ENVEJECIMIENTO CUTANEO 2 Toxina Botulinica Guía+03+B..

ENVEJECIMIENTO CUTANEO II
PRESENTACION
La toxina botulínica tipo A, la produce el Laboratorio Allergan en los

Estados Unidos y se distribuye con el nombre de Botox, en frasco
ampolla liofilizado con 100 unidades. Se debe conservar en el
congelador.
En Inglaterra se produce otra toxina que se comercializa con el nombre

de Dysport, presentada en frascos de 500 unidades.
El Botox es entre dos y cuatro veces más potente que el Dysport. Para
obtener el mismo efecto de 10 unidades de Botox se necesitan 30
unidades de Dysport, lo que hace que su empleo sea menos viable para
fines estéticos por el gran volumen que se necesita inyectar.
RECONSTITUCION
Para hacer la infiltración del producto es necesario disolver el polvo

liofilizado con una solución salina 0,9%, estéril sin adicionar
conservantes, de preferencia a baja temperatura.
Con una jeringa de 5 cc., se procede a aspirar el volumen deseado de

diluyente (suero fisiológico) y de acuerdo al efecto deseado teniéndose
en cuenta la fuerza contráctil del músculo que será tratado y también,
de acuerdo con la tabla para disolver que se encuentra mas adelante.
Con una aguja 26G½, introducir con cuidado en el frasco de Botox,

sujetando fuertemente el émbolo de la jeringa pues el vacío del frasco
lo va a expulsar con fuerza.
Desarrollo Teórico 31
GUIAS UNIVERSITARIAS de MEDICINA ESTETICA
Tener la precaución que el bisel de la aguja se encuentre colocado

hacia la pared del frasco, soltar lentamente, evitando de este modo una
agitación violenta del producto y la formación de ampollas, este
procedimiento no deseado puede degenerar el complejo proteico,
reduciendo el efecto esperado.
Ya disuelto, entre la aplicación a un paciente y otro, mantener siempre

el frasco en la heladera por un periodo no mayor que 4 horas o en el
congelador no más de 6 horas. Los estudios realizados determinan la
pérdida de 44% de la actividad de la toxina después de 12 horas de
estar conservado en la heladera.
El aspecto más importante para el éxito del tratamiento, es la selección

adecuada de los músculos que deben inyectarse. La observación
cuidadosa del modelo de las líneas de expresión y las arrugas de cada
paciente permite definir la cantidad de unidades de producto y que
grupos musculares deberán ser inyectados para obtener el mejor
resultado.
TABLA PARA DISOLVER

Cantidad de disolvente agregado Dosis resultante por 0,1 ml
1,0 ml ................................................................... 10,0 unidades

2,0 ml ................................................................... 5,0 unidades
4,0 ml ................................................................... 2,5 unidades
5,0 ml ................................................................... 2,0 unidades
8,0 ml ................................................................... 1,25 unidades
32 Prof. Dr. Raúl Pinto

Después de disolver, en posición sentado, se realiza la asepsia de la

piel del paciente con alcohol 70º. Aguardar algunos segundos para la
volatilización completa del antiséptico, su presencia en la piel es un
factor más de degeneración proteica y consecuentemente un factor más
de fracaso.
Se fotografía al paciente. Normalmente se debe tomar las fotografías en

4 ó 5 poses de expresiones diferentes:
 con una expresión de sorpresa, mostrando las arrugas

horizontales de la frente
 con una expresión de enojo, mostrando las líneas de
glabela
 sonriendo, mostrando las patas de gallo
 en oblicua, un “click” en las patas de gallo
 normal, serio.
Una vez disuelto, se aspira la cantidad deseada, luego se acopla a la

jeringa una aguja 30G½ y en posición sentado, se empieza la
aplicación, manteniendo siempre la jeringa perpendicular a la piel.
ADMINISTRACION
 Para las arrugas horizontales de la nariz: 0,3 unidades
en el músculo procerus.
 Para las líneas de la glabela: 0,5 unidades en el

músculo corrugador bilateralmente.
 Para las arrugas frontales horizontales: 0,3 unidades en

