GUA DE PRCTICA CLNICA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTODEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

GUA DE PRCTICA CLNICA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

EP

UBL I

CA D E L P ER

EP

UBL I

CA D E L P ER

Ministerio de Salud

Personas que atendemos personas

Ministerio de Salud

Personas que atendemos personas

GUA DE PRCTICA CLNICA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

Lima, 2006

Edita: Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA Gerencia de Prevencin y Rehabilitacin del Consumo de Drogas Primera Reimpresin Impresin: Konygraf & Cia. S.A.C.

INDICE
Pag. Presentaciones I. II. Nombre y Cdigo Definicin 7 13 13 15 16 17 18 19 24 25 25 29 30 31 39 44 5
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

III. Factores de Riesgo Asociados IV. V. Cuadro Clinico Diagnstico

VI. Exmenes Auxiliares VII. Manejo segn Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva VIII. Complicaciones IX. Criterios de Referencia y Contra Referencia X. Fluxograma por Niveles de Atencin y Resolucin

XI. Referencias Bibliogrficas XII. Anexos Anexo 1.- Elaboracin de la Historia Clinica Anexo 2.- Tratamiento Psicofrmacolgico Anexo 3.- Tests Psicomtricos

PRESENTACIONES
En el marco de las polticas nacionales de lucha contra las drogas y salud mental, se estructura esta Gua de Prctica Clnica en Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas, respondiendo a la necesidad prioritaria de contar con herramientas conceptuales y metodolgicas para incrementar las capacidades tcnicas de los profesionales de la salud a nivel nacional. En este contexto, es importante destacar el trabajo conjunto y articulado que desarrollan el Ministerio de Salud y DEVIDA, en el marco del convenio de cooperacin interinstitucional suscrito, que busca implementar la Red Nacional para la Atencin Integral del Abuso y Dependencia de Alcohol y Otras Drogas. El trabajo desarrollado entre ambas instituciones ha permitido sumar esfuerzos del Estado y de la Cooperacin para la implementacin de la atencin en adicciones a nivel nacional y en los diferentes niveles de atencin en salud. Las acciones desplegadas en este contexto se inscriben en la prioridad que la actual gestin le viene dando a la prevencin y rehabilitacin del consumo de drogas como primer eje de la Estrategia Nacional de Lucha contra las Drogas 2007-2011. La publicacin de la presente gua fortalece y complementa el trabajo iniciado a nivel nacional en atencin a adicciones, y es muestra clara de la conjuncin de esfuerzos de dos entidades del Estado en la lucha contra el consumo de drogas en el pas.

7
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Rmulo Pizarro Tomasio Presidente Ejecutivo

El uso indebido de drogas es uno de los problemas ms delicados de nuestra sociedad, sus efectos negativos comprometen la salud y el desarrollo de un porcentaje significativo de nios(as), adolescentes, jvenes y adultos sin hacer distingo de clase social, sexo o religin. El consumo problemtico de drogas en el Per se ha incrementado, habindose reportado en los ltimos estudios nacionales realizados por DEVIDA as como por el Ministerio de Educacin1 un incremento en el consumo de las principales drogas legales e ilegales. En el Per las drogas ms usadas son las legales, alcohol y tabaco, con una gran frecuencia de uso actual y reciente; y dentro de las drogas ilegales la ms usada es la Marihuana, seguida por los inhalantes y el clorhidrato de cocana. De acuerdo a estos estudios, se ha determinado que ms de un milln de personas son dependientes al alcohol, y alrededor de medio milln para el caso del tabaco. El grupo de dependientes a drogas ilegales y a tranquilizantes es alrededor de 115,000, siendo los dependientes a marihuana el grupo ms numeroso. La tendencia a iniciarse en el consumo de drogas a edades cada vez ms tempranas (12 -13 aos en promedio) ubica en una situacin de riesgo a los sectores ms vulnerables: los nios y adolescentes. Lamentablemente el problema del consumo de drogas muestra un avance progresivo, que se manifiesta en el incremento de las personas con un consumo dependiente, tanto a drogas legales como ilegales. Tomando en cuenta la I y II Encuesta Nacional sobre Prevencin y Consumo de Drogas, efectuadas por DEVIDA y el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica INEI- sobre el nmero de posibles dependientes de drogas ilegales se han encontrado que el consumo de marihuana y clorhidrato de cocana muestran tasas de crecimiento alarmantes y se han convertido en prioridades para la atencin a nivel nacional. Durante el perodo 1998-2002, la tasa de crecimiento del consumo de drogas ilcitas se incrementado significativamente en el orden del 23.2% anual. Ante esta problemtica y en cumplimiento del Plan Sectorial de Salud Mental relacionado a la implementacin de sus objetivos sobre la elaboracin y conduccin de las polticas de salud mental, y concordante a los LINEAMIENTOS PARA LA ACCION EN SALUD MENTAL y los compromisos de cooperacin asumidos por el sector salud, se ha diseado la GUA DE PRCTICA CLNICA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS, dirigida al personal de salud con la finalidad de brindar un mejor servicio a la poblacin que as lo requiere, la gua ofrece un recorrido
1

9
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Estudio Epidemiolgico sobre el Consumo de Drogas en la Poblacin Escolar 2002. MINEDU DEVIDA ONUDD II Encuesta Nacional de Prevencin y Uso de Drogas 2002. DEVIDA-INEI-UPCH I Encuesta Nacional de Prevencin y Uso de Drogas 1998. DEVIDA-INEI-UPCH

terico por diversos conceptos claves para lograr una intervencin oportuna en la problemtica asociada al consumo de drogas. La presentacin clara de estos contenidos permite a todos los profesionales de la salud que trabajan en los diversos niveles de atencin desarrollar un trabajo metodolgico en el manejo de casos, segn cada nivel de complejidad y capacidad resolutiva, tomando en consideracin los respectivos criterios de referencia y contrarreferencia. As mismo los fluxogramas grafican estos aspectos ofreciendo una idea clara de los procedimientos. De otro lado, la seccin de anexos presenta una detallada descripcin de cmo elaborar una historia clnica, protocolos de intervencin farmacolgica e instrumentos de evaluacin. En tal sentido esta gua marcar la pauta para el trabajo que actualmente se viene realizando en el sector salud, sentando las bases de una a labor clnica cientficamente orientada en aquellos espacios donde no contamos con profesionales especializados en esta problemtica, convirtindose en un elemento valioso para intervenir eficientemente a favor de la poblacin que as lo requiere y que le es difcil el acceso a servicios especializados en la problemtica asociada al consumo de drogas. As mismo durante los ltimos aos se ha evidenciado una necesidad urgente de atender la problemtica de las drogas desde los diversos espacios de las instituciones; esta gua es una respuesta a dicho requerimiento, su uso adecuado por cada uno de los profesionales redundar en contribuir a elevar la calidad de vida de nuestra poblacin.

Dr. Carlos Vallejos Sologuren Ministro de Salud

10
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

GUA DE PRCTICA CLNICA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS
I. NOMBRE Y CDIGO:
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS. CIE 10: DEL F10 AL F19

II. DEFINICIN
1. Los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas1,2 son un conjunto de eventos psicopatolgicos iniciados con la intoxicacin aguda y sus diferentes manifestaciones, y que de modo progresivo pueden concluir en la adiccin o dependencia, incluyendo por tanto expresiones caractersticas para cada tipo de sustancia psicotropa en lo concerniente a los cuadros clnicos de la intoxicacin aguda, crnica y dependencia sndrome de abstinencia e inclusive los trastornos psicticos inducidos por tales sustancias, as como la comorbilidad mdica general, familiar y social relacionadas. Incluyen: F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos alcohol. Trastornos mentales y del comportamiento debidos opioides. Trastornos mentales y del comportamiento debidos cannabinoides. Trastornos mentales y del comportamiento debidos sedantes o hipnticos. Trastornos mentales y del comportamiento debidos cocana PBC (derivados de la hoja de coca)* Trastornos mentales y del comportamiento debidos otros estimulantes (incluyendo la cafena). Trastornos mentales y del comportamiento debidos alucingenos. Trastornos mentales y del comportamiento debidos tabaco. Trastornos mentales y del comportamiento debidos disolventes voltiles. Trastornos mentales y del comportamiento debidos mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas. al consumo de al consumo de al consumo de al consumo de al consumo de al consumo de al consumo de al consumo de al consumo de al consumo de 13
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

No obstante que la CIE 10 solo hace mencin a la cocana, se incluye en este acpite a la pasta bsica de cocana con expresiones clnicas caractersticas.

2. Etiologa: Dentro de una concepcin etiolgica multicausal, se incluyen3: La sustancias psicotropa que acta principalmente sobre el sistema nervioso central (*), provocando efectos agudos (intoxicacin aguda) y crnicos (intoxicacin crnica), induciendo en el organismo significativos cambios bioqumicos, fisiolgicos y orgnicos. Factores propios del consumidor/adicto, entre los cuales pueden citarse predisposicin gentico/hereditaria (**) y la personalidad pre-mrbida de particular importancia en lo referente a grupos de riesgo (adolescentes y adultos jvenes). Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias (especialmente de drogas legales) y el incremento de la produccin y trfico de drogas y el deterioro social consecutivo. 3. Fisiopatologa3: El consumo de sustancias psicotropas genera cambios en la neurotrasmisin cerebral, afectando el sistema lmbico, rea tegmental ventral y diversas reas de la corteza, desencadenando sntomas y signos caractersticos de cada sustancia segn sea accin sobre los sistemas dopaminrgico, serotoninrgico, gabargico y otros. En individuos predispuestos, la intoxicacin aguda puede ocasionar alteraciones patolgicas ms severas, generando trastornos psicticos especficos para cada sustancia y que en algunos casos pueden estar relacionados con comorbilidad. (para el caso de alcohol revista particular importancia la intoxicacin patolgica). La repeticin de los fenmenos, de intoxicacin aguda, con un acortamiento progresivo de los periodos intercrticos, conduce a nivel neuronal a procesos de neuroadaptacin y neurosensibilizacin que gradualmente generan en el individuo la demanda obsesiva del consumo, no obstante la aparicin de problemas comportamentales, familiares, laborales y sociales asociadas a ste. La presentacin del sndrome de abstinencia (como expresin del fenmeno de intoxicacin crnica) generar la repeticin compulsiva del consumo, constituyendo un cuadro clnico de patologa de la voluntad. Los efectos sobre el SNC descritos, se expresan en modificaciones comportamentales en el individuo, que incluyen el abandono progresivo de sus actividades cotidianas, el protagonismo gradualmente exclusivo que el consumo de la sustancia adquiere para l, su conducta disfuncional en el seno familiar, laboral y social.

14
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

* Sin dejar de considerar que acta sobre todo el organismo. ** Particularmente estudiada para el caso de alcohol.

4. Epidemiologa (*)4,5: Las sustancias psicotropas de mayor consumo en el pas son las de tipo legal: alcohol y tabaco. Para el caso del alcohol, se considera que un 10% de la PEA enfrenta problemas de abuso-dependencia (variable segn regin, lugar de residencia y estrato socioeconmico). Entre las sustancias ilegales, se ha reportado que un alto porcentaje de la poblacin joven consume cannabinoides, y drogas de diseo. Entre el 0.5 y 1% de la poblacin presenta problemas relacionados con el abuso/dependencia de PBC Clorhidrato de cocana.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

1. Medio Ambiente3,6. Caracterizado por la libre disposicin por la poblacin de sustancias psicotropas legales (alcohol-tabaco), y la incentivacin al consumo a travs de la promocin y propaganda por los medios de informacin. En lo concerniente a las sustancias psicotropas ilegales, la organizacin de la produccin y comercializacin de ellas ha generado un fenmeno que compromete vastas esferas del ordenamiento social desde el mbito de la produccin, trfico y consumo. 2. Estilos de vida3,6. Nuestra sociedad se ha caracterizado por propiciar el consumo de alcohol y tabaco como impor tantes gratificadores, expresados en el fomento de su utilizacin como componentes de diversiones y situaciones agradables, habindose difundido su uso a edades cada vez ms tempranas. Del mismo modo, se produce una suerte de acostumbramiento social al consumo de sustancias psicotropas ilegales, expresadas en el inicio precoz de su consumo y el crecimiento de la patologa asociada al mismo. 3. Factores hereditarios3,6. Diversos autores han sealado la predisposicin gentica hereditaria a desarrollar la enfermedad alcohlica, con mayor incidencia en el sexo masculino. Existen fundadas sospechas que tal predisposicin hereditaria es igualmente importante en lo concerniente a las sustancias psicotropas ilegales**. Son de par ticular impor tancia los efectos en hijos recin nacidos de consumidoras de sustancias psicotropas, como es el caso de sndrome de abstinencia neonatal en casos de madres alcohlicas, o los reportes de mayor incidencia de peso y talla en hijos de consumidoras, as como de trastornos de conducta en la niez y la infancia de los mismos.
* Para una amplia revisin de los aspectos epidemiolgicos, se pueden consultar los Estudios Epidemiolgicos en Lima Metropolitana y Nacional realizados por el IESM HD-HN y los reportes de DEVIDA. ** Lo que da pie al desarrollo de programas de fomento de los mecanismos de resiliencia.

15
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

IV. CUADRO CLINICO

1. LA INTOXICACIN AGUDA1,2 por sustancias psicotropas constituye un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas la intoxicacin aguda suele tener una relacin estrecha con la dosis de la sustancia la recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral esta daado o surge alguna otra complicacin los efectos de algunas sustancias como el cannabis y los alucingenos son particularmente imprevisibles(*). De acuerdo con lo anterior. Deben subrayarse los factores farmacodinmicas y farmacocinticas que inter vienen en la interaccin sustancia psicotropaconsumidor, cuyas caractersticas son especificas para las diferentes sustancias. 2. En lo referente al SNDROME DE DEPENDENCIA1,2 se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron en valor ms alto . La recada en el consumo de una sustancia despus de un periodo de abstinencia lleva la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes (*). La historia natural del trastorno se inicia con el primer cuadro de intoxicacin aguda del individuo, y progresa gradualmente hacia la dependencia, con un acortamiento de los periodos intercrticos y un incremento de la dosis de consumo en directa asociacin con los fenmenos de tolerancia metablica y neuronal, con sus expresiones comportamentales en el seno de la familia y la sociedad, el abandono de otras fuentes de gratificacin y la persistencia del consumo no obstante su consecuencias perjudiciales. 3. EL SNDROME DE ABSTINENCIA1,2, es un conjunto de sntomas y signos generados por la suspensin del consumo prolongado de una sustancia. El consumo de la misma no generar los efectos supuestamente gratificantes de la misma, aliviando ms bien, los efectos desagradables de su ausencia. 4. La evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas puede graficarse del modo siguiente. La progresin de una etapa a otra est en estrecha relacin con el tipo de droga, los factores biolgicos y de personalidad del individuo, as como de los factores ambientales. Asimismo, las caractersticas clnicas de la intoxicacin aguda, la dependencia y el sndrome de abstinencia dependern principalmente del tipo de droga, en estrecha relacin con los otros factores sealados.

16
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

CIE 10 Trastornos Mentales y del comportamiento- Descripciones Clnicas y Pautas para el diagnostico. OMS 1992

Etapas Caractersticas Frecuencia y modalidad de consumo

Experimental u ocasional Si encuentra la ocasin consumo Periodos nter crticos largos Justificacin del consumo

Habitual Busca consumir Acortamiento de periodos intercrticos Gradual incorporacin a la red social de consumo Problemas familiares y sociales por el consumo

Adictiva Necesita consumir Presencia de tolerancia y sndrome de abstinencia Derivadasde la necesidad compulsiva de consumo. Quiebra de reglas y normas de funcionamiento familiar y social

Caractersticas comportamentales

V. DIAGNSTICO
INTOXICACIN AGUDA (F1X.0)1,2 Corresponde a un conjunto de sntomas y signos desencadenados por el consumo de una sustancia psicotropa y su accin directa principalmente sobre el SNC. Es caracterstico para cada tipo de sustancias y su intensidad disminuye con el tiempo, requiriendo cada vez mayor dosis desapareciendo finalmente el efecto gratificador de la ingestin. Est relacionado con: Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes segn la dosis, como en el caso del alcohol que vara de efectos estimulantes a depresores). Historia previa de consumo El contexto social en el que se produce El estado orgnico previo Para el alcohol, la intoxicacin patolgica constituye un cuadro agudo de comportamiento violento a bajas dosis. Diagnstico Diferencial1
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Trastornos orgnicos cerebrales agudos (TEC) Hipoglicemia SNDROME DE DEPENDENCIA (F1X.2)1,2 Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas que se expresa en: Compulsin de consumo. Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo. Sndrome de abstinencia caracterstico para cada sustancia. Tolerasangncia que lleva al consumo de dosis crecientes (que incluso superan las letales) para producir los efectos deseados. Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer Consumo persistente an en presencia de sus consecuencias dainas en lo orgnico (por ejemplo cirrosis o encefalopatas), familiar o socio laboral. Acortamiento del periodo intercrtico (entre consumo y consumo) hasta su virtual desaparicin en casos severos.

