de ahí que se consideren hongos
mesófilos. En tales condiciones climatológicas existen flora
y fauna escasas; la flora, predominantemente xerófita, son:
cactáceas, arbustos y matorrales, como Larrea tridentata
(gobernadora), y la fauna son: roedores (ratones), zarigüe-
yas (Perognathus) y ardillas de tierra (Citellus), que son
vectores indirectos de la enfermedad.6,7
De acuerdo con las condiciones ecológicas anterior-
mente citadas –que sólo se dan en nuestro continente–, la
coccidioidomicosis puede considerarse una enfermedad
americana; en Centroamérica se han encontrado dos zonas
endémicas: el valle de Montagua, en Guatemala, y Comaya-
gua, en Honduras. En América del Sur las principales áreas
endémicas se localizan en el noreste de Venezuela, en los
departamentos de Guajira y Magdalena –en Colombia–, en
el noreste de Brasil, en las pampas abiertas del Gran Chaco
–en Paraguay– y en las zonas áridas de la Patagonia central,
en Argentina; es importante citar que fuera de América son
esporádicos los reportes de casos de coccidioidomicosis.1,5,8
En México la situación de la coccidioidomicosis es la
siguiente: durante la década de 1960 González-Ochoa9
consolidó gran parte de los estudios epidemiológicos
mediante la prueba intradérmica a la coccidioidina. Ésta,
hasta el momento, es la referencia más importante sobre la
distribución específica de las principales áreas endémicas
de México.10 En 1991 Padua y col.11 obtuvieron reaccio-
nes positivas en 40.2% de los habitantes después de que
a una población urbana mayor de ocho años de edad de
Torreón, Coahuila, le aplicaron 1,653 pruebas cutáneas a la
coccidioidina. Los autores establecieron algunos factores
de riesgo para sufrir la infección, como tiempo de resi-
dencia en el área, falta de pavimento en las calles y edad
entre 18 y 65 años. Otro estudio efectuado con pacientes

Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011 145

Simental Lara F y Bonifaz A
oncohematológicos, realizado por Álvarez-García12 en un
hospital de tercer nivel de Torreón, Coahuila, demostró
que la prevalencia de la prueba de intradermorreacción a
la coccidioidina fue de 20% en pacientes con cáncer y con
efectos de depresión de la respuesta inmunitaria celular
secundaria a quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia
combinada. El grupo de Mondragón-González13 analizó
–en el área de Matamoros, Coahuila, que forma parte de
La Comarca Lagunera– a 668 individuos adultos de uno y
otro sexo; de éstos, 621 sujetos (93%) resultaron positivos
a la coccidioidina, lo que es una frecuencia mucho mayor
a la reportada previamente en Coahuila y en otros estados
de la República Mexicana. En Monterrey (Nuevo León) se
realizó un estudio, entre 1983 y 2000, en el que se revisaron
los resultados de 4,598 autopsias y en el que se encontró
que 31 personas padecieron coccidioidomicosis, lo que
representa 0.67% del total de autopsias. La mayoría de los
pacientes vivía en Nuevo León y Coahuila.14,15
La infección puede afectar a individuos de cualquier
edad; los varones se infectan con más frecuencia quizá
por cuestiones ocupacionales relacionadas con polvo con-
taminado; además, tienen más tendencia a la trasmisión,
lo que sugiere un componente genético u hormonal.16
Los factores de riesgo son: embarazo, infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana, neoplasias malig-
nas –sobre todo, enfermedad de Hodgkin–, trasplante de
órganos, tratamiento con inmunosupresores y pacientes
con hemodiálisis.1 También son factores de riesgo la raza
afroamericana y la filipina.1,6,17
La mayoría de las personas con coccidioidomicosis
cursa con un cuadro clínico asintomático. En algún grupo
de pacientes aparecerá un cuadro semejante a la influen-
za, con fiebre, mialgias, escalofrío y tos; en tanto, en un
pequeño grupo de pacientes (< 1%) habrá diseminación
desde el aparato respiratorio, especialmente a la piel, las
meninges o los huesos.1,5,18 Hay pacientes en los que no
existen síntomas pulmonares y sus lesiones cutáneas serán
primarias (2%); por último, las manifestaciones en la piel
pueden ser reactivas. Aquí únicamente abordaremos los
aspectos cutáneos de la enfermedad, los cuales son muy
variables y, en ocasiones, resultan ser la señal para esta-
blecer el diagnóstico de la enfermedad sistémica.
Las manifestaciones cutáneas se dividen en las que
son producidas directamente por el agente etiológico y
en las que son indirectas o reactivas. En las primeras es
posible identificar al hongo mediante exámenes directos,
146
biopsia o por cultivo; su existencia se debe a disemina-
ción hematógena o, raramente, a una infección cutánea
primaria. En las indirectas o reactivas no se encuentran
microorganismos viables, y las más importantes son:
eritema nudoso, exantema generalizado agudo, eritema
polimorfo, síndrome de Sweet y dermatitis granuloma-
tosa intersticial reactiva.5,6,19
El eritema nudoso, considerado la manifestación reac-
tiva más característica de la coccidioidomicosis, aparece
de una a tres semanas después de la primoinfección y se
distingue por nudosidades dolorosas, eritematosas y sub-
cutáneas, que predominan en las extremidades inferiores
y que fueron, en la paciente de nuestro caso 4, la primera
manifestación que originó un estudio integral más com-
pleto, gracias al cual se detectó una coccidioidomicosis
primaria pulmonar.19 Los factores genéticos parecen influir
la aparición del eritema nudoso; es más frecuente en per-
sonas de raza blanca y es raro en personas de raza negra;
asimismo, predomina en mujeres (como en nuestro caso
4).5,20 Se piensa que esta manifestación refleja una respues-
ta inmunitaria vigorosa mediada por inmunidad celular, lo
cual confiere una protección contra el hongo. En pacientes
con eritema nudoso el inicio del cuadro tiende a coincidir
con la adquisición de una hipersensibilidad retardada –de-
terminada por una prueba reactiva a la coccidioidina–, la
cual podría considerarse de buen pronóstico.5,6
El exantema agudo por coccidioidomicosis se manifies-
ta en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas.21
En algunos casos la erupción cutánea puede preceder a la
aparición de anticuerpos séricos detectables.22 El exantema
puede ser macular, papular, urticariforme o en forma de
“tiro al blanco”.22,23 Puede confundirse con una dermati-
tis alérgica por contacto o con un eritema polimorfo; en
ocasiones puede haber enantema oral. Esta manifestación
puede durar semanas, y cuando remite, se observa desca-
mación en las palmas de las manos.5 A la histopatología,
muestra un patrón inespecífico de dermatitis espongiótica
o de interfase, con un infiltrado inflamatorio perivascular
leve o moderado, que incluye neutrófilos, eosinófilos,
linfocitos y restos de cariorrexis.22
El eritema polimorfo se manifiesta como lesión en diana
o en forma de “tiro al blanco”, con afectación oral, prurito
y descamación palmar. No queda claro si se produce un
verdadero eritema polimorfo o si son lesiones parecidas a
éste, pero hay que considerar este tipo de erupciones como
señal diagnóstica de coccidioidomicosis.5,23
Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011

El síndrome de Sweet, que se ha reportado asociado
con coccidioidomicosis pulmonar aguda, suele aliviarse
cuando se trata la enfermedad pulmonar subyacente.
En estos casos está contraindicada la administración de
corticoesteroides debido al riesgo de diseminación de la
infección.24,25
La dermatitis intersticial granulomatosa puede asociar-
se con infecciones cutáneas, aunque también se manifiesta
después de erupciones inmunológicamente inducidas; se
describió una serie de casos individuales asociados con
coccidioidomicosis pulmonar.26 En términos clínicos, se
manifiesta como pápulas edematosas o induradas, nódu-
los y placas y suele aparecer abruptamente al comienzo
del cuadro pulmonar.27 Las biopsias de piel muestran
inflamación intersticial dérmica, en la que predominan
los macrófagos y en la que hay a menudo eosinófilos,
neutrófilos y detritos leucocitoclásticos; en el tejido his-
tológico no hubo formas parasitarias (esférulas). En las
series publicadas las lesiones cutáneas se aliviaron, en
concomitancia con el alivio de los síntomas pulmonares,
en un lapso de una semana a dos meses.27
En la coccidioidomicosis cutánea diseminada la piel es
comúnmente el sitio más afectado; suele aparecer semanas
o meses después de la infección primaria, aunque también
puede ser la manifestación inicial.28,29 Su diseminación es
por vía hematógena y son casos “habitados”. Su morfo-
logía clínica e histológica es muy variable, ya que puede
manifestarse en forma de pápulas, nódulos, máculas,
placas verrugosas, abscesos, pústulas, trayectos fistulosos
o cicatrices.5 A menudo afecta la cabeza, el cuello y el
tórax en la cara anterior. El pliegue nasolabial de la cara
es comúnmente un sitio muy afectado.29,30 En el caso de
nuestros pacientes las lesiones predominaron en la cabeza
(nariz y frente), en las extremidades superiores y en las
extremidades inferiores, y las lesiones tendieron a ser le-
siones verrugosas y nódulos ulcerados (gomas), como en
los primeros dos casos descritos, mientras que en el tercer
caso no nos quedó claro si la infección se comportó como
si fuera una foliculitis inducida por el hongo, dados los
hallazgos clínicos e histopatológicos; esta manifestación
no se ha reportado previamente y nosotros la consideramos
una foliculitis coccidiodal, que probablemente fue genera-
da por la inmunosupresión que los esteroides ocasionaron
en la paciente.
En general, la histopatología de la coccidioidomicosis
muestra granulomas no caseificantes, que pueden exhibir
Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011
Coccidioidomicosis en la Región Lagunera de Coahuila, México
hiperplasia pseudoepiteliomatosa y ulceración epidérmica,
así como infiltrado inflamatorio, que contiene esférulas
de paredes gruesas que suelen medir entre 10 y 80 µm de
diámetro; las más grandes a menudo muestran endoes-
porulación y las más pequeñas e inmaduras son vistas
como estructuras redondeadas diminutas (5 a 10 µm) que
proceden de grandes esférulas y que pueden confundirse
con otras estructuras, como levaduras de blastomicosis,
paracoccidioidomicosis y criptococosis.6,31,32
Un estudio reciente de Carpenter y col.,33 de la Uni-
versidad de Arizona, reveló que 52.6% de los pacientes
con coccidioidomicosis cutánea diseminada no tenía en-
fermedades asociadas y que el restante 47.4% cursaba con
diabetes, tratamientos inmunosupresores, trasplantes de
órganos sólidos, neoplasias hematológicas o VIH-SIDA.
En este estudio la topografía clínica más reportada fue
la cabeza y cuello (30%), seguida de las extremidades
inferiores (21%). El reporte histopatológico fue muy va-
riable; las biopsias revelaron algún grado de inflamación
granulomatosa, pero ésta fue muy distinta al patrón y
al grado de respuesta inflamatoria asociada. Las lesio-
nes fueron clasificadas como granulomatosa supurativa
(34.7%), linfoplasmacítica (26.3%), patrón granulomatoso
sarcoidal o sarcoma like (18.6%), neutrofílica (13.7%),
granulomatosa necrosante (4.2%) y eosinofílica (2.5%).