6 puntos, 3 en cada lado, en el músculo frontal en la
línea vertical de la glabela.
 Para obtener un arqueamiento de las cejas: 0,3

unidades en dos puntos de la frente, en la inserción del
cuero cabelludo, verticalmente al punto central de las
cejas.
 Para las patas de gallo: 0,3 unidades en 3 puntos

distantes 1 cm. en cada borde del foramen óptico,
acompañando el semicírculo.
Mantener al paciente sentado, más o menos inmóvil por 30 minutos,

recomendándole no tocarse, no sonreír, no fruncir el entrecejo, inclusive
no hablar. Esta inmovilización no permitirá que la toxina infiltrada “viaje”
a los músculos vecinos.
RESULTADOS
Aparecen entre el 4º y 6º día. A partir del segundo día comúnmente se

hace referencia a la sensación de peso que progresa hasta la
paralización del movimiento muscular y ablandamiento progresivo de
las marcas de expresión.
La referencia bibliográfica y la observación clínica, se manifiestan a

favor de una duración entre cuatro y seis meses.
La duración de los resultados varía de paciente a paciente, de posibles

problemas de técnica de aplicación (por ejemplo, aplicación

intravascular y no muscular), cantidad inyectada sin respetar la

capacidad de contracción y el espesor muscular, respuesta individual a
la toxina con formación de anticuerpos, presencia de alcohol en la piel
provocando la degeneración proteica de la toxina, esparcimiento de la
toxina a músculos vecinos por la falta de inmovilización inmediata y
otros.
ACOMPAÑAMIENTO DEL PACIENTE

El paciente debe retornar a los siete días para una evaluación de los
resultados, repitiendo las fotografías en las mismas cinco expresiones
faciales hechas el día de la aplicación. Además de la satisfacción del
paciente, que también es un buen parámetro para la confirmación de
los resultados.
CONTRAINDICACIONES
 Paciente hipersensibles
 Pacientes en uso de antibióticos aminoglicosídicos
 Mujeres embarazadas o en lactancia
 Pacientes con infección o inflamación en la zona de la
infiltración, o próximo a ésta
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONCEPTO SOBRE CIRUGIA ESTETICA

La cirugía es la rama de la medicina que tiene por objeto curar
enfermos por medio de técnicas manuales quirúrgicas. Toma su
nombre de las expresiones griegas "keip" que se pronuncia jeir y que
significa mano, y de "epiov" que se pronuncia erion y significa trabajo.
Cirugía, es por lo tanto sinónimo de trabajo manual y así fue

interpretado hasta el siglo pasado en el que el cirujano todavía,
obedecía las órdenes e indicaciones del médico clínico y ejecutaba las
operaciones bajo su supervisión.
Durante el siglo XIX, el desarrollo de la medicina con los progresos de

la asepsia y la anestesia, determinaron que los cirujanos efectuaran
nuevas técnicas, y adquirieran autonomía propia.
De esta manera surgen ramas o "súper especializaciones" de la cirugía

general, hasta llegar a la actualidad en que contamos con
especialidades como la cirugía cardiovascular, la neurocirugía, la
cirugía torácica, la cirugía de la mano, la cirugía plástica, etc..
A menudo confundimos el término Cirugía Plástica con Cirugía Estética,

la Cirugía Estética es una rama de la Cirugía Plástica. Esta se divide en
Cirugía Estética y Cirugía Reparadora o Reconstructiva.
La Cirugía Estética se dedica al embellecimiento del cuerpo humano

mediante técnicas quirúrgicas.