17

El diagnostico diferencial1 Para el caso del sndrome de abstinencia estar en relacin a determinar el tipo de sustancia consumida (o grupo de sustancias en el caso de tolerancia cruzada), an cuando las caractersticas son especificas para cada una de ellas. Debe igualmente diferenciarse entre un cuadro de compulsin de consumo por dependencia (en el cual existe deseo de consumo) y un estado de abstinencia generado por usos mdicos (como el caso de opiceos utilizados para calmar el dolor). SNDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3)1,2 Forma parte de un cuadro de dependencia, constituido por un conjunto de sntomas y signos que se presentan al suspender el consumo prolongado y a dosis altas de una sustancia psicotropa. Los sntomas son caractersticos de cada sustancia pudiendo ser orgnicos (tremor, sudoracin, convulsiones, taquicardia, trastornos digestivos) y psicolgicos (ansiedad, depresin). Pueden aparecer en for ma tarda en presencia de estmulos condicionados. Diagnstico Diferencial1 Trastornos de ansiedad Trastornos depresivos Trastornos orgnicos que producen temblor o ansiedad.

VI. EXMENES AUXILIARES6

La presencia metabolitos de las sustancias psicotropas en aliento (alcohol), orina (cocana, PBC, THC) y sangre (opiceos, barbitricos, sedantes, drogas del diseo), es indicativo de intoxicacin aguda. Perfil heptico (GGTP, TGP, TGO, FA) para determinar (dao y severidad) en los casos de dependencia. Neuroimgenes para la deteccin de secuelas en casos severos de dependencia. Exmenes complementarios propios de otras patologas asociadas con el comportamiento del consumidor (ETS, Tuberculosis, etc). Evaluaciones de laboratorio de rutina (hemograma, examen de orina, radiografa de trax) Psicometra*: o Alcoholismo : test AUDIT, CAGE. o Dependencia al tabaco: test de Felgustrom. o Abuso dependencia a sustancias: entrevista neuropsiquiatrica MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ) o Funcionalidad familiar: APGAR familiar. o Depresin y ansiedad: tests de Hamilton. o Personalidad: Test de Millon o Aspectos cognoscitivos: Test de Matrices de Raven
* Pruebas sugeridas

18
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

NIVEL I-17,8 Objetivos: a.- Identificacin de casos de uso, abuso y dependencia a travs de: Casos directos (pacientes intoxicados) Casos indirectos (por accidentes, maltrato y violencia) b.- Promocin y prevencin acerca de la problemtica derivada del uso de psicotrpicos. c.- Motivacin de los pacientes para incorporarse al programa. d.- Control de los casos referidos por el nivel superior. e.- Referencia de casos a niveles de mayor complejidad. f.- Programa de Reduccin de daos (evitar contagio parenteral, ETS/VIH, tuberculosis, planificacin familiar en consumidores, prevencin del suicidio y violencia familiar)6. Modalidades de Atencin7,8 Consejera individual y grupal. Charlas informativas y psicoeducativas. NIVEL I (2, 3, 4: profesionales de la salud, sin mdico psiquiatra)8 Objetivos: a.b.c.d.e.f.Deteccin precoz de casos Motivacin de pacientes para incorporarse al tratamiento. Desintoxicacin de casos leves y moderados. Manejo individual y grupal de casos de abusadores. Referencia de casos de habituacin severa a niveles de mayor complejidad. Programa de reduccin de daos 19
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Modalidades Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos leves y moderados: se recomienda el uso de tranquilizantes menores (de preferencia benzodiazepinas de vida media larga). Puede utilizarse ocasionalmente tranquilizantes mayores en casos de urgencia, con derivacin inmediata a niveles de mayor capacidad resolutiva (de preferencia neurolpticos que permitan el control de la agitacin psicomotriz o cuadros alucinatorios / psicticos) Se recomienda el manejo de antidepresivos de preferencia Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ISRS, en casos no complicados que lo requieran. Se pueden utilizar medicamentos disuasivos (disulfiram, metronidazol), en los pacientes contrarreferidos de niveles de mayor complejidad. Psicoterapia a nivel de consejera individual, grupal y familiar.

Criterios de Referencia 1.2.3.4.Pacientes que se complican dentro del proceso teraputico. Pacientes con mltiples recadas dentro del proceso teraputico. Pacientes con comorbilidad psiquitrica. (por ej. Psicosis) Pacientes con comorbilidad mdica no manejable a este nivel (por ej. Cirrosis heptica) 5.- Paciente con cuadros adictivos detectados. NIVEL II- 1 (Profesionales de la salud, sin mdico psiquiatra)8 Objetivos: a.- Deteccin de casos de adiccin precoz. b.- Implementar programas de motivacin. c.- Desintoxicacin y deshabituacin de casos leves, moderados y de poca severidad: (Se recomienda el uso de tranquilizantes mayores y menores, de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento, con derivacin de casos complicados). d.- Programa de intervencin breve para abusadores (promedio de 3 a 6 con un mnimo de 12 sesiones) e.- Control y seguimiento de casos referidos de niveles de mayor complejidad. f.- Programa de reduccin de daos Modalidades Utilizacin de psicofrmacos9,10: tranquilizantes menores, con monitorizacin y control permanente mientras dure la atencin requerida. El mdico evaluar la pertinencia de benzodiazepinas de acuerdo a evaluacin de la capacidad metablica y excretoria del paciente. Utilizacin de tranquilizantes mayores9,10 en casos de urgencia, correspondientes a cuadros psicoticos embriaguez patolgica, sin complicaciones. Se recomienda el manejo de antidepresivos9,10 de preferencia IRSS, en casos no complicados que lo requieran. Se pueden utilizar medicamentos disuasivos9,10 (disulfiram, metronidazol), en los pacientes contra referidos de niveles de mayor complejidad. Se considera necesario evaluar la pertinencia de utilizar estabilizadores del nimo (carbamazepina y cido valproico) a dosis teraputicas, especialmente en caso de alcoholismo. Debern realizarse evaluaciones de laboratorio necesarias de acuerdo a criterios de monitorizacin. (funcin heptica o renal entre otros). Psicoterapia individual11. Psicoterapia grupal: 11. Psicoterapia familiar11. Consejera. Criterio de Referencia 1.2.3.4.Paciente con evolucin desfavorable. Pacientes con complicaciones asociadas al uso de psicofrmacos. Comorbilidad psiquitrica. Disfuncionalidad familiar severa.

20
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

NIVEL II-2 (con Servicio de Psiquiatra)8 Objetivos: a.b.c.d.Deteccin y seleccin de casos a ser incorporados al programa. Programa de motivacin para incorporarse al tratamiento12. Programa de desintoxicacin y deshabituacin con internamiento. Programa de tratamiento y rehabilitacin para adictos no complicados, en diversas modalidades. e.- Programa de seguimiento.

Modalidades: Manejo psicofarmacologico9,13,14: o Para el sndrome de abstinencia, segn severidad de ste, se utilizar desde un abordaje psicoteraputico (por ejemplo tcnicas de relajacin, bloqueo de pensamiento), hasta el uso de psicofrmacos (tranquilizantes mayores y menores) o En caso de presentarse apetencia de consumo (craving), podrn utilizarse igualmente tcnicas de psicoterapia y psicofrmacos (de preferencia combinarlas). o En caso de comorbilidad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos se ajustara al cuadro especfico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podrn utilizarse estabilizadores del animo, sales de litio12, antidepresivos12 y antipsicoticos de preferencia atpicos. o Los casos de alcoholismo pueden ser manejados con naltrexona (se recomienda 50 mg / da), disulfiram12 (250 a 500 mg / da). o Los casos de adiccin a nicotina pueden manejarse con Bupropion (no se encuentra en petitorio nacional) (150 mg / da) entre otras opciones Tratamiento mdico integral de otros trastornos concomitantes. Psicoterapia individual11 con nfasis en la motivacin, reas de la personalidad comprometidas, y de la conducta adictiva*. Psicoterapia gr upal 1 1 orientada a la generacin de gr upos de autoayuda13. Psicoterapia familiar11 Generacin de redes de soporte social. Prevencin de recadas: individual y grupal Seguimiento: individual y familiar Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros equipos teraputicos. Los programas sern evaluados con indicadores de proceso, resultado e impacto en forma peridica (se recomienda semestral, anual y al finalizar el mismo).

21
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Son recomendables los enfoques cognitivos conductual y sistmico

15, 16, 17, 18, 19, 20

Etapas de intervencin 1. Desintoxicacin12 y deshabituacin. 2. Manejo del sndrome de abstinencia. Ambos de duracin variable segn tipo de droga y modalidad de consumo. 3. Estabilizacin y rehabilitacin emocional, compor tamental y cognitiva (aproximadamente 6 meses). 4. Reinsercin socio laboral (de 2 a cuatro meses)21 5. Seguimiento (incluye prevencin de recadas) entre dos a 5 aos. Criterios de Inclusin 1.2.3.4.5.Pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz. Pacientes con motivacin al tratamiento22,23. Paciente con residencia permanente en la jurisdiccin. Pacientes en condiciones de ser manejados ambulatoriamente. Existencia de redes de apoyo (familiar y social).

