21

Aparato cardiovascular OBJE TIVOS DE L CAPÍTUL O

1. Describir el diseño básico del aparato
cardiovascular y el funcionamiento del
corazón.
El corazón 2. Describir la estructura de las
subdivisiones del pericardio y exponer sus
funciones.
3. Identificar y describir el epicardio, el
miocardio y el endocardio del corazón.
4. Identificar las diferencias importantes
entre el tejido muscular cardíaco y el
tejido muscular esquelético.
5. Explicar la estructura y el funcionamiento
del esqueleto fibroso del corazón.
6. Identificar y describir la forma externa y
los rasgos superficiales del corazón.
7. Describir las especializaciones
estructurales y funcionales de cada
cámara cardíaca.
8. Identificar las arterias y venas principales
de los circuitos pulmonar y sistémico
conectados al corazón.
9. Establecer la ruta del flujo sanguíneo a
través del corazón.
10. Describir la estructura y el funcionamiento
de cada válvula cardíaca.
11. Localizar los vasos sanguíneos coronarios
e identificar sus orígenes y las ramas
principales.
12. Nombrar y localizar los componentes de
la vía de conducción del corazón.
13. Describir el funcionamiento de la vía de
conducción del corazón.
14. Exponer los sucesos que tienen lugar
durante el ciclo cardíaco.
15. Describir los centros cardíacos y exponer
Introducción 548 sus funciones a la hora de regular el
corazón.
Visión general del aparato cardiovascular 548

Pericardio 548

Estructura de la pared cardíaca 550

Orientación y anatomía superficial del corazón 552

Anatomía interna y organización del corazón 554

Ciclo cardíaco 561

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 548 APARATO CARDIOVASCULAR

Cada célula viva depende del líquido intersticial que la rodea como fuente CIRCUITO PULMONAR CIRCUITO SISTÉMICO
de oxígeno y de nutrientes y como lugar para la eliminación de desechos.
Arterias pulmonares Arterias sistémicas
Los niveles de gases, nutrientes y productos de desecho se mantienen esta-
bles en el líquido intersticial mediante un intercambio continuo entre este Venas pulmonares Venas sistémicas
y la sangre circulante. La sangre debe permanecer en circulación para man-
tener la homeostasis. Si la sangre deja de circular a través de un tejido, su
oxígeno y aporte de nutrientes se gastan rápidamente, su capacidad para
absorber desechos se alcanza rápidamente, y ni las hormonas ni los leucoci-
tos pueden alcanzar sus objetivos pretendidos. Por tanto, todas las funciones
del aparato cardiovascular dependen en última instancia del corazón, por-
que es este quien mantiene la sangre en circulación. Este órgano muscular
late aproximadamente 100.000 veces cada día, impulsando la sangre a través Capilares en la
de los vasos sanguíneos. Cada año el corazón bombea más de 5,7 millo- cabeza, el cuello
y los miembros
nes de litros de sangre, cantidad suficiente para llenar 200 vagones cisterna
superiores
de tren. Capilares
Para una demostración práctica de las capacidades de bombeo del pulmonares
corazón, abra el grifo de la cocina por completo. Para depositar una canti- Aurícula izquierda
Aurícula
dad de agua equivalente al volumen de sangre bombeado por el corazón derecha Ventrículo
durante un período temporal promedio, ese grifo debería permanecer abier- Ventrículo izquierdo
derecho
to durante al menos 45 años. De forma igualmente notable, el volumen de
sangre bombeado por el corazón puede variar ampliamente, entre 5 y
30 litros por minuto. La actividad del corazón está estrechamente controla-
da y finamente regulada por el sistema nervioso con el fin de garantizar que
los niveles de gases, nutrientes y productos de desecho en los tejidos perifé-
ricos se mantienen dentro de los límites normales, ya se encuentre una per-
sona durmiendo plácidamente, leyendo un libro o inmersa en un intenso
Capilares en
partido de tenis. el tronco y
Comenzamos este capítulo analizando los rasgos estructurales que per- los miembros
miten al corazón actuar de una forma tan fiable, incluso frente a demandas inferiores
físicas ampliamente variables. Expondremos después los mecanismos que regu-
lan la actividad cardíaca para cubrir las necesidades siempre cambiantes del
Figura 21.1 Visión global de los circuitos pulmonar y sistémico
cuerpo.
La sangre fluye a través de los circuitos pulmonar y sistémico separados,
impulsada por el bombeo cardíaco. Cada circuito comienza y finaliza en el
Visión general del aparato corazón y contiene arterias, capilares y venas. Las flechas indican la dirección
del flujo sanguíneo dentro de cada circuito.
cardiovascular [v. figura 21.1]
A pesar de su impresionante carga de trabajo, el corazón es un órgano pequeño
que mide aproximadamente lo mismo que un puño cerrado. Las cuatro cáma-
ras musculares del corazón, las aurículas (sngular, atrium, «cámara») derecha
e izquierda y los ventrículos («vientres pequeños») derecho e izquierdo, traba-
Pericardio [v. figura 21.2]
jan conjuntamente para bombear la sangre a través de una red de vasos sanguí- El corazón se localiza cerca de la pared torácica anterior (v. figura 21.2a),
neos situados entre el corazón y los tejidos periféricos. Esta red puede subdivi- inmediatamente posterior al esternón, dentro de la cavidad pericárdica,
dirse en dos circuitos: el circuito pulmonar, que transporta sangre rica en una zona de la parte anterior del cuerpo. La cavidad pericárdica se encuen-
dióxido de carbono desde el corazón a las superficies de intercambio gaseoso de tra situada entre las cavidades pleurales, en el mediastino, el cual contiene
los pulmones y devuelve sangre rica en oxígeno al corazón; y el circuito sisté- también el timo, el esófago y la tráquea [p. 19] . En la figura 21.2c,d se mues-
mico, que transporta sangre rica en oxígeno desde el corazón al resto de células tra la posición del corazón en relación con las restantes estructuras del
corporales, devolviendo sangre rica en dióxido de carbono al corazón. La aurí- mediastino.
cula derecha recibe la sangre del circuito sistémico, y el ventrículo derecho la El pericardio es una membrana serosa que tapiza la cavidad pericár-
impulsa hacia el circuito pulmonar. La aurícula izquierda recoge la sangre del dica. Para visualizar la relación entre el corazón y la cavidad pericárdica,
circuito pulmonar, mientras que el ventrículo izquierdo expulsa la sangre hacia imagínese presionando con el puño sobre un gran globo (v. figura 21.2b).
el circuito sistémico. Cuando el corazón late, se contraen en primer lugar las La pared del globo se corresponde con el pericardio y el puño con el cora-
aurículas, seguidas por los ventrículos. Los dos ventrículos se contraen al mis- zón. El pericardio se divide en pericardio visceral (la parte del globo en
mo tiempo e impulsan volúmenes iguales de sangre a los circuitos pulmonar y contacto con el puño) y pericardio parietal (el resto del globo). La muñeca,
sistémico. donde el globo se pliega sobre sí mismo, se correspondería con la base del
Cada circuito comienza y finaliza en el corazón. Las arterias alejan la corazón (así llamada porque es donde el corazón se fija a los grandes vasos
sangre del corazón; las venas retornan la sangre al corazón (v. figura 21.1). y se une al mediastino).
La sangre viaja a través de estos circuitos de forma secuencial. Por ejemplo, la El tejido conjuntivo laxo del pericardio visceral, o epicardio, es el límite
sangre que vuelve al corazón a través de venas sistémicas debe completar el del tejido muscular cardíaco del corazón. La membrana serosa del pericardio
circuito pulmonar antes de volver a entrar a las arterias sistémicas. Los capilares parietal está reforzada por una capa externa de tejido conjuntivo denso irre-
son vasos pequeños de pared fina que interconectan las arterias y venas peque- gular que contiene abundantes fibras de colágeno. Se conoce a esta capa de
ñas. Se llama a los capilares vasos de intercambio porque sus finas paredes refuerzo como pericardio fibroso. Conjuntamente el pericardio parietal y el
permiten el intercambio de nutrientes, los gases en disolución y los productos pericardio fibroso forman el grueso saco pericárdico. En la base del corazón,
de desecho entre la sangre y los tejidos circundantes las fibras de colágeno del pericardio fibroso estabilizan las posiciones del

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 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 549

Tráquea Espacio aéreo

(se corresponde
Glándula tiroides Borde cortado con la cavidad
Pulmón del pericardio pericárdica)
derecho Primera costilla parietal
(seccionada) Cavidad Borde cortado
pericárdica del epicardio
Pulmón que contiene (pericardio visceral)
izquierdo el líquido
pericárdico

Inserción fibrosa
en el diafragma
Globo
(b) Vista anterior

Base del
corazón Mediastino Aorta (eliminado
Vértice Esófago posterior el cayado)
Diafragma cardíaco
Pericardio parietal Arteria pulmonar
(seccionado) izquierda
(a) Vista anterior de la cavidad torácica
Cavidad
pleural
PULMÓN PULMÓN
Cavidad pleural derecha izquierda
DERECHO IZQUIERDO
Vena
Bronquio pulmonar pulmonar
izquierda
Arteria pulmonar derecha

Vena pulmonar derecha Cayado Tronco

aórtico pulmonar
Nervio frénico Aurícula
izquierda
Ventrículo
Vena cava superior izquierdo
Cavidad pericárdica
Aurícula derecha
Epicardio (pericardio
Ventrículo derecho visceral)
Mediastino anterior Pericardio parietal
(c) Sección horizontal diafragmática, vista superior

Médula espinal
Figura 21.2 Localización del
corazón dentro de la cavidad Cuerpo vertebral
torácica Aorta
El corazón está situado dentro de la Pulmón derecho descendente
zona media del mediastino,
Esófago Pulmón
inmediatamente posterior al
izquierdo
esternón. (a) Vista anterior de la Aurícula izquierda
cavidad torácica abierta, mostrando
Bronquios
la posición del corazón y de los Válvula AV izquierda
vasos principales respecto a los
Vena cava Costilla
pulmones. El plano seccional indica
inferior (seccionada)
la orientación en la parte (c).
(b) Relaciones entre el corazón y la Cavidad pleural
Cavidad pleural izquierda
cavidad pericárdica. La cavidad derecha
pericárdica rodea al corazón de
manera similar a como el globo Pleura
Aurícula derecha parietal
rodea al puño (derecha). (c) Vista
diafragmática que muestra la
posición del corazón y la Músculo papilar del
Pericardio parietal ventrículo izquierdo
localización de otros órganos en el
mediastino. En este corte seccional Tabique
se muestra el corazón intacto, de Cavidad pericárdica interventricular
forma que se puede apreciar la Ventrículo
orientación de los vasos derecho
Cuerpo del esternón
principales. (d) Vista superior de un
(d) Sección horizontal, vista superior
corte horizontal del tronco a nivel
de la vértebra T8.