Las formas parasitarias o esférulas se encontraron en la
dermis superficial de las biopsas (55.9%), en la media
(9.3%), en la reticular (15.3%) y en todo el espesor de la
dermis (19.5%) de las biopsias.33
La coccidioidomicosis cutánea primaria es poco fre-
cuente o quizá es subdiagnosticada.5,6,34 En la mayoría de
los casos el periodo de incubación entre el momento de la
inoculación y la aparición de la lesión es de una a tres o
cuatro semanas. Para establecer el diagnóstico de la forma
cutánea primaria, Wilson propuso varios criterios, que son:
1) no haber antecedentes de enfermedad pulmonar, 2) ante-
cedente de inoculación traumática (personal de laboratorio
por punción accidental o personas de zonas endémicas que
se laceran con astillas o espinas de cactus), 3) corto periodo
de incubación (una a tres semanas) antes de que la lesión sea
visible, 4) la lesión inicial es un chancro, un nódulo indu-
rado relativamente no doloroso o una placa con ulceración
central, 5) la reacción de precipitación a la coccidioidina
se hace rápidamente positiva, 6) la respuesta a la inyección
intradérmica de coccidioidina se convierte en positiva y se
incrementa la sensibilidad, 7) al inicio la reacción de fijación
147
Simental Lara F y Bonifaz A
del complemento es negativa durante varias semanas, y pos-
teriormente, sus valores son bajos, a menos que la respuesta
inmunitaria no se desarrolle, 8) hay linfadenitis regional y
linfadenopatía y pueden verse nódulos esporotricoides, y
9) la curación espontánea del síndrome cutáneo primario
se produce en unas pocas semanas, a menos que el paciente
se encuentre con problemas de inmunidad.35
Si las lesiones cutáneas son muy variables –lesiones
verrugosas, abscesadas, ulceradas o de evolución tórpi-
da–, hay que considerar una diseminación secundaria a
una infección pulmonar inaparente. La histopatología de
las lesiones tempranas suele mostrar infiltrados densos
de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas, así como
numerosas esférulas. Las lesiones posteriores se distinguen
por una inflamación granulomatosa y epitelioide, con
células gigantes, linfocitos y pocos microorganismos. En
general, el pronóstico para esta forma es excelente. En
ocasiones, un caso primario no se diferencia fácilmente
de un caso diseminado o secundario; ante esta situación,
suele ser útil la serología; a saber: existe una enfermedad
primaria cuando las precipitinas o aglutininas son posi-
tivas y cuando los valores de la prueba de fijación del
complemento son bajos, mientras que en una enfermedad
diseminada las primeras son negativas y los valores de
la prueba de fijación del complemento son altos.1,6,36,37
Domínguez y col. realizaron la casuística más grande que
se ha reportado en México acerca de la forma primaria;
incluye 16 casos, del estado de Sinaloa, que durante siete
años fueron seguidos; predominaron los campesinos y
las amas de casa, la mayoría de los pacientes padecieron
úlceras y 100% de los casos respondieron al tratamiento
con itraconazol a dosis de 200 a 400 mg diarios durante
dos a cuatro meses.38
El diagnóstico de laboratorio se hace con muestras (la-
vados bronquio-alveolares, esputo, exudados y fragmentos
de tejidos) tratadas con hidróxido de potasio a 10% en
solución acuosa; el diagnóstico se confirma cuando se
observa la forma parasitaria de esférulas, que son estruc-
turas de 10 a 80 µm de diámetro, con endosporas en su
interior; las esférulas pueden no tener endosporas cuando
son jóvenes y pequeñas. Los cultivos sólo deben realizarse
en laboratorios que cuenten con medidas de bioseguridad
adecuadas (campanas de bioseguridad nivel III), ya que la
fase filamentosa obtenida en medios de cultivo es suma-
mente infecciosa. C. immitis y C. posadasii reproducen
colonias blancas vellosas sin pigmento difusible al medio
148
de cultivo cuando se cultivan durante cuatro a ocho días
a una temperatura de 28 a 30°C; a la microscopia forman
estructuras filamentosas que se reproducen por artroconi-
dios unidos por una membrana delgada llamada “artículo”;
esto los diferencia de otros hongos, como Geotrichum
sp.6,39 (Figura 8). Como se mencionó, la biopsia es suma-
mente útil en casos cutáneos y linfáticos; en la epidermis
puede apreciarse hiperplasia pseudoepiteliomatosa con
microabscesos polimorfonucleares; en la dermis se ob-
servan granulomas supurativos con abundantes células
gigantes tipo Langhans y un cuerpo extraño con linfocitos
y plasmocitos; en las zonas de necrosis pueden encon-
trarse polimorfonucleares y esférulas, sobre todo, entre
los granulomas; estos cambios tisulares también pueden
observarse en los ganglios linfáticos. Las tinciones más
útiles son hematoxilina y eosina, ácido peryódico de schiff
y Grocott.6,33,39 En la prueba de intradermorreacción a la
coccidioidina (de fase micelial) se aplica intradérmicamen-
te una décima de centímetro cúbico; debe leerse entre 48 y
72 horas y se considera prueba positiva cuando el eritema
o la induración es mayor o igual a 5 mm. La serología sólo
puede aplicarse en la segunda o tercera semana después
de iniciada la enfermedad, por lo que se considera poco
útil. La prueba de fijación del complemento detecta de
manera indirecta anticuerpos circulantes, por lo cual es
útil para determinar la enfermedad. Otras técnicas, como
radioinmunoanálisis, ELISA e inmunofluorescencia, pue-
den aplicarse, pero no ofrecen ventajas sobre la prueba de
fijación del complemento y, además, son más costosas.1,5,6
También pueden utilizarse técnicas de biología molecular,
sobre todo, en tejidos de pacientes; las dos técnicas más
usadas son: reacción en cadena de la polimerasa e hibri-
dación in situ; la primera es más sensible y útil en una
Figura 8. Cultivo de Coccidioides sp. (izquierda). Artroconidios de
Coccidioides sp. (azul de algodón, 60X) [derecha].
Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011

identificación rutinaria y la segunda es más sensible y útil
cuando el hongo es poco o está en fases muy tempranas.5,6,38
Los triazólicos sistémicos son el tratamiento de elección
en los casos de coccidioidomicosis benigna, es decir, con
intradermorreacción positiva y bajos valores de fijación
del complemento. Pueden usarse como tratamiento inicial
o tratamiento de sostenimiento. Se ha demostrado que el
itraconazol a 400 mg/día (en dos tomas) es mejor que el
fluconazol a 400 mg/día (en una toma).39,40 Los nuevos
triazólicos pueden ser útiles en pacientes en quienes el
tratamiento previo ha fracasado. El pozaconazol es estruc-
turalmente similar al itraconazol, según algunos reportes y
estudios pequeños sin distribución al azar. El voriconazol
se relaciona con el fluconazol, y sólo se ha reportado en
informes de casos; ambos medicamentos se prescriben, en
dos tomas y por tiempo prolongado, a dosis de 800 mg/día.40
La anfotericina B sigue siendo el tratamiento de
elección para tratar los casos graves y diseminados; en
formulación clásica o como desoxicolato se maneja a dosis
de 0.25 a 0.75 mg/kg/día y, en ocasiones, a dosis de hasta
1 mg/kg/día. Recientemente han surgido nuevas presenta-
ciones y su dosificación es la siguiente: la dosis estándar
de anfotericina B lipídica es de 5 mg/kg/día, con límites
de 2 a 6 mg/kg/día. La dosis estándar de anfotericina B
liposomal es de 3 mg/kg/día, con límites de 3 a 5 mg/kg/
día, y la dosis estándar de anfotericina B de dispersión
coloidal (complejo colesteril-sulfato) es de 3 a 4 mg/kg/
día. Lo importante de estas nuevas presentaciones es que
aumentan las dosis y disminuyen los efectos colaterales,
en especial, la nefrotoxicidad. 5,6 No existen estudios
clínicos que comparen estas nuevas formulaciones con
la formulación tradicional o con el desoxicolato, aunque
se ha visto que las cepas de Coccidioides sp. responden
mejor a la formulación liposomal. La anfotericina B es
el tratamiento de elección en mujeres embarazadas que
sufren coccidioidomicosis, ya que los triazólicos están
contraindicados por su teratogenicidad.6,41,42 En los casos
presentados la respuesta al tratamiento fue variable; en
dos pacientes se alcanzó la curación, uno tuvo una mejo-
ría importante y continúa con tratamiento, y uno tuvo un
desenlace fatal, pese a que fue manejado con anfotericina
B y a que no tenía un factor desencadenante asociado; esto
último indica que en algunos casos la enfermedad por sí
sola genera un debilitamiento inmunológico.
Antony43 realizó estudios experimentales in vivo sobre
la eficacia clínica de la caspofungina (equinocandina), la
Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 3, mayo-junio, 2011
Coccidioidomicosis en la Región Lagunera de Coahuila, México
cual se asoció con una supervivencia prolongada cuando
se comparó con los controles de un modelo murino. Sin
embargo, los antifúngicos, como la equinocandina, deben
administrarse con cautela en el tratamiento clínico contra la
coccidioidomicosis. La dosificación es de 50 a 70 mg diarios
por vía intravenosa.43,44 La nikomicina Z es un inhibidor
competitivo de la quitina sintasa; se ha demostrado su efica-
cia45 –en un modelo murino inoculado intranasalmente con
Coccidioides– a dosis de 20 mg/kg por vía oral dos veces al
día. A dosis de 50 mg/kg al día fue muy superior al fluco-
nazol y a otros triazólicos en modelos experimentales. Por
ello, a futuro su uso clínico en humanos es muy alentador.
Conclusión
Puede considerarse que la coccidioidomicosis es otra
enfermedad que es “gran imitadora”, y el conocimiento
de las diversas manifestaciones cutáneas puede ser útil
para establecer el diagnóstico de esta micosis endémica
del norte de México. En nuestros dos primeros pacientes
y en la cuarta no encontramos factores de riesgo para ad-
quirir la enfermedad, por lo que se requiere un buen índice
de sospecha clínica; en la tercera paciente se encontró
inmunosupresión por lupus eritematoso, y hasta donde
sabemos, la presentación en forma de foliculitis no se ha
reportado con anterioridad. Es importante saber cuál será
el manejo terapéutico que va a administrarse, ya que el
pronóstico en los casos diseminados puede ser fatal (caso
1); no obstante, las otras pacientes respondieron favo-
rablemente al tratamiento con itraconazol. Se requieren
más estudios acerca de los factores de riesgo de adquirir
esta micosis en nuestra región, así como la formulación
de guías de manejo –que actualmente no existen–, sobre
todo, de los casos cutáneos con o sin afectación pulmonar,
ya que a estos casos nos enfrentamos los dermatólogos.
Asimismo, en México se necesitan estudios a futuro sobre
la tipificación de las especies de Coccidioides.
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CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN DERMATOPATOLOGÍA

Servicio de Dermatopatología
Hospital General de México, O.D.

Requisitos para presentar la solicitud como candidato al curso de especialización

y residencia en Dermatopatología:

1. Ser dermatólogo con reconocimiento universitario o estar cursando el último año de la especialidad de
Dermatología.
2. Presentar solicitud por escrito dirigida a la Dra. Patricia Mercadillo Pérez, profesora titular del Curso
Universitario de la Especialidad en Dermatopatología, Jefa del Servicio de Dermatopatología, Hospital
General de México, OD. Tel./fax: 5004-3845 y 5543-3794.
3. Anexar a la solicitud el Curriculum Vitae.
4. Entrevista con el profesor titular del curso. La documentación debe entregarse en el periodo del 1 de
septiembre al 30 de octubre del 2011.
5. Se seleccionarán dos candidatos.
6. El curso tendrá una duración de dos años, iniciando el 1 de marzo y concluyendo el último día de febrero.
El curso es de tiempo completo con una duración diaria de ocho horas.
7. Se extenderá diploma Universitario de la Especialización en Dermatopatología por la Universidad
Nacional Autónoma de México.

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