Oncología Clínica y Medicina Paliativa

Curso 2020-21

Cáncer de mama

Profesor: Diego Soto de Prado Otero

Licenciado Especialista en Oncología Médica
Jefe de Unidad de Oncología Médica. HCUV.
 Premisas
• Programa asignatura: 14.- Cáncer de mama. Diagnóstico,
clasificación, tratamiento y resultados.

• Importante tener los conceptos generales claros.

• Objetivo: ser prácticos. En los últimos años han puesto

preguntas de casos clínicos de cáncer de mama en el MIR
 Índice

1. Introducción: Importancia del cáncer de mama.

2. Etiología: Factores de riesgo

3. Manifestaciones clínicas.

4. Diagnóstico

5. Tratamiento del cáncer de mama localizado y metastásico.

6. Conclusiones
 Introducción. Epidemiología
• Tumor maligno más frecuente en mujer. La mayoría entre 35-
80 años. Pico máximo entre 45-65
• No se conoce su etiología exacta (fact. Genético, ambiental,
nutricional, hormonal)
• Campañas prevención precoz
• Avances diagnóstico - terapeúticos

Incremento
incidencia Reducción
 Envejecimiento mortalidad
población  Eficacia
 Eficacia cribado tratamientos
 5

Global Epidemiology of Breast Cancer

0 25 50 75 100

Age-Standardized Incidence Rates per 100,000

Imagen adaptada de: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
 6

Global Incidence and Mortality of Breast Cancer

in Females

Imagen adaptada de: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
 Estimate of tumour prevelance in Spain for the
year 2018 (5 years prevalence)

Gráfica adaptada de: Las cifrasdel cánceren España. Informe SEOM. 2019

Las cifras del cáncer en España. Informe SEOM. 2019

 FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES MODIFICABLES

• EDAD • DIETA
– Rica en frutas y verduras y pobre
en grasas
• SEXO FEMENINO – Consumo alcohol moderado
• EJERCICIO FÍSICO

• HISTORIA FAMILIAR • OBESIDAD-SEDENTARISMO

• MUTACIONES GERMINALES • LACTANCIA MATERNA

(BRCA1/ BRCA2)
• EMBARAZO
• DENSIDAD MAMARIA
• EXPOSICIÓN RADIACIONES

• FACTORES HORMONALES: • TERAPIAS HORMONALES

– Menarquia precoz
– Menopausia tardía
– Aumentan riesgo: Tratamiento
Hormonal Sustitutivo (THS)
– Disminuyen riesgo:
Quimioprevención
 FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES MODIFICABLES

• EDAD • DIETA
– Rica en frutas y verduras y pobre
en grasas
• SEXO FEMININO – Consumo alcohol moderado
• EJERCICIO FÍSICO

• HISTORIA FAMILIAR • OBESIDAD-SEDENTARISMO

• MUTACIONES GERMINALES • LACTANCIA MATERNA

• DENSIDAD MAMARIA • EMBARAZO <30 AÑOS

• EXPOSICIÓN RADIACIONES
• FACTORES HORMONALES:
– Menarquia precoz
– Menopausia tardía • TERAPIAS HORMONALES
– Aumentan riesgo: Tratamiento
Hormonal Sustitutivo (THS)
– Disminuyen riesgo:
Quimioprevención
 Patogenia. Biología.
• Se desarrolla a partir de células de la unidad lobular-ductal
genéticamente alteradas.

• Hiperplasia epitelial sin atipia Hiperplasia atípica

Displasia Carcinoma in situ Carcinoma invasor

• Localización más frecuente: cuadrante superior externo

• Pueden ser multicéntricos

• Propagación por crecimiento local y vía linfática y hematógena

 CLÍNICA

• ASINTOMÁTICO: Fase inicial, preclínica (cribado)

• BULTO/NÓDULO: Más frecuente (75%) indoloro

• OTROS
 Retracción del pezón
 Piel de naranja
 Telorrea / telorragia
 Ulceración de la piel

• CLÍNICA POR METÁSTASIS A DISTANCIA

 DIAGNÓSTICO
1. Pruebas de cribado

2. Sospecha clínica

3. Pruebas de imagen

4. Biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía

(BIOPSIA BAG) para diagnóstico anatomopatológico.
 DIAGNÓSTICO

1. Pruebas de cribado

2. Sospecha clínica

3. Pruebas de imagen

4. Parámetros analíticos. Marcadores tumorales (Ca

15,3; CEA)

5. Biopsia para diagnóstico anatomopatológico.

 PRUEBAS DE IMAGEN

Mamografía

Proyección Craneocaudal Proyección lateral

 Ecografía mamaria RMN mamaria

Nódulo hipoecoico, heterogéneo

Mama y axila. Muy útil para

valoración en tratamiento
neoadyuvante
 Obtención de muestra. Técnicas.

•Biopsia con aguja

gruesa guiada por
ecografía (BIOPSIA
BAG)

•Biopsia escisional

•Punción ganglios
sospechosos

1. https://w ww.cancer.org/cancer/breast-cancer/screening-tests-and-
early-detection/breast-biopsy.html
2. http://w ww.imaginis.com/biopsy/benefits-and-risks-of-breast-biopsy-5
 Estudio de extensión
o Descartar afectación a distancia (enfermedad metastásica):

- Gammagrafía ósea

- Rx tórax/Ecografía abdominal

- TAC Toracoabdominopélvico (T3-4, N +). PET

Estadificación del cáncer de mama
 Tipos anatomopatológicos
CARCINOMA DUCTAL CARCINOMA LOBULILLAR
 Anatomía Patológica

1. Carcinoma Ductal o Lobulillar. In situ o infiltrante

2. Grado de diferenciación

3. RE y RP

4. Her2

5. Ki 67
 CONCEPTO IMPORTANTE:

 El cáncer de mama lo clasificamos en 4 grandes

subgrupos en función de sus características
moleculares.

Receptores Grado de diferenciación Índice de

hormonales proliferación HER-2
(G1-G3)
(RE/P) (Ki 67)
 SUBGRUPOS MOLECULARES EN CÁNCER DE MAMA

1. Luminal A (40%):

• Tumores muy hormonosensible. Alta expresión de genes del

receptor de estrogenos (RE).
• Muy poco proliferativos. Poca respuesta a la quimioterapia.
• Grupo de mejor pronostico.

2. Luminal B (20%):

• Hormonosensibles. Responden más a la quimioterapia.

Menor expresión de RE. Pueden expresar HER2.
• Tumores proliferativos
• Peor pronostico que las luminales A.
 SUBGRUPOS MOLECULARES EN CÁNCER DE MAMA

3. HER-2 Positivo(20%):
• Sobrexpresan un receptor de membrana (HER2).
• Gran sensibilidad al tratamiento con antiHER-2: Trastuzumab.
• Grupo de peor pronóstico sin tratamiento antiHER2

4. Triple negativo (basal-like):

• Ausencia de expresión de RH y HER-2.

• Grupo de mal pronóstico
• Recurrencias tempranas
• Buena respuesta a la quimioterapia. Sensibles a platinos.
 EL TIPO DE TRATAMIENTO
DEPENDERÁ DE LA CLASIFICACIÓN
MOLECULAR
 TRATAMIENTO
EQUIPO
1. ONCOLOGÍA MÉDICA MULTIDISCIPLINAR

2. ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

3. GINECOLOGÍA

4. MEDICINA NUCLEAR

5. ANATOMÍA PATOLÓGICA

6. RADIOLOGÍA
 El tratamiento dependerá:

 Estadio del cáncer de mama (TNM)

 Subtipo molecular

 Factores pronósticos
 Factores Pronósticos

Factor Peor pronóstico

Tumor size Larger tumor size2-5

Tumor grade Unspecified subtype6-8

Hormone receptor status Negative9,10

HER2 status Overexpression10-13

Axillary lymph node status Greater number of positive lymph nodes14,15

Lymphatic and vascular
Presence of invasion16
invasion
Ethnicity (US) African-American and Hispanic women17-19

Patient age at diagnosis Younger than 35 years20,21

 TRATAMIENTO
1. Tratamiento local:

 Cirugía: tumorectomía, mastectomía. Linfadenectomía

(ganglio centinela).

 Radioterapia: Objetivo evitar la recidiva local. En caso de

cirugía conservadora (tumorectomía), afectación axilar y en
determinados casos de mastectomía.
 Cirugía: conservación de la mama (BCS)
 La cirugía conservadora más la radioterapia es tan efectiva como la
mastectomía para la mayoría de las mujeres en Estadios I o II.

 Elimina solo el tumor y el margen circundante del tejido normal; sin

eliminación de piel.

 Los márgenes deben evaluarse en todas las muestras quirúrgicas. Si

margen positivo: cirugía adicional.

 No indicada si contraindicación a la radioterapia y en otras

circunstancias:

 Microcalcificaciones sospechosas o malignas difusas

 Enfermedad generalizada que no se puede incorporar por escisión local de una

sola región que logra márgenes negativos con resultados cosméticos
satisfactorios

 Márgenes patológicos difusamente positivos

 Cirugía: Mastectomía
 Simple: Elimina toda la mama pero no los ganglios linfáticos axilares (LN) o el
tejido muscular debajo del seno

 Ahorradora de piel: Eliminación del parénquima mamario, incluido el

complejo areolar-pezón (NAC), preservando la envoltura original de la piel y
seguida de reconstrucción.

 Ahorradora de complejo areolar-pezón: puede ser una opción en pacientes

cuidadosamente seleccionados manejados por equipos multidisciplinarios

 Radical modificada: Elimina toda la mama y LN axilares

 Radical: Elimina toda la mama, LN axilares y tejido muscular pectoral

1. http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-treating-surgery
2. NCCN Clinical Practice Guidelines Version 1.2017, Breast Cancer
 Abordaje de la axila

• Ganglio centinela: es el primer ganglio que se encuentran las

células tumorales al intentar diseminarse a través de la linfa.

• Linfadenectomía
 3
6

Radioterapia

 Radiación total de la mama: incluye tejido mamario en su totalidad

 Radiación de la pared torácica: incluye pared torácica ipsilateral,

cicatriz de mastectomía y sitios de drenaje

 Radiación ganglionar regional: se logra mejor mediante el uso de una

planificación del tratamiento basada en CT. Incluye ganglios
paraclaviculares y axilares

 Braquiterapia o radioterapia interna: se colocan semillas o gránulos

radiactivos en el tejido mamario directamente al lado del cáncer
 TRATAMIENTO
2. Tratamiento sistémico: objetivo evitar la recidiva local,
contralateral y a distancia. Micrometástasis.

• Pilares del tratamiento:

 Quimioterapia

 Hormonoterapia

 Tratamiento dirigido
 TRATAMIENTO
El tratamiento se puede administrar antes (neoadyuvante) ó después
de la cirugía (adyuvante):

- Tratamiento neoadyuvante: en tumores localmente muy avanzados

o con afectación axilar
- Tratamiento adyuvante: en tumores que tienen indicación de cirugía
inicial
Al diagnóstico

Tras tratamiento neoadyuvante

 TRATAMIENTO

 Quimioterapia: Antraciclinas y Taxanos

 Hormonoterapia: en pacientes que expresan receptores

hormonales (estrógeno o progesterona). Tamoxifeno
(premenopaúsicas). Inhibidores de Aromatasa
(postmenopaúsicas). 5-10 años.

 Tratamiento dirigido en pacientes HER2+: Trastuzumab y

Pertuzumab
 TRATAMIENTO
- Las Antraciclinas son cardiotóxicas.

- Los tratamientos dirigidos contra HER2 (Trastuzumab, Pertuzumab)

son cardiotóxicos.
 ENFERMEDAD METASTÁSICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En la mayoría de las pacientes el tratamiento es hormonal. Quimioterapia en

pacientes muy sintomáticas, alta carga tumoral o rápidamente progresivas.
EFECTOS SECUNDARIOS QT
 EFECTOS SECUNDARIOS HT

TAMOXIFENO INHIBIDOR DE AROMATASA

Síndrome vasomotor
Riesgo Artralgias y mialgias
tromboembólico Osteoporosis
Cáncer endometrio
Alteraciones
genitales y urinarias
Nuevas terapias diana en estudio
Estrategias encaminadas a la prevención y recuperación
de la sensibilidad hormonal…
Aromatase inhibitors Tyrosine kinase
Growth factor
receptor (eg, EGFR) inhibitors

Ras Src
Estrogen receptor
GRB2
downregulator SOS PI3K
Shc
inhibitors Raf
CDK4/6 inhibitors
PI3K
p53

ER AKT mTOR
inhibitors MEK p21
CDK4/6
Cyclin D
p16
S6KI mTOR
ER P

MAPK
P P

CDK4/6
Cyclin D M G1
P P P P P P
P
ER CoA CoA P Rb P Cell cycle
ER P
CoA E2F E2F
AP-1 TFs G2 S

EREs AP-1/SP-1 TFs-REs

Gene transcription
Paciente subtipo Luminal B con hormonoterapia + tratamiento
dirigido (no quimioterapia)

Enero 2020 Enero 2021

Paciente subtipo Luminal B con hormonoterapia + tratamiento
dirigido (no quimioterapia)

Cortes axiales

TAC ABRIL 2019 TAC MAYO 2019 TAC OCTUBRE 2019

Paciente subgrupo triple negativa con
Quimioterapia
Marzo 2019 Julio 2019
 OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO

• Diagnóstico precoz de la recaída/segundos tumores

• Minimizar el impacto de las secuelas y complicaciones

derivadas del tratamiento

• Fomentar medidas de educación sanitaria y prevención

• Mejora calidad de vida favoreciendo la reincorporación

laboral, social y familiar
PROBLEMAS DE SALUD DERIVADOS DE LOS
TRATAMIENTOS
1. LINFEDEMA

2. FALLO OVÁRICO PRECOZ. MENOPAUSIA PREMATURA

3. SOBREPESO
4. CARDIOTOXICIDAD
5. NEUROTOXICIDAD

6. TOXICIDAD OCULAR

7. ASTENIA
8. DETERIORO COGNITIVO

9. ALTERACIONES CUTÁNEAS
10. RIESGO SEGUNDAS NEOPLASIAS
¿QUIÉN DEBE REALIZAR EL SEGUIMIENTO?
 CONCLUSIONES

• Cáncer más frecuente en la mujer.

• Diagnóstico por clínica + pruebas de imagen

(mamo/eco/RMN) + biopsia.

• Grado de diferenciación, Ki 67, RE/RP y HER2

• Clasificación por estadios (TNM)

 CONCLUSIONES
• Existen 4 subgrupos moleculares en cáncer de mama:

 Luminal A: RRHH+, HER2- y Ki67 bajo

 Luminal B: RRHH+, HER2+/ – y Ki67 alto

 HER2 + : RRHH -, HER2 + y Ki67 alto)

 Basal Like ó triple negativo: RRHH -, HER2 – y Ki67 alto

 CONCLUSIONES
• Pilares del tratamiento: Cirugía + Radioterapia +
Quimioterapia + Hormonoterapia. Tratamiento dirigido en
HER2+.

• Planificar tratamiento sistémico antes o después de la cirugía.

• Cada subgrupo molecular tiene un tratamiento específico:

 Tumores luminales: Hormonoterapia.

 HER2+: Quimioterapia + Trastuzumab

 Triples negativos: Quimioterapia.

 CONCLUSIONES

5. Grandes avances en este subgrupo gracias al conocimiento

de la biología tumoral y los mecanismos de progresión
celular: Inhibidores de mTOR, Ciclinas y PI3k.

6. Seguimiento tras finalizar el tratamiento para control

recaídas y efectos secundarios.
Gracias por vuestra atención

dsoto@saludcastillayleon.es