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 550 APARATO CARDIOVASCULAR
pericardio, el corazón y los vasos asociados en el mediastino. El pequeño
intervalo entre las superficies parietal y visceral enfrentadas es la cavidad
pericárdica. Esta cavidad contiene normalmente 10-20 mL de líquido peri-
cárdico secretado por las membranas pericárdicas. El líquido pericárdico
actúa como lubricante, disminuyendo la fricción entre las superficies enfren-
tadas. El revestimiento pericárdico húmedo evita el rozamiento a medida que
el corazón late, mientras que las fibras de colágeno que fijan la base del cora-
zón en el mediastino limitan el movimiento de los grandes vasos durante la
contracción.
Estructura de la pared cardíaca
[v. figura 21.3]
Una sección a través de la pared cardíaca (v. figura 21.3a,b) revela tres capas
diferentes: 1) el epicardio externo (pericardio visceral); 2) el miocardio interme-
dio, y 3) el endocardio interno.
1. El epicardio es el pericardio visceral; forma la superficie externa del
corazón. El epicardio es una membrana serosa que está constituida
por un mesotelio que cubre una capa de apoyo de tejido conjuntivo
areolar.
2. El miocardio está constituido por múltiples capas entrelazadas de
tejido muscular cardíaco, con tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y
nervios asociados. El relativamente fino miocardio auricular contiene
capas con forma de ocho a medida que pasan de una aurícula a otra.
El miocardio ventricular es mucho más espeso y la orientación del
músculo cambia entre capa y capa. Las fibras musculares ventriculares
superficiales envuelven ambos ventrículos; las capas musculares
más profundas se disponen en espiral alrededor y entre los ventrículos
desde la base fija hacia el borde libre o vértice del corazón (v. figu-
ra 21.3a-c).
3. Las superficies internas del corazón, incluyendo las válvulas, están tapiza-
das por un epitelio escamoso simple, conocido como endocardio (endo-,
dentro). El endocardio se continúa con el endotelio de los vasos sanguí-
neos adyacentes.
Tejido muscular cardíaco [v. figura 21.3b-e]
Las características histológicas poco habituales del tejido muscular cardíaco
confieren al miocardio sus propiedades funcionales particulares. Se expuso
el tejido muscular cardíaco en el capítulo 3, y se compararon brevemen-
te sus propiedades con las de otros tipos musculares [p. 75] . Las células
musculares cardíacas o cardiocitos, son relativamente pequeñas, con un diá-
metro promedio de 10-20 ␮m y una longitud de 50-100 ␮m. Un cardiocito
típico tiene un único núcleo de localización central (v. figura 21.3b-d).
Aunque son mucho más pequeñas que las fibras musculares estriadas,
las células musculares cardíacas se asemejan a las fibras musculares estria-
das en que cada una contiene miofibrillas organizadas, y en que la alineación
de sus sarcómeras produce estriaciones. Sin embargo, las células musculares
cardíacas difieren de las fibras musculares estriadas en varios aspectos impor-
tantes:
1. Las células musculares cardíacas son dependientes casi en su totalidad de
la respiración aerobia para obtener la energía necesaria para continuar
contrayéndose. El sarcoplasma de las células musculares cardíacas contie-
ne, por tanto, cientos de mitocondrias y reservas abundantes de mioglo-
bina (para almacenar oxígeno). Las reservas energéticas se mantienen en
forma de glucógeno e inclusiones lipídicas.
2. Los relativamente cortos túbulos T de las células musculares cardíacas no
forman tríadas dentro del retículo sarcoplásmico.
3. El aporte circulatorio al tejido muscular cardíaco es incluso más extenso
que el del tejido muscular esquelético rojo [p. 250] .
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4. Las células musculares cardíacas se contraen sin instrucciones del sis-
tema nervioso; la contracción de estas células se expondrá más ade-
lante en este capítulo.
5. Las células musculares cardíacas están interconectadas mediante unio-
nes celulares especializadas denominadas discos intercalares (v. figu-
ra 21.3c-e)
Discos intercalares [v. figura 21.3b-e]
Las células musculares cardíacas están conectadas con las células vecinas en
uniones celulares especializadas conocidas como discos intercalares son exclu-
sivos del tejido muscular cardíaco (v. figura 21.3b-e). La apariencia rasgada se
debe al extenso entrelazamiento entre las membranas sarcolémicas adyacentes.
En un disco intercalar:
1. Los sarcolemas de dos células musculares cardíacas están unidos por des-
mosomas (maculae adherens) [p. 45] . Esto ancla las células entre sí y ayu-
da a mantener la estructura tridimensional del tejido.
2. Las miofibrillas de estas células musculares están firmemente ancladas al
sarcolema en el disco intercalar. El disco intercalar ata, por tanto, las mio-
fibrillas de células adyacentes. Como resultado, las dos células musculares
«tiran unidas» con máxima eficiencia.
3. Las células musculares cardíacas también están conectadas mediante
uniones en hendidura [pp. 44, 75] . Iones y pequeñas moléculas pueden
desplazarse entre las células en las uniones en hendidura, creando, por
tanto, una conexión eléctrica directa entre las dos células musculares.
Como resultado, el estímulo para la contracción o potencial de acción
puede transmitirse de una célula muscular cardíaca a otra como si el sar-
colema fuera continuo.
Como las células musculares cardíacas se encuentran conectadas mecáni-
ca, química y eléctricamente entre sí, el tejido muscular cardíaco funciona como
si fuera una célula muscular única gigante. La contracción de cualquiera de las
células desencadenará la contracción de varias otras, y esta contracción se
extenderá progresivamente a lo largo del miocardio. Por esta razón se ha consi-
derado el músculo cardíaco como un sincitio funcional («masa fusionada de
células»).
Esqueleto fibroso [v. figuras 21.3b/21.7]
Los tejidos conjuntivos del corazón incluyen importantes cantidades de fibras
de colágeno y elásticas (v. figura 21.3b).
Cada célula muscular cardíaca está envuelta en una vaina firme pero
elástica, y células adyacentes están unidas entre sí mediante enlaces cruza-
dos fibrosos o «montantes». A su vez, cada capa muscular tiene una envol-
tura fibrosa; estas capas musculares superficiales y profundas son separadas
por láminas fibrosas. Estas capas de tejido conjuntivo se continúan con las
bandas densas de tejido fibroelástico que rodean: 1) las raíces del tronco de
la pulmonar y la aorta, y 2) las válvulas del corazón. Esta extensa red de teji-
do conjuntivo es conocida como el esqueleto fibroso del corazón (v. fi-
gura 21.7).
El esqueleto fibroso tiene las siguientes funciones:
1. Estabilizar las posiciones de las células musculares y de las válvulas en el
corazón.
2. Proporcionar un soporte físico para las células musculares cardíacas y
para los vasos sanguíneos y los nervios en el miocardio.
3. Distribuir las fuerzas de contracción.
4. Reforzar las válvulas y ayudar a evitar la sobreexpansión del corazón.
5. Aportar la elasticidad que ayude a devolver al corazón a su forma original
tras cada contracción.
6. Aislar físicamente las células musculares auriculares de las células muscu-
lares ventriculares; como se verá en una sección posterior, este aislamien-
to tiene una importancia vital para la coordinación de las contracciones
cardíacas.
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 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 551

Base del corazón

Sección Sección marginal del pericardio Discos intercalares

del pericardio

Vértice cardíaco

(a) Vista anterior

(c) Tejido muscular cardíaco (MO ⫻ 575)

Cavidad pericárdica
Capa densa fibrosa

Tejido areolar Pericardio parietal

MIOCARDIO
(tejido muscular Mesotelio
cardíaco)
Arteria
Vena

Tejidos conjuntivos

Mesotelio
EPICARDIO
Tejido areolar (pericardio visceral)
Tejido
conjuntivo
ENDOCARDIO areolar íaca
card
ed
Par
Endotelio
(b) Corte seccional

Célula muscular cardíaca

Mitocondria
Unión en
Disco intercalar (seccionado) hendidura
Líneas Z límite con
las membranas de
Disco intercalar células adyacentes

Desmosomas

Núcleo

Célula muscular
cardíaca
(e) Estructura del disco intercalar
(seccionada)
Haces de
miofibrillas Figura 21.3 Organización histológica del tejido muscular en la pared
cardíaca
Disco intercalar (a) Vista anterior del corazón indicando varias referencias anatómicas
importantes. (b) Diagrama de un corte de la pared cardíaca que muestra la
estructura del epicardio, el miocardio y el endocardio. (c) y (d) Vistas histológica
(d) Células musculares cardíacas y en diagrama del tejido muscular cardíaco. Entre las características distintivas
de las células del músculo cardíaco se incluyen: 1) un pequeño tamaño; 2) un
núcleo único de localización central; 3) interconexiones ramificadas entre las
células, y 4) la presencia de discos intercalares. (e) Estructura del disco
intercalar.

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 552 APARATO CARDIOVASCULAR

VERIFICACIÓN DE CONCEPTOS
1. ¿Cómo podría diferenciarse una muestra de tejido muscular cardíaco de una
muestra de tejido muscular esquelético?
2. ¿Qué es la cavidad pericárdica?
3. ¿Cómo están conectadas las células musculares cardíacas entre sí?
4. ¿Por qué se conoce al músculo cardíaco como un sincitio funcional?
Véase «Respuestas» al final del libro.
Orientación y anatomía
superficial del corazón
[v. figuras 21.2b/21.4/21.5]
Aunque los dibujos y esquemas muestran a menudo el corazón en el centro del
tórax, un corte medio sagital no atravesaría el corazón por la mitad. Ello se debe
a que: 1) el corazón se encuentra ligeramente a la izquierda de la línea media;
2) forma un ángulo con el eje longitudinal del cuerpo, y 3) está rotado hacia el
lado izquierdo.
1. El corazón se encuentra ligeramente a la izquierda de la línea media: el
corazón se localiza en el mediastino, entre los dos pulmones. Como
está situado ligeramente a la izquierda de la línea media, la muesca en
la superficie medial del pulmón izquierdo es considerablemente más
profunda que la muesca correspondiente en la superficie medial del
pulmón derecho. La base es la parte superior más ancha del corazón,
donde este se une a las principales arterias y venas de los circuitos
sistémico y pulmonar. La base del corazón incluye tanto los orígenes
de los vasos principales como las superficies superiores de las dos
aurículas. En términos de nuestra analogía con el globo, la base se
correspondería con la muñeca (v. figura 21.2b). La base se sitúa pos-
terior al esternón a nivel del tercer cartílago costal, con el centro a
unos 1,2 cm hacia el lado izquierdo (v. figura 21.4). El vértice es la
punta inferior redondeada del corazón, el cual apunta lateralmente
con un ángulo oblicuo. Un corazón adulto típico mide aproximada-
mente 12,5 cm desde su base fija hasta el vértice. El vértice alcanza el
quinto espacio intercostal aproximadamente 7,5 cm a la izquierda de
la línea media.
2. El corazón forma un ángulo oblicuo con el eje longitudinal del cuerpo: la
base forma el borde superior del corazón. El borde derecho del corazón
está formado por la aurícula derecha; el borde izquierdo está formado
por el ventrículo izquierdo y por una pequeña parte de la aurícula izquier-
da. El borde izquierdo se extiende hasta el vértice, donde confluye con el
borde inferior. El borde inferior está formado principalmente por la
pared inferior del ventrículo derecho.
3. El corazón está ligeramente rotado hacia la izquierda: Como resultado de
esta rotación, su superficie anterior, o superficie esternocostal la for-
man principalmente la aurícula derecha y el ventrículo derecho (v. figu-
ra 21.5a). Las paredes posterior e inferior del ventrículo izquierdo
forman gran parte de la superficie inclinada posterior, o cara diafrag-
mática, la cual se extiende entre la base y el vértice del corazón (v. figu-
ra 21.5b).
Las cuatro cámaras internas del corazón se asocian con surcos visibles en
la superficie externa (v. figura 21.5). Un surco interauricular poco marcado
separa las dos aurículas, mientras que un surco coronario más profundo mar-
ca el límite entre las aurículas y los ventrículos. La división entre los ventrículos
izquierdo y derecho viene señalada por depresiones lineales en las superficies
anterior (surco interventricular anterior) y posterior (surco interventricular
posterior). El tejido conjuntivo del epicardio contiene habitualmente en los
surcos coronario e interventriculares cantidades importantes de tejido adipo-
so que debe retirarse para exponer los surcos subyacentes. Estos surcos tam-
bién contienen las arterias y venas que llevan sangre al músculo cardíaco del
corazón.
Las aurículas y los ventrículos realizan funciones muy diferentes: las aurí-
culas reciben sangre de las venas que debe proseguir hacia los ventrículos, mien-
tras que los ventrículos deben impulsar la sangre hacia los circuitos sistémico y
pulmonar. Estas diferencias funcionales están, por supuesto, asociadas a dife-
rencias estructurales externas e internas. Examine la figura 21.5, en la cual se

Base
del corazón

1 1
Costillas Borde
2 2 superior

3 3

4
4

5 5 Borde
derecho
6 6 Borde
Vértice izquierdo
7 7 del corazón

8
8
9 9
10 10

Borde inferior

Figura 21.4 Posición y orientación del corazón

La localización del corazón dentro de la cavidad torácica y bordes cardíacos.