La Cirugía Reparadora o Reconstructiva, trata la reconstrucción del

cuerpo humano mediante técnicas quirúrgicas (Ej. cirugía oncológica,
de malformaciones, de quemados, de politraumatismos o cicatrices,
etc.).
CONOCIMIENTOS ELEMENTALES
SOBRE LA TECNICA QUIRURGICA
La técnica quirúrgica utilizada en Cirugía Estética se basa en la

redistribución de los tejidos del cuerpo humano para "devolver a las
formas corporales la simetría, la proporción y el orden que propician los
cánones clásicos de la belleza, para ponerlos en armonía con las
manifestaciones sensibles del ideal metafísico que encierra el ser
humano".
Cuando el cirujano plástico realiza una perfiloplastia (rino-mentoplastia)

trata de lograr un perfil ideal y armónico, redistribuyendo los tejidos
nasales y agregando en la zona del mentón una prótesis de siliconas, lo
mismo sucede al realizar una mamoplastia de aumento, o al mejorar los
rasgos del envejecimiento.
CIRUGIA ESTETICA FACIAL

El problema del envejecimiento facial es uno de los campos en que más
colaboración puede existir entre la medicina y la cirugía estética, pues
casi siempre el paso de los años origina problemas que requieren el
concurso de los arsenales que ambas especialidades disponen.
La cirugía estética dispone de una amplia gama de procedimientos, ya

sea para mejorar o eliminar la flaccidez de la piel (estiramientos o
liftings) o las arrugas (peelings quirúrgicos) o bien de los tejidos
subyacentes como el adiposo mediante estiramientos, plastias,
extirpaciones, lipoaspiraciones, o de las aponeurosis y músculos
relajados, especialmente en el cuello mediante resecciones de platisma

o pexias de las fascias, o incluso mejorar contornos óseos o

cartilaginosos como la nariz, los pómulos, los maxilares o los rebordes
orbitarios.
De todos estos procedimientos el más común y difundido es el "face-

lifting" o estiramiento cutáneo de la cara, así como la "blefaroplastia" o
corrección de los párpados.
FACE-LIFTING o ESTIRAMIENTO FACIAL
Es la operación destinada a eliminar la flaccidez facial y constituye el

único procedimiento que puede solucionar este problema y que no debe
confundirse con otros que también presenta el paciente adulto y que
son susceptibles de otros procedimientos menores, como son los
surcos, las arrugas, etc.
El estiramiento puede ser parcial de la frente, la región temporal o la

región cervical para casos de flaccidez parcial, pero lo más frecuente es
el lifting total, ya que la flaccidez suele ser generalizada en toda la cara.
La intervención consiste en una incisión que se realiza escondida en el

pelo de la región temporal, se sigue por delante de la oreja
introduciéndose por detrás del pliegue de la misma hasta meterse en el
cuero cabelludo de la región occipito-mastoidea con el fin de que la
futura cicatriz quede oculta por el cabello.
Seguidamente se procede el despegamiento de la región llegando

hasta el borde del ojo, comisura bucal, mejilla y cuello.
Previa hemostasia delicada, se procede luego a manipulaciones grasas

mediante resección o liposucción de las zonas que lo requieran y de los
músculos si existe indicación, normalmente a nivel del platisma o del
tejido aponeurótico mediante plicaturas.
Finalmente se estira la piel en sentido ascendente (lifting) extirpando su

exceso y procediendo finalmente a su estiramiento.
BLEFAROPLASTIA
Dicho procedimiento se realiza para obtener la mejoría estética de la
zona palpebral.
Básicamente consiste en la extirpación de la piel sobrante del párpado

superior llevado hasta la parte exterior del mismo, realizada a nivel del
pliegue palpebral.
También la extirpación de la piel y grasa que causa las bolsas

palpebrales en el párpado inferior ubicadas justo debajo de las
pestañas.
En esta región la finura de la piel permite practicar las incisiones en

estos sitios, ya que las cicatrices son prácticamente imperceptibles.
Los ojos y la región periorbicular, son elementos muy importantes, en el

aspecto de belleza y juventud facial. Constituyen el rasgo más
expresivo de la cara, reflejando facialmente el estado anímico de la
persona.

