UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela de Medicina. Ciclo XI 2021- I
Pediatría Integrada: Emergencias Pediátricas
SESION 13
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
Nombre: JMB Edad: 8 meses Sexo: Masculino Lugar de nacimiento: Provincia de Julcán
Procedencia: Provincia de Virú
Informante: Madre de paciente.

ENFERMEDAD ACTUAL:
MP: Dificultad respiratoria TE: 4 días FI: Agudo C: Progresivo

4 días antes del ingreso madre nota rinorrea acuosa y congestión nasal, tos seca que se torna más exigente.
2 día a.i. respira más rápido, palidez y disminución de la lactancia. El día del ingreso fiebre y dificultad
respiratoria que se incrementa rápidamente y se agrega dificultad para lactar por lo que lo trae por
emergencia.

F. Biológicas: Apetito: disminuido. Orina: conservada. Deposiciones: normales. Sueño: alterado.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Producto de embarazo con 2 controles prenatales y parto domiciliario atendido por partera. PN: 2,700 g.
Vacunas: solo recibió BCG y VHB y rotavirus, no permitió las demás porque le hacen daño. Controles de CRED
referidos como retraso del desarrollo. Recibe lactancia mixta, usa biberón y le dan leche en polvo “Anchor”
con biberón.
Madre refiere que desde la semana de nacido se cansa para lactar, con sudoración profusa cuando lo hace.
Refiere que se resfria con frecuencia y en ocasiones le da un poco de agitación.

ANTECEDENTES FAMILIA RES:

Madre de 35 años, conviviente y padre de 40 años. Tienen 5 hijos y viven en casa alquilada. Padre y madre
trabajan 10 horas en fábrica de espárragos y ganan entre los dos S/. 1300.00 mensual.

VIVIENDA:
Material: adobe y techo de calamina, con piso de tierra y techo de calamina, casa con 3 habitaciones y un
dormitorio con cuatro camas.
Carecen de agua, lo obtienen de carro cisterna. Usan cilindros para almacenarla.
 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
T : 38.3ºC FC : 160 x’ FR : 60 x’ Sat O2 : 90% a FiO2 : 0.21

SOMATOMETRIA:
Peso: 5.4 Kg. Longitud: 60 cm.

APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en MEG, irritable, madre intenta calmarle ofreciéndole el seno para que
lacte pero le provoca mayor tos, con signos de dificultad respiratoria.
PIEL Y MUCOSAS: Palidez ++/+++, marmórea en tórax y abdomen, humedad y turgencia disminuidas.
TCSC: Escaza cantidad. No edemas.
LINFÁTICOS: No linfadenopatías
CABEZA: Cráneo: normocéfalo
Fosas nasales: Mucosa nasal con secreción mucoide transparente.
Oídos: CAE permeable. Membrana timpánica con eritema y opaco en lado derecho.
Faringe: leve congestiva, no exudado.
Labios: cianosis perioral.

TÓRAX:
Se observan tirajes subcostales, intercostales y supraclaviculares.
PULMONES:
Taquipnea, Espiración prolongada, se auscultan sibilantes, subcrepitantes en ambos hemitórax, y crepitantes
en bases de AHT. Murmullo vesicular disminuido en base HT derecho, submatidez a la percusión y aumento
del frémito vocal.

CORAZÓN: RC, taquicárdicos, se ausculta soplo sistólico III/VI en foco mitral. Choque de punta en 5to EIC
derecho a nivel línea axilar anterior.

ABDOMEN: Blando, depresible, RHA normales, se palpa hígado a 4 cm debajo de reborde costal derecho.

NEUROLÓGICO: Conectado a entorno. Inquieto e irritable. No otras alteraciones.

INSTRUCCIONES:

Con los datos disponibles desarrolle las siguientes acciones:

 - Datos básicos

1. Niño 8 meses, sexo masculino

2. Dificultad respiratoria
3. rinorrea acuosa y congestión nasal, tos seca
4. palidez
5. fiebre
6. dificultad para lactar
7. Apetito: disminuido
8. Sueño: alterado.
9. 2 controles prenatales
10. parto domiciliario
11. Vacunas incompletas
12. Controles de CRED referidos como retraso del desarrollo.
13. Madre refiere que desde la semana de nacido se cansa para lactar, con sudoración profusa
cuando lo hace
14. Refiere que se resfria con frecuencia y en ocasiones le da un poco de agitación.
15. Bajos recursos económicos
16. FC : 160 x’
17. FR : 60 x’
18. Sat O2 : 90%
19. Paciente en MEG, irritable,
20. PIEL Y MUCOSAS: Palidez ++/+++, marmórea en tórax y abdomen, humedad y turgencia disminuidas.
21. Fosas nasales: Mucosa nasal con secreción mucoide transparente.
22. Oídos: CAE permeable. Membrana timpánica con eritema y opaco en lado
derecho. Faringe: leve congestiva, no exudado.
23. Labios: cianosis perioral.
24. TÓRAX: tirajes subcostales, intercostales y supraclaviculares.
25. PULMONES: Taquipnea, Espiración prolongada, se auscultan sibilantes, subcrepitantes en ambos
hemitórax, y crepitantes en bases de AHT. Murmullo vesicular disminuido en base HT derecho,
submatidez a la percusión y aumento del frémito vocal.
26. CORAZÓN: taquicárdicos, se ausculta soplo sistólico III/VI en foco mitral. Choque de punta en
5to EIC derecho a nivel línea axilar anterior.
27. ABDOMEN: se palpa hígado a 4 cm debajo de reborde costal derecho.
28. NEUROLÓGICO: Conectado a entorno. Inquieto e irritable.

- Problemas de Salud
1. Insuficiencia cardiaca congestiva IV
2. Dificultad respiratoria

- Hipótesis diagnósticas
1. Tetralogía de Fallot
2. Comunicación interventricular
3. Asma

- Plan diagnóstico
1. Insuficiencia cardiaca congestiva IV
2. Dificultad respiratoria

Laboratorio:
  Gases arteriales:
 PaO2/FiO2: valor normal 400, pero no toma en cuenta la PaCO2.
 (A-a) PO2: su valor normal es 5 – 15 mmHg y va incrementando de acuerdo al grado de
falla respiratoria. La dificultad que se tiene es que debe ser evaluada con la misma FiO2
para poder valorar el curso clínico del paciente.
 a/A: elimina el efecto de la FiO2 y es el mejor parámetro de la progresión de la falla
respiratoria. Su valor normal es 0,9.
 Hm, Hb, electrolitos, creatinina, lactato sérico.
 Estudios patológicos de acuerdo a datos obtenidos.
Imágenes:
 Radiografía de tórax.
 Ecografía torácica (derrame pleural).
 Tomografía torácica (tumores).
 Ecocardiografía (disfunción cardiaca).
 Gammagrafía (sospecha de embolia pulmonar).

Exámenes especiales

 Espirometría (según estado de paciente).

 Fibrobroncoscopía.

- Plan Terapéutico
1. Insuficiencia cardiaca congestiva IV
2. Dificultad respiratoria
1. Hospitalización
2. Mantener la cuna en un plano inclinado posición semisentada y reposo absoluto
3. CFV mas observación de signos de alarma c/1 h
4. Oxigenoterapia por cánula binasal/máscara 5lt /minuto
5. Adecuar los aspectos nutricionales: se recomienda libre demanda, con tomas de
breve duración y alta frecuencia. En ocasiones se requerirá ali- mentación
complementaria con leche modificada (bajo contenido en sodio), a la que se podrá
agregar dextrinomaltosa (1-4 g/100 mL de leche) y lípidos para aumentar el aporte
calórico.

- Plan Educativo
1. Insuficiencia cardiaca congestiva IV
2. Dificultad respiratoria