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 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 553

Arteria carótida común Arteria subclavia izquierda

izquierda

Cayado aórtico
Tronco Aorta
braquiocefálico Ligamento ascendente
arterioso
Pericardio
Aorta parietal
descendente Pericardio
Aorta Vena fibroso
ascendente Arteria pulmonar
izquierda cava
Vena cava superior Tronco
superior Tronco de pulmonar
la pulmonar Orejuela de la
aurícula derecha Orejuela de
Orejuelas de
Orejuela la aurícula
la aurícula
de la aurícula AURÍCULA izquierda
derecha AURÍCULA
DERECHA izquierda DERECHA
Arteria coronaria
derecha
Grasa en
el surco Surco coronario
interventricular VENTRÍCULO
VENTRÍCULO VENTRÍCULO
anterior IZQUIERDO
Grasa en DERECHO VENTRÍCULO DERECHO
el surco IZQUIERDO Rama marginal
coronario
de la arteria
coronaria derecha

Pericardio parietal Surco

fusionado al diafragma interventricular
anterior
(a) Superficie anterior (esternocostal)

Venas pulmonares
izquierdas
(superior e inferior)
Cayado aórtico Arteria pulmonar
Arteria pulmonar izquierda Arteria pulmonar izquierda
Orejuela de la
Venas pulmonares derecha Arteria pulmonar
aurícula izquierda
izquierdas derecha
Vena cava Gran vena
superior cardíaca (azul)
AURÍCULA y rama circunfleja
IZQUIERDA Vena cava
de la arteria coronaria
Grasa en superior
izquierda (rojo)
el surco Venas
coronario pulmonares Venas pulmonares
Seno derechas (superior derechas
coronario e inferior) (superior e inferior)
AURÍCULA
VENTRÍCULO DERECHA
IZQUIERDO VENTRÍCULO
IZQUIERDO AURÍCULA
DERECHA
Vena cava AURÍCULA
VENTRÍCULO inferior IZQUIERDA
DERECHO Vena cava
inferior
Grasa en el surco Seno coronario
interventricular posterior
VENTRÍCULO
DERECHO

(b) Superficie posterior (diafragmática)

Figura 21.5 Anatomía superficial del corazón

(a) Vista anterior del corazón y los grandes vasos. En la fotografía se ha cortado y retirado el saco pericárdico con el fin de
exponer el corazón y los grandes vasos. (b) Vista posterior del corazón y los grandes vasos; se ha inyectado látex coloreado
en los vasos coronarios (v. figura 21.8).

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 554 APARATO CARDIOVASCULAR
Nota clínica
Infección e inflamación del corazón Muchos microorganismos
diferentes pueden infectar el tejido cardíaco, dando lugar a graves
alteraciones cardíacas. Carditis es un término general que indica la
inflamación del corazón. Se suelen identificar las situaciones clínicas que
producen una infección cardíaca por el punto primario de la infección. Por
ejemplo, las infecciones que afectan al endocardio producen síntomas de
endocarditis, una entidad que lesiona principalmente las cuerdas
tendinosas y las válvulas cardíacas; su tasa de mortalidad puede alcanzar
el 21%-35%. Las complicaciones más graves de la endocarditis se deben a
la formación de coágulos sanguíneos en las superficies lesionadas. Estos
coágulos se liberan subsecuentemente y entran en la corriente sanguínea
como émbolos libres que pueden ocasionar accidentes cerebrovasculares,
ataques cardíacos o insuficiencia renal. La destrucción de las válvulas
cardíacas por la infección puede ocasionar insuficiencia valvular y cardíaca
y el fallecimiento.
La miocarditis, la inflamación del músculo cardíaco, puede estar
producida por patógenos bacterias, virus, protozoos u hongos que bien
atacan directamente al miocardio o producen toxinas que lo lesionan.
El sarcolema de las células musculares cardíacas infectadas se
vuelve más permeable y el ritmo cardíaco puede elevarse
espectacularmente. Con el tiempo pueden aparecer contracciones
anormales y debilitarse el músculo cardíaco; estos problemas al final
pueden resultar mortales.
Si se inflama o infecta el pericardio, puede acumularse líquido
alrededor del corazón (taponamiento cardíaco) o puede reducirse la
elasticidad del pericardio (pericarditis constrictiva). En ambas condiciones,
la expansión del corazón se ve restringida y se reduce el gasto cardíaco. El
tratamiento incluye el drenaje del exceso de líquido o la práctica de una
ventana en el saco pericárdico.
detalla la anatomía superficial del corazón y observe las características distinti-
vas de las aurículas y los ventrículos.
La aurícula derecha está situada anterior, inferior y a la derecha de la
aurícula izquierda. La aurícula izquierda se extiende posterior a la aurícula
derecha; forma la mayor parte de la superficie posterior del corazón, por encima
del surco coronario. Ambas aurículas presentan paredes musculares relativa-
mente finas y, como resultado, tienen gran distensibilidad. Cuando no están
llenas de sangre, la parte externa de cada aurícula se desinfla y se convierte en
un colgajo bastante irregular y rugoso. Esta extensión expansible de cada aurí-
cula es denominada orejuela (auris, oreja) porque a los anatomistas antiguos
les recordaba al pabellón auricular. A la orejuela también se la conoce como
apéndice auricular.
Los ventrículos están situados por debajo del surco coronario (v. figu-
ra 21.5). El ventrículo derecho constituye un gran porcentaje de la superficie
esternocostal del corazón. El ventrículo izquierdo se extiende desde el surco
coronario hasta el vértice o ápex del corazón, formando las superficies izquier-
da y diafragmática del corazón.
Anatomía interna y organización
del corazón [v. figura 21.6]
En la figura 21.6 se detalla la anatomía interna y la organización funcional de
las aurículas y los ventrículos. Las aurículas están separadas por el tabique inter-
auricular, mientras que el tabique interventricular separa ambos ventrículos
(v. figura 21.6a,c). Cada aurícula se comunica con el ventrículo de su mismo
lado. Las válvulas son repliegues del endocardio que se extienden hacia los
orificios entre las aurículas y los ventrículos. Estas válvulas se abren y cierran
para evitar el reflujo, manteniendo por tanto un flujo unidireccional de la san-
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gre desde las aurículas a los ventrículos (la estructura y funcionamiento valvu-
lares se describirán en un epígrafe diferente).
La aurícula funciona recogiendo la sangre que retorna al corazón y tras-
ladándola al ventrículo adyacente. Las demandas funcionales depositadas en
las aurículas derecha e izquierda son muy similares, y ambas cámaras parecen
casi idénticas. Las demandas solicitadas a los ventrículos derecho e izquierdo
son muy diferentes y existen diferencias estructurales significativas entre
ambos.
Aurícula derecha [v. figura 21.5/21.6a,c]
La aurícula derecha recibe sangre venosa pobre en oxígeno de la circulación
sistémica a través de la vena cava superior y de la vena cava inferior
(v. figuras 21.5 y 21.6a,c). La vena cava superior, que desemboca en la par-
te posterior y superior de la aurícula derecha, retorna sangre venosa de la
cabeza, el cuello, los miembros superiores y el tórax. La vena cava inferior,
que desemboca en la zona posterior e inferior de la aurícula derecha, retor-
na sangre venosa de los tejidos y órganos de las cavidades abdominal y pél-
vica y de los miembros inferiores. Las venas del propio corazón, denomina-
das venas coronarias, recogen la sangre de la pared cardíaca y la depositan en
el seno coronario (v. figura 21.5b). Este vaso colector desemboca en la pared
posterior de la aurícula derecha, por debajo de la desembocadura de la vena
cava inferior (los vasos sanguíneos coronarios serán expuestos en un epígra-
fe diferente.)
Unas crestas musculares prominentes, los músculos pectíneos (pecti-
na, peine), se extienden a lo largo de la superficie interna de la aurícula
derecha y a través de la pared auricular anterior adyacente. El tabique inte-
rauricular separa las aurículas derecha e izquierda. Desde la quinta semana
de desarrollo embrionario hasta el nacimiento, existe una apertura ovalada,
el foramen o agujero oval, en este tabique (v. «Resúmenes de Embriología»
en el capítulo 28.) El foramen oval permite que el flujo sanguíneo se dirija
directamente desde la aurícula derecha a la aurícula izquierda mientras se
están desarrollando los pulmones y no son funcionantes. Tras el nacimiento
los pulmones comienzan a funcionar y el foramen oval se cierra; pasadas
48 horas, queda cerrado de forma permanente. Una pequeña depresión, la
fosa oval, marca su localización en el corazón adulto. En ocasiones no se
cierra el foramen oval y permanece permeable (abierto). Como consecuen-
cia, la sangre recircula hacia el circuito pulmonar, lo que reduce la eficiencia
de la circulación sistémica y eleva la presión sanguínea en los vasos pulmo-
nares. Esto puede ocasionar cardiomegalia, derrame pulmonar y al final
insuficiencia cardíaca.
Ventrículo derecho [v. figuras 21.5/21.6]
La sangre venosa pobre en oxígeno se desplaza desde la aurícula derecha al
ventrículo derecho a través de una amplia apertura limitada por tres colgajos
fibrosos. Estos colgajos o cúspides, forman la válvula auriculoventricular
(AV) derecha, o válvula tricúspide (v. figura 21.6). Los bordes libres de las
cúspides están unidos a haces de fibras colágenas, las cuerdas tendinosas. Estos
haces se origen en los músculos papilares, proyecciones musculares cónicas
situadas en la superficie ventricular interna. Las cuerdas tendinosas limitan el
movimiento de las cúspides y evitan el retorno de la sangre desde el ventrícu-
lo derecho a la aurícula derecha; el mecanismo se detallará en una sección
posterior.
La superficie interna del ventrículo contiene una serie de pliegues
musculares irregulares, las trabéculas carnosas. La banda moderadora es
una banda de músculo ventricular que se extiende desde el tabique inter-
ventricular, una división muscular gruesa que separa los ventrículos, hasta
la pared anterior del ventrículo derecho y las bases de los músculos papi-
lares.
El límite superior del ventrículo derecho se afila hacia un saco cónico de
pared lisa, el cono arterioso, el cual finaliza en la válvula pulmonar (válvula
semilunar pulmonar). Esta válvula consta de tres cúspides semilunares gruesas.
A medida que la sangre es expulsada del ventrículo derecho atraviesa esta vál-
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 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 555

Figura 21.6 Anatomía seccional del Arteria carótida común izquierda

corazón
(a) Diagrama de una sección frontal a Arteria subclavia izquierda
través del corazón en relajación, en el que
se demuestran las principales referencias Tronco Ligamento arterioso
braquiocefálico
y el camino del flujo sanguíneo a través
de las aurículas y los ventrículos (flechas).
Tronco de la pulmonar
(b) Fotografía de los músculos papilares y Vena cava Arco aórtico
de las cuerdas tendinosas que soportan la superior
válvula AV derecha. La fotografía fue Válvula pulmonar
tomada en el interior del ventrículo Arterias
derecho, mirando hacia una luz encendida pulmonares Arterias pulmonares
dentro de la aurícula derecha. (c) Vista derechas izquierdas
anterior de una sección frontal del
corazón, mostrando los rasgos internos y Aorta ascendente
las válvulas. Se han inyectado las arterias Venas pulmonares
y venas cardíacas con látex; las arterias Fosa oval izquierdas
están en rojo y las venas en azul. AURÍCULA
(d) Corte horizontal a través del corazón a IZQUIERDA
Desembocadura Tabique interauricular
nivel de la vértebra T8. del seno coronario
Válvula aórtica
AURÍCULA DERECHA
Músculos pectíneos Cúspide de la
válvula AV izquierda
(mitral)
Cono arterioso
VENTRÍCULO
Cúspide de la válvula IZQUIERDO
AV derecha (tricúspide)

Cuerdas tendinosas
Tabique
interventricular
Músculo papilar
Trabéculas
VENTRÍCULO DERECHO carnosas
Vena cava inferior
Bandas moderadoras

(b) Vista inferior, ventrículo derecho Aorta descendente

(a) Sección frontal, vista anterior

Aorta ascendente Ramas de la Válvula AV izquierda

arteria coronaria (mitral)
Cúspide de la izquierda (rojo)
válvula aórtica y gran vena
cardíaca
Vena cava inferior (azul) Cuerdas
Fosa oval Vena cava tendinosas
AURÍCULA
Cúspide de la inferior
IZQUIERDA
Músculos pectíneos válvula AV izquierda
(bicúspide)
Seno coronario Cuerdas tendinosas
AURÍCULA DERECHA Músculos papilares
Cúspide de
la válvula AV
derecha VENTRÍCULO
(tricúspide) IZQUIERDO
Tabique
Trabéculas interventricular
carnosas
Músculos
papilares del
VENTRÍCULO ventrículo
DERECHO izquierdo
Músculos pectíneos Trabéculas carnosas Tabique
del ventrículo derecho interventricular
(c) Sección frontal, vista anterior (d) Sección horizontal, vista superior

MARTINI 21 (547-570).indd 555 12/5/09 17:57:58

 556 APARATO CARDIOVASCULAR
vula para penetrar en el tronco de la pulmonar, el comienzo del circuito pul-
monar. La disposición de las cúspides de esta válvula evita el retorno de la san-
gre hacia el ventrículo derecho cuando la cámara se relaja. Desde el tronco de la
pulmonar, la sangre fluye hacia las arterias pulmonares derecha e izquierda
(v. figuras 21.5 y 21.6). Estos vasos se ramifican repetidamente dentro de los
pulmones antes de nutrir los capilares pulmonares, donde tiene lugar el inter-
cambio gaseoso.
Aurícula izquierda [v. figura 21.5/21.6a]
Desde los capilares pulmonares, la sangre, ahora rica en oxígeno, fluye hacia
pequeñas venas que al final se unen para formar cuatro venas pulmonares, dos
por cada pulmón. Estas venas pulmonares izquierda y derecha desembocan
en la parte posterior de la aurícula izquierda (v. figuras 21.5 y 21.6a). La aurí-
cula izquierda carece de músculos pectíneos, pero tiene una orejuela. La sangre
que fluye desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo atraviesa la
válvula auriculoventricular (AV) izquierda, también conocida válvula mitral
(mitra, sombrero de obispo) o bicúspide. Como implica el nombre bicúspide,
esta válvula contiene un par de cúspides (bi, dos) en vez de tres (tri, tres). La
válvula auriculoventricular permite el flujo de sangre rica en oxígeno desde
la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo, pero evita que la sangre refluya
en la dirección contraria.
Ventrículo izquierdo [v. figuras 21.5/21.6a,c,d]
El ventrículo izquierdo tiene la pared más gruesa de todas las cámaras cardíacas. El
miocardio muy grueso permita desarrollar una presión suficiente como para
impulsar la sangre por todo el circuito sistémico; en comparación el ventrículo
derecho, que presenta una pared relativamente fina, debe impulsar la sangre
hasta los pulmones y de vuelta al corazón, una distancia total de aproximada-
mente sólo 30 cm. La organización interna del ventrículo izquierdo recuerda la
del ventrículo derecho (v. figura 21.6a,c,d). Sin embargo, las trabéculas carno-
sas son más prominentes de lo que lo son en el ventrículo derecho, no hay
banda moderadora y, como la válvula mitral tiene dos cúspides, hay dos grandes
músculos papilares en vez de tres.
La sangre abandona el ventrículo izquierdo atravesando la válvula aór-
tica (válvula semilunar aórtica) hacia la aorta ascendente. La disposición de
las cúspides en la válvula aórtica es la misma que en la válvula semilunar pul-
monar. Se aprecian dilataciones saculares en la base de la aorta ascendente
adyacentes a cada cúspide. Estas saculaciones, llamados senos aórticos, evi-
tan que las cúspides individuales se adhieran a la pared de la aorta cuando la
válvula se abre.
Las arterias coronarias derecha e izquierda, que irrigan el miocardio, se
originan en los senos aórticos. La válvula aórtica evita el retorno de la sangre
hacia el ventrículo izquierdo una vez ha sido impulsada fuera del cora-
zón hacia el circuito sistémico. Desde la aorta ascendente, la sangre fluye a
través del cayado aórtico y la aorta descendente (v. figuras 21.5 y 21.6a). El
tronco de la pulmonar está fijado al cayado aórtico mediante el ligamento
arterioso, una banda fibrosa que es el remanente de un importante vaso san-
guíneo fetal. Los cambios cardiovasculares que se producen al nacimiento se
describen en el capítulo 22.
Diferencias estructurales
entre los ventrículos izquierdo y derecho
[v. figura 21.6a,c,d]
Las diferencias anatómicas entre los ventrículos izquierdo y derecho se
aprecian mejor en imágenes tridimensionales o seccionales (v. figu-
ra 21.6a,c,d). Los pulmones cubren parcialmente la cavidad pericárdica,
estando situada la base del corazón entre los pulmones izquierdo y derecho.
Como resultado, las arterias y venas pulmonares son relativamente cortas y
anchas, y el ventrículo derecho no necesita normalmente un impulso muy
fuerte para bombear la sangre a través del circuito pulmonar. La pared del
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ventrículo derecho es relativamente fina, y en sección recuerda a un saco
adherido a la gruesa pared del ventrículo izquierdo. Cuando el ventrículo
derecho se contrae, se desplaza hacia la pared del ventrículo izquierdo. Esto
comprime la sangre dentro del ventrículo derecho y el aumento de la pre-
sión fuerza a la sangre a través de la válvula pulmonar hacia el tronco de la
pulmonar. Este mecanismo mueve la sangre muy eficazmente a presiones
relativamente bajas, que es lo único que se necesita para impulsar la sangre
por el circuito pulmonar. Unas presiones mayores serían realmente peligro-
sas, porque los capilares pulmonares son muy delicados. Presiones tan ele-
vadas como las que se encuentran en los capilares sistémicos producirían
una lesión de los vasos pulmonares y el paso forzado de líquidos a los alvéo-
los pulmonares.
Una disposición de impulsión comparable no resultaría adecuada
para el ventrículo izquierdo, porque hay que ejercer una fuerza seis o siete
veces mayor para bombear la sangre a través del circuito sistémico. El ven-
trículo izquierdo, que dispone de una pared muscular extremadamente
gruesa, presenta una sección circular. Cuando el ventrículo izquierdo se
contrae, ocurren dos hechos: la distancia entre la base y el vértice se reduce
y el diámetro de la cámara ventricular disminuye. Si se imagina los efectos
de exprimir y enrollar simultáneamente el extremo de un tubo de pasta de
dientes, se hará mejor a la idea. Las fuerzas generadas son bastante intensas,
más que suficientes para forzar la apertura de la válvula aórtica e impulsar
la sangre hacia la aorta ascendente. Cuando el poderoso ventrículo izquier-
do se contrae, también protruye hacia la cavidad ventricular derecha. Esta
intrusión mejora la eficacia de los esfuerzos del ventrículo derecho. Las per-
sonas cuya musculatura ventricular derecha ha sufrido una lesión grave
pueden sobrevivir por el impulso suplementario de la contracción del ven-
trículo izquierdo.
VERIFICACIÓN DE CONCEPTOS
1. ¿Cómo se llama el surco que separa las aurículas de los ventrículos?
2. ¿Cuáles son algunas de las características externas que diferencian las
aurículas de los ventrículos?
Véase «Respuestas» al final del libro.
Estructura y funcionamiento
de las válvulas cardíacas [v. figuras 21.6/21.7]
Los detalles sobre la estructura y el funcionamiento de las cuatro válvulas car-
díacas se muestran en las figuras 21.6 y 21.7.
Las válvulas auriculoventriculares (AV) están situadas entre las aurículas y
los ventrículos. Cada válvula AV tiene cuatro componentes: 1) un anillo de teji-
do conjuntivo que se fija al esqueleto fibroso del corazón; 2) cúspides de tejido
conjuntivo, que funcionan para cerrar la comunicación entre las cámaras car-
díacas, y 3) cuerdas tendinosas que fijan los bordes de las cúspides a 4) los múscu-
los papilares de la pared cardíaca.
Hay dos válvulas semilunares que regulan el flujo de salida de los dos
ventrículos. Estas válvulas toman sus nombres de la forma de sus tres valvas o
cúspides, que recuerdan bolsillos de forma semilunar. La válvula pulmonar se
encuentra en la salida del tronco de la pulmonar del ventrículo derecho, mien-
tras que la válvula aórtica está situada en la salida de la aorta del ventrículo
izquierdo.
Funcionamiento valvular durante el ciclo cardíaco
Las cuerdas tendinosas y los músculos papilares asociados a las válvulas AV
desempeñan un importante papel en el funcionamiento normal de las mismas
durante el ciclo cardíaco. Durante el período de relajación ventricular (diástole
ventricular) los ventrículos se llenan de sangre, los músculos papilares están
relajados y la válvula AV abierta no ofrece resistencia al flujo de sangre desde la
aurícula al ventrículo. Durante este período, las válvulas semilunares están
12/5/09 17:58:02
 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 557

Venas
POSTERIOR pulmonares

Esqueleto Válvula AV izquierda AURÍCULA

fibroso (bicúspide) (abierta) IZQUIERDA

Válvula AV
izquierda
(bicúspide)
Válvula aórtica
(abierta)
(cerrada)
Cuerdas
VENTRÍCULO tendinosas
VENTRÍCULO IZQUIERDO (laxas)
DERECHO
Músculos
papilares
(relajados)

Válvula AV Válvula aórtica (cerrada) VENTRÍCULO

derecha IZQUIERDO
(tricúspide) (dilatado)
(abierta)

Válvula pulmonar (cerrada)

ANTERIOR

Sección transversal, vista superior, Sección frontal a través

retirados la aurícula y los vasos de la aurícula y ventrículo izquierdos
(a) Ventrículos relajados

Válvula AV
derecha (tricúspide) Esqueleto Válvula AV izquierda
(cerrada) fibroso (bicúspide) (cerrada) Aorta
AURÍCULA
IZQUIERDA
Seno
Válvula AV
aórtico
izquierda
VENTRÍCULO
Válvula (bicúspide)
IZQUIERDO
aórtica (cerrada)
(abierta) Cuerdas
tendinosas
(tensas)
Músculos
VENTRÍCULO papilares
DERECHO Válvula
(contraídos)
aórtica (abierta)

Ventrículo
izquierdo
(contraído)
Válvula pulmonar
(abierta)

SECCIÓN TRANSVERSAL
SECCIÓN FRONTAL
(b) Ventrículos contraídos

Figura 21.7 Válvulas cardíacas

Las flechas roja (oxigenada) y azul (desoxigenada) indican el flujo sanguíneo hacia
dentro o fuera de un ventrículo; las flechas negras, flujo sanguíneo en la aurícula; y
flechas verdes, contracción ventricular. (a) Cuando los ventrículos están relajados, las
válvulas AV se encuentran abiertas y las válvulas semilunares están cerradas. Las
cuerdas tendinosas están laxas y los músculos papilares se relajan. (b) Cuando se
contraen los ventrículos, las válvulas AV están cerradas y las válvulas semilunares
abiertas. Obsérvese en la sección frontal la fijación de la válvula AV izquierda a las
cuerdas tendinosas y los músculos papilares. (c) La válvula aórtica en posiciones
Abierta Cerrada abierta (izquierda) y cerrada (derecha). Las cúspides individuales se solapan entre sí
(c) Funcionamiento de la válvula semilunar en la posición cerrada.

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 558 APARATO CARDIOVASCULAR
Nota clínica
Prolapso de la válvula mitral Las alteraciones menores en la
forma de la válvula son relativamente habituales. Por ejemplo, un 10%
estimado de la población normal de edad entre 14 y 30 años presenta
algún grado de prolapso de la válvula mitral (PVM). En esta
condición, las cúspides de la válvula mitral no cierran adecuadamente.
El problema puede incluir unas cuerdas tendinosas anormalmente
largas (o cortas) o un mal funcionamiento de los músculos papilares.
Como la válvula no funciona a la perfección, se puede producir alguna
regurgitación durante la sístole ventricular izquierda. Las agitaciones,
remolinos y corrientes que se producen durante la regurgitación
originan un sonido de corriente o gorgoteo conocido como soplo
cardíaco. La mayoría de estos individuos se encuentran totalmente
asintomáticos y tienen una vida normal y sana, ignorantes de cualquier
alteración circulatoria. Sin embargo, la regurgitación puede aumentar el
riesgo de infección valvular tras procedimientos dentales (o algunos
médicos).
cerradas; las válvulas semilunares no necesitan cuerdas tendinosas porque las
posiciones relativas de las cúspides son estables, y las tres cúspides simétricas se
apoyan entre sí como las patas de un trípode.
Cuando comienza el período de contracción ventricular (sístole ventricu-
lar), la sangre que abandona los ventrículos abre las válvulas semilunares, mien-
tras que la sangre que retorna a las aurículas desplaza y junta las cúspides de las
válvulas AV. La tensión en los músculos papilares y en las cuerdas tendinosas
evita que las cúspides se desplacen aún más y se abran dentro de las aurículas.
Por tanto, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares resultan esenciales
para evitar el reflujo o regurgitación de la sangre a las aurículas cada vez que se
contraen los ventrículos.
Alteraciones valvulares graves pueden interferir con el funcionamiento
cardíaco; el momento y la intensidad de los ruidos cardíacos relacionados pue-
den aportar una información diagnóstica útil. Los médicos utilizan un instru-
mento denominado estetoscopio para auscultar los ruidos cardíacos normales
y anormales. Los ruidos valvulares pueden amortiguarse al atravesar el pericar-
dio, los tejidos circundantes y la pared torácica. Como resultado, la colocación
del estetoscopio no siempre se corresponde con la posición de la válvula en
estudio.
Vasos sanguíneos coronarios [v. figura 21.8]
El corazón trabaja continuamente, y las células musculares cardíacas requieren
aportes fiables de oxígeno y nutrientes. La circulación coronaria aporta la san-
gre al tejido muscular del corazón. Durante un ejercicio máximo, la demanda
de oxígeno se eleva considerablemente, y el flujo sanguíneo al corazón puede
incrementarse hasta nueve veces el del nivel de reposo.
La circulación coronaria (v. figura 21.8) incluye una extensa red de vasos
sanguíneos coronarios. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan
en la base de la aorta ascendente, dentro de los senos aórticos, como las prime-
ras ramas de este vaso. La presión sanguínea que se encuentra aquí es la más
elevada de todo el circuito sistémico, y esta presión garantiza un flujo sanguíneo
continuo que cubra las demandas del tejido muscular cardíaco activo.
Arteria coronaria derecha [v. figura 21.8]
La arteria coronaria derecha (ACD) se origina a partir de la aorta ascendente,
gira a la derecha y circula entre la orejuela derecha y el tronco de la pulmonar.
Continúa después dentro del surco coronario. Aunque puede haber muchas
variantes, las ramas de la arteria coronaria derecha típicamente aportan sangre
a: 1) la aurícula derecha; 2) una parte de la aurícula izquierda; 3) el tabique
interauricular; 4) todo el ventrículo derecho; 5) una parte variable del ventrícu-
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lo izquierdo; 6) el tercio posteroinferior del tabique interventricular, y 7) por-
ciones del sistema de conducción del corazón. En la figura 21.8 se muestran sus
principales ramas.
1. Ramas auriculares: cuando se curva sobre la superficie anterior del cora-
zón, la arteria coronaria derecha da origen a ramas auriculares que
nutren el miocardio de la aurícula derecha y de una parte de la aurícula
izquierda.
2. Ramas ventriculares: cercea del borde cardíaco derecho, la arteria corona-
ria derecha suele dar origen a la rama marginal derecha que se extiende
hacia el vértice sobre la superficie anterior del ventrículo derecho. Conti-
núa después sobre la superficie posterior del corazón, originando la rama
interventricular posterior o arteria descendente posterior, la cual dis-
curre hacia el vértice dentro del surco interventricular posterior. Esta
rama aporta sangre al tabique interventricular y a las partes adyacentes de
los ventrículos.
3. Ramas para el sistema de conducción: una pequeña rama próxima a la base
de la arteria coronaria derecha penetra en la pared auricular para alcanzar
el nódulo sinoauricular (SA), también conocido como el marcapasos car-
díaco. Una pequeña rama para el nódulo auriculoventricular (AV), otra
parte del sistemas de conducción del corazón, se origina a partir de la
arteria coronaria derecha cerca de la rama interventricular posterior.
Estos nódulos y su papel en la regulación de la frecuencia cardíaca serán
el tema de una sección posterior.
Arteria coronaria izquierda [v. figura 21.8]
La arteria coronaria izquierda aporta habitualmente sangre a: 1) la mayoría
del ventrículo izquierdo; 2) un segmento estrecho del ventrículo derecho;
3) la mayor parte de la aurícula izquierda, y 4) los dos tercios anteriores del
tabique interventricular. Cuando alcanza la superficie anterior del corazón, da
origen a la rama circunfleja y a una rama interventricular anterior (v. figu-
ra 21.8). La rama circunfleja se incurva hacia la izquierda dentro del surco
coronario, dando origen a una o más ramas diagonales según se curva hacia
la superficie cardíaca posterior. Suele dar origen a la rama marginal izquier-
da y, al alcanzar la superficie posterior del corazón forma una rama ventri-
cular izquierda posterior. Las porciones distales de la arteria circunfleja se
encuentran y fusionan a menudo con pequeñas ramas de la arteria coronaria
derecha. La rama interventricular anterior, o rama descendente anterior
izquierda, mucho mayor, discurre a lo largo de la superficie anterior dentro
del surco interventricular anterior. Esta arteria nutre el miocardio ventricular
anterior y los dos tercios anteriores del tabique interventricular. Pequeñas
ramas de la rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda se
continúan con aquellas de la rama interventricular posterior de la arteria
coronaria derecha. Tales interconexiones entre arterias se denominan anasto-
mosis. Como las arterias están interconectadas de esta forma, el aporte san-
guíneo al músculo ventricular permanece relativamente constante, indepen-
dientemente de las fluctuaciones de presión dentro de las arterias coronarias
izquierda y derecha.
Venas cardíacas [v. figuras 21.5b/21.8a,b]
La gran vena cardíaca y la vena cardíaca media recogen la sangre de venas
menores que drenan los capilares miocárdicos; depositan esta sangre venosa en
el seno coronario, una gran vena de pared fina que está situada en la parte
posterior del surco coronario (v. figuras 21.5b y 21.8a,b). Como se señaló ante-
riormente en este capítulo, el seno coronario desemboca en la aurícula derecha
inferior a la desembocadura de la vena cava inferior.
Las venas cardíacas que desembocan en la gran vena cardíaca o en el
seno coronario incluyen: 1) la vena posterior del ventrículo izquierdo, que
drena el área irrigada por la arteria circunfleja; 2) la vena cardíaca media,
que drena el área irrigada por la arteria interventricular posterior, y 3) la vena
cardíaca menor, que recibe sangre de las superficies posteriores de la aurícu-
la y ventrículo derechos. Las venas cardíacas anteriores, que drenan la super-
ficie anterior del ventrículo derecho, desembocan directamente en la aurícula
derecha.
12/5/09 17:58:05
 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 559

Arteria carótida Arteria subclavia izquierda

común izquierda Arteria carótida
Tronco Cayado común izquierda
braquiocefálico Tronco braquiocefálico
aórtico Arteria subclavia izquierda
Tronco
pulmonar Cayado aórtico
AURÍCULA IZQUIERDA
Vena cava
Arteria coronaria
Arteria superior
izquierda (ACI)
coronaria Tronco pulmonar
derecha Rama circunfleja Aorta Válvula pulmonar
(ACD) de la ACI ascendente
Rama diagonal
Rama diagonal Orejuela derecha de la ACI
de la ACI
AURÍCULA Arteria coronaria Gran vena
DERECHA Rama derecha cardíaca
interventricular
anterior de Vena cardíaca Rama
la ACI anterior interventricular
anterior de la ACI
Gran vena AURÍCULA
cardíaca DERECHA
Ramas VENTRÍCULO
VENTRÍCULO IZQUIERDO Vena cardíaca menor
auriculares VENTRÍCULO
DERECHO
de la ACD Rama marginal IZQUIERDO
Vena cardíaca derecha de la ACD
menor
Venas cardíacas VENTRÍCULO
anteriores DERECHO
Rama marginal
(c) Circulación coronaria y grandes vasos, vista anterior
de la ACD
(a) Vista anterior

Rama circunfleja Rama auricular

Gran vena de la ACI de la ACI
cardíaca
Rama marginal
de la ACI
Vena posterior
del ventrículo
izquierdo Catéter
AURÍCULA
Rama ventricular IZQUIERDA
posterior izquierda Arteria coronaria
de la ACI izquierda (ACI)
Seno Rama diagonal
coronario de la ACI
VENTRÍCULO Rama circunfleja
IZQUIERDO de la ACI
AURÍCULA
DERECHA Rama marginal
izquierda de la ACI
Vena cardíaca
menor
Rama
Arteria interventricular
coronaria anterior de la ACI
VENTRÍCULO derecha (ACD)
DERECHO
Rama marginal
derecha de la ACD
Diafragma
Rama interventricular Vena cardíaca
posterior de la ACD media

(b) Vista posterior (d) Angiograma coronario, vista lateral

Figura 21.8 Circulación coronaria

(a) Vasos coronarios que nutren la superficie anterior del corazón. (b) Vasos coronarios que nutren la superficie posterior del
corazón. (c) Un molde de los vasos coronarios, demostrando la complejidad y extensión de la circulación coronaria. También
se ven los vasos coronarios en la figura 21.5. (d) Angiograma coronario mostrando las arterias coronarias en proyección
lateral izquierda.

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 560 APARATO CARDIOVASCULAR

Nota clínica
Enfermedad arterial coronaria El término enfermedad arterial
coronaria (EAC) hace relación a cambios degenerativos en la circulación
coronaria. Las fibras musculares cardíacas necesitan un aporte constante de
oxígeno y nutrientes, y cualquier reducción de la circulación coronaria ocasiona
la correspondiente disminución de la funcionalidad cardíaca. Tal reducción del
aporte circulatorio, conocido como isquemia coronaria, suele deberse a un
bloque parcial o completo de las arterias coronarias. La causa habitual es la
formación de un depósito graso o placa en la pared de un vaso coronario. La
placa, o un trombo asociado, estenosa entonces el paso y reduce o interrumpe
el flujo sanguíneo. Los espasmos del músculo liso de la pared vascular pueden
disminuir aún más el flujo sanguíneo o incluso detenerlo completamente. Se
pueden utilizar varios métodos de imagen para visualizar la circulación
coronaria, incluyendo los estudios de angiografía coronaria (v. figura 21.8d) y
ASD (angiografía por sustracción digital) (v. figura 21.9a,b).

(a) Circulación normal (b) Circulación restringida

(c) Angioplastia con balón

(d) Endoprótesis coronaria

Figura 21.9 Circulación coronaria y pruebas clínicas

(a) Una imagen de ASD potenciada en color de un corazón sano. Las paredes ventriculares tiene un extenso aporte circulatorio. (No se muestran las aurículas.)
(b) Una imagen de ASD potenciada en color de un corazón lesionado. La mayoría del miocardio ventricular está privado de circulación. (c) Se puede utilizar en
ocasiones la angioplastia con balón para eliminar un bloqueo circulatorio. Se dirige el catéter a través de las arterias coronarias hasta el punto del bloqueo y
se infla con el fin de presionar la placa blanda contra la pared del vaso. (d) A menudo se coloca una endoprótesis tras la angioplastia con balón para ayudar a
evitar la recidiva de las placas. Este estudio muestra una endoprótesis en la rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda.

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 CAPÍTULO
Nota clínica (cont.)
Uno de los primeros síntomas de la EAC es a menudo la angina de pecho o
angor pectoris (angor, espasmo doloroso + pectoris, del pecho). En la forma
más frecuente de angina, se produce una insuficiencia temporal del aporte
de oxígeno e isquemia cuando la carga de trabajo cardíaca aumenta.
Aunque el paciente puede encontrarse bien en reposo, un ejercicio poco
habitual o el estrés emocional pueden desencadenar una sensación de
presión, constricción torácica y dolor que se puede irradiar desde el área
esternal a los brazos, la espalda y el cuello.
Se puede controlar la angina a menudo con una combinación de
tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida. Los cambios de
estilo de vida para combatir la angina incluyen: 1) limitar las actividades
que se sabe desencadenan los ataques anginosos, tales como el ejercicio
intenso, y evitando situaciones estresantes a la vez que se practica un
ejercicio regular moderado dentro de los límites tolerados; 2) dejar de
fumar, y 3) modificar la dieta para reducir el consumo de grasas. Entre las
medicaciones útiles para el control de la angina se incluyen los fármacos
que bloquean la estimulación simpática (propranolol o metoprolol);
vasodilatadores, tales como nitroglicerina o péptido natriurético atrial; o
fármacos que bloquean el movimiento de calcio al interior de las fibras
musculares cardíacas (antagonistas de los canales del calcio). Los
fármacos que reducen las concentraciones de colesterol y lípidos en
sangre pueden evitar el crecimiento de la placa o incluso causan la
regresión de la misma.
También se puede tratar quirúrgicamente la angina. Una placa única
blanda puede eliminarse con la ayuda de un catéter fino alargado. El
catéter, un tubo de pequeño diámetro se inserta en una arteria grande
VERIFICACIÓN DE CONCEPTOS
1. ¿Qué sucedería si no hubiera válvulas entre las aurículas y los
ventrículos?
2. ¿Qué tres venas principales desembocan en la aurícula derecha?
3. Señale el recorrido de la sangre desde el ventrículo izquierdo hasta las
superficies respiratorias de los pulmones
4. ¿Qué evita que las válvulas AV se reabran dentro de las aurículas?
Véase «Respuestas» al final del libro.
Ciclo cardíaco [v. figura 21.10]
El período entre el comienzo de un latido cardíaco y el del siguiente es un ciclo
cardíaco único. El ciclo cardíaco incluye, por tanto, períodos alternantes de con-
tracción y relajación. Para cualquier cámara cardíaca, se puede dividir el ciclo
cardíaco en dos fases. Durante la contracción o sístole, una cámara impulsa la
sangre, bien a otra cámara cardíaca o bien a un tronco arterial. La sístole viene
seguida de una segunda fase, de relajación o diástole. Durante la diástole la
cámara se llena con sangre y se prepara para el comienzo del siguiente ciclo
cardíaco. El resumen de los acontecimientos que se producen en el ciclo cardía-
co se muestra en la figura 21.10.
Coordinación de las contracciones cardíacas
[v. figura 21.11]
La función de cualquier bomba es desarrollar una presión y mover un volumen
determinado de líquido en una dirección específica a una velocidad aceptable.
MARTINI 21 (547-570).indd 561
21 . Aparato cardiovascular: El corazón 561
(generalmente la femoral) y es guiado hasta la placa de una arteria
coronaria. Se pueden incorporar una variedad de diferentes
herramientas quirúrgicas en el catéter, pudiendo entonces eliminarse la
placa con haces láser o fragmentarla con una versión en miniatura de una
máquina rotatoria. Los restos producidos durante la destrucción de la
placa son aspirados por el catéter, evitando el taponamiento de vasos
menores.
En la angioplastia con balón (angeion, vaso), la punta del catéter
contiene un balón hinchable. Una vez situado en posición, se infla el
balón, comprimiendo la placa contra las paredes del vaso
(v. figura 21.9c). Este procedimiento funciona mejor en placas pequeñas
(menos de 10 mm) y blandas. Como se puede desarrollar una reestenosis,
o repetición de la estenosis, se puede colocar a menudo un stent o
manguito de metal dentro de la arteria con el fin de mantenerla abierta
(v. figura 21.9d).
La cirugía de derivación coronaria implica la toma de un pequeño
segmento, bien de una pequeña arteria (a menudo de la arteria torácica
interna) o de una vena periférica, tal como una rama de la vena femoral, y
su utilización para crear un desvío alrededor del segmento obstruido de la
arteria coronaria. Se pueden redirigir hasta cuatro arterias coronarias de
esta forma durante una única operación. Los procedimientos son
denominados de acuerdo con el número de vasos reparados, de forma que
se habla de operaciones de derivación coronaria única, doble, triple o
cuádruple. Las recomendaciones actuales son que la cirugía de derivación
coronaria debe reservarse para aquellos casos de angina severa
refractaria a otros tratamientos.
El corazón trabaja en ciclos de contracción y relajación, y la presión dentro de
cada cámara aumenta y desciende de forma alternativa. Las válvulas AV y
semilunares ayudan a garantizar un flujo unidireccional de sangre a pesar de
estas oscilaciones de presión. La sangre saldrá de la aurícula sólo mientras la
válvula AV esté abierta y la presión auricular supere la presión ventricular. De
manera similar, la sangre fluirá desde un ventrículo a un tronco arterial única-
mente cuando la válvula semilunar esté abierta y la presión ventricular supere
la presión arterial. El funcionamiento adecuado del corazón depende, por tanto,
de una precisa temporalidad de las contracciones auriculares y ventriculares.
Los elaborados marcapasos y sistemas de conducción normalmente logran la
precisión de la temporalidad.
A diferencia del músculo estriado, el tejido muscular cardíaco se contrae
por sí solo, en ausencia de estimulación nerviosa u hormonal. Esta capacidad
inherente para generar y conducir impulsos se denomina automatismo o
autorritmicidad (el automatismo también es característica de algunos tipos de
tejido muscular liso expuestos en el capítulo 25). Los estímulos nerviosos u
hormonales pueden alterar el ritmo básico de la contracción, pero incluso un
corazón extirpado para un transplante cardíaco continuará latiendo a no ser
que se adopten medidas para impedirlo.
Cada contracción sigue una secuencia precisa: la aurícula se contrae pri-
mero y posteriormente lo hacen los ventrículos. Si las contracciones siguen otra
secuencia se altera el patrón normal de flujo sanguíneo. Por ejemplo, si las aurí-
culas y ventrículos se contraen al mismo tiempo, el cierre de las válvulas AV
evita el flujo sanguíneo entre las aurículas y los ventrículos. Las contracciones
cardíacas están coordinadas por células conductoras especializadas, células
musculares cardíacas que son incapaces de realizar contracciones potentes. Hay
dos poblaciones diferenciadas de estas células. Las células nodulares son las
responsables de establecer la frecuencia de contracción cardíaca, mientras que
las fibras de conducción distribuyen el estímulo contráctil al miocardio en
general (v. figura 21.11).
12/5/09 17:58:11
 562 APARATO CARDIOVASCULAR

Figura 21.10 Ciclo cardíaco (a) Comienza la sístole auricular:

Las flechas negras indican el movimiento de la la contracción auricular fuerza
sangre o de las válvulas; las flechas verdes indican la una pequeña cantidad de sangre
contracción miocárdica. adicional hacia el interior de los
INICIO ventrículos relajados

(b) Finaliza la sístole auricular,

(f) Diástole ventricular (tardía): comienza la diástole auricular
Todas las cámaras están
800 0
relajadas. Los ventrículos
ms ms
se llenan pasivamente 100
ms
Sístole auricula
r

lar
cu
Diástole ventri
(c) Sístole ventricular

entricular
(primera fase): la
Ciclo
contracción ventricular
cardíaco
empuja al cierre las

v
válvulas AV pero no

tole
produce suficiente

Sís
presión como para abrir
las válvulas semilunares.
Diás lar
tole auricu

370
ms (d) Sístole ventricular
(segunda fase): a
medida que aumenta
la presión ventricular
(e) Diástole ventricular y supera la de las arterias,
(precoz): a medida que las válvulas semilunares
se relajan los ventrículos, se abren y se eyecta
la presión en su interior la sangre
disminuye; la sangre
retorna contra las cúspides
de las válvulas semilunares
y fuerza su cierre. La sangre
entra a las aurículas relajadas

Nódulos senoauricular y auriculoventricular
[v. figura 21.11]
Las células nodulares son especiales porque sus membranas celulares se despo-
larizan espontáneamente pasado un umbral. Las células nodulares están eléc-
tricamente acopladas entre sí, con las fibras de conducción y con las células
musculares cardíacas normales. Como resultado, cuando aparece un potencial
de acción en una célula nodular, se propaga a través del sistema de conducción,
alcanza el tejido muscular cardíaco y causa una contracción. De esta forma, las
células nodulares determinan la frecuencia cardíaca.
No todas las células nodulares se despolarizan al mismo ritmo y la fre-
cuencia normal de contracción viene determinada por aquellas células nodu-
lares que alcanzan primero un umbral; el impulso que producen llevará a
otras células nodulares a alcanzar el umbral. Estas células de despolarización
rápida son llamadas células marcapasos. Se encuentran en el nódulo sinoau-
ricular (nódulo SA), o marcapasos cardíaco. El nódulo SA está incrustado
en la pared posterior de la aurícula derecha, cerca de la desembocadura de la
vena cava superior (v. figura 21.11). Las células marcapasos aisladas se despo-
larizan rápida y espontáneamente, generando 80-100 potenciales de acción
por minuto.
Cada vez que el nódulo SA genera un impulso, se produce un latido, de
forma que teóricamente la frecuencia cardíaca en reposo sería de 80-100 latidos
por minuto (lpm). Sin embargo, cualquier factor que modifique el potencial en
reposo o la velocidad de despolarización espontánea del nódulo SA alterará la
frecuencia cardíaca. Por ejemplo, la actividad de las células nodulares se ve afec-
tada por la actividad del sistema nervioso autónomo. Cuando las neuronas
parasimpáticas liberan acetilcolina (Ach), se enlentece la velocidad de despola-
rización espontánea y disminuye la frecuencia cardíaca. Por el contrario, cuan-
do las neuronas simpáticas liberan noradrenalina (NA), la tasa de despolariza-
ción aumenta y la frecuencia cardíaca se acelera. En condiciones normales de
reposo, la actividad parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca de los
80-100 impulsos por minuto inherentes al nódulo, a unos más relajados 70-80
latidos por minuto.
Varios problemas clínicos son el resultado de una función de marcapa-
sos anormal. Bradicardia (bradys, lento) es el término utilizado para indicar
que la frecuencia cardíaca es inferior a la normal, mientras que a una frecuen-
cia cardíaca superior a la normal se la conoce como taquicardia (tachys, lige-
ro). Estos dos términos son relativos y en la práctica clínica la definición varía
en función de la frecuencia cardíaca en reposo normal y el hábito corporal del
individuo.
Sistema de conducción del corazón [v. figura 21.11]
Las células del nódulo SA están conectadas eléctricamente a las del nódulo
auriculoventricular (nódulo AV) de mayor tamaño a través de fibras de
conducción en las paredes auriculares (v. figura 21.11). A medida que la
señal para la contracción pasa del nódulo SA al nódulo AV a través de vías
internodulares, las fibras de conducción también transmiten el estímulo
contráctil a las células musculares cardíacas de ambas aurículas. El potencial

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 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 563

PASO 1
Comienza la actividad Nódulo SA
del nódulo SA y la
activación auricular

Nódulo sinoauricular (SA) Tiempo = 0

Vías internodulares

Nódulo
auriculoventricular (AV)
PASO 2
Haz AV El estímulo se propaga
a lo largo de las
Nódulo AV
Rama izquierda superficies auriculares
del haz y alcanza el nódulo AV

Rama derecha del haz

Banda moderadora Tiempo transcurrido = 50 ms

Fibras
de Purkinje
(a) Nódulos y fibras de conducción
PASO 3
Figura 21.11 Sistema de conducción del corazón
(a) El estímulo para la contracción es generado por células marcapasos en el Hay un retraso de 100 ms
nódulo SA. Desde allí, los impulsos siguen tres rutas diferentes a través de las en el nódulo AV. Comienza
paredes auriculares para alcanzar el nódulo AV. Tras un pequeño retraso, los la contracción auricular Haz AV
impulsos son conducidos al haz de His (haz AV), y posteriormente por las ramas
del haz, las células de Purkinje, y las células miocárdicas ventriculares. (b) El
movimiento del estímulo contráctil a través del corazón se muestra en los
Ramas
PASOS 1-5. del haz
Tiempo transcurrido = 150 ms

de acción se extiende entonces a lo largo de la superficie auricular a tra-

vés de contactos célula a célula. El estímulo afecta sólo a las aurículas, ya que
el esqueleto fibroso aísla eléctricamente el miocardio auricular del miocar-
dio ventricular.
PASO 4
El nódulo AV se encuentra en el suelo de la aurícula derecha cerca de la El impulso se propaga a lo largo
desembocadura del seno coronario. Debido a diferencias en la forma de las del tabique interventricular
células nodulares, el impulso se enlentece a medida que atraviesa el nódulo AV. por el haz AV y las ramas del haz
Desde allí, el impulso se transmite al haz AV, también conocido como haz de a las fibras de Purkinje y, a través
de la banda moderadora,
His (HIS). Este haz relativamente grande de fibras de conducción discurre a lo a los músculos papilares
largo del tabique interventricular durante un segmento corto antes de dividirse del ventrículo derecho Banda
en una rama derecha del haz y una rama izquierda del haz que se extienden moderadora
hacia el vértice y después se irradian a través de las superficies internas de ambos
Tiempo transcurrido = 175 ms
ventrículos. En este punto, las células de Purkinje (fibras de Purkinje) trasladan
los impulsos muy rápidamente a las células contráctiles del miocardio ventri-
cular. Las fibras de conducción de la banda moderadora retrasan el estímulo
para los músculos papilares, los cuales tensan las cuerdas tendinosas antes de
que se contraigan los ventrículos. PASO 5
El estímulo para la contracción se genera en el nódulo SA, y la relación
anatómica entre las células contráctiles, las células nodulares y las fibras de con- El impulso se distribuye por las fibras
de Purkinje y es repetido a través
ducción distribuye el impulso de forma que: 1) las aurículas se contraen del miocardio ventricular. Se
conjuntamente, antes que los ventrículos, y 2) los ventrículos se contraen simul- completa la contracción auricular
táneamente en una onda que comienza en el vértice y se extiende hacia la base. y comienza la contracción ventricular
Cuando los ventrículos se contraen de esta forma, la sangre es impulsada hacia
la base del corazón y al exterior a los troncos aórtico y pulmonar.
Tiempo transcurrido = 225 ms
Fibras
Resumen de embriología de Purkinje
Para un resumen del desarrollo del aparato cardiovascular, véase el capítulo 28,
«Embriología y desarrollo humano». (b)

MARTINI 21 (547-570).indd 563 12/5/09 17:58:12

 564 APARATO CARDIOVASCULAR
Nota clínica
Arritmias cardíacas, marcapasos artificiales e infartos
de miocardio
Arritmias cardíacas
Existen muchos tipos diferentes de arritmias cardíacas, o de ritmos
cardíacos anormales, que pueden carecer de consecuencias o resultar
mortales. Muchas personas presentan arritmias cardíacas leves. Por ejemplo,
los niños y los adultos jóvenes presentan habitualmente una aceleración de la
frecuencia cardíaca durante la inspiración y un enlentecimiento durante la
espiración.
Los adultos sanos pueden presentar ocasionalmente extrasístoles
auriculares (ESA) que son variables en duración y frecuencia. En una ESA, el
ritmo auricular normal se ve momentáneamente interrumpido por una
contracción auricular «extra». El estrés, la cafeína y diversos fármacos pueden
aumentar la incidencia de ESA, presumiblemente al aumentar la
permeabilidad de los marcapasos SA. El impulso se extiende a lo largo de la
vía de conducción normalmente, y una contracción ventricular típica continúa
al latido auricular.
Si las arritmias son ocasionales y de corta duración, raramente tienen
importancia. Sin embargo, si una arritmia persiste o tiene lugar con
frecuencia, precisa atención médica. En el diagnóstico clínico se clasifican las
arritmias como:
1. Alteraciones de la frecuencia cardíaca, con funcionamiento normal
del nódulo y del sistema de conducción. Estos trastornos, que
habitualmente indican una función anormal en el nódulo SA y las
aurículas, a menudo no son dañinos y pueden pasar desapercibidos.
2. Un origen o distribución anormales del potencial de acción cardíaco
dentro de los ventrículos. Estos trastornos son peligrosos y
potencialmente mortales.
Alteraciones del ritmo cardíaco
Suele definirse la taquicardia como un ritmo cardíaco de más de 100 latidos
por minuto. En determinadas situaciones, como durante el ejercicio, en
situación de excitación, la taquicardia es bastante normal. Sin embargo, la
taquicardia crónica, incluso de reposo, indica una actividad anormal del
marcapasos cardíaco. Este tipo de arritmia aumenta la carga de trabajo del
corazón. La actividad cardíaca sufre a frecuencias cardíacas muy elevadas,
porque los ventrículos no tienen tiempo suficiente para rellenarse de sangre
antes de que se produzca la siguiente contracción. Las situaciones puntuales
de taquicardia crónica o aguda pueden ser controladas mediante fármacos
que afectan a la permeabilidad de las membranas del marcapasos o bloquean
los efectos de la estimulación simpática.
En la taquicardia auricular paroxística (TAP), una extrasístole auricular
desencadena una actividad auricular agitada. Los ventrículos aún son capaces
de mantenerse en calma, y la frecuencia cardíaca se eleva a
aproximadamente 180 latidos por minuto. En el flúter o aleteo auricular, las
aurículas se contraen de forma coordinada, pero las contracciones se
producen con mucha frecuencia. Durante una crisis de fibrilación auricular
los impulsos se mueven sobre la superficie auricular a frecuencias que
pueden alcanzar incluso 500 latidos por minuto. La pared auricular tiembla en
vez de producir una contracción organizada. La frecuencia ventricular en el
flutter auricular o la fibrilación auricular no puede seguir la frecuencia
auricular y puede mantenerse dentro de los límites normales. A pesar de que
las aurículas se pueden considerar no funcionantes, esta situación puede
pasar desapercibida, especialmente en pacientes de edad avanzada que
llevan vida sedentaria. En la fibrilación auricular crónica se pueden formar
coágulos sanguíneos cerca de las paredes auriculares. Partes del trombo
pueden desprenderse, dando lugar a émbolos y aumentando el riesgo de un
accidente cerebrovascular. Como resultado, la mayoría de las personas a las
que se diagnostica este cuadro reciben tratamiento anticoagulante. Las ESA,
la TAP, el flúter auricular e incluso la fibrilación auricular no son considerados
muy peligrosos, a no ser que se prolonguen o se asocien con algunas otras
MARTINI 21 (547-570).indd 564
indicaciones más graves de lesión cardíaca, como enfermedades de las
arterias coronarias o problemas valvulares.
Origen o conducción de impulsos anormales
Estas condiciones ocasionan una actividad ventricular anormal, lo cual afecta
directamente al gasto cardíaco. Muchas de estas arritmias son
potencialmente mortales. Como el sistema de conducción funciona sólo en
una dirección, de aurículas o ventrículos, las arritmias ventriculares no están
asociadas a actividades auriculares. Se producen extrasístoles ventriculares
(ESV) cuando una célula de Purkinje o célula del miocardio ventricular se
despolarizan hasta el umbral y desencadenan una contracción prematura. La
célula responsable del desencadenamiento de la contracción es conocida
como un marcapasos ectópico. La frecuencia de las ESV puede aumentar por
una exposición a adrenalina, a otros fármacos estimulantes o a cambios
iónicos que despolarizan las membranas celulares del músculo cardíaco. La
contracción ventricular anormal es intensa y tras cada latido anormal se
produce una pausa antes del siguiente latido. Las ESV aisladas son frecuentes
y no peligrosas, pero pueden resultar molestas si tienen lugar con la
suficiente frecuencia como para que la persona comience a notarlas.
La actividad de marcapasos ectópico, potencialmente aumentada por
factores medioambientales, es probablemente responsable de períodos de
taquicardia ventricular (definida como cuatro o más ESV sin la intervención
de latidos normales). Esta condición también es conocida como TV o Taq-V.
CVP y TV preceden a menudo a una arritmia más grave, la fibrilación
ventricular (FV). Durante la fibrilación ventricular, las células musculares
cardíacas son abiertamente sensibles a la estimulación, y los impulsos viajan
de célula a célula, alrededor continuamente de las paredes ventriculares. No
se puede establecer un ritmo normal, porque las células musculares
ventriculares se estimulan entre sí a un ritmo muy rápido. Si no se trata, se
produce la muerte en minutos; a esta situación se la conoce habitualmente
como parada cardíaca.
Marcapasos artificiales
Suele definirse la bradicardia como una frecuencia cardíaca inferior a 50
latidos por minuto. Igual que sucede en el caso de la taquicardia, la
bradicardia en ciertas condiciones (sueño profundo, por ejemplo) no es
anormal. Sin embargo, una bradicardia crónica indica que el corazón es
incapaz de responder a las órdenes de aumento del gasto cardíaco; cuando la
necesidad corporal de oxígeno aumenta, el corazón no responde con un
mayor trabajo. Los síntomas de una bradicardia grave incluyen debilidad,
fatiga, desmayos y confusión. Los tratamientos farmacológicos raramente son
útiles, pero se pueden utilizar marcapasos artificiales con un éxito
considerable. Se dirigen unos cables hacia la aurícula, los ventrículos o
ambos, en función de la naturaleza del problema, y una unidad descarga
pequeños impulsos eléctricos para estimular el miocardio. Los marcapasos
internos se implantan con cirugía, incluyendo las baterías (v. figura 21.12).
Estas unidades duran 7 u 8 años o más antes de que se requiera otra
intervención para cambiar la batería.
Se han realizado grandes avances técnicos con los marcapasos
artificiales en los últimos 10-15 años. Los marcapasos modernos mejoran la
calidad de vida de los pacientes al realizar diferentes funciones bajo
condiciones concretas, gracias a la introducción de microprocesadores. Los
nuevos marcapasos «inteligentes», más sofisticados, estimulan las aurículas y
ventrículos secuencialmente y pueden variar el grado de estimulación para
ajustarse a las demandas circulatorias cambiantes, por ejemplo durante el
ejercicio. Otros son capaces de monitorizar la actividad cardíaca y responder
siempre que el corazón comience a funcionar anormalmente.
Un tipo de marcapasos inteligente se le implantó al vicepresidente
Cheney durante el ejercicio de su cargo. Este marcapasos inteligente es un
cardioversor/desfibrilador implantable automático, al que se conoce
habitualmente como CDIA. Un CDIA es un dispositivo que monitoriza
continuamente el ritmo cardíaco del corazón del paciente. Si el CDIA detecta
un ritmo cardíaco anormalmente rápido, automáticamente controlará
13/5/09 11:15:21
 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 565

Nota clínica (cont.)

eléctricamente el corazón e intentará reducir la frecuencia cardíaca del
paciente. Si el ritmo cardíaco anormal se mantiene, el CDIA descargará un
pequeño choque eléctrico en un intento por recuperar un ritmo cardíaco
normal. El paciente raramente nota cómo el CDIA está controlando
rápidamente el corazón en un intento por devolver el ritmo cardíaco a lo
normal. Sin embargo, si se utiliza el choque eléctrico, se siente una fuerte
descarga en el tórax. Se utiliza normalmente el dispositivo para el tratamiento
instantáneo de ritmos cardíacos con riesgo vital (p. ej., taquicardia ventricular
y fibrilación ventricular) que no pueden esperar para su tratamiento hasta la
llegada de una ambulancia.
Un desfibrilador externo tiene dos electrodos que se ponen en contacto
con el tórax y con él se administra un potente choque eléctrico. El estímulo
eléctrico despolariza todo el miocardio simultáneamente. Con suerte, tras la
repolarización, el nódulo SA será la primera zona del corazón que alcance el
umbral. Por tanto, el objetivo primario de la desfibrilación no sólo es detener
la fibrilación, sino dar a los ventrículos la oportunidad de responder a las
órdenes SA normales.
Una desfibrilación precoz puede producir la recuperación espectacular
de la víctima de una parada cardiorrespiratoria inconsciente. Los
desfibriladores externos automáticos (DEA) se utilizan con facilidad,
dispositivos portátiles que pueden detectar ritmos ventriculares letales en
pacientes que han sufrido un colapso y a los que se les ha administrado un
choque desfibrilador. Estos dispositivos están siendo cada vez más
distribuidos en aviones, aeropuertos y otras áreas públicas.

Infarto de miocardio
En el infarto de miocardio (IM) o parada cardíaca, la circulación coronaria se
bloquea y las células musculares cardíacas mueren por falta de oxígeno. El
tejido afectado degenera entonces, creando un área no funcional conocida
como un infarto. Los ataques cardíacos se deben más a menudo a
enfermedad arterial coronaria grave. Las consecuencias dependen de la
localización y naturaleza del bloqueo circulatorio. Si se produce cerca de la
base de una de las arterias coronarias, la lesión será generalizada y el
Figura 21.12 Marcapasos artificial corazón dejará probablemente de latir. Si el bloqueo afecta a una de las

(a) (b)

Figura 21.13 Monitorización del

corazón
(a) Una angiografía coronaria. (b) Una
ecocardiografía (izquierda) con un
esquema interpretativo (derecha). (c) Un
estudio tridimensional de TC en un corte
oblicuo y (d) en una vista
posterosuperior del corazón y de los
(c) (d) grandes vasos.

MARTINI 21 (547-570).indd 565 12/5/09 17:58:14

 566 APARATO CARDIOVASCULAR
Nota clínica (cont.)
ramas arteriales más pequeñas, el individuo puede superar la crisis inmediata,
pero existen múltiples complicaciones potenciales, todas ellas poco
agradables. A medida que se forma tejido cicatricial en el área dañada, el
latido cardíaco puede volverse irregular y menos efectivo como una bomba, y
otros vasos pueden verse ocluidos, lo que crea problemas cardiovasculares
adicionales como la angina.
Las infartos de miocardio se asocian más frecuentemente a bloqueos fijos,
tales como los que se aprecian en la EAC. Cuando la crisis se produce a causa
de la formación de un trombo (coágulo fijo) sobre una placa, esta enfermedad
se conoce como trombosis coronaria. Un vaso ya estenosado por la formación
de una placa también puede verse ocluido por un espasmo repentino del
músculo liso de la pared vascular. El paciente sufre entonces un dolor intenso
similar a un ataque de angina, pero que persiste incluso en reposo.
Aproximadamente el 25% de los pacientes con un IM fallecen antes de
recibir asistencia médica, y el 65% de los fallecimientos por IM entre
personas de menos de 50 años de edad se producen en la primera hora
posterior al infarto inicial. Los objetivos del tratamiento son limitar el tamaño
del infarto y evitar complicaciones adicionales al evitar contracciones
irregulares, mejorar la circulación con vasodilatadores, proporcionar oxígeno
adicional, reducir la carga de trabajo cardíaca y, si es posible, eliminar la
causa de la obstrucción circulatoria. Los anticoagulantes ayudan a impedir la
VERIFICACIÓN DE CONCEPTOS
1. Si las células del nódulo SA no estuvieran funcionando, ¿qué efecto tendría
esto sobre la frecuencia cardíaca?
2. Si se libera noradrenalina en el corazón, ¿cuál es el efecto sobre la
frecuencia cardíaca?
1. ¿Cómo coordinan las células nodulares las contracciones del músculo
cardíaco?
Véase «Respuestas» al final del libro.
Electrocardiograma (ECG)
[v. figura 21.14]
Los acontecimientos eléctricos asociados a la despolarización y la repolariza-
ción del corazón son lo suficientemente intensos como para ser detectados
por electrodos colocados en la superficie corporal. El registro de estas activi-
dades eléctricas constituye el electrocardiograma, también llamado ECG.
Durante cada ciclo cardíaco, una onda de despolarización se irradia a través
de las aurículas, alcanza el nódulo AV, se extiende a lo largo del tabique inter-
ventricular hasta el vértice, gira y se extiende a través del miocardio ventricu-
lar hacia la base (v. figura 21.14). Esta actividad eléctrica puede ser monito-
rizada desde la superficie corporal. Comparando la información obtenida a
partir de electrodos situados en diferentes localizaciones, se puede monitori-
zar la actuación de componentes nodulares, de conducción y contráctiles con-
cretos. Por ejemplo, cuando se ha lesionado una parte del corazón, como des-
pués de un IM, estas células musculares cardíacas no pueden conducir más
potenciales de acción, de forma que el ECG pondrá de manifiesto un patrón
anormal de conducción eléctrica.
El aspecto del trazado ECG varía en función de la situación de los elec-
trodos de monitorización, o electrodos. En la figura 21.14 se muestran rasgos
importantes de una representación electrocardiográfica. La onda P acompaña
a la despolarización de las aurículas. El complejo QRS aparece a medida que se
despolarizan los ventrículos. Esta señal eléctrica es relativamente intensa por-
que la masa del músculo ventricular es mucho mayor que la del auricular. La
MARTINI 21 (547-570).indd 566
formación de trombos adicionales. Resulta de ayuda tomar ácido
acetilsalicílico precozmente en el curso del IM, mientras que las enzimas para
disolver coágulos pueden reducir la extensión de la lesión si se las administra
dentro de las 6 horas posteriores a la aparición de un IM.
Cada año se producen unos 1,3 millones de IM en EE. UU. y la mitad de
las víctimas fallecen en el primer año posterior al suceso. Se han identificado
varios factores que aumentan el riesgo de un ataque cardíaco. Entre ellos se
incluyen el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la
diabetes y la obesidad. También hay factores hereditarios que pueden
predisponer a los individuos a una enfermedad arterial coronaria. La
presencia de dos factores de riesgo incrementa el riesgo más del doble, de
forma que la eliminación de cuantos factores de riesgo sea posible mejorará
las probabilidades de evitar o sobrevivir a un ataque cardíaco. Por ejemplo, un
cambio de los hábitos alimentarios para limitar el colesterol en la dieta, el
ejercicio para disminuir el peso y la búsqueda de tratamiento para la
hipertensión arterial son pasos relativamente fáciles en la dirección correcta,
y sus beneficios resultan considerables.
Pueden utilizarse muchas técnicas para examinar la estructura y la
actuación del corazón (v. figura 21.13). Ningún procedimiento diagnóstico
aislado proporciona una visión completa, de forma que la prueba utilizada
variará con la naturaleza sospechada del problema.
onda T de menor tamaño indica la repolarización. ventricular. No se aprecia
una deflexión correspondiente a la repolarización auricular porque esta se pro-
duce mientras los ventrículos se están despolarizando y los acontecimientos
eléctricos quedan enmascarados por el complejo QRS.
El análisis del ECG suele centrarse en el tamaño y la duración de la onda P,
el complejo QRS y el segmento ST (entre el QRS y la onda T). Por ejemplo, una
señal eléctrica menor de lo normal puede significar que la masa del músculo
cardíaco ha disminuido; por el contrario, unas señales excesivamente amplias
pueden significar que ha aumentado el músculo cardíaco. Los cambios en el
tamaño y la forma de la onda T pueden indicar una condición que reduzca la
velocidad de la repolarización ventricular.
A pesar de la variedad de equipamiento sofisticado disponible para eva-
luar o visualizar la función cardíaca, en la amplia mayoría de los casos el elec-
trocardiograma aporta la primera y más importante información diagnóstica.
El análisis del ECG resulta especialmente útil a la hora de detectar y diagnosticar
arritmias cardíacas, patrones anormales de actividad cardíaca. Aparecen proble-
mas clínicos cuando las arritmias reducen la eficacia como bomba del corazón.
Una arritmia grave puede indicar lesión de la musculatura miocárdica, lesión
de los marcapasos o de las vías de conducción u otros factores.
Control autónomo de la frecuencia cardíaca
[v. figura 21.15]
La frecuencia cardíaca básica viene establecida por las células marcapasos del
nódulo SA, pero esta frecuencia intrínseca puede verse modificada por el siste-
ma nervioso autónomo (SNA). Las divisiones simpática y parasimpática del
SNA proporcionan inervación al corazón a través del plexo cardíaco (los deta-
lles anatómicos se exponen en el capítulo 17) [p. 464] . Ambas divisiones del
SNA inervan los nódulos SA y AV así como las células musculares cardíacas
auriculares y ventriculares y el músculo liso de las paredes de los vasos sanguí-
neos cardíacos (v. figura 21.15).
Los efectos de la NA y la ACh sobre los tejidos nodulares fueron detallados
anteriormente en este capítulo, y pueden resumirse de la siguiente manera:
■ La liberación de NA produce una aumento tanto de la frecuencia cardía-
ca como de la fuerza de las contracciones a través de la estimulación de
los receptores beta de las células nodulares y contráctiles.
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 CAPÍTULO 21 . Aparato cardiovascular: El corazón 567

Núcleo vago
Centro
cardioinhibidor

Centro
cardioacelerador
Bulbo
raquídeo

Vago (NC X)

SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO

Médula espinal
Fibra
preganglionar
Fibra parasimpática
preganglionar Sinapsis en
simpática el plexo cardíaco
Ganglio simpático
(ganglios cervicales Fibras
y ganglios torácicos parasimpáticas
Tira de ECG superiores [T1 – T4 ] posganglionares
R
Fibra
simpática
posganglionar

Onda T Nervio cardíaco

Los ventrículos retornan

al estado de reposo

P T

Figura 21.15 Inervación autónoma del corazón

Los centros cardíacos en el bulbo raquídeo modifican la frecuencia cardíaca y el
gasto cardíaco a través del nervio vago (parasimpático) y los nervios cardíacos
(simpáticos).

S ■ La liberación de ACh produce una disminución tanto de la frecuencia

cardíaca como de la fuerza de las contracciones a través de la estimulación
de los receptores muscarínicos de las células nodales y contráctiles.

Los centros cardíacos del bulbo raquídeo contienen los centros autónomos
para el control cardíaco. La estimulación del centro cardioacelerador activa las
neuronas simpáticas necesarias; el adyacente centro cardioinhibidor gobierna
las actividades de las neuronas parasimpáticas. Los centros cardíacos reciben
impulsos de centros superiores, sobre todo de los centros parasimpáticos y simpá-
ticos del hipotálamo. Estos centros fueron descritos en el capítulo 15 [p. 406] .
La información relativa al estado del aparato cardiovascular llega a los
Onda P Complejo QRS centros cardíacos a partir de fibras sensitivas viscerales que controlan barorre-
ceptores sensibles a la presión sanguínea y quimiorreceptores sensibles a las
El impulso se extiende a El impulso se extiende
través de las aurículas, a los ventrículos,
concentraciones de gases disueltos. Estos receptores están inervados por los
desencadenando desencadenando nervios glosofaríngeo (NC IX) y vago (NC X). En respuesta a esta información,
contracciones contracciones los centros cardíacos ajustan la función cardíaca para mantener una circulación
auriculares ventriculares adecuada hacia los órganos vitales, tales como el cerebro. Estos centros respon-
den muy rápidamente a cambios en la presión sanguínea y de la cantidad de
oxígeno y dióxido de carbono disueltos en la sangre arterial. Por ejemplo, una
Figura 21.14 Electrocardiograma
Un registro ECG es una tira de papel milimetrado que contiene un registro de
caída de la presión sanguínea o una elevación de la concentración de dióxido
los acontecimientos eléctricos monitorizados por electrodos fijados a la de carbono suelen indicar que el corazón debe trabajar más para cubrir las
superficie corporal. La fotografía muestra la localización de los electrodos demandas de los tejidos periféricos. Los centros cardíacos responden entonces
para un ECG estándar. La sección ampliada indica los principales componentes elevando la frecuencia cardíaca y la fuerza de la contracción al activar el sistema
del ECG. nervioso simpático.

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