El proceso de envejecimiento de la región periocular, es un proceso

inevitablemente cronológico, pero influenciado también como dijimos
anteriormente, por múltiples factores externos, especialmente el sol, la
contaminación y el stress.
La relajación cutánea es la principal causa del envejecimiento palpebral

y esta se debe a la pérdida de fibras elásticas, a la atrofia de los anexos
cutáneos glandulares, a la atrofia del tejido celular subcutáneo y a la
pérdida de tonicidad del músculo orbicular.
Las primeras manifestaciones suelen aparecer en la década de los

treinta, aunque algunas de ellas, como las bolsas de los párpados
inferiores pueden presentarse en gente mucho más joven.
Entre las manifestaciones que reconocemos con mayor frecuencia

destacan:
 Blefarocalasis
Se trata de una atonía y relajación de la piel del

párpado que a su vez es muy fina. La piel cuelga como
una cortina sobre los ojos, pudiendo provocar
obstrucción visual mecánica o sensación de pesadez y
cansancio.
 Democalasis o ptosis adiposa de Sichel
En este caso la piel es hipertrófica. Las bandas de

fascia que conectan la piel con el músculo orbicular se
relajan, y la piel relajada y gruesa cae sobre los ojos.
Pese a su nombre no hay grasa en la piel. Solo se

diferencia de la blefarocalasia en el grosor de la piel.
 Hipertrofia del músculo orbicular
Se ve comúnmente en individuos que sonríen

frecuentemente y entrecierran los ojos. Se trata de un
abultamiento horizontal, inmediatamente por debajo del
margen del párpado inferior, siempre por encima de lo
que sería el abultamiento de grasa orbital.
 Protrusión de la grasa intraorbitaria
Especialmente a través del párpado inferior, en el que

se proyectan tres bolsas grasas características: interna,
media y externa, perfectamente bien compartimentadas
desde el punto de vista anatómico.
En el párpado superior son dos las que pueden

manifestarse: interna y media. Estas bolsas son
congénitas y pueden verse a temprana edad.
Con el paso del tiempo se produce una laxitud del

septum orbitario de la musculatura y de la piel, dando
lugar a una "hernia" de dichas bolsas y con ello, a un
rasgo muy característico del envejecimiento facial.

 Ptosis de las cejas
La caída de las cejas por relajación cutáneo-muscular

de la región fronto-temporal, provocará una reducción
aparente del área orbitaria, acentuando el efecto de
blefarocalasis e inclinando el ángulo externo del ojo
hacia abajo.
Todo ello provoca una expresión triste y cansina que no

mejorará con una simple blefaroplastia.
 Bolsas grasas párpados-mejilla
Muchos pacientes las describen como bolsas

palpebrales y en realidad no lo son, se trata de bolsas
secundarias bajo los párpados consecuencia de la
relajación y descenso de los tejidos. La blefaroplastia
no soluciona esta anomalía.
 Pigmentación
La piel oscura en el párpado inferior es frecuente y es

algo que debe hacerse notar al paciente para
diferenciarlo claramente de una complicación
quirúrgica.
BLEFAROPLASTIA SUPERIOR
El problema fundamental del párpado superior, radica en la relajación
cutáneo muscular que provoca la caída de la piel en persiana sobre las
pestañas. Este defecto se acentúa de modo especial en el ángulo
externo, haciendo que éste parezca descendido.
Existen diferentes diseños, algunos profesionales prefieren marcar

como zona más amplia de resección el centro del párpado, otros en
cambio, suelen centrar la mayor parte de la resección en el ángulo
externo.
La línea inferior del dibujo, pasa por el centro de la pupila y llega hasta
1 a 2 milímetros del borde de las pestañas en el ángulo externo. La
resección se amplía en esta zona, hasta aproximadamente un
centímetro del citado ángulo externo.
Es aconsejable que en la parte central y en el ángulo interno

principalmente, se actúe con la máxima prudencia.
Siempre, antes de resecar la piel deberá probarse tomándola con una

pinza fina para evaluar el grado de abertura que provoca en el párpado.
Con esto devolvemos al párpado su inclinación y mejoramos
estéticamente la zona más afectada del ángulo externo.
La operación se hace bajo anestesia local y sedación y en la resección

cutánea, nos llevamos también una pequeña parte del orbicular que en
la mayoría de los casos, suele estar también fláccido y relajado.

