HISTORIA CLÍNICA

PSICOLÓGICA INFANTIL

Entrevistador
Fecha Día Mes Año

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre completo
Edad Elija un elemento.
Fecha de nacimiento Día Mes Año
Lugar de nacimiento
Grado de escolaridad
Nombre del padre
Datos del padre Edad Ocupación
Nombre de la madre
Datos de la madre Edad Ocupación
Nombre de otro cuidador
(en caso de que aplique)
Relación con el niño
Ocupación
Lugar que ocupa en la
familia
Hermanos Si ☐ No ☐
Nombre de los hermanos Edades
1.
2.
3.
4.
5.
Lugar de residencia
Tiempo de residencia
Teléfono del representante
E-mail del representante

II. PROBLEMA ACTUAL

Motivo de consulta

Descripción

Fecha de inicio de
los síntomas

Formato elaborado por

PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367
Factores
desencadenantes del
problema

Perturbación emocional
Estereotipias Timidez ☐ Pánico ☐
☐
Miedos ☐ Autismo ☐ Impulsividad ☐
Hiperhidrosis ☐ Depresión ☐ Hurto ☐
Tic ☐ Ansiedad ☐ Otros
Mitomanías ☐ Agresividad ☐ Especifique

Conducta alimentaria
Lactancia Come con ☐ Vómito ☐
exclusiva ☐ ayuda Psicógeno
Lactancia ☐ Bulimia ☐ Tricotilomanía ☐
combinada
Biberón ☐ Anorexia ☐ Otros ☐
Uso chupón ☐ Coprofagia ☐ Especifique
Come solo ☐ Onicofagia ☐

Tratamientos recibidos físicos o psicológicos

Descripción Fecha

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Gestación (pre – natalidad)

Edad de la madre al momento del parto
Parto

Natural ☐ Cesárea ☐
A término ☐ Prematuro ☐
Postnatalidad

Presentó complicaciones Si ☐ No ☐
Especificar las complicaciones

Desarrollo Psicomotor
Gateo Si ☐ No ☐
Edad en meses al gatear
Formato elaborado por
PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367
 Edad en meses al sentarse
Edad en meses al levantar la
cabeza
Edad al caminar
Desarrollo del lenguaje
Terapia de lenguaje Si ☐ No ☐
Tartamudez Si ☐ No ☐
Dificultad al pronunciar Si ☐ No ☐
fonemas
Edad primera palabra
Control de esfínteres
Edad al controlar los
esfínteres
Enuresis Si ☐ No ☐
Encopresis Si ☐ No ☐
Crianza
Solo madre ☐ Solo padre ☐ Ambos ☐ Otros Elija un elemento.

Desarrollo social
Calificar la relación social según los grupos de edad
Padres Amigos Familiares Desconocidos
Preescolar
(3 a 6 años)
Escuela
(6 a 12 años)
Descripción de la adaptación al ámbito educativo
Preescolar

Escuela

Aspecto socioemocional
Independiente ☐ Dependiente☐ Pataletas ☐ Agresivo☐
Sociable☐ Tímido☐ Colaborador☐ No colaborador☐

Solitario ☐ Egoísta☐ Líder☐ Irresponsable☐

Formato elaborado por

PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367
Atento ☐ Disperso☐ Responsable☐ Impulsivo☐

Seguro ☐ Inseguro☐ Auto controlado☐ Organizado☐

Desobediente ☐ Desordenado para Cariñoso ☐ Otros☐
las tareas☐

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

(Se señalan los datos correspondientes a la filiación de toda la parentela del paciente,
relaciones familiares, carácter y personalidad, antecedentes clínicos Psicológicos y
afines)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Rama Paterna
Abuelo:

Abuela:

Padre:

Tíos paternos:

Rama materna
Abuelo:

Abuela:

Padre:

Tíos maternos:

3. Hermanos (as):

6. Colaterales (de manera general los datos de algún pariente colateral que haya
sufrido trastornos mentales u orgánicos, conducta delictiva, etc.)

Formato elaborado por

PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367
 V. Sumario diagnóstico, resultados de examen, tratamiento y
evolución.

1. Sumario diagnóstico:

SUMARIO DIAGNÓSTICO
Signos y síntomas Patologías/síndromes Trastornos Nivel de afectación

2. Examen conductual y de las funciones psíquicas.

Estados de conciencia Descripción

Atención

Percepción

Conciencia

Orientación

Funciones cognoscitivas Descripción

Inteligencia

Memoria

Pensamiento

Formato elaborado por

PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367
Lenguaje

Aspecto volitivo

Estado afectivo

Necesidades vitales
Sueño

Apetito

Funciones de integración
Relación consigo mismo

Relación con los demás

Relación con las cosas

Formato elaborado por

PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367
Mecanismos de afrontamiento

3. Evaluación Psicológica.

Instrumentos aplicados Resultados

Resumen de los hallazgos

4. Programa de tratamiento propuesto

Formato elaborado por

PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367
 5. Seguimiento

N. Fecha Técnicas aplicadas Tareas/compromisos Fecha

sesión para la siguiente sesión siguiente
sesión
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Firma responsable

____________________________

Formato elaborado por

PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367
Notas:

Formato elaborado por

PsicoLogic Ecuador
Telf. +593984360367