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COSMÉTICA
Tratamiento de la flacidez y el descolgamiento
facial tras la inyección de toxina botulínica A en
el masetero
Dr. Yue Yin
Antecedentes: La inyección de toxina botulínica A para la reducción de los
Tong Li maseteros suele considerarse mínimamente invasiva, segura y eficaz. Sin
Chunfang Wang embargo, este enfoque puede provocar flacidez y descolgamiento facial,
Qiaoxin Ma especialmente en pacientes de edad avanzada con elasticidad reducida de la
Xing Fan, MD, PhD piel y los tejidos blandos.
Xi'an, República Popular China Métodos: Los autores analizaron 27 casos de pacientes que presentaban las
complicaciones mencionadas y los trataron con inyecciones de toxina botulínica
A en el platisma y el músculo depresor del ángulo de la oreja. Tanto los
pacientes como los médicos evaluaron la eficacia del tratamiento.
Resultados: El 96% de los pacientes quedaron satisfechos con los resultados del
tratamiento. Un paciente consideró el resultado del tratamiento insatisfactorio
debido a la falta de mejora significativa de los pliegues nasolabiales. La
evaluación del médico sugiere una mejora significativa en todos los pacientes,
incluido el que consideró insatisfactorio el resultado del tratamiento.
Conclusiones: La inyección de toxina botulínica A en los músculos platisma y
depresor angular es un tratamiento seguro, cómodo y eficaz para corregir la
complicación de la flacidez facial y el descolgamiento tras la reducción de los
maseteros. (Plast. Reconstr. Surg. 151: 521, 2023.)
PREGUNTA CLÍNICA/NIVEL DE EVIDENCIA: Terapéutico, IV.

aplican con frecuencia, con buenos resultados y

I
n China está muy extendida la creencia de
seguridad.
que un rostro ovalado o en forma de corazón
realza la belleza y da la impresión de esbeltez.
Estas formas de cara se caracterizan por un Del Departamento de Cirugía Estética, Hospital Xijing,
contorno mandibular curvado, que se busca Cuarta Universidad Médica Militar.
cada vez más para intentar mejorar los rasgos Recibido para su publicación el 22 de julio de 2020; aceptado
faciales. Además de la cirugía plástica, lo más el 31 de marzo,
habitual es inyectar toxina botulínica A (BTX) 2022.
en el masetero. Este método es seguro, eficaz y Copyright © 2022 por la Sociedad Americana de Cirujanos
mínimamente invasivo, y el paciente se recupera Plásticos
rápidamente del tratamiento.1 Hemos identificado DOI: 10.1097/PRS.0000000000009909
un rango de medidas de nor- malidad para el
grosor del músculo masetero según el sexo, con
valores para los hombres entre 10 y 15 mm en
relajación y 14 a 19 mm en contracción. En el caso
de las mujeres, los rangos oscilaban entre 9 y 13
mm en relajación y entre 12 y 15 mm en con-
tracción.2 En combinación con estos valores y la
voluntad del paciente, las inyecciones de BTX
pueden administrarse
sin contraindicaciones evidentes.
Las inyecciones de BTX en el masetero se
www.PRSJournal.com 521
perfiles. La mayoría de las complicaciones
aparecen entre 2 y 4 semanas después de las
inyecciones y desaparecen en 12 semanas.3 La
flacidez facial es una de estas complicaciones,
con una tasa de incidencia de
≈0,2% a 2,3%.4,5 Tras el tratamiento con BTX, el
volumen del masetero se encoge en un corto
periodo de tiempo, lo que puede provocar un
empeoramiento de la papada o flacidez,
especialmente en pacientes con elas- ticidad
reducida de la piel y los tejidos blandos.3,5 En
este estudio, analizamos 27 casos de pacientes
que presentaron esta complicación tras
inyecciones de BTX en el masetero entre
enero de 2018 y diciembre de 2019. Los
tratamos con inyecciones de BTX en el
platisma y el músculo depresor angular.6

PACIENTES Y MÉTODOS
Participantes
Veintisiete pacientes (todas mujeres, de 28 a
41 años; edad media, 33,5 años) fueron tratados
entre enero de 2018 y diciembre de 2019.

Divulgación: Los autores no tienen ningún interés

financiero que declarar en relación con el contenido
de este artículo. No se ha recibido financiación
para este artículo.

522
Volumen 151, número 3 - Tratamiento de la flacidez
facial
inyección en el músculo pla- tisma.
Los pacientes presentaban flacidez y
descolgamiento facial ≈2 a 4 semanas (tiempo
medio, 3,14 semanas) después de recibir
inyecciones de BTX en el masetero y solicitaron
tratamiento para mejorar su estado. Antes del
tratamiento, se tomaron fotografías de la cara de
cada paciente (vistas frontal y lateral), se
excluyeron las contraindicaciones y se informó al
paciente de las pautas postratamiento. Todos los
pacientes firmaron un consentimiento informado.

Métodos
Puntos de inyección
Desde el pabellón auricular anterior hasta la
cara lateral del músculo depresor angular, se
marcó un punto de inyección cada 2 cm a lo
largo del margen mandibular. Se inyectaron una o
dos unidades de BTX por sitio en una o dos filas y
se repitieron en el otro lado de la cara. Se
inyectaron una o dos unidades bilateralmente en
el lugar de inserción mandibular del músculo
depresor del ángulo de la boca (Fig. 1).

Medicamento
Se utilizó BTA [Botox (Allergan, Inc.) o Hengli
(Lanzhou Institute of Biological Products Co.,
Ltd.)], 100 U por vial, diluido en 2,5 mL de
solución salina al 0,9%.
Procedimiento
Se colocó al paciente en decúbito supino. Los
puntos de inyección se desinfectaron con

Fig. 1. La línea de puntos amarilla se refiere a la posición del

elevator labii superioris alaeque nasi, que ayuda a localizar el
depressor anguli oris. El punto azul indica el punto de
inyección. Los puntos rojos se refieren a los puntos de
www.PRSJournal.com 521
Etanol al 75% y marcado. Las inyecciones Autoevaluación del paciente
subcutáneas se realizaron con agujas de calibre CirugíaElPlástica
96% dey Reparadora
los pacientes- Marzo
estaban2023
satisfechos
30, penetrando en un ángulo de 45 grados en con el resultado de su tratamiento. Un paciente
dirección descendente. Las inyecciones se
realizaron lentamente para evitar la
sobredifusión del fármaco. Durante el
procedimiento, se indicó al paciente que
emitiera el sonido "ee" para que el médico
pudiera observar si las comisuras de los labios se
movían simétricamente hacia abajo. Si no era
así, se administraba una dosis ligeramente
superior en el lado del músculo depresor
angular que mostraba un mayor movimiento
hacia abajo. Si la curvatura del margen
mandibular era asimétrica, se ajustaba la dosis
de forma similar (es decir, se administraba una
dosis más alta al lado con mayor hundimiento).
Cuidados postratamiento
Inmediatamente después de las inyecciones
se aplicó una suave presión directa para reducir
la aparición de hematomas. Para minimizar la
propagación excesiva de la toxina, se indicó a los
pacientes que permanecieran en posición
vertical entre 2 y 4 horas después de las
inyecciones y se les recomendó que evitaran
presionar o frotar las zonas tratadas durante 24
horas.

Evaluaciones
Autoevaluación del paciente
Realizamos un seguimiento dos semanas
después de las inyecciones de platisma.
Tomamos fotografías de la cara de la paciente
de frente y de perfil (con la paciente mirando al
frente y relajando la mandíbula), las
comparamos con las fotografías tomadas antes
del tratamiento y pedimos a la paciente que
puntuara su nivel de satisfacción. La satisfacción
de la paciente se puntuó como muy satisfecha
(mejoría de los síntomas superior al 90%),
satisfecha (mejoría del 50% al 89%), sin cambios
(mejoría inferior al 50%) o insatisfecha (mejoría
inferior al 30%).
Evaluación médica
Se aleatorizaron las fotografías previas y
posteriores al tratamiento y se pidió a un
cirujano plástico que no participó en el
tratamiento que puntuara los tratamientos
basándose en las imágenes. Las puntuaciones
fueron analizadas estadísticamente por otro
médico. Los casos se definieron como
sustancialmente mejorados (mejoría de los
síntomas superior al 80%), mejorados (mejoría
del 30% al 79%), sin cambios (mejoría inferior al
30%) o agravados (síntomas agravados).

RESULTADOS

524
Volumen 151, número 3 - Tratamiento de la flacidez
facial
en todos los pacientes había mejorado significativamente.
consideraron insatisfactorio el resultado del
tratamiento debido a la falta de mejora
significativa de los surcos nasogenianos (Fig. 2).

Evaluación médica
Se observó una mejoría significativa en todos
los pacientes, incluido el que consideró que el
resultado del tratamiento no era satisfactorio. En
ese caso, el médico consideró que la mejora de la
flacidez facial seguía siendo significativa, ya que
era el objetivo principal del tratamiento (Fig. 3).

Ejemplo
Una mujer de 41 años se quejó de
empeoramiento de la papada y flacidez 3
semanas después de inyecciones de BTX en el
masetero y acudió a nuestro servicio
ambulatorio 3 días después. Se observó que su
borde mandibular no era liso y su línea cuello-
mentón era obtusa, con mejillas caídas y descenso
de las comisuras de los labios. Le pusimos
inyecciones de BTX

Fig. 2. La evaluación de los pacientes mostró que el 96% de

ellos estaban satisfechos con el resultado de su tratamiento.

Fig. 3. La evaluación médica determinó que la flacidez facial

523
bilateralmente en los músculos platisma y Cirugía Plástica y Reparadora - Marzo 2023
principalmente en la zona mandibular y que la
queja principal no son las arrugas del cuello ni las
depresor angular (25 U en cada lado). A las 2
bandas platismales, inyectamos las líneas
semanas de seguimiento, la paciente presentaba
mandibulares principalmente para tratar la
una mejora significativa de la flacidez de los
flacidez de las mejillas. El platisma es superficial
tejidos blandos faciales inferiores, así como una
en la línea mandibular, por lo que inyectamos a
mejora significativa de los pliegues nasolabiales y
45 grados en lugar de en ángulo recto para
un contorno claro y continuo del borde
asegurarnos de alcanzar el músculo objetivo. La
mandibular (Figs. 4 y 5). La paciente se mostró
unión del músculo platisma puede
muy satisfecha con el resultado.

DEBATE
Dada la variabilidad individual en el grosor
de los maseteros, así como en la elasticidad de la
piel, no todos los pacientes que reciben
inyecciones de BTX en los maseteros mostrarán
flacidez o descolgamiento facial. Si el paciente es
mayor (especialmente si tiene más de 35 años),
la elasticidad de la piel y de los tejidos blandos
es menor, y no se recuperará tras una reducción
rápida del volumen, lo que provocará la flacidez
de las mejillas. Algunos pacientes desarrollan
pliegues nasolabiales aún más profundos y líneas
de mari- onette, mostrando la apariencia de
laxitud facial y envejecimiento. El platisma es
una lámina ancha y delgada de músculo cutáneo,
que suele originarse en la parte superior del
tórax, anterior a la clavícula, y que asciende
hacia arriba y medialmente o desde la clavícula
hacia la cara. En algunos casos, el platisma se
inserta en el cigoma,7 y tira hacia abajo de la piel
de la cara y el cuello cuando se con- tracta. Por
lo tanto, inyectamos BTX en el platisma para
debilitar su capacidad de levantar la piel facial
inferior y los tejidos blandos, mejorando la
laxitud facial.
Los pacientes suelen volver quejándose de
flacidez ≈2 a 4 semanas después del tratamiento,
tiempo durante el cual el efecto de las
inyecciones en los maseteros es evidente, junto
con la flacidez. Los pacientes más jóvenes tienen
la piel y los tejidos blandos más elásticos, por lo
que la flacidez facial puede mejorar
espontáneamente en menos de 2 meses sin
tratamiento adicional. A estos pacientes,
especialmente a los menores de 25 años, les
recomendaríamos que esperaran al menos 2
meses antes de las inyecciones de retoque para
reducir el riesgo de inmunogenicidad. Los
pacientes que no toleren las complicaciones,
presenten síntomas graves o desarrollen
ansiedad pueden ser tratados inmediatamente.
Sin embargo, para minimizar el riesgo de
inmunogenicidad, se recomienda
encarecidamente inyectar las dosis efectivas más
bajas con los intervalos más largos posibles entre
inyecciones.8
Dado que la laxitud se manifiesta

524
Volumen 151, número 3 - Tratamiento de la flacidez
facial

Fig. 4. Una mujer de 41 años se quejaba de un empeoramiento de la papada y de flacidez 3 semanas después de las inyecciones de
toxina botulínica A en el masetero (izquierda: vista frontal; centro: 45 grados, lado derecho de la cara; y derecha: 90 grados, lado
derecho de la cara).

Fig. 5. A las 2 semanas de seguimiento, la paciente presentaba una mejoría significativa de la papada y los surcos nasogenianos
(izquierda: vista frontal; centro: 45 grados, lado derecho de la cara; y derecha: 90 grados, lado derecho de la cara).

equivalentes de BTX en baja concentración y mayor

llegar a la zona orbito-zigomática. Sin embargo,
volumen resulta en una mayor difusión y un área
seguimos recomendando inyectar las líneas
afectada más grande,9 lo que puede conducir a la
mandibulares por seguridad. Inyectar demasiado
difusión de la toxina al depresor
alto puede afectar al cigomati- cus mayor, al
cigomático menor o al músculo risorio,
provocando expresiones faciales poco naturales.
Además, inyectar demasiado alto no cambiará el
equilibrio entre las fuerzas de elevación y de
tracción hacia abajo ejercidas sobre las zonas
mandibulares y no corregirá la flacidez facial. En
resumen, la elección de los puntos de inyección
adecuados es un factor determinante del
resultado del tratamiento.
Se ha observado que la dilución afecta al área de
difusión del fármaco. Una menor dilución puede
ayudar a reducir la difusión y limitar el área en
la que el fármaco es activo, disminuyendo la
aparición de complicaciones. En la práctica, la
dilución de BTX debe reducirse cuando se inyecta
el depresor angular, por ejemplo diluyendo 100
unidades de BTX con 2,5 mL de solución salina
(2 U/0,05 mL) en lugar de 4 mL (2 U/0,08 mL).
Esto se debe a que la inyección de unidades
525
labii inferioris, lo que afecta a la expresión y la
satisfacción de la paciente. Por otro lado, la Cirugía Plástica y Reparadora - Marzo 2023
inyección en el músculo platisma requiere que la
toxina se distribuya uniformemente por todo el
músculo, aunque haya algunos espacios entre
las zonas de difusión de los puntos de inyección.
Se informó de que el área media afectada
por BTX en la frente era de 6,05 cm2 para una
inyección de un volumen mayor (2 U/0,1 ml) en
comparación con 4,12 cm2 para una inyección de
un volumen menor (2 U/0,02 ml).9 Por lo tanto,
optamos por diluir el fármaco con 2,5 ml de
solución salina e inyectar las líneas
mandibulares cada 2 cm, lo que cumpliría
nuestros requisitos básicos para la difusión del
fármaco. Otro factor que influye en el resultado
es la fuerza de empuje ejercida sobre el émbolo
de la jeringa. Una mayor fuerza de empuje se
corresponde con una mayor área de difusión del
fármaco. Por lo tanto, para minimizar la difusión
excesiva de la toxina, el fármaco debe
inyectarse lentamente.
Nuestro tratamiento puede mejorar
ligeramente la rara condición de pliegues
nasolabiales agravados después de inyecciones
de BTX en el masetero, pero el paciente

526
Volumen 151, número 3 - Tratamiento de la flacidez
facial
la satisfacción sigue sin ser alta. En este estudio,
un paciente no quedó satisfecho con la mejoría
tras las inyecciones de BTX en el platisma. En
este caso, el médico consideró que la mejora de
la flacidez facial seguía siendo significativa, que
es el objetivo principal del tratamiento. Para lograr
un mejor resultado, utilizamos rellenos
inyectables de tejidos blandos para restaurar el
volumen de los pliegues nasolabiales y las
arrugas mari- onette. El relleno a base de ácido
hialurónico con partículas más pequeñas y
dureza de gel media se inyectó en la dermis
utilizando la técnica de abanico y la longevidad
esperada del resultado del tratamiento fue de
10 a 12 meses. En el último seguimiento (6
meses después de las inyecciones de relleno), el
efecto del BTX había desaparecido en gran medida,
pero persistía el efecto del relleno.
También observamos una mejora limitada de
las arrugas del cuello en pacientes cuya flacidez
facial se había corregido debido a la elevación de
los tejidos blandos mandibulares. Al mismo
tiempo, algunos pacientes experimentaron una
elevación de las comisuras de la boca debido a las
inyecciones en el músculo depresor angular. No
obstante, recomendamos las inyecciones de
relleno para obtener un mejor resultado en las
arrugas del cuello o las líneas de marioneta,
especialmente en pacientes cuyos síntomas son
graves.
CONCLUSIONES
En este estudio, utilizamos un tratamiento
de inyección de BTX para aliviar la flacidez facial
que se desarrolló tras inyecciones previas de BTX
en el masetero. Este tratamiento eleva el tejido
blando de la parte inferior de la cara, mejora la
curva de las mejillas y tensa el contorno
mandibular. Es un método seguro, sencillo y
eficaz. En trabajos clínicos posteriores,
utilizaremos muestras de mayor tamaño e
intentaremos identificar una dosis de fármaco
con una base más científica para lograr un
resultado terapéutico más seguro y eficaz,
evitando otras complicaciones que puedan
surgir con el BTX.
Xing Fan, MD, PhD
Cirugía estética del Hospital Xijing
127 West Changle
Road Xi'an, Shaanxi Province 710032,
People's
República de
China
fanxing.612@163.com
CONSENTIMIENTO
DEL PACIENTE
La paciente dio su consentimiento informado por
escrito para el uso de sus imágenes.
AGRADECIMIENTOS
Xing Fan recibió dos becas de la Fundación
Nacional de Ciencias Naturales de China y dos becas
de la Fundación de Ciencias Naturales de la provincia
de Shaanxi.
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