Las bolsas grasas deben ser tratadas y de modo especial la interna. La

hemostasia que hacemos por coagulación debe ser muy cuidadosa y la
sutura la haremos intradérmica con nylon 5/0. Esta sutura será retirada
al cuarto día.
BLEFAROPLASTIA INFERIOR
Aquí normalmente el problema fundamental son las bolsas grasas.
Anatómicamente son tres, perfectamente diferenciadas: interna, media

y externa y pueden llegar a tener grandes dimensiones. La incisión se
hace bajo las pestañas, con una pequeña prolongación hacia afuera y
hacia abajo en el ángulo externo, que evitaremos en el hombre.
A través de dicha incisión, disecaremos con tijera directamente bajo el

orbicular, de modo que al levantar este colgajo músculo-cutáneo,
quedaremos directamente sobre las bolsas grasas. Estas se abordarán
y tratarán individualmente, la interna suele ser la de más difícil
localización y sin embargo su tamaño puede ser considerable.
La hemostasia tiene que ser igualmente muy cuidadosa.
Una vez extirpada las bolsas grasas deberemos tratar la piel, en

general somos partidarios de tensarla en sentido superoexterno y de
extirpar el triángulo sobrante. Hay que calcular la necesidad cutánea de
recubrimiento sin bolsas grasas.
Una extirpación inadecuada o excesiva puede conducir al ectropion o

en el mejor de los casos, dar lugar al ojo "redondo", con el lamentable
aspecto de "asustado" de muy difícil solución. Por tanto, ante este
riesgo la extirpación cutánea será mínima o nula.
La sutura se hace con puntos sueltos de seda 7/0. Siempre dejaremos

un punto de Frost, pasado sobre la piel y un apósito que mantenga una
compresión suave durante 24 horas.
El reposo y la compresión, mejoran mucho el riesgo de edema y

hematomas y con ello, la evolución postoperatoria es mucho más
rápida, menores riesgos generales y mejor resultado.
Las complicaciones que presenta con mayor frecuencia este tipo de

cirugía son:
 Hematoma
 Edema
 Alergia
 Pigmentación
 Quistes
 Cicatrices
 Ptosis
 Ectropion
El ectropion es una de las complicaciones de la blefaroplastia inferior

que en más ocasiones se observan para su corrección quirúrgica. Casi
siempre es debido a un cálculo inadecuado en la resección cutánea y
también a la falta de inmovilización en las primeras horas.

En ocasiones tras una blefaroplastia bien hecha, podemos apreciar

resultados insuficientes, muy posiblemente cuando no se ha tenido en
cuenta un aspecto importante que afecta directamente al párpado, la
ptosis de las cejas y la relajación cutánea periocular. En estos casos es
imprescindible asociar a la blefaroplastia una ritidectomía temporal.
Esta se efectúa a través de una incisión temporal, que nos permite la

disección por encima de la fascia temporal de un colgajo cutáneo que
se traccionará en sentido posterior, ascendiendo y tensando la región
periocular y superciliar.
BLEFAROPLASTIA TRANSCONJUNTIVAL
La blefaroplastia transconjuntival se realiza con anestesia local,
utilizando una solución compuesta por:
 Mepivacaína al 1/100
 Epinefrina al 11100.000
 Bicarbonato de sodio al 1/100
La alcalinización de la solución anestésica por la incorporación del

bicarbonato de sodio, disminuye el dolor provocado por la acidez.
Se infiltra, con una aguja de diámetro 30 G (0,30 mm x 13 mm) la

mucosa conjuntival, el borde palpebral mucoso y las hernias adiposas.
El párpado inferior es separado y dado vuelta con dos hilos de seda 4/0
ubicados al nivel del borde palpebral mucoso.
La incisión conjuntival se efectúa a dos o tres milímetros del fondo de

saco conjuntival inferior y siguiendo la curvatura sobre la amplitud
palpebral.
Tracción por medio de dos hilos de seda ubicados a nivel

del borde palpebral y trayecto de la incisión conjuntival
La presión digital del globo ocular facilita la prominencia de los sacos

grasosos

Exposición de las hernias grasosas
En éstos se practica una disección, se los libera de la cápsula fibrosa,

se los comprime en su base con un clamp, se los selecciona y se los
coagula sobre el clamp.
El primer saco tratado es la hernia externa, pues la grasa, más

posterior, tiende a disimularse una vez que el paciente se halla boca
arriba.
Una esmerada hemostasia previene eventuales hemorragias y el

hematoma retrobulbar.
Se clampea la base de la hernia
Se espera un cuarto de hora para lograr un campo exangüe por acción

completa de la vasoconstricción. La sutura conjuntival se realiza con
seda 6/0 (de 3 a 5 puntos).
Dichos puntos son bien tolerados y se retiran al quinto día.
El músculo oblicuo merece especial atención en el momento de la

disección. Este músculo está situado entre la hernia del medio y la
mediana.

El plano de desprendimiento está orientado a 45º hacia adelante y

hacia abajo pero sobre todo no debe hacerse en un sentido vertical que
exponga a la lesión muscular .
Sutura conjuntival con seda 6/0
Durante un lapso de 24 a 48 horas recomendamos el uso de anteojos

livianos y máscaras oculares refrigerantes que son colocadas
previamente en el freezer, que deben ser cambiadas cada 20 minutos.
El frío previene además, dolores y sufusiones hemorrágicas excesivas.
Posteriormente se prescribe
 antibioterapia por vía oral
 tratamiento antihemorrágico con ácido 'franexámico
 corticoides de acción retardada por vía oral durante los

tres días posteriores
Resultados
Los pacientes operados de blefaroplastia con la técnica transconjuntival

presentan una rápida cicatrización con equimosis mínimas en
comparación con la vía transcutánea.
La motilidad ocular fue conservada sin anomalías en los exámenes

ortópticos que se realizan al tercer y cuarto día después de la
operación.
La vía de acceso transconjuntival de la blefaroplastia inferior se justifica

por resultados estéticos comparables a la vía transcutánea con ciertas
ventajas suplementarias como:
 Una menor duración de intervención
 Un campo operatorio más extenso sin la presencia del

músculo ni del septum
 El acceso directo permite una acción más fácil y precisa

en las hernias adiposas.

 La ausencia de cicatrices cutáneas por el carácter

intrínseco del método.
 El respeto del sistema linfático, que evita el riesgo de un

desprendimiento cutáneo ulterior, sin perjuicio para la
realización posterior de una blefaroplastia inferior
secundaria por vía transconjuntival o transcutánea.
MODIFICACIONES EN
LA FORMA DE LOS OJOS
No es esta una solicitud frecuente de las pacientes. Pero son varios los
rasgos que pueden cambiarse.
El más frecuente es el rasgo oriental que presenta algunos párpados

por ausencia de surco palpebral. La resección cutánea-muscular de la
blefaroplastia superior bastará para conseguir que se forme el surco y el
ojo quede occidentalizado.
Otros casos que precisan "occidentalización" son aquellos en los que se

encuentran afectados los cantos o ángulos del ojo. Estos precisarán
tratamientos específicos.
Pero el cambio de forma más solicitado es el que podríamos llamar

