Código: 01 – SO – F13

ANEXO 13: DECLARACIÓN JURADA DE

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO Fecha: 06/02/2017

DECLARACIÓN JURADA SINTOMÁTICO RESPIRATORIO

DATOS PERSONALES
APELLIDOS: NOMBRE:

DNI: FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) SEXO:

Masculino Femenino
/ / EDAD:
DIRECCIÓN:

FIRMA: HUELLA DIGITAL:

Nota: Proporcionar información falsa al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso
D del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral

Estimado postulante:

Con el fin de poder recabar los antecedentes y síntomas médicos más importantes en usted, le solicitamos
leer detenidamente y responder las siguientes preguntas:

Usted ha presentado alguna vez:

1. Tuberculosis NO SI
2. Tos por más de 15 días NO SI
3. Baja de peso inexplicable NO SI
4. Sudoración nocturna importante NO SI
5. Expectoración (tos) con sangre NO SI
6. Familiares o amigos con tuberculosis NO SI
7. Sospecha de tuberculosis NO SI
8. Sensación persistente de falta de aire NO SI

Observaciones
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FECHA: