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ACTUALIZACIÓN

Tratamiento de la diabetes:
criterios de control
J.M. Álvarez Gutiérrez, E. Gómez Lucas y V. Romero Rey
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes mellitus En general, se acepta la hemoglobina glucosilada como un buen indicador del grado de control de
- Dieta esta enfermedad; el diagnóstico de la diabetes mellitus (DM) se plantea con cifras superiores all
- Ejercicio físico 6,5%. El tratamiento incluye las modificaciones del estilo de vida, cambiando las conductas ali-
mentarias y estimulando el ejercicio físico. Insistiremos en que en la educación diabetológica, la
- Autocontrol
automonitorización y el autotratamiento son la base de la misma, que también incluye el conoci-
miento de los componentes y características de la dieta, así como el desarrollo racional de ejerci-
cio físico.
La automonitorización de la glucosa plasmática ha demostrado eficacia en el control de las ci-
fras de glucemia, ajuste de dosis y prevención de hipoglucemias, así como en la reducción de
HbA1c en la DM2.
El tabaco es el factor de riesgo modificable más importante que influye en la muerte en edades
tempranas en pacientes diabéticos.

Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus Diabetes treatment: control criteria
- Diet. physical exercise
As a general rule, it is accepted the glicade hemoglobine level as a good index in the DM control.
- Self-monitoring No doubts about the DM diagnostic with HbA1c > 6,5%, but difficult to confirm the diagnostic with
HbA1c < 6,5%.
For a correct treatment in DM-2, we must consider life style changes, changing several feeding
habits and promoting phisycal exercise. For a good diabetic education it is essential a correct
management in autocontrol of glucose levels, in diet knowledge and in phisycal exercise.
The correct management in autocontrol of glucose blood levels is effective for the control of
glucose levels, for the correct dose management, for the hypoglucemic events prevention and for
the HbA1c reduction.
Smoking constitudes an important mortality factor and it is the most important modifying factor
that may influence in early death diabetic patients.

Objetivos terapéuticos
Muchas revisiones se han hecho en los últimos años, la actual
de 2012 indica que el límite de la HbA1c debe ser flexible
para según qué tipo de paciente por las diferencias de gluca-
ción que hay, siendo mayor en los americanos de origen afri-
cano. Los estudios se han hecho sólo en adultos, por lo que
en niños el punto de corte sería el mismo que para diagnos-
ticar diabetes mellitus tipo 2 (DM2)1.
Además, dentro de un programa de educación continua-
da para personas con diabetes, es necesario valorar de forma
periódica el adecuado funcionamiento de los medidores de
glucemia y las pautas de realización de automediciones2 y
de modificaciones del tratamiento, así como que el paciente
mantiene los conocimientos y habilidades necesarias para un

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL
correcto autocontrol. Se recomienda la utilización de un úni-
co medidor de glucemia2.
Como pautas generales para la utilización de las tiras
reactivas recomendamos que se tenga en cuenta el tipo de
tratamiento, las particularidades de la diabetes en la edad pe-
diátrica y las situaciones intercurrentes de especial compleji-
dad, para lo cual nuestro patrón guía será la individualiza-
ción.
Una vez instaurados los cambios en el estilo de vida, el
objetivo del tratamiento farmacológico de la DM2 será conse-
guir un control metabólico optimizado con la máxima seguri-
dad posible, debiéndose plantear como objetivo una HbA1c
< 6,5% en las primeras fases de la enfermedad e < 7,5% en
fases más avanzadas o con riesgo de hipoglucemias3.
De una manera general, la participación terapéutica en la
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y DM2 pretende conseguir
tres objetivos fundamentales:
1. La desaparición de los síntomas relacionados con la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovasculares mo-
dificables asociados.
2. Retrasar la aparición de las complicaciones crónicas.
3. Normalizar el estilo de vida del paciente e implicarle
en el conocimiento y autocontrol de la enfermedad.
Se basa en la atención sobre la totalidad de los aspectos
que influyen en el pronóstico de la enfermedad (tabla 1).
Entre los cambios introducidos en 2010 se incluye la re-
visión de la sección de “Diagnóstico de la diabetes” que aho-
ra incluye el uso del nivel de hemoglobina glucosilada
(HbA1c) para el diagnóstico de la diabetes, con un punto de
corte de 6,5%4.
Las recomendaciones actuales de la American Diabetes
Association (ADA)5 para el control glucémico en pacientes
diabéticos adultos, se resume en la tabla 2.
La HbA1c es el parámetro fundamental para el control
glucémico. Los objetivos deben ser individualizados: niños,
embarazadas y ancianos requieren consideraciones especia-
les. Cifras de glucemias más ajustadas como objetivo (por
ejemplo, HbA1c < 6%) pueden reducir las complicaciones,
con el riesgo de hipoglucemias. Objetivos menos estrictos y
TABLA 1
Tratamiento integral de la diabetes mellitus
Modificaciones en el estilo de vida
Dieta y ejercicio
Ejercicio aeróbico
Abandono del hábito tabáquico
Control de factores metabólicos modificables
Control glucémico
Control lipídico
Control de la presión arterial
Control trombótico (antiagregación-prevención primaria)
Prevención de complicaciones crónicas
Control y prevención de neuropatía
Cribado y control regular de albuminuria
Exploración regular oftalmológica
Exploración regular y control del pie diabético
Exploración regular dentaria
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TABLA 2
Recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2008
HbA1c menor de 7
Glucosa plasmática capilar preprandial 90-130 mg/dl
Glucosa plasmática capilar postprandial <180 mg/dl
Presión arterial < 130/80 mm Hg
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl
TABLA 3
Atención ambulatoria del paciente diabético
1. Monitorización individual de la glucemia. Debe ser pre y postprandial, con
frecuencia diaria (hasta alcanzar recomendaciones) y posteriormente según la
disponibilidad práctica de paciente y del médico (recomendamos al menos un perfil
semanal hasta alcanzar objetivos en programa de autocontrol
2. Monitorización de HbA1c cada 3 meses
3. Control lipídico mensual hasta alcanzar recomendaciones. Posteriormente control
semestral
4. Conocimientos e implicación en la terapia nutricional y educacional por parte del
paciente
5. Examen oftalmológico anual
6. Observación de los pies una o dos veces al año por un facultativo
7. Determinación anual de microalbuminuria para detección precoz y cribado de
nefropatía diabética
8. Cuantificación anual de albúmina en orina, en nefropatía diabética establecida
9. Cálculo anual del índice tobillo/brazo
10. Control periódico de la presión arterial (cada 3 meses). Monitorización
ambulatoria de la presión arterial (MAPA) anual de manera opcional
11. Vacunaciones (antigripal y antineumocócica)
12. Antiagregación plaquetaria
13. Conocimiento de causas y síntomas de hipoglucemia
ajustados pueden estar indicados en pacientes con hipogluce-
mias frecuentes o graves.
Criterios de control
Para alcanzar un adecuado control de la DM consideramos
necesaria una actuación secuencial sobre todos los paráme-
tros implicados en la obtención de los objetivos terapéuticos.
La cronología dependerá de los siguientes factores:
1. Situación previa o si es de reciente diagnóstico de la
DM.
2. Presencia o no de cardiopatía coronaria (CC).
3. Estratificación del riesgo cardiovascular.
A tal efecto, proponemos un esquema basado en datos
clínicos y analíticos específicos, que se pueden y deben obte-
ner en una consulta donde se trate a pacientes con DM y que
aparece reflejado en la tabla 3.
Medidas generales
Educación diabetológica
El paciente con DM1 y DM2 debe recibir información so-
bre nutrición, ejercicio físico y también sobre todas las po-
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
sibilidades farmacológicas de controlar las cifras de gluce-
mia. A su vez, debe recibir una exhaustiva información
acerca de sus efectos adversos y de la posibilidad de apari-
ción de hipoglucemia, incidiendo en el conocimiento de
todos sus síntomas, especialmente los de inicio. Debe im-
plicarse en el manejo y autocontrol de la enfermedad, y
para eso debe ser estimado e incentivado de una manera
personal y familiar. Debe conocer la DM como una enfer-
medad en la que no únicamente sube la glucosa en la san-
gre, sino en la que existe una realidad sistémica mucho más
amplia sobre la que también tenemos que actuar. Hay que
hacerle comprender, sobre todo al paciente con DM2, que
es una enfermedad sistémica cardiometabólica y cardiovas-
cular que exige un control y seguimiento estrecho y perma-
nente en nuestra consulta.
La educación diabetológica se basa en varios pilares de
obligada cumplimentación que exponemos a continuación.
Normas de modificación en los estilos de vida
Constituyen el primer escalón fundamental en toda actua-
ción terapéutica sobre DM, no es infrecuente que se olvide o
infravalore como pieza básica y necesaria para obtener una
respuesta adecuada y alcanzar objetivos de tratamiento. Con-
sisten en ejercicio físico, abandono del hábito tabáquico y
factores dietéticos.
Ejercicio físico. Hay que incrementar la actividad física ba-
sal por contracción muscular esquelética, con gasto energé-
tico superior al gasto energético en reposo. El ejercicio aeró-
bico consiste en movimientos continuos, repetidos y rítmicos
de los mismos grupos musculares durante al menos 10 minu-
tos, como por ejemplo caminar, nadar, carrera de fondo (jo­
gging). Ejercicio de resistencia es la utilización de grupos
musculares contra una fuerza activa (pesas, máquinas, etc.).
Antes de iniciar un programa de actividad física en un pa-
ciente diabético se debe tener en cuenta y se ha de valorar la
situación actual de la enfermedad y la presencia de CC que
puedan limitar o contraindicar determinados ejercicios. Se
recomiendan 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico
de moderada intensidad (alcanzar el 50-70% de la frecuencia
cardiaca máxima) y/o al menos 90 minutos de ejercicio aeró-
bico vigoroso (más del 70% de la frecuencia cardiaca máxi-
ma). La actividad física debe ser distribuida en al menos 3
días seguidos a la semana, y no ha de haber más de dos días
seguidos sin realizar actividad física. En ausencia de contra-
indicaciones, los pacientes con DM2 deben realizar ejerci-
cios de resistencia tres veces por semana. El ejercicio regular
recomendado ha demostrado mejorar el control glucémico,
reducir el riesgo cardiovascular, rebajan las cifras de HbA1c,
contribuir a la pérdida de peso y prevenir la aparición de
DM26-8.
Hábito tabáquico. El tabaco es el factor más importante de
riesgo modificable que influye en la muerte en edades tem-
pranas en pacientes diabéticos9. A su vez, está relacionado
con el desarrollo prematuro de CC micro y macrovasculares
(cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica) en la
DM. Se ha demostrado la eficacia del abandono del hábito
tabáquico en pacientes con DM, que debe ser rutinariamen-
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te aconsejado, siendo necesaria la intervención médica en
relación con el grado de dependencia nicotínica9,10.
Factores dietéticos. Los pacientes con DM deben reci-
bir un tratamiento dietético individualizado necesario para
alcanzar los objetivos terapéuticos y de control. Debido a los
efectos de la obesidad en la resistencia insulínica, la pérdida
de peso es un importante objetivo terapéutico para los pa-
cientes prediabéticos o diabéticos obesos, o con sobrepeso11,
ya que reduce los niveles de HbA1c, mejora los controles
glucémicos y lipídicos y reduce la presión arterial12.
El tratamiento médico nutricional (TMN) es el término
usado por la American Diabetes Association (ADA) para descri-
bir la mejor relación y coordinación entre la ingesta calórica
y el resto de aspectos terapéuticos de la DM2. Se debe iniciar
en prediabetes y obesidad (prevención primaria), y es efectivo
en el control metabólico de la DM y en el retraso y manejo
de las CC. Ha demostrado conseguir una reducción en los
niveles de HbA1c en DM1 y DM2, dependiendo de su dura-
ción13 y eficacia en el mejor control de la presión arterial14.
Objetivos del tratamiento médico nutricional. Los objetivos
del TMN son:
1. Alcanzar y mantener los niveles de glucosa, lípidos y
presión arterial en niveles recomendados en el rango más
cercano posible y sin efectos adversos.
2. Prevenir o al menos retrasar el desarrollo de CC.
3. Intentar satisfacer las necesidades individuales y evitar
las dietas rígidas de castigo, dietas “mágicas” y dietas sin evi-
dencias científicas.
4. Individualizar las necesidades nutricionales en situa-
ciones especiales como jóvenes con DM1 y DM2, embarazo,
lactancia y diabéticos muy mayores.
5. En pacientes tratados con insulina o secretagogos im-
plicados en el automanejo para el control de cifras y en el
conocimiento y prevención de hipoglucemias y complicacio-
nes agudas.
6. En la DM1 el TMN debe coordinar la ingesta calórica
temporal y cuantitativamente en relación con la insulinote-
rapia. Por tanto, es fundamental el autocontrol por parte del
paciente.
7. En la DM2, el TMN está encaminado sobre todo a la
reducción de peso (mayor del 7%) como factor básico para
su manejo integrado y unificado. Incide en una modesta in-
gesta calórica, reducción de la ingesta grasa y consumo de
fibra.
Macronutrientes. Su mezcla y distribución no está específica-
mente determinada. La mejor mezcla de proteínas, carbohidra-
tos y grasas variará según las circunstancias personales de cada
paciente, según sus objetivos preferenciales (pérdida de peso,
perfil lipídico, presencia de nefropatía diabética, etc.). En líneas
generales se recomienda:
1. Entre 120 y 230 g de carbohidratos al día, permitién-
dose los edulcorantes con sucrosa.
2. Fibra: una ingesta media de 14 g por cada mil calorías.
Máximo 50 g de fibra al día.
3. Limitar las grasas saturadas a menos del 7% del total
de calorías.
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL

TABLA 4
Frecuencia del autoanálisis en el paciente con diabetes no gestante

Tipo de tratamiento Control glucémico estable Control glucémico no estable

Medidas no farmacológicas 01 1 vez al día o 7 veces por semana3
Fármacos que no provocan hipoglucemias2 01 1 vez al día o 7 veces por semana3
Fármacos que sí provocan hipoglucemias 4
1 vez por semana 1 vez al día o 7 veces por semana3
Insulina basal5 3 veces por semana 2-3 veces al día
Insulina bifásica o NPH en dos/tres dosis 1-3 veces al día 2-3 veces al día +
Terapia insulina bolo-basal 3-4 veces al día + perfil 6-7 puntos/día/semana 4-7 veces al día
Individualizar (valorar monitorización continua
de la glucosa)
1
Podía estar justificado de forma temporal en el seno de una educación terapéutica.
2
Metformina, glitazonas, inhibidores de la DPP-4, análogos de la GLP-1 e inhibidores de las alfa glucosidasas.
3
Una vez al día pro o postingesta o un perfil de 7 puntos al día.
4
Sulfonilureas o glinidas.
5
Con o sin terapia oral.
Tomada de Lafita Tejedor J, et al3.

TABLA 5
Frecuencia de autoanálisis en gestantes con diabetes

Tipo de diabetes
Diabetes pregestacional2
Diabetes pregestacional2
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
Tipo de tratamiento Control glucémico estable Control glucémico no estable1
Insulina 6-7 veces al dia 6-7 veces al día
Bombas de insulina 6-10 veces al día Individualizar
Medidas no farmacológicas 2-3 veces al día3 2-3 veces al día3
Insulina 3-4 veces al día más un perfil 6-7 puntos/día/semana 3-4 veces al día más un perfil 6-7 puntos/día/semana

4. Reducir el colesterol de la dieta a menos de 200 g al
día.
5. Con función renal normal, la ingesta de proteínas no
debe superar el 20% de la ingesta energética diaria.
6. En adultos, el límite máximo de alcohol al día debe ser
de una unidad en mujeres y dos unidades en varones. Una
ingesta moderada diaria (15-30 g) e independiente del tipo
de alcohol se ha asociado con la reducción del riesgo de en-
fermedades cardiovasculares15.
Micronutrientes. No hay evidencia del beneficio de vitami-
nas o suplementos minerales en pacientes diabéticos, salvo
que haya deficiencias de las mismas16. Suplementos con an-
tioxidantes (vitaminas E y carotenos) cromo, magnesio, po-
tasio, zinc y otros “productos naturales” tampoco han de-
mostrado beneficio16.
Tratamiento médico nutricional en circunstancias especia-
les. Durante el embarazo, se recomienda una adecuada in-
gesta energética. No está recomendada la pérdida de peso;
sin embargo, en mujeres obesas, con sobrepeso y con diabe-
tes gestacional, sí es apropiada una restricción energética a
expensas de los carbohidratos. Se debe evitar la cetoacidosis
diabética. Después del embarazo y el parto, las pacientes con
diabetes gestacional deben ser implicadas en la modificación
del estilo de vida con dieta, ejercicio y reducción de peso.
En pacientes diabéticos y obesos muy mayores los reque-
rimientos energéticos son menores que en adultos jóvenes
con el mismo peso. Se pueden beneficiar de restricción caló-
rica moderada y ejercicio físico suave. Los suplementos mul-
tivitamínicos pueden ser beneficiosos si existe déficit nutri-
cional. La imposición de dietas restrictivas no ofrece beneficio,
así como tampoco hay evidencias que apoyen la prescripción
de dietas sin azúcares concentrados o sin añadir azúcar17.
Automonitorización de la glucosa plasmática
La medición de la glucosa plasmática por parte del paciente ha
demostrado eficacia en el control de las cifras de glucemia,
facilitando el ajuste de dosis, la prevención de hipoglucemias
2-4, así como en la reducción de la cifra de HbA1c en el pa-
ciente diabético5. No resulta coste efectivo realizar determi-
naciones frecuentes de glucemia capilar en pacientes con dia-
betes tipo 2, con controles estables, excepto en los casos de
cambio en el tratamiento, cifras fuera de objetivo o síntomas
de hipoglucemia (tabla 4). En situaciones inter­currentes
y/o de especial complejidad y en el diabético de tipo 1, la fre-
cuencia de automonitorización debe realizarse de forma indi-
vidualizada y limitada en el tiempo. En el caso particular de la
paciente diabética previa gestante y en el de la paciente con
diabetes gestacional, la frecuencia de autoanálisis es mayor
dada la importancia de un control metabólico estricto para
evitar comorbilidades maternofetales (tabla 5). En los pacien-
tes con bomba de infusión continua de insulina se recomienda,
junto con la determinación de glucemia capilar, la medición de
cuerpos cetónicos en sangre mediante tiras reactivas.
Automanejo en insulinoterapia
Es esencial para el tratamiento integral de la DM3,18-25. Me-
jora el conocimiento, la conducta ante la enfermedad y la
reducción de peso26, también el pronóstico, reduciendo los
niveles de HbA1c8,9, asimismo mejora la calidad de vida y la
aceptación psicosocial5.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

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