"achinamiento de los ojos", es decir el ascenso del ángulo externo y el
cambio de dirección del eje horizontal de la apertura palpebral
llevándolo oblicuamente hacia arriba y hacia afuera.
A través de una incisión en el párpado superior, con resección cutánea

o no, se libera el ligamento cantal externo, se asciende y fija al periostio
orbitario.
Este mismo procedimiento, puede utilizarse en aquellos casos de

párpados con tendencia a mostrar una gran porción de esclerótica en el
ángulo infero-externo del ojo, que se acentúa, cuando miran hacia
arriba.
TECNICAS MINIMAS COMBINADAS

Son un conjunto de técnicas quirúrgicas que combinadas permiten
interesantes resultados con la menor agresión posible.
Es muy importante un buen estudio semiológico prequirúrgico cuando

un paciente nos consulta por envejecimiento facial.
La combinación de las técnicas de blefaroplastia y lifting tempranos con

la picadura del "SMAS" permiten “refrescar" las facciones faciales lo
necesario como para desplegar los surcos nasogenianos y corregir los
excesos de piel que comienzan a esbozarse a partir de la cuarta
década de edad.
Debajo de la piel existe tejido adiposo que rellena los contornos y le da

a la cara una apariencia lisa. Con el envejecimiento hay exceso de piel
que se aprecia en forma de pliegues, surcos y arrugas, debido a la
disminución del tejido adiposo.

Teniendo en cuenta las líneas de tensión de Langer, la clasificación en

Unidades Estéticas de González Ulloa, y las Líneas de Tensión
descriptas por Bulacio Nuñez. La contracción muscular añade una
acción dinámica a la estática de las fibras, por lo que las arrugas de la
cara se presentan precisamente donde las fibras elásticas y por lo tanto
las líneas de tensión son menos numerosas)
Se puede dividir la cara y cuello en distintas regiones para observar y

clasificar los rasgos del envejecimiento:
 La primera región: desde el triquion a la raíz nasal.
 La segunda: de la raíz nasal al borde inferior de la nariz.
 La tercera: del subnasal al gonion.
 La cuarta: del gonion a la línea clavícula esternal.
Así se pueden dividir los rasgos del envejecimiento de la siguiente

forma:
 Primera región
Arrugas de frente y entrecejo.
 Segunda región
Caída de la cola de las cejas (algunas veces
acompañada de hipertrofia del músculo orbicular y
manifestación cutánea de las bolsas adiposas por
medio de pequeños “abultamientos" a veces muy
notables), exceso de piel de párpados superiores e
inferiores y arrugas del ángulo externo del ojo
 Tercera región
Se acentúa el surco nasolabial y nasogeniano,
aparecen las arrugas peribucales, alargamiento y caída
del lóbulo de la oreja (lóbulo de fauno"), exceso de piel
submandibular
 Cuarta región
Arrugas y flaccidez generalizada con pérdida del ángulo
del cuello
ANESTESIA
Se utiliza anestesia local asistida, con el apoyo del anestesiólogo quien
combina la sedación con la analgesia (benzodiacepinas y opiáceos)
teniendo de ésta forma controlado al paciente con los parámetros

vitales por medio de monitor, oxímetro de pulso, etc. sin los efectos
colaterales de la anestesia general como náuseas, vómitos, excitación
al despertar, etc.
Conjuntamente aplicamos anestesia local (Xylocaína 0,25% con

agregado de epinefrina) que sirve para complementar la sedación a la
vez que proporciona un campo con escaso sangrado gracias a la
disección hídrica y al efecto de la epinefrina.
TECNICA
Párpados
En el párpado superior se hará una marcación con borde inferior en
forma de “S” itálica, y el borde superior cóncavo hacia abajo
desplegando la piel oculta que se encuentra por encima del borde ciliar.
La cicatriz será ubicada en coincidencia con el futuro surco y no debe
prolongarse bajo ningún motivo por fuera de la piel palpebral.
Resecamos la piel "en bloque" con el músculo para profundizar el
surco.
Sacamos luego las bolsas adiposas que en el párpado superior son dos
(una superficial con prolongación que formará el llamado "ojo
encapotado" y la profunda o interna de color amarillo más pálido que
debe ