7 - Traqueostomia

PROTOCOLO MDICO
TRAQUEOSTOMIA ( CUIDADO INTERMEDIO RESOLUCION 2003-2014)
UCIA.PRM.016U
UCI ADULTOS (UF)
Versin: 2
INTRODUCCIN
La traqueotoma es un procedimiento frecuentemente realizado en las unidades de cuidado
intensivo, y cada vez ms pacientes traqueostomizados, requieren ingresan a urgencia y
requieren de nuevas hospitalizaciones, requiriendo de cuidado e intervenciones en urgencias
hospitalizacin y cuidado intensivo; el uso de protocolos o guas de manejo que permitan la
toma de decisiones de forma unificada
genera menor duracin en el proceso de
decanulacin y menor incidencia de complicaciones. La decanulacin temprana ha
documentado disminucin de la morbilidad de estos pacientes.
Diferentes mtodos de decanulacin han sido descritos incluyendo cierre de la
traqueostoma, insercin de tubos fenestrados, deflacin del neumotaponador por periodos
prolongados de tiempo y rpida remocin del tubo segn la condicin del paciente, as
mismo tambin se ha descrito que la mayora de los pacientes falla en la decanulacin en
las siguientes 24 horas sugiriendo que este es el tiempo crtico de vigilancia en la prctica
clnica.
Los pacientes con traqueostoma o laringectomia son considerados como va area difcil,
esto debe de tenerse claro al momento del ingreso de un paciente con traqueostomia a
urgencias, debe tenerse listo siempre cnulas para cambio equipos de succin adecuados y
conocer los cuidados necesarios del estoma y posibles complicaciones asociadas.
OBJETIVOS
Objetivos generales: Definir los pacientes que requieren traqueostomia, sus indicaciones,
seguimiento y manejo de cuidado establecido incluyendo los pacientes que ingresan a
urgencias o se hospitalizan con cnulas de traqueostomia.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
Disminuir los eventos adversos asociados a la traqueostomia.Prevenir las

complicaciones mecnicas e infecciosas relacionadas con la utilizacin de la
traqueostoma
Dar a conocer de manera clara y concisa el procedimiento a seguir para realizar el

cambio de una cnula de traqueotoma de manera segura y asptica segn el estado
clnico del paciente.
Mejorar la oportunidad de realizacin de traqueostomias en los pacientes de cuidado

intensivo.
Protocolizar el manejo de los pacientes que ingresar a urgencias u hospitalizacion

traqueostomizados.
Realizar decanulaciones tempranas en pacientes con traqueostoma.
Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA

Revis: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:26:27 AM
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POBLACIN.
Paciente con indicacin de traqueostomia definida por el grupo de cuidado intensivo o el
grupo de ciruga y aquellos pacientes traqueostomizados que ingresan a urgencias o se
hospitalizan, se consideran estos pacientes va area difcil en caso de falla ventilatoria.
DEFINICIN.
La traqueostoma es un procedimiento quirrgico que corresponde a la apertura de la pared
anterior de la trquea, data del ao 1500 AC.
Las principales indicaciones pueden ser divididas en dos categoras:

1. Evitar las complicaciones de la intubacin translaringea dentro de estas se contempla:
* Obstruccin de la va area superior secundaria a epiglotitis, absceso o cuerpo extrao en
la faringe que impide la intubacin endotraqueal.
* Traumatismo laringotraqueal grave o fractura larngea.
* Imposibilidad para realizar una intubacin endotraqueal o una cricotiroidotoma.
* Necesidad de una va area definitiva despus de cricotiroidotoma.
Retiro de pacientes con Ventilacin mecnica prolongada como mejorar el confort del
paciente para su alimentacin y el habla y adicionalmente para facilitar los cuidados de
enfermera
Los pacientes ventilados en la las unidades de cuidado intensivo, requerirn una valoracin
diaria por parte del mdico especialista y la terapeuta indicando la opcin de una
traqueostomia, se considera temprana si se realiza en los primeros siete das de ventilacin
mecnica, y tarda si el paciente tiene ms de siete das ventilado.
Indicaciones de traqueostomia temprana:

- Trauma raquimedular con compromiso de la funcin respiratoria
- Lesin supratentorial severa irreversible
indicaciones de traqueostomia tarda.
- Fallo en la Extubacin o el destete en dos oportunidades.

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- Ventilacin mecnica prolongada mayor a 7 das, en quienes no se espera oportunidad de

retiro.
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO.
La traqueotoma puede realizarse en salas de ciruga o en la unidad de cuidados intensivos,
hay dos tipos de procedimiento abierto o percutneo, el tipo de traqueostomia que se
realiza debe ser definido por el grupo quirrgico o el mdico especialista de la unidad de
cuidados intensivos que realice el procedimiento quirrgico.
El procedimiento tiene complicaciones a corto y largo plazo, entre las que se incluyen
infecciones de la ostoma, hemorragia ostomal, lesin vascular mayor, estenosis subgltica,
fstula traqueoesofgica, neumomediastino, neumotrax, obstruccin de la cnula y
ocasionalmente la muerte.
Es importante conocerlas y manejarlas de manera adecuada, las siguientes son las ms
comunes:
1. Hemorragia. Causas comunes lesin de los vasos tras la ciruga, erosin de vasos por el
tubo. Prevencin usar un tubo de tamao apropiado. Tratar la infeccin local. Aspirar
suavemente. Humidificar los gases inspirados. Hacer la ventana traqueal por encima del
tercer anillo traqueal. Tratamiento: Compresin suave. Intervencin quirrgica.
2. Infeccin de la herida. Causa: Colonizacin del estoma por flora hospitalaria.
Prevencin: Cuidados diarios del estoma. Tratamiento: Sacar el tubo si es necesario
curaciones de la herida y desbridamiento de tejido necrtico. Administrar antibiticos
3. Enfisema subcutneo. Ventilacin con presin positiva. Tos contra un vendaje oclusivo
o con una herida suturada y sujeta. Prevencin: Evitar las suturas y los vendajes
compresivos alrededor del tubo. Tratamiento: Retirar suturas o vendajes. Obstruccin del
tubo. Sangre y secreciones secas.
4. Falso paso a tejidos blandos. Causa: Apertura de la cnula colocada contra la pared
traqueal. Cuerpo extrao o tejido tumoral. Prevencin: aspirar las secreciones segn
necesidad. Humidificar los gases aspirados. Colocar el tubo de forma que la apertura no
presione la pared traqueal. Tratamiento Sacar o sustituir la cnula interna. Reubicar el tubo.
5. Desplazamiento del tubo. Causas: Movimientos del paciente, tos, traccin sobre el
circuito del ventilador. Prevencin: Poner el hiladillo de modo que permita el paso de un
dedo entre este y el cuello. Usar tubos sistemas de succin cerrado para paciente con
traqueostoma. Sujetar las mangueras del ventilador. Sedar al paciente en caso de
necesidad. Inmovilizar al paciente si es necesario. Tratamiento: ventilar al paciente
manualmente por la boca. Sustituir el tubo.

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6. Estenosis traqueal. Lesin del rea final del tubo o manguito, con aparicin de escara y
estrechamiento de la va area. Prevencin: Inflar el manguito con la mnima cantidad de
aire necesaria. Controlar las presiones del manguito cada 8 horas. Tratamiento: Reparacin
quirrgica.
7. Fstula traqueoesofgica. Necrosis por presin de la pared posterior de la trquea por
un manguito excesivamente inflado y un tubo demasiado rgido. Prevencin: Inflar el
manguito con la mnima cantidad de aire necesaria. Controlar las presiones del manguito
cada 8 horas. Tratamiento: Reparacin quirrgica
8. Fstula traqueocutnea. Fallo de cierre del estoma tras retirar el tubo. Tratamiento:
Reparacin quirrgica.
9. Fstula trquea-arteria innominada. Informar a ciruga mientras se lleva a
procedimiento se puede realizar presin directa del codo de la cnula contra la arteria
innominada. Prevencin: Hacer la ventana traqueal por encima del tercer anillo traqueal.
Tratamiento: Hiperinflar el manguito para controlar la hemorragia. Sacar el tubo y
sustituirlo por un tubo endotraqueal y aplicar presin digital a travs de l estoma contra el
esternn. Tratamiento definitivo de reparacin quirrgica.
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA
La limpieza del estoma y de la cnula remueve las secreciones y las costras secas que
ocasionan obstruccin de la va area, hipoxia, neumona, bronquitis y atelectasias.
Precauciones tener una cnula del mismo nmero o de un nmero inferior, as como un
succionador debe permanecer en un lugar visible, al lado de la cama del paciente.
Inmediatamente llega el paciente de salas de ciruga o una vez terminado el procedimiento
de traqueostoma percutnea se deben iniciar los cuidados de la traqueostoma, los cuales
se repetirn en cada turno si es necesario. No hay diferencia en los cuidados entre el
paciente adulto y el paciente peditrico. La traqueostoma se considera nueva o inmadura
hasta las 72 horas postoperatorias, cuando se asume que ya ha creado ruta o est madura.
EQUIPO
Flujmetro de oxgeno conectado a una bolsa de respiracin manual y una mscara.
Equipo de oxigenoterapia indicado: ventilacin mecnica o tienda de traqueostoma con
manguera corrugada larga y nebulizador.
Fonendoscopio.
Oxmetro se pulso.

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Medidor de presin del neumotaponador.
Succin: Sondas de succin del nmero adecuado para el tamao de la cnula. Si el

paciente requiere soporte ventilatorio usar sondas de succin cerrada para
traqueostomia. Agua estril, Guantes limpios, Solucin salina normal (SSN), Jeringa de
10 ml, Gasa estril, aplicadores.
PROTOCOLO PORCEDIMIENTOS
Al iniciar cualquier procedimiento tenga en cuenta presentarse al paciente recordando el
lugar la fecha y la hora, cumpliendo as las medidas no farmacolgicas de prevencin del
delirium, explicar el procedimiento a realizar al paciente y/o familiar.
LIMPIEZA DE LA CANULA
1. Controle los signos vitales y ausculte el trax para verificar que los ruidos sean
simtricos.
2. Revise el estoma e identifique cualquier anomala: saliva, sangrado, secrecin purulenta.
3. Revise los puntos de prolene que fijan la cnula a la piel. En pop inmediatos, si el estoma
tiene puntos de traccin, proteja los hilos con esparadrapo para que no se desplacen. Aspire
las secreciones de la traqueostoma. Oxigene con resucitador manual o instale el ventilador.
De no ser un procedimiento reciente contine el paso 4
4. Aspire la boca y la faringe enguaje con clorhexidina al 2% enguaje bucal. Si el paciente
tiene una cnula fenestrada retire de la camisa y colquela en un recipiente con solucin
salina durante la aspiracin, luego lvela con agua oxigenada e hisopos, enjuague con
solucin salina y vuelva a insertarla.
8. Limpie cuidadosamente cualquier sangrado con gasa y con aplicadores empapados en
solucin salina.
9. Deje una gasa seca alrededor del estoma.
10. Revise la presin del neumotaponador. Esta debe ser inferior a 20 cm de H2 O, presin
de perfusin de la trquea. El manguito debe estar insuflado con 5 a 8 mL de aire.
11. Registre los datos de la traqueostoma y de la cnula en la historia clnica.
12. Tenga disponible una cnula de repuesto del mismo nmero o de un nmero inferior a
la cnula del paciente.
13. Guarde el introductor en una bolsa plstica sellada y djelo en un lugar visible.

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14. Deje a la mano los elementos necesarios para la succin y la curacin.

15. Reporte al mdico cualquier duda o complicacin.
16. Cambie el hiladillo, siempre en el turno de la maana o cada vez que est sucio o
hmedo. Este debe cambiarse por primera vez cuatro das despus del procedimiento
quirrgico, cuando el estoma ya est maduro; cambiar despus del bao ya que si
permanece hmedo puede lesionar la piel o facilitar la aparicin de hongos en la parte
posterior del cuello. Si el paciente se mueve mucho pida ayuda para sostenerlo y retirar el
hiladillo sucio una vez est asegurado con el limpio. Asegrelo con doble nudo y recorte el
hiladillo sobrante para evitar que se enrede con los catteres o con otros elementos. Haga
el nudo cada da a un lado diferente del cuello del paciente.
17. Instale de nuevo el sistema de oxigenoterapia. Asegure que la cabecera quede a 45.
16. Si la cnula tiene baln, este debe permanecer inflado mientras el paciente come, por lo
menos hasta cuando se determine que tiene adecuado mecanismo de deglucin.
18. Si el paciente va a salir a la casa con traqueostoma, instruya al paciente o a la familia
sobre los cuidados de la traqueostoma.
PRECAUCIONES DURANTE LA ASPIRACIN
*Puede exacerbar la presin intracraneal ya aumentada o la hipertensin grave por hipoxia,
hipercapnia o estimulacin del reflejo de tos durante el procedimiento.
*No desinfle el manguito de la cnula de traqueostoma antes de la aspiracin. El manguito
inflado previene la broncoaspiracin si se estimula el reflejo de nuseas.
*Colocar el paciente con la cabecera a 45, si no hay contraindicacin, para prevenir
broncoaspiracin.
*La aspiracin no debe exceder 10 segundos por intento para prevenir hipoxia y atelectasia.
*La instilacin de suero fisiolgico para remover secreciones no es efectivo, disminuye la
oxigenacin arterial y favorece la colonizacin bacteriana de la va area inferior.
PROTOCOLO DE CAMBIO DE CNULA

La cnula de traqueostoma se debe cambiar en los siguientes casos:
1. Se rompe el neumotaponador y el paciente requiere ventilacin mecnica.
2. La cnula no es del nmero adecuado para el paciente (escape).

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3. Obstruccin de la cnula.
4. Despus de seis semanas con la misma cnula.
5. Dao o deterioro del material.
6. Mejora del estado general y/o neurolgico del paciente.
7. El paciente tiene adecuada deglucin, tose o intenta comunicarse. La cnula debe
cambiarse por una del mismo dimetro o por una de dimetro menor segn el caso
EQUIPO PARA EL CAMBIO DE CNULA
1. Cnula de reemplazo.
2. Lidocana spray.
3. Lidocana jalea.
4. Guantes estriles.
5. Oxmetro de pulso.
6. Cnula nasal.
PROCEDIMIENTO.
El procedimiento de cambio de cnula lo puede realizar el fisioterapeuta y el terapeuta
respiratorio
El cambio de la cnula se realiza una vez cicatrizado el estoma o antes por prescripcin
mdica.
Lavado de manos
Tener todo el material necesario preparado en una mesa auxiliar al lado del paciente
(guantes estriles, gasas estriles, SSN al 0.9%, jeringa de 10 cc, cnula de TQT, hiladillo
de esparadrapo, gua para paso de TQT, sonda de succin y/o nelatn, sistema de
oxigenacin (mascara Venturi y/o Amb) y sistema de succin)
Realizar previo procedimiento higiene para permeabilizar va area
Colocar al paciente con el cuello ligeramente hiperextensin y si es nios en supino con rollo
en escapulas
Hiperoxigenar al paciente si es necesario

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En el caso de cnula con manguito interno, retirar el aire del baln, as como inflar el baln
de la cnula nueva para comprobar su integridad de fugas.
Poner gua en la traqueostomia a cambiar para direccionar el posicionamiento de la nueva
cnula de traqueostoma.
Retirar la cnula a cambiar, lubricar con SSN 0.9 % la nueva para introducir
direccin perpendicular al mismo de 90
con una
Comprobar permeabilidad de entrada y salida de aire en la va area

Terminando con fijacin de la cnula de traqueotoma
Realizar registro del procedimiento en la historia clnica
DECANULACION
La decanulacion temprana presenta disminucin en la mortalidad, el riesgo de muerte de
aquellos pacientes decanulados en la UCI previo al egreso, tambin han sido descritas
muertes por obstruccin de la traqueostoma y episodios de hipoxia, complicaciones que
pueden ser evitadas con la adecuada prevencin y el seguimiento ptimo de estos paciente.
1. Tras tolerar 24 horas consecutivas de desconexin, los pacientes son evaluados para
determinar la posibilidad de decanulacin. En primer lugar, se realiz un test de oclusin,
para descartar la presencia de obstruccin de va area. En breve, se sustitua la cnula por
una fenestrada, retirando la cnula interna; entonces se oclua el extremo de la cnula
durante 5 minutos. Si el paciente presentaba cambios en la frecuencia cardaca, respiratoria
o tensin arterial sugestiva de estenosis traqueal se realizaba una broncoscopia.
2, Valoracin fonoaudiologia quien evalu la deglucin, se evaluaba la capacidad del
pacientes de evitar aspiraciones. Los pacientes con un test de deglucin normal reciban
dieta oral (con una cnula sin neumotaponamiento) en los casos apropiados; en el resto de
los casos, se mantenan con dieta enteral a travs de sonda nasogstrica o yeyunal, hasta
conseguir una desconexin definitiva de la VM.
3. El tercer paso en el protocolo de decanulacin, inclua una evaluacin para valorar la
capacidad de manejar adecuadamente las secreciones respiratorias. La decisin se basa
principalmente en la frecuencia de necesidad de aspiraciones y las caractersticas de las
secreciones respiratorias.
Los pacientes fueron decanulados cuando se cumplieron los siguientes criterios:

1. Test de oclusin negativo, descartando una obstruccin de la va area a nivel traqueal.

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2. Capacidad adecuada para manejar las secreciones respiratorias, definido como una
necesidad de aspiraciones 2 veces cada 8 horas.
3. Bajo riesgo de aspiracin (test de deglucin normal).
Cuando los pacientes no cumplan estos criterios, la cnula traqueal se cambiaba por una
fenestrada, con un dimetro interno 7mm y cnula interna.
En el caso de pacientes con riesgo de aspiracin bajo con test de deglucin normal, la
cnula se deja sin neumotaponamiento.
La cnula traqueal se tapa cuando las aspiraciones eran menos 4 veces en 8 horas y la
desconexin de VM se haba mantenido durante > 48 horas. Si el tapn es tolerado durante
24 horas consecutivas, no retirado para aspirar las secreciones respiratorias, se procede a
la decanulacin.
Se define fracaso de decanulacin como la necesidad de intubar o recanular al paciente
dentro de las 96 horas siguientes a la decanulacin.
PUNTO DE CONTROL
ACTIVIDAD
RIESGO
higiene para Lesiones

permeabilizar traumticas de la
va area
mucosa
traqueal,
hipoxemia,
arritmias cardiacas,
broncoaspiracin,
reacciones vgales,
broncoespasmo,
decanulacion
accidental,
infeccin.
MEDIDAS PREVENTIVAS
CONTROL
Evitar forzar la entrada de la Fisioterapeuta

sonda , Aspirar secreciones
y/o
Terapeuta
respiratoria con
Hiperoxigenar
y
suspender experiencia
procedimiento
Uso
de
inhaloterapia
broncodilatador
con
Colocar cnula lo ms rpido

posible
,
hiperoxigenar
,
tranquilizar al paciente
Incrementar medidas higinicas ,
curar el estoma , mantener seca y
limpia la zona periostomal

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Cambio
cnula
TQT
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de Estrechamiento del
de orificio
ostomal,
Creacin de falsa
va,
Infeccin,
sangrado,
Broncoaspiracin
Colocar cnula lo ms rpido Mdico

posible
,
hiperoxigenar
, especialista
tranquilizar al paciente
(cirujano),
Fisioterapeuta
Retirar cnula colocar nueva y/o
Terapeuta
cnula y comprobar ubicacin , respiratoria con
auscultacin torcica
experiencia
Incrementar medidas higinicas ,
curar el estoma , mantener seca y
limpia la zona periostomal
Compresin si hay
importante
Aspirar secreciones
Hiperoxigenar
Tranquilizar al paciente
sangrado
ACTUALIZACION.
Se debe actualizar esta gua cada 4 aos, es responsabilidad del equipo de terapia
respiratoria de la clnica.
IMPLEMENTACION Y SOCIALIZACION.
La socializacin por cada coordinador de area al equipo de terapia, dar a conocer al ingreso
de personal nuevo.
La implementacin se iniciara en la unidad de cuidado intensivos adultos, y posteriormente
en hospitalizacin.
EVALUACION DE ADHERENCIA
El equipo de calidad realiza el seguimiento, en la historia clnica del registro de la terapeuta,
el seguimiento del equipo de ciruga o neumologa de acuerdo al caso del paciente.
ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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Dar a conocer de manera clara y concisa el procedimiento a seguir para realizar el

Mejorar la oportunidad de realizacin de traqueostomias en los pacientes de cuidado

Protocolizar el manejo de los pacientes que ingresar a urgencias u hospitalizacion

Realizar decanulaciones tempranas en pacientes con traqueostoma.

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Las principales indicaciones pueden ser divididas en dos categoras:

Indicaciones de traqueostomia temprana:

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Succin: Sondas de succin del nmero adecuado para el tamao de la cnula. Si el

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14. Deje a la mano los elementos necesarios para la succin y la curacin.

PROTOCOLO DE CAMBIO DE CNULA

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Comprobar permeabilidad de entrada y salida de aire en la va area

Los pacientes fueron decanulados cuando se cumplieron los siguientes criterios:

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higiene para Lesiones

Evitar forzar la entrada de la Fisioterapeuta

Colocar cnula lo ms rpido

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Colocar cnula lo ms rpido Mdico

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2. Choate K. Tracheostomy decannulation failure rate following critical illness: A

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