VALORACIÓN INICIAL PSICOLOGÍA MODALIDAD INTERNACIÓN NO

HOSPITALARIA

MOTIVO DE CONSULTA:
Asiste voluntariamente a la institución el día 10/09/2023, por consumo de alcohol y
sustancias psicoactivas / conductas desadaptativas. Subjetivo: paciente refiere “toque
fondo y dije me voy a rehabilitar y tenia muy descuidado a mis hijos ”

OBJETIVO:
Llevar a cabo proceso de valoración integral desde el área de psicología con el fin de
precisar la problemática de consumo y determinar modalidad de tratamiento requerido
para la atención del paciente a partir de una entrevista semiestructurada y aplicación de
instrumentos de evaluación.

ANALISIS:
Se da inicio a la sesión indagando respecto al estado de ánimo del paciente, quien refiere
“motivado ”, posteriormente se realiza la presentación del profesional y se explica al
paciente el consentimiento informado y se aclaran dudas frente al mismo, firma del
documento al iniciar la consulta.

Paciente de 40 años de edad, originario de UBATE y proveniente de UBATE. Género:.

Orientación: heterosexual. Estado civil: soltero. Hijos: Refiere tener 2 hijos. Escolaridad:
profesional Ocupación: analista de salud y seguridad en el trabajo Siendo este el primer
tratamiento en el que participa.

Sistema consultante que refiere como sustancia psicoactiva de mayor impacto en sus
áreas de ajuste el alcohol también manifiesta consumir con menor cronicidad tabaco .Por
otra parte, refiere haber consumido en algún momento de su vida tabaco y alcohol. Indica
que la sustancia psicoactiva de inicio fue el alcohol a la edad de los 17 años. Percibe
como red de apoyo a su hermana BIBIANA BELLO . Adicionalmente, expresa como
evento experiencial significativo que afecta emocionalmente (refiere frustración afectiva
asociada al rompimiento de relación con la madre sus hijos).

ÍNDICE DE SEVERIDAD DE ADICCIÓN (ISA)

Historial de consumo

a. Manifiesta consumir o haber consumido productos derivados del tabaco. Consumo

que inició a la edad de los 17 años. Consumo prologado por un tiempo de 23 años.
En los últimos 30 días la frecuencia de consumo ha sido diariamente. Vía de
administración fumada. Ultimo consumo hace 3 días. Resultados de la aplicación
del OMS ASSIST (Organización Mundial de la Salud-prueba de detección de
 consumo de alcohol, tabaco y sustancias V3.1): (31) lo que corresponde a un
riesgo alto de consumo. Con base en los criterios para trastorno por uso de
sustancias según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM V) corresponde a un trastorno moderado.

b. Manifiesta consumir o haber consumido bebidas alcohólicas. Consumo que inició

a la edad de los 17 años. Consumo prologado por un tiempo de 23 años. En los
últimos 30 días la frecuencia de consumo ha sido semanalmente. Vía de
administración es oral. Ultimo consumo hace 7 días. Resultados de la aplicación
del OMS ASSIST (Organización Mundial de la Salud-prueba de detección de
consumo de alcohol, tabaco y sustancias V3.1): (36) lo que corresponde a un
riesgo alto de consumo. Con base en los criterios para trastorno por uso de
sustancias según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM V) corresponde a un trastorno moderado.

c. Niega consumir o haber consumido cannabis. Consumo que inició a la edad de los
14 años. Consumo prologado por un tiempo de 14 años. En los últimos 30 días la
frecuencia de consumo ha sido diariamente. Vía de administración fumada. Ultimo
consumo hace 4 días. Resultados de la aplicación del OMS ASSIST (Organización
Mundial de la Salud-prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y
sustancias V3.1): (39) lo que corresponde a un riesgo alto de consumo. Con base
en los criterios para trastorno por uso de sustancias según el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM V) corresponde a un trastorno
moderado.

d. Niega consumir o haber consumido cocaína (basuco, crack, perico, demás

derivados). Consumo que inició a la edad de los 14 años. Consumo prologado por
un tiempo de 14 años. En los últimos 30 días el consumo ha sido diario,
aproximadamente unas 3 veces al día. Su vía de administración fumada. Ultimo
consumo hace 3 dias. Resultados de la aplicación del OMS ASSIST (Organización
Mundial de la Salud-prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y
sustancias V3.1): (39) lo que corresponde a un riesgo alto de consumo. Con base
en los criterios para trastorno por uso de sustancias según el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM V) corresponde a un trastorno grave.

e. Niega consumir o haber consumido estimulantes de tipo anfetamínico (anfetamina,

dextroanfetamina, metanfetamina, éxtasis). Consumo que inició a la edad de los
16 años. Consumo prologado por un tiempo de 14 años. En los últimos 30 días el
consumo ha sido mensualmente. Vía de administración oral. Ultimo consumo hace
15 días. Resultados de la aplicación del OMS ASSIST (Organización Mundial de la
Salud-prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias V3.1): (21)
lo que corresponde a un riesgo alto de moderado. Con base en los criterios para
trastorno por uso de sustancias según el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM V) corresponde a un trastorno leve.

f. Niega consumir o haber consumido inhalantes (disolventes volátiles, pegante,

popper, gasolina). Consumo que inició a la edad de los 16 años. Consumo
prologado por un tiempo de 14 años. En los últimos 30 días el consumo ha sido
mensualmente. Vía de administración oral. Ultimo consumo hace 15 días.
Resultados de la aplicación del OMS ASSIST (Organización Mundial de la Salud-
prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias V3.1): (21) lo
 que corresponde a un riesgo alto de moderado. Con base en los criterios para
trastorno por uso de sustancias según el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM V) corresponde a un trastorno leve.

g. Niega consumir o haber consumido sedantes o pastillas para dormir

(benzodiacepinas, antihistamínicos, barbitúricos, valium). Consumo que inició a la
edad de los 16 años. Consumo que inició a la edad de los 14 años. Consumo
prologado por un tiempo de 14 años. En los últimos 30 días el consumo ha sido
mensualmente. Vía de administración oral. Ultimo consumo hace 15 días.
Resultados de la aplicación del OMS ASSIST (Organización Mundial de la Salud-
prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias V3.1):

h. Niega consumir o haber consumido Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos,

psilocibina, mezcalina, ketamina, fenciclidina o PCP). Consumo que inició a la
edad de los 16 años. Consumo prologado por un tiempo de 14 años. En los
últimos 30 días el consumo ha sido mensualmente. Vía de administración oral.
Ultimo consumo hace 15 días. Resultados de la aplicación del OMS ASSIST
(Organización Mundial de la Salud-prueba de detección de consumo de alcohol,
tabaco y sustancias V3.1):

i. Niega / manifiesta consumir o haber consumido Opiáceos (heroína, metadona,

codeína, morfina, fentanilo, oxicodona). Consumo que inició a la edad de los 16
años. Consumo prologado por un tiempo de 14 años. En los últimos 30 días el
consumo ha sido mensualmente. Vía de administración oral. Ultimo consumo hace
15 días. Resultados de la aplicación del OMS ASSIST (Organización Mundial de la
Salud-prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias V3.1):
j. Niega / manifiesta consumir o haber consumido otro tipo de sustancia psicoactiva
(2CB, cacaos sabaneros, crocodile). Consumo que inició a la edad de los 16 años.
Consumo que inició a la edad de los 14 años. Consumo prologado por un tiempo
de 14 años. En los últimos 30 días el consumo ha sido mensualmente. Vía de
administración oral. Ultimo consumo hace 15 días. Resultados de la aplicación del
OMS ASSIST (Organización Mundial de la Salud-prueba de detección de consumo
de alcohol, tabaco y sustancias V3.1): (21) lo que corresponde a un riesgo alto de
moderado. Con base en los criterios para trastorno por uso de sustancias según el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V) corresponde
a un trastorno leve.

¿Cuál es la sustancia de mayor impacto?

(Opciones)
Alcohol
¿Cuánto tiempo duró la última abstinencia voluntaria de esta sustancia principal? (0
MESES)

¿Cuántos meses hace que terminó esta abstinencia?0

¿Cuántas veces ha sufrido Delirium tremens por alcohol?

0

¿Cuántas veces ha tenido sobredosis de drogas? 0

¿Cuántas veces en su vida ha sido tratado por abuso de alcohol? 1

¿Cuántas de estas han sido solamente desintoxicaciones de alcohol? 0

¿Cuánto dinero diría que ha gastado durante los últimos 30 días en alcohol? $ 0

¿Cuántas veces en su vida ha sido tratado por abuso de drogas? 0

¿Cuántas de estas han sido solamente desintoxicaciones de drogas? 0

¿Cuánto dinero diría que ha gastado durante los últimos 30 días en drogas? $ 2.000.000

¿Cómo obtiene dinero para el alcohol / drogas? TRABAJO FORMAL

¿Cuántos de los últimos 30 días ha sido tratado como paciente externo por consumo de
drogas/alcohol? 0

¿En los últimos 30 días, cuantos días ha tenido problemas de alcohol? 0

¿En los últimos 30 días, cuantos días ha tenido problemas de drogas? 30

EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA

¿Alguna vez ha pensado seriamente en el suicidio? no

¿Ha tenido intentos de suicidio? no
¿Cuántos intentos de suicidio ha tenido? 2
¿Tiene actualmente ideación suicida? No

EVALUACIÓN DE SEVERIDAD DEL PACIENTE

¿Cuán importante le es recibir tratamiento para estos problemas de alcohol o drogas?

Extremadamente

EVALUACIÓN DE SEVERIDAD DEL ENTREVISTADOR

¿Cómo evalúa la necesidad del paciente para recibir tratamiento:

¿Para sus problemas de alcohol? Extremadamente

¿Para sus problemas de drogas? Extremadamente

EVALUACIÓN DE VERACIDAD DEL PACIENTE

La información anterior está significativamente tergiversada por:

¿Intención del paciente? Sí

¿Incapacidad del paciente para comprender? No

CRITERIOS ASAM:
 1) Intoxicación aguda y/o riesgo potencial de abstinencia:

No presenta intoxicación o abstinencia evidente en el momento; paciente aduce último

consumo de basuco hace 15 días.

2) Condiciones biomédicas y sus complicaciones:

Manifiesta enfermedades o afecciones médicas en el momento, manifiesta de acuerdo a lo

referido esquizofrenia paranoide psiquiátricas
3) Condiciones emocionales, conductuales, cognitivas y sus complicaciones:
Paciente que denota adecuados hábitos de higiene y autocuidado, se encuentra orientado en
tiempo, espacio y persona, demuestra lucidez y disposición para responder a estímulos
presentados tanto visuales como auditivos, contacto visual sostenido, actitud colaboradora,
receptivo, euproséxico, eutímico, juicio de realidad conservado, juicio crítico aceptable,
raciocinio aceptable, pensamiento lógico, lenguaje coherente, sus respuestas son acordes a
las preguntas planteadas y su relato muestra coherencia en secuencia de eventos, no se
evidencian dificultades en lenguaje expresivo ni comprensivo, ni alteraciones en memoria a
corto y largo plazo, no reporta alteraciones sensoperceptuales ni evidencia delirios,
introspección adecuada y prospección en construcción. No reporta hospitalizaciones en
unidad de salud mental.

4) Disponibilidad al cambio:

Estadio de cambio “contemplación” acorde al modelo transteórico de cambio de Prochaska

y Di Clemente; su motivación al cambio es predominantemente intrínseca “ ya estuvo
bueno de tomar ya debo rescatar mi vida”.

5) Problemas potenciales del uso continuado y recaídas:

Déficit de habilidades para la regulación del craving y la modulación emocional, niega

antecedentes de conducta delictiva (hurto, porte de armas), niega antecedentes legales
(información de procesos legales) (motivo, año y tiempo de permanencia en centro
penitenciario), historial de recaídas cíclicas, déficits comportamentales que le dificultan la
adecuada adaptación al contexto social, cogniciones permeadas de autoengaños
relacionados al consumo de sustancias psicoactivas, desescalonamiento en la pirámide
social, disminución en la productividad y el funcionamiento en sus distintas áreas de ajuste,
baja percepción de riesgo, conductas compulsivas de consumo, dificultad en el
establecimiento y cumplimiento de metas y objetivos a mediano y largo plazo, patrón de
evitación emocional y situacional, baja probabilidad de adherencia a programa ambulatorio,
lo cual señala la necesidad de situar al paciente temporalmente en un medio restrictivo.

6) Ambiente de recuperación:
Evidencia ambiente de recuperación poco favorable dados los siguientes factores de riesgo
que presenta: alta tasa de consumo de su zona de habitancia, fácil accesibilidad a las
sustancias psicoactivas, niega historial de habitabilidad en calle por un período de tiempo
de cinco años aproximadamente, permanencia en calle, pautas inadecuadas por parte de su
red familiar, círculo social y parientes cercanos con alto índice de consumo de sustancias
psicoactivas.

OBSERVACIONES

PLAN DE TRATAMIENTO

 Paciente en una fase de preparación, con una conciencia moderada de su

enfermedad, una percepción reducida de los riesgos, dificultades en la gestión de
sus emociones, una baja capacidad para lidiar con la frustración, comportamientos
compulsivos y episodios recurrentes de recaída, comportamientos poco adaptativos.
y dificultades en su funcionamiento en los ámbitos social, personal, familiar y
laboral.
 Individuo en la etapa de preparación, que presenta un nivel medio de conciencia de
su enfermedad, una percepción limitada de los riesgos, dificultades en el manejo de
las emociones, una escasa tolerancia a la frustración, patrones compulsivos de
conducta y episodios de caída, así como comportamientos mal adaptativos y
disfunciones en áreas de su vida social, personal, familiar y laboral.

 Un paciente que se encuentra en la fase de preparación, muestra una conciencia

moderada de su enfermedad, una percepción reducida del riesgo, dificultades en el
manejo de sus emociones, una baja tolerancia a la frustración, conductas
compulsivas y ciclos de recaída, comportamientos desadaptativos y problemas de
funcionamiento en áreas sociales, personales, familiares y laborales. ingresa al
tratamiento por consumo de alcohol paciente que refleja frustración afectiva
asociada al rompimiento de relación con la madre sus hijos ,conductas disruptivas
refiere algunas lagunas mentales asociadas al consumo de alcohol ,en donde fue
víctima de una agresión un arma blanca, menciona un consumo de 23 años ,
comenta no ser consumido sustancias psicoactivas ,se realiza prueba de audit en
donde arroja un resultado de 30 nivel de riesgo 4 dependencia del alcohol
intervención breve más rendición también se aplica a escala sea ciwa ar en donde
nos refleja gran alteración síndrome de abstinencia muy leve

 Una persona en estadio de preparación, con conciencia media de su enfermedad,

percepción limitada del riesgo, manejo inadecuado de las emociones, poca
tolerancia a la frustración, tendencia a la compulsión y recaída, conductas no
 adaptativas y disfuncionalidades en los ámbitos social, personal, familiares y
laborales.
 Un individuo en la fase de preparación, que muestra un moderado conocimiento de
su enfermedad, una percepción baja del riesgo, dificultades en el control de sus
emociones, una baja tolerancia a la frustración, comportamientos compulsivos y
episodios de recaída, así como conductas desadaptativas y problemas de adaptación
en las áreas social, personal, familiar y laboral.

METAS:

 Lograr una adecuada adherencia al modelo clínico comunitario.

 Que el paciente comience un adecuado proceso de deshabituación.
 Establecer estrategias de conocimiento sobre la recaida y como esta tiene
incidencia en su comportamiento
 Fortalecer el concepto de afectividad

OBJETIVOS:

 Generar una adherencia adecuada al tratamiento

 Generar cambios comportamentales
 Generar una nueva perspectiva de la afectividad responsable
 Generar conciencia sobre el manejo de la sexualidad

INTERVENCIONES: Paciente que requiere intervención por las distintas áreas clínicas,
atención por Psicología una vez por semana, atención por psiquiatría una vez al mes o
cuando sea necesario, tratamiento farmacológico, seguimiento de control por el área de
enfermería, intervención familiar y fortalecimiento de redes de apoyo por parte de trabajo
social, intervención bajo el modelo terapéutico con el fin de generar deshabituación de
conductas desadaptativas y disfuncionales

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Según la evaluación del historial de consumo del paciente, aplicación de pruebas

psicotécnicas, y criterios según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM V) se determina impresión diagnostica F102 TRASTORNOS MENTALES
Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DEL ALCOHOL: SINDROME DE
DEPENDENCIA

Por lo tanto, el paciente cumple con los criterios para tratamiento de cuidado básico al
consumidor en internado