Criterios de exclusin y separacin. 1.2.3.4.Complicaciones psiquitricas y mdicas severas. Mas de tres recadas severas durante el tratamiento. Incumplimimiento del contrato teraputico. Conducta delictiva.

Criterios de referencia Aparicin o emergencia de complicaciones psiquitricas severas. Emergencia de complicaciones medicas severas. Si ante las recadas el equipo teraputico considera que el paciente debe recibir atencin de mayor complejidad. (por ejemplo internamiento prolongado o comunidad teraputica) Comorbilidad psiquitrica severa limitante (ejemplo Korsakoff alcohlico, psicosis residual)24 Otros a criterio del equipo multidisciplinario (por ejemplo disfuncionalidad familiar severa, ETS complicada) NIVEL I I I8 Para la atencin de trastornos adictivos consideraremos: 1.- Hospitales especializados. 2.- Institutos especializados. Objetivos: a.- Generar modalidades de atencin especializada a la problemtica relacionada al consumo de sustancias psicotropas, del ms alto nivel teraputico y de complejidad, para los cuadros adictivos severos con complicaciones y comorbilidad24. b.- Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad. c.- Proporcionar apoyo y asesora a otras modalidades teraputicas. d.- Investigacin de nuevas modalidades de psicoterapia y farmacoterapia.

22
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Modalidades Internamiento prolongado, bajo la modalidad clnica25,26. Internamiento prolongado mediante la modalidad de comunidad teraputica27. Programas de internamiento de modalidad intermedia que asocia tratamiento ambulatorio con internamiento parcial. Las etapas de intervencin, tratamiento y rehabilitacin corresponden a: Modelo especfico adoptado por cada institucin. Criterios de gnero, edad, comorbilidad asociada. Tipo de sustancia a ser abordada por el programa especifico. Requerimientos Equipo inter y multidisciplinario, con entrenamiento y/o especializacin en trastornos adictivos. Infraestructura: o Ambientes de hospitalizacin adecuados. o Ambientes apropiados para psicoterapia, terapia recreativa y terapia ocupacional. Equipamiento: o Camas clnicas. o Laboratorio (con equipamiento para metabolitos de drogas y monitorizacin) o Servicio de nutricin y apoyo logstico. CRITERIOS DE ALTA CLNICA: 1. Culminar el programa teraputico 2. Mantenerse en abstinencia entre 2 a 5 aos. CRITERIOS DE ALTA ADMINISTRATIVA: 1. Abandono del tratamiento. 2. Incumplimiento del contrato teraputico 3. Recadas reiteradas durante el programa de tratamiento. 23
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

VIII. COMPLICACIONES
En el caso de INTOXICACIN SEVERA6,10,14 en sujetos que transportan la cocana en el estmago (burriers), se realizara el lavado gstrico y se administrara carbn activado. La ciruga inmediata para extraer el material y tratar la necrosis intestinal. Enfriamiento externo y paracetamol para reducir la hipertermia. Antiarrtmicos va parenteral o cardioversin. Antihipertensivos: Nifedipina (no se encuentra en petitorio nacional) o Captopril, va sublingual. Diazepan va intravenosa, para la agitacin y prevencin de convulsiones. En sndrome de abstinencia10,14 la intoxicacin cocanica asociada al consumo del alcohol genera cuadros de cardiotoxicidad que pueden ser mortales6,10,14. Las drogas de diseo generan cuadros severos de deshidratacin que pueden ser mortales6,14. Se ha reportado complicaciones derivadas de la adulteracin de drogas con productos insolubles como talco (trisilicato de magnesio), almidn, yeso, harina o txicos como la quinina y la estricnina, que pueden originar granulomatosis pulmonar6,10. El uso de inyectables para el consumo de derivados de opio puede ser puerta de ingreso para trastornos spticos severos y enfermedades transmisibles como hepatitis y HIV6,10,14. El delirium tremens constituye complicacin severa del sndrome de abstinencia alcohlica1. El sndrome de abstinencia neo natal es una complicacin importante en hijos recin nacidos de madres alcohlicas3,14. La disminucin de peso y talla y sub secuentes trastornos de comportamiento son complicaciones reportadas en hijos de adictas a PBC y cocana14. Los cuadros severos de violencia y maltrato infantil y familiar, son complicaciones frecuentes asociadas a todas las drogas26. Son indicadores indirectos los asociados a accidentes de transito, atenciones por causas mdicas asociadas a drogas, prdida de horas de trabajo5. Nueve de cada 10 casos de cncer pulmonar estn asociados al consumo de tabaco14. Deterioro de las funciones cognoscitivas asociadas (entre otros) a: o Los casos crnicos de alcoholismo derivan en cuadros clnicos de sndrome de Wernike y Korsakoff (este ultimo irreversible)3,14 o Existen cuadros de infar to cerebral asociados a la intoxicacin cocanica14 Comorbilidad Disfuncin y/o prdida laboral, acadmica, familiar.

24
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Criterios de referencia: Estn contemplados en cada uno de los Niveles de Atencin. Criterios de contra referencia: 1. 2. 3. 4. Haber concluido el programa teraputico en el nivel correspondiente. El problema que origino su referencia a nivel superior haya sido resuelto. Accesibilidad geogrfica. Casos de seguimiento pertinentes de ser manejados en un nivel de menor complejidad.

X. FLUXOGRAMA POR NIVELES DE ATENCIN Y RESOLUCIN

Nivel I-1 (Personal de salud, sin mdico)

TRIAJE

Casos Indirectos (accidentes, maltrato, violencia)

Casos directos (pacientes intoxicados)

Dx. abuso, consumo perjudicial Adiccin, caso complicado Consejera individual y grupal Adiccin, caso complicado

25
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Charlas informativas y psicoeducativas

Reduccin de daos

Recada, complicaciones

Referencia de casos a niveles de mayor complejidad

Nivel I ( 2,3,4) (Establecimiento de salud, con mdico) TRIAJE Casos complicados

Dx. casos leves o moderados

Desintoxicacin y deshabituacin de casos

Desintoxicacin y deshabituacin de casos

Manejo individual y grupal de casos de abusadores y habitales Pacientes que presentan: complicaciones, comorbilidad psiquitrica. Referencia a nivel de mayor capacidad resolutiva Pacientes con comorbilidad mdica no manejable a este nivel y cuadros adictivos detectados.

Reduccin de daos

Nivel II- 1 (Profesionales de la salud, sin mdico psiquiatra) TRIAJE Casos complicados Deteccin de casos de adiccin precoz Desintoxicacin y deshabituacin de casos leves, moderados y poca severidad

26
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Programa de intervecin breve para abusadores (promedio de 3 a6 meses un mnimo de 12 sesiones)

Reduccin de daos

Control y seguimiento Referencia / contrareferencia c nivel de mayor complejidad

Paciente con evolucin desfavorable. Complicaciones asociadas al uso de psicofrmacos. comorbilidad psiquitrica. Repertorio psicolgico y social desfavorable. Disfuncionalidad familiar severa. Comorbilidad psiquitrica complicada. Disfuncionalidad familiar severa.

Nivel II-2 (con servicio de Psiquiatra) TRIAJE

Casos complicados

Deteccin y seleccin de casos

CRITERIOS DE INCLUSIN Pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz, motivados a tratamiento, con residencia permanente en la jurisdiccin. Pacientes en condiciones de manejados ambulatoriamente. Existencia de redes de apoyo (familiar y social)

Programa de motivacin para incorporarse al tratamiento.

Programa de Desintoxicacin y Deshabitualizacin con internamiento.

CRITERIOS DE EXCLUSIN Y SEPARACIN Complicaciones psiquitricas y mdico severas. Ms de tres recadas severas durante el tratamiento. Incumplimiento del contrato teraputico. Conducta delictiva. Problemas legales.

Programa de tratamiento y rehabilitacin para adictos no complicados, en diversas modalidades.

27
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Programa de seguimiento.

Emergencia de complicaciones mdicas psiquitricas severas. Recadas. Repertorio psicolgico y social desfavorable Comorbilidad psiquitrica severa disfuncionlaidad familiar severa, ETS complicada

Programa de seguimiento.

Nivel III TRIAJE Recepcin de pacientes derivados de niveles I y II

Casos captados directamente

Internamiento prolongado, en la modalidad clnica. Internamiento prolongado mediante en la modalidad de comunidad teraputica. Programas de internamiento de modalidad intermedia que asocia tratamiento ambulatorio con internamiento parcial.

Investigacin modalidades de psicoterapia y psicofrmacoterapia.

Referencia y contrarreferencia para seguimiento a nivel II, I

Alta con programa de seguimiento

28
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico. Madrid: Meditor.1992.pp.97-112 2. DSM-IV-TR. Breviario. Criterios Diagnosticos. PA.Masson S.A. Barcelona (Espaa),2005.pp.97-141. 3. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatra Editorial Mdica Panamericana S.A. Madrid. Espaa,199-pp.426-517. 4. Anales de Salud Mental IESM-HD-HN. Estudio Epidemiologico Metropolitano en Salud Mental 2002.Informe General.Vol. XVIII-Lima Per-Ao 2002-N 1y 2.pp.75,123. 5. DEVIDA. II Encuesta Nacional sobre Prevencin y Consumo de Drogas 2002. Per 2003.pp.20,58. 6. Vasquez-Barquero J. Psiquiatra en Atencin Primaria. Aula medica. Madrid.1998. 7. Babor T.F. Higgins-Biddle J.C., Intervencin Breve para el Consumo de Riesgo y Perjudicial de Alcohol. Un Manual para su Utilizacin en Atencin Primario. OMS- Generalitat Valenciana. 2001.pp.07-46. 8. OEA-CICAD. Gua Practica para la Organizacin de un Sistema Integral de Tratamiento de la Dependencia de Drogas - Grupo de Trabajo: Lus Alonso B, Marck Fishmann, Ricardo Grimmson, Enrique Madrigal, Wallace Mandel. Washigton D.C. 2004 9. Haro, G. Cervera, G. Martnez-Raga, J. Prez-Glvez, B. Fernndez-Garcs M. y Sanjun J.Tratamiento Farmacolgico de la Dependencia de Sustancias desde una Perspectiva Neurocientfica. Madrid. 2002. 10. Bobes, J. Casas M. Gutirrez M. Manual de Evaluacin y Tratamiento de las Drogodependencias. Barcelona. 2003. 11. Snchez-Hervs E, et al. Un modelo de Tratamiento Psicoteraputico en Adicciones-Trastornos Adictivos(3) 2004;159-66 22. 12. Lineamientos tcnicos - Tratamiento y Rehabilitacin de personas con Consumo Problemticos de Drogas. Ministerio de Salud de Chile. Agosto 2004. 13. Programa de las Naciones Unidad para la fiscalizacin Internacional de Droga. Tratamiento Contemporneo del Abuso de Drogas: Anlisis de las Pruebas Cientficas, Nueva Cork, 2003. 14. Ladero P, Ladero J. Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. Editorial Medica Panamericana, S.A. Madrid. 1998. 15. Beck A. T.Wright, F. Newman, C. & Liese, B. Cognitive Therapy of Sustance Abuse. The Guilford press. New York. 1993. 29
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

16. Labrador, F. Cruzado, J. Muoz M. Manual de tcnicas de modificacin de la conducta. Ediciones Pirmide. 1993. 17. Freeman, A. Pretzer, J. Fleming B. Simon K. Clinical Aplications Of Cognitive Therapy. Plenum press Neuw York. 1990. 18. Ellis, A Mc Inerney, J. Di Giuseppe, R & Yeager, R Rational-Emotive Therapy With Alcoholics And Substance Abusers. Pergamon Inc New York. 1988. 19. Minuchin S. Tcnicas de Terapia Familiar. Editorial Gedisa, Buenos Aires. 1982. 20. Minuchin S. Familias y Terapia Familiar, Editorial Gedisa, Buenos Aires. 1977. 21. Ramos, P., Garca, A., Graa, J.L. y Comas, D. (Comps.) Reinsercin social y drogodependencias. Barcelona: Asociacin para el Estudio y Promocin del Bienestar Social) 1987. 22. Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. Stages of change in the modification of problem behaviors, en M. Hersen R.M. Eisler y P.M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification, Newbury Park, California, Sage. 1992. 23. ONU Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental. A. G. Res. 46/119, 46 U.N. GAOR Supp (N 49) 1991; 189, ONU Doc. A/46-49. 24. Rubio G, Lopez-Muoz F, Alamo C, Santo-Domingo J. Trastornos Psiquiatricos y abuso de Sustancias. 2001. 25. Miraval, E Farmacodependencia y Alcoholismo. Edicin Horizonte. Lima. 2004. 26. Nizama-Valladolid M. Cevallos S. Adiccion familiar multiple. Instituto Nacional de Salud Mental. Anales de Salud Mental. Vol XIII N 1 Y 2. 1997. 30
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

27. Navarro R.,aa comunidad teraputica peruana. CEDRO. Lima. 1997.

XII. ANEXOS
Anexo 1.- Elaboracin de la Historia Clinica. Anexo 2.- Tratamiento psicofrmacolgico Anexo 3.- Tests psicomtricos.

Anexo 1 Elaboracin de la Historia Clnica

ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA 9, 13, 14, 16, 17 1. Datos esenciales que debe de contener una historia clnica: Datos de identificacin del paciente. Motivo de la consulta. Enfermedad actual. Antecedentes familiares. Antecedentes personales. Sndrome de dependencia: o Historia toxicolgica. o Caractersticas del consumo: sustancias y va. o Tratamientos previos. Patologa relacionada. Situacin socio-laboral, familiar. Situacin Legal. Examen del estado mental. Datos biogrficos relevantes. Exploracin fsica. Pruebas complementarias. Diagnsticos. Tratamiento pautado. Evolucin.

2. Valoracin del sndrome de dependencia Es imprescindible hacer una evaluacin del curso de la dependencia as como de la situacin actual (incluir por tanto el contexto favorecedor del consumo, la tolerancia actual, la historia de consumo, las embriagueces, etc.), criterios diagnsticos de Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana- DSM-IV en la Tabla 1. Tabla 1 Ejemplos de cmo realizar las preguntas para valorar los criterios del sndrome de dependencia.
Criterios de dependencia Sndrome de Ejemplos de cmo realizar preguntas sobre los criterios de dependencia explorados con el SCAN* Suele consumir las mismas cantidades y de la misma forma todos los das? Se gast dinero en sustancia que debiera ser para su familia? Tiene/tuvo la droga menos afecto que antes, necesita ms para tener los mismos efectos? Ha notado que se siente mal si durante algn tiempo deja de tomar o disminuye la cantidad de sustancias?

31
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Limitacin del repertorio de consumo Importancia del consumo sobre otras facetas de la vida Aumento de la tolerancia Sntomas de recurrentes abstinencia

Alivio o prevencin del sndrome de abstinencia con mas consumos Conocimiento subjetivo de la compulsin a consumir Recadas despus de mantener perodos de abstinencia

Ha tomado drogas cuando tenia esos sntomas para sentirse mejor? Ha sentido en alguna ocasin que necesitaba sustancia y no poda pasar sin ella?. Cmo era de fuerte esa sensacin? Has observado si tras lograr periodos de abstinencia, el reinicio en el consumo era similar a cuando consumas anteriormente?

* SCAN: Shelude for Clinical Assesment in Neuropsychiatry

Tabla 2 Descripcin de las etapas del cambio de Prochaska y Di Clemente

Precontemplacin Etapa en la que no hay ninguna intencin de cambiar la conducta en un futuro prximo. Los individuos o bien no tienen conciencia de sus problemas o bien los minimizan. No es que no puedan ver la solucin, es que no pueden ver el problema. Situacin en que las personas son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero an no se han comprometido a hacerlo. la persona sabe donde quiere llegar, pero todava no se encuentra preparada. Es la etapa en que el individuo ha realizado mejoras en sus problemas de comportamiento con la intencin de cambiar en un futuro prximo, pero sin haber alcanzado aun el criterio para que sus acciones sean efectivas. Son personas que intentan abstenerse y que lo consiguen durante algn periodo de tiempo, aunque sin lograr mantenerlo. Es la frase en que el individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas. Implica cambios de comportamientos ms visibles y requiere un considerable compromiso de tiempo y energa. Es el momento del logro y mantenimiento de la abstinencia por un periodo prolongado de tiempo. Etapa definida por el trabajo que hace el individuo por prevenir una recada y consolidad los resultados obtenidos durante la accin. Es una continuacin, no una ausencia de cambio.

Contempacin

Determinacin o Preparacin

Accin

Mantenimiento

32
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

3. Valoracin de la comorbilidad y problemas conexos a. Estado mdico: Anamnesis mdica general, antecedentes de enfermedades graves, accidentes, hospitalizaciones. Examen fsico y exploraciones complementarias. Evaluacin de los daos y repercusiones orgnicas del consumo. b. Conductas de riesgo ante las enfermedades transmisibles y particularmente sobre el VIH y hepatitis. c. Estado psicopatolgico: Exploracin del estado psicopatolgico y grado de ajuste psicolgico d. Funcionamiento Familiar: Constitucin de la familia, miembros, ingresos, nivel de escolarizacin, normas familiares y comunicacin interna, relaciones, prdidas parentales etc. e. Funcionamiento Social: Valorar vivienda, barrio, amigos, parejas, grupos de pertenencia y referencia, f. Funcionamiento Laboral: situacin de empleo, formacin laboral. g. Actividad delictiva: situacin legal, tipo de delitos. h. Exploracin del estado mental

Tabla 3 Valoracin Psicopatolgica Bsica

Descripcin general Aspecto fsico Conducta motora Habla Actitudes Emociones Estado de nimo Expresin afectiva Adecuacin Alteraciones perceptivas Alucinaciones Ilusiones Despersonalizacin Desrealizacin Proceso del pensamiento Curso del pensamiento Contenido del pensamiento Pensamiento abstracto Escolarizacin inteligencia Concentracin Orientacin Memoria Control de los impulsos Capacidad del Juicio Introspeccin Tomada de Hales 1999

4. Exploracin clnica y complementaria En la Tabla 4 se describen algunos signos y sntomas clnicos que pueden hacer sospechar en un posible cuadro de dependencia de sustancias en la consulta de asistencia primaria. Tabla 4 Algunos Indicadores Clnicos para el Tamizado de la Dependencia
Antecedentes anamnesicos Dificulades de pareja Problemas laborales Traumatismos frecuentes Peleas callejeras Conducir embriagado Problemas financieros Actividades que impliquen consumo Motivos de consulta Fatigabilidad Hemorragias digestivas Anorexia Prdida de peso Convulsiones Toma de anticidos Sntomas hipoglucmicos Discracias sanguneas Trastornos del sueo Vmitos matutinos Impotencia Fumador excesivo Escasa respuesta a los tratamientos Hallazgos fsicos Sudoracin profusa Inyeccin conjuntival Aliente etlico Cicatrices de venopuncin Hipertensin sistlica Temblor fino en extremidades Disartria Descuido personal Evidencia de dao heptico Signos de malnutricin Eritema palmar, nasal Araas vasculares Hallazgos mentales Amnesia Depresiones Angustia Crisis de pnico Irritabilidad Ideacin paranide, sobre todo celotpicas Labilidad del nimo Cambios de personalidad Pormiscuidad sexual Falta de confiabilidad Sntomas psicorgnicos inexplicables

33
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

5. Signos asociados al abuso/dependencia El consumo crnico de cocana por la misma va nasal puede producir una perforacin del tabique nasal secundaria a la vasoconstriccin y perdida de riego sanguneo. Quemaduras de cigarrillos o cicatrices. Piloereccin: Signo de abstinencia de la dependencia a opiceos habitualmente se observa en brazos y troncos. Queilosis: Lesin de ruptura de la mucosa en la comisura de los labios, debida generalmente al dficit de riboflavina. (alcohlicos) Dermatitis por contacto: En abusadores de disolvente se observa alrededor de la nariz, boca y manos. Alteraciones secundaria a hepatitis o alteraciones hepticas. Ictericia Telangiectasias malares: Dilatacin de las venas capilares de los malares. Araas vasculares: Pequeas formaciones telangiectsicas. Eritema palmar: Enrojecimiento en manchas o difuso de la piel de la regin hipotenar de la palma de la mano, puede tener relacin con afecciones hepaticas o pancreaticas. Infeccin por monilias o candidiasis: puede ser un signo de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Facies congestiva: Cara enrojecida Cicatrices: Debidas a intentos de suicidio, cadas o peleas. Exploracin fsica La exploracin fsica debe ser minuciosa y puede detectar signos acerca de las patologas orgnicas ligadas al consumo de sustancias. Patologas mdicas ms frecuentes: Endocarditis, miocarditis, arritmias cardiacas, tromboflebitis, ar teritis, angetis necrosante, hiper tensin e hipotensin. Microinfar tos pulmonares mltiples, fibrosis pulmonar crnica, granulomas por cuerpos extraos, edema pulmonar, neumona bacteriana, neumona por aspiracin, tuberculosis y neumonas relacionadas con la infeccin por el VIH, Hepatitis vricas y cirrosis. Las hepatitis tipo B se dan en pacientes con mayor evolucin de la adiccin va intravenosa y politoxicmanos. La hepatitis tipo C se presenta como la infeccin vrica ms prevalente en el colectivo de adictos por va intravenosa, Irregularidades menstruales, infecciones de rganos sexuales, crisis convulsivas, delirium, ceguera, mielitis transversa, mielinolisis central de la protuberancia, rabdomiolisis, meningitis bacteriana, abscesos en el sistema nerviosos central y ttanos, sndrome nefrtico, artritis y osteomielitis, estreimiento crnico, diarrea, pancreatitis, iInfeccin por el VIH. Dentro del grupo de adictos se est asistiendo a un impor tante descenso de nuevos casos en la epidemia VIH-SIDA, en par te por el menor nmero de contagio al cambio de va de consumo y en los hbitos de consumo y al aumento de los programas de reduccin de daos.

34
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Pruebas de laboratorio Las determinaciones analticas que se realizan de forma habitual en sangre y en orina son: Hemograma. Electrolitos en suero Bioqumica bsica que incluya: o Colesterol, triglicridos, funcin renal, heptica, deshidrogenasa lctica (LDH), creatin fosfoquinasa (CPK), protena C reactiva. Tiempo de protrombina y pruebas de coagulacin, Calcio, Magnesio Niveles de B12 y cido flico. Serologa Lutica de screening y confirmatoria (falsos positivos).Deteccin de anticuerpos anti VIH (consentimiento del paciente). Marcadores de hepatitis A, B, C. o Radiografa de trax. o Electrocardiograma en mayores de 40 aos y en consumidores de estimulantes y en pacientes con dependencia alcohlica. o Test de embarazo. o Anlisis de esputo BK seriado para las personas con tos por ms de 15 das. Transaminasas hepticas: GGT, GOT, GPT, GOT/GPT, o Creatinina y urea cuya alteracin conjunta puede presentar una sensibilidad del 86% y una especificidad del 87%. Deteccin de drogas y frmacos La determinacin del consumo de sustancias mediante anlisis de orina para metabolitos de sustancias psicoactivas es una prctica habitual. Si no se realiza el anlisis de forma inmediata, se ha de preservar a menos de 25C. Se puede mantener en frigorfico a temperatura de 4-8C durante un periodo no superior a 24h. Las utilidades de estas determinaciones sern: 1. Identificacin de pacientes con consumo de drogas. 2. Despistaje de consumo en pacientes pertenecientes a grupos de alto riesgo (adolescentes, conduccin , trabajos de riesgo, permisos de armas etc.) 3. Exclusin de consumo de sustancias en pacientes con conductas desadaptadas. 4. Identificacin de sustancia consumida. 5. Valoracin de abstinencia en pacientes en tratamiento. El tiempo de deteccin vara segn la sustancia (Tabla 5), encontrando oscilaciones entre 6-24 horas en los barbitricos hasta 6-81 das en los derivados cannbicos. 35
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Tabla 5 Tiempo de Deteccin segn la Sustancia

Tiempo medio de deteccin de sustancias en orina Tcnica EMIT *Cut off 300 g/L 300 g/L 25 g/L 300 g/L 300 g/L Tcnica de Cromatografa de Gases **Sencibilidad <300 g/L <300 g/L 10-100g/L <300 g/L 0,2-1g/L 0,1-1g/L

Droga Opiceos: Herona Morfina Codena Dextropropoxifeno Buprenorfina Metadona

15-44 H 15-44 H 33-54 H 24 h-7 das 24 h-72 >50 mg metadona/da 24 h-72 <20 mg metadona/da falsos negativos 24 H 72-144 Hasta 10 das excepcionalmente

Anfetaminas Cocana (deteccin Benzoilecganina) Cannabis Consumo esporadico

300 g/L 300 g/L

10-100g/L 1-10g/L 10-200g/L

20 mg THC 1-3 das 20 mg THC 1-7 das 5 das COnsumo crnico 4 semanas 10 semanas hasta 11 semanas del cese del consumo Positivo con 5 horas de exposicin 2-7 das 2-72 h 6-63 h

100 g/L 20 g/L 100 g/L 20 g/L

36
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Inhalacin pasiva Benzodiacepinas Diacepam Fluracepam Loracepam Oxacepam

5g/L

300 g/L

* Cut off: umbral o punto de corte a partir del cual la muestra se considera positiva ** Sensibilidad o lmite de deteccin del mtodo.

6. Tcnicas Teraputicas en la Entrevista Clnica 9, 13, 14, 16, 17 Iniciada la entrevista y establecida una buena y adecuada relacin terapeuta - paciente, varias tcnicas pueden ayudar en el recojo de informacin: Reflejo: En sta tcnica, el terapeuta repite algo que ha dicho el paciente apoyndolo. La finalidad del reflejo es doble: permite al terapeuta asegurarse que ha entendido correctamente lo que el paciente ha querido decir y permite al paciente saber si el terapeuta ha comprendido lo que ha dicho. El reflejo no es una repeticin exacta de lo que el paciente ha dicho, sino mas bien, una parfrasis que indica que el ha comprendido lo que el paciente intenta decir. Facilitacin: El terapeuta ayuda al paciente a continuar con la entrevista, proporcionndole claves tanto verbales como no verbales, que animan al paciente a seguir hablando (por ej. Asentir con la cabeza, si, contine, etc.)

Silencio: En la relacin terapeuta - paciente, el silencio puede ser constructivo y, en ciertas circunstancias, puede permitir al paciente pensar, observar, llorar o simplemente instalarse en un contexto de apoyo y aceptacin, cuando el terapeuta le hace ver que no es necesario hablar todo el tiempo. Confrontacin: Esta tcnica se utiliza para llamar la atencin del paciente sobre algo que el terapeuta cree que ste no presta atencin, obvia o niega de alguna manera. Es una tcnica que debe aplicarse con pericia para evitar que el paciente se vuelva hostil y defensivo. La confrontacin sirve para ayudar al paciente a enfrentarse a algo de un modo directo y respetuoso. Clasificacin: Mediante sta tcnica, el terapeuta intenta obtener ms detalles sobre algo que el paciente ha dicho. Interpretacin: Suele utilizarse cuando el terapeuta sospecha algo del comportamiento o del pensamiento del paciente de lo que ste no es consciente. La interpretacin suele ayudar a clarificar interrelaciones que el paciente no ve. Se trata de una tcnica sofisticada y solo debe utilizarse cuando ya se ha establecido una buena relacin con el paciente y se tiene una idea razonable exacta de cuales son esas interrelaciones. Resumen: El terapeuta, durante la entrevista puede parar de vez en cuando para resumir brevemente lo que el paciente ha dicho hasta el momento. Al hacerlo tanto el terapeuta como el paciente comprueban que ambos tienen la misma informacin que el paciente est proporcionando. Transicin: Esta tcnica conlleva la idea de que ya se ha obtenido suficiente informacin sobre un determinado tema y se invita al paciente a continuar con otro asunto. El refuerzo positivo: Mediante sta tcnica, se le permite al paciente sentirse cmodo al hablar con el terapeuta, algunas cosas que para l son complejas, haciendo sentir al paciente que diga lo que diga, no habr enfados, ni problemas, revisando objetivamente cada asunto. Reafirmacin: La reafirmacin sincera puede ayudar al paciente a aumentar su confianza y su conformidad con el terapeuta, pudiendo experimentar con ello la respuesta emptica de este. Esta tcnica debe manejarse con juicio, pues muchas veces la reafirmacin se produce como consecuencia del deseo de intentar que el paciente se sienta mejor pero cuando ste percibe que el terapeuta no le ha dicho la verdad, suele desconfiar de otros apoyos, aunque sean sinceros. Segun Adreasen y Black resumen as los pasos de la tcnica de una entrevista clnica habitual: Establecer la relacin lo antes posible en la entrevista. Determinar la queja principal del paciente. Utilizar la queja principal para desarrollar un diagnstico diferencial provisional. Discriminar las distintas posibilidades diagnsticas mediante preguntas concretas y detalladas. Insistir en las respuestas vagas o confusas con la constancia necesaria para determinar con precisin la respuesta a la pregunta.

37
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

 Dejar al paciente expresar con la libertad que permita determinar sus problemticas y su estado mental. Usar una mezcla de preguntas abiertas y cerradas. No tener miedo a preguntar sobre temas que puedan resultar difciles o embarazosos para Usted o para su paciente. Preguntar sobre pensamientos suicidas. Dar al paciente la oportunidad de preguntar al final de la entrevista. Terminar la primera sesin comunicando un sentimiento de comprensin y de esperanza. Entrevista con otras personas significativas Siempre realizar una entrevista con los miembros de la familia u otras personas que conozcan y tengan contacto con el paciente. Idealmente, estos informantes no deben tener problemas con el alcohol o las drogas, brindarn datos importantes para establecer el diagnstico.

38
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Anexo 2 Tratamiento Psicofarmacolgico

1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INTOXICACIN AGUDA ALCOHLICA 9,13,14 : La Intoxicacin aguda alcohlica grave se caracteriza por la presencia de: una alcoholemia igual o superior a los 3 gr/l. En la que el sujeto pierde el conocimiento y entra en coma con respiracin estertrea, bradicardia, bradipnea, hipotermia, nula respuesta refleja, relajacin de esfnteres y posible parada cardio-respiratoria. En casos de intoxicacin con niveles de 4gr/l o superior debe considerarse como una situacin de compromiso vital urgente, en la mayora de las ocasiones estos niveles de alcoholemia se detectan ya en cadveres. El tratamiento de la intoxicacin alcohlica grave consiste en: Control de constantes vitales: Tensin arterial, pulso, temperatura, ritmo respiratorio. Posicin de decbito lateral con mantenimiento de vas areas permeables. Asegurar una va para la administracin endovenosa. Tiamina va parenteral para prevenir un sndrome de Wernicke. Hidratacin con suero glucosalino. Si no podemos determinar la glucemia, administrar una ampolla de glucosa hipertnica i.v. Si hay ingesta asociada de frmacos realizar lavado gstrico, en caso de que no hayan transcurrido dos horas desde la ingesta. Tener en cuenta que el uso de carbn activado no es eficaz en la intoxicacin por etanol. Administracin de 0,4-0,8 mgr. de Naloxona va intravenosa o subcutnea si hay perdida de conciencia. Repetir la dosis cada 3-5 minutos. Si hay sospecha de ingestin conjunta de alcohol y benzodiacepinas administrar Flumazenil va parenteral. 0,5 mgr., repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar respuesta o una dosis mxima de 2mgr. Controlar los sntomas de agitacin con Haloperidol, 5mg, va parenteral. Control de la posibilidad de crisis comicial ya que los neurolpticos disminuyen el umbral convulsivo. En alcoholemias superiores a los 4gr/l esta indicada la dilisis. 2 TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA INTOXICACIN POR COCAINA. 9,13,14 : No existe un antagonista ni un antdoto eficaz para controlar la intoxicacin cocanica Los delirios paranoides suelen desaparecer en unas horas o todo lo ms en un par de das, en relacin a la eliminacin de la sustancia y sus metabolitos, por lo que no suele necesitar un tratamiento farmacolgico especfico. o Los antipsicticos atpicos como Risperidona 2 a 4 mg dia y Olanzapina 5 a 0 mg dia han mostrado buenos resultados. Tienen rapidez de accin, baja incidencia de efectos extrapiramidales y en el caso de la Olanzapina sus propiedades sedantes permiten controlar la agitacin y el insomnio.

39
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

 En caso de agitacin se pueden utilizar benzodiacepinas de vida larga y con propiedades miorelajantes. El uso de beta-bloqueantes adrenrgicos y antagonistas dopaminrgicos en la intoxicacin est desaconsejado. Las benzodiacepinas y el enfriamiento corporal con medidas higinicas, suelen ofrecer buenos resultados para el control sintomtico de la hiperactividad vegetativa. La actuacin mdica en la intoxicacin cocanica depender de la sintomatologa de cada caso y siempre debe ser tratada en servicios hospitalarios por la posibilidad de graves complicaciones orgnicas o psiquitricas. o Control de constantes vitales. o Tratamiento cardiorrespiratorio si lo precisa o Asegurar vas areas y parenterales. o Caso de intoxicacin involuntaria en sujetos que transpor tan la cocana en el estomago debe realizarse lavado gstrico y administrar carbn activado. En estos casos hay pocas posibilidades mdicas de intervencin y normalmente debe recurrirse a la ciruga para extraer el material y tratar la necrosis intestinal. o Enfriamiento externo y paracetamol para reducir la hipertermia. o Antiarrtmicos va parenteral o cardioversin. o Antihipertensivos: Nifedipina o Captopril va sublingual. o Diacepan va intravenosa para la agitacin y prevencin de convulsiones, 3 TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA POR COCANA. 9,13,14: El Sndrome de Abstinencia por cocana en algunas casos es grave como son los suicidios por la intensa sintomatologa depresiva de la primera fase o crash o al abandono del tratamiento por recada en el consumo al instaurarse el irreprimible craving de cocana que caracteriza a la segunda y tercera fase del sndrome de abstinencia. 40
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Durante la fase de crash se presenta sintomatologa depresiva, el embotamiento afectivo y cognitivo y, sobre todo, la ideacin autoltica. La sintomatologa depresiva se puede tratar con antidepresivos del tipo de lo0s Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ISRS como la Fluoxetina. Se recomienda el uso de benzodiacepinas de vida larga como Clonacepan 2 a 8 mg dia. Durante la segunda fase del sndrome de abstinencia en la que predomina un intenso craving, el uso de antidepresivos ISRS asociados con anticonvulsivantes como carbamazepina 400 a 800 mg dia con la finalidad de incrementar la capacidad de control de impulsos y mejorar la tasa de abstinencia y retencin en el tratamiento. 1.- Intoxicacin aguda por N Metil Dextroanfetamina - NMDA sobredosis: No existe un antdoto especfico. El tratamiento ser nicamente sintomtico y de soporte, con el mximo de efectividad dentro de las dos primeras horas postconsumo. golpe de calor, (hipertermia). El tratamiento se basa en medidas de soporte:

 Control de constantes vitales. Lavado gstrico antes de las primeras dos horas, ms tarde pierde su eficacia. Posteriormente y como complemento utilizar carbn activado, inerte y atxico, en dosis de 1gr/kg. de peso en 250 cc de agua. Proteccin de vas areas. Rehidratacin con sueros hidrosalinos. (Shaphiro, 1996). La alcalinizacin de la orina en un intento de evitar la mioglobinuria nos dara lugar a una reduccin en la eliminacin del txico por lo que lo ms aconsejable es utilizar Manitol. Controlar la hipertermia con el uso de medidas fsicas como son el hielo, lquidos fros, hidratacin parenteral, etc. Control de la presin arterial con alfa-bloqueantes o nitroprusiato. Tratamiento de las convulsiones con diazepan o fenitoina. Si hay agitacin usar Diazepam, y evitar los estmulos externos El uso de Neurolpticos es controvertido dado que existe el riesgo de provocar un Sndrome Neurolptico Maligno con el uso de Butirofenonas especialmente en el caso de abuso de metanfetamina y fenfluramina. Por otra parte, los neurolpticos atpicos como la Risperidona pueden presentar efectos paradjicos e incluso incrementar la aparicin de fenmenos de flashback. Tratamiento habitual de las complicaciones: Insuficiencia Renal, Hepatopata. Es conveniente que la intoxicacin aguda sea tratada en un centro hospitalario con Unidad de Cuidados Intensivos dada la gravedad del cuadro. 4 AVERSIVOS DEL ALCOHOL. Utilizados con las mismas dosificaciones y objetivos que en el tratamiento de la enfermedad alcohlica. Es imprescindible informar al paciente de sus efectos y del objetivo del uso de estos medicamentos para conseguir un mejor resultado en el tratamiento de la dependencia de cocana. Duracin del tratamiento entre 3 y 6 meses. Siempre debe asociarse a un tratamiento psicosocial de deshabituacin. Disulfiram: Inhibe de forma irreversible la aldehidodeshidrogenasa, por lo que el efecto del disulfiram puede durar varios das. Se emplea en forma oral, generalmente a dosis de 1 comprimido de 250mg/da, asegurndonos de una abstinencia previa de al menos 12 horas. o Sus efectos secundarios son erupciones acneiformes, trastornos gastrointestinales, alteracin del gusto, alteraciones sexuales, astenia, puede exacerbar psicosis previas y como efectos ms graves se han descrito la hepatotoxicidad y neuropatas perifricas, aunque no son frecuentes. Est contraindicado en las psicosis, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, epilepsia y en la gestacin. o Interacciona con las difenilhidantoinas, sulfonilureas, haloperidol, warfarina, isoniacida, inhibidores de la monoaminooxidasa, barbitricos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, bloqueadores alfa y beta, clordiacepxido y diacepam.

41
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

5 ANTICRAVING. 9,13,14: NALTREXONA. Los receptores opioides mu, delta y kappa parecen estar implicados en las acciones reforzantes de la cocana. Se recomiendan dosis elevadas (150 mgr), aunque lo habitual es utilizar entre 50 y 100 mgr. diarios, junto con un programa psicosocial reglado y dirigido a reducir los consumos de alcohol al mismo que se pretende mejorar la capacidad de control de la ingesta alcohlica y de esta forma evitar la aparicin de craving de cocana. A las dosis recomendadas hay que tener muy en cuenta el potencial hepatotxico de la Naltrexona. 6 PSICOFARMACOLOGIA EN LA DESHABITUACIN ABUSO/DEPENDENCIA POR DROGAS. 9,13,14: Pautas farmacolgicas de manejo del sndrome de abstinencia al alcohol. Frmaco Clonacepan Midazolam Ketazolam Cloracepato dipotsico Diacepam 30- 60 mg/da oral 15-150 mg/da oral 30-60 mg/da oral Sndrome de abstinencia moderado 2 a 8 mg/da oral Sndrome de abstinencia grave 8 mg/da oral 15 a 50 mg dia 1 ampollas/4-6 horas vi (no sobrepasar 50 mg/da) 60 90 mg dia 100-200 mg/da oral 10-20 mg/1-2 horas oral hasta conseguir sedacin

ANTIPSICOTICOS. Se puede utilizar Clorpromacina 300 a 600 mg dia, Olanzapina 10 a 20 mg dia Risperidona 2 a 4 mg dia. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS. Clomipramina: 75 mg dia. Su uso se bas en un principio en el paralelismo existente con el comportamiento de bsqueda obsesiva inducida por cocana que reviste caractersticas de TOC. La serotonina parece estar muy implicada en la conducta compulsiva de bsqueda de droga inducida por el crack y la cocana. INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA ISRS Se pueden utilizar cualquiera de ellos en el tratamiento de la depresin asociada, tales, tales como: Fluoxetina: Mejores resultados con dosis de 20 a 40 mg durante 12 semanas de tratamiento ambulatorio. Paroxetina: Indicado cuando el componente de ansiedad es predominante dentro de la sintomatologa de abstinencia.

42
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

DUALES: Mirtazapina: antidepresivo de accin dual: Dosis habituales de 30 mgr/24 h En toma nocturna. Estudio en marcha para valorar su utilidad en reducir los sntomas de abstinencia y el deseo de cocana. Como efectos secundarios destaca la posibilidad de incremento de peso de los pacientes. OTROS: Bupropin: Antidepresivo Inhibidor de la Recaptacin de serotonina y Dopamina. Frmaco de eleccin en el tratamiento del tabaquismo. LITIO.Puede ser efectivo en un subgrupo de drogodependientes con trastorno bipolar o ciclotmico y en psicosis cocanica. Dosis en trastorno bipolar (600-1800 mg/da). Litemia 0,6-1,2 mmol/l. Riesgo de crisis hipertensivas con el consumo de coca. Importantes efectos secundarios y necesidad de monitorizar el tratamiento con niveles plasmticos y control de la dieta, lo que dificulta el tratamiento. ANTICOMICIALES Y GABAERGICOS. Carbamacepina: Se puede usar en dosis de 400 a 800 mg. da. Es til en cocainmanos con crisis convulsivas. Acido Valproico: Se usa a dosis de 500 a 1500 mg. Hay que tener precaucin por posible hepatotoxicidad 6 TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN CONSUMO ASOCIADO ALCOHOL/ COCANA El uso combinado de cocana y alcohol da lugar a un metabolito activo y txico en s mismo que agrava y prolonga la toxicidad de cada una de las sustancias, comparado con el consumo aislado de cada una de ellas. Este metabolito se denomina Cocaetileno o Etylencocaina (Baquero 2002). Las concentraciones de cocaetileno y tambin su toxicidad son mayores si se ingiere primero alcohol y posteriormente cocana, si se invierte esta secuencia los resultados en niveles de cocaetileno, as como en consecuencias conductuales, son significativamente menores. Incrementa la concentracin plasmtica de cocana. Eleva la potencial toxicidad cardiovascular. Aumenta la prdida de control con mayores consumos y mayor severidad de la abstinencia. Induce la aparicin de cuadros de intoxicacin ms graves tanto a nivel sanitario como conductual y sociofamiliar con aparicin frecuente de conductas de tipo antisocial. Para ello se pueden utilizar los aversivos del alcohol.

43
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

Anexo 3 Test Psicomtricos

44
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

**J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clnica psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.

45
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.

46
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.

47
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.

48

Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

* INTERPRETACIN
Hombres No problemas relacionados con alcohol Bebedor de riesgo Problemas fsico-psquicos con la bebida y probable dependencia alcohlica 0-7 8 - 12 13 - 40 Mujeres 0-5 6 - 12 13 - 40

*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.

* INTERPRETACIN En cada tem, la respuesta afirmativa vale 1 punto y la negativa 0. Puntos de cohorte 0 1 2-4 No hay problemas relacionados con el alcohol Indicio de problema relacionado con alcohol Dependencia alcohlica 49
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clnica psiquitrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.

* INTERPRETACIN A mayor puntuacin, mayor intensidad de consumo dependencia. 50

Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas

0-2 3-4 5 6-7 8 - 10

Dependencia muy baja Dependencia baja Dependencia media Dependencia alta Dependencia muy alta

*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.

* INTERPRETACIN Es una herramienta til para detectar disfuncin familiar. Se ha utilizado en diversos estudios, tanto en screnning como para la valoracin familiar en casos de alcoholismo, drogodependencias, infeccin HIV, depresin y embarazos en adolescentes. Se ha propuesto una puntuacin > 6 como funcional y 6 como disfuncional.
*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.

51
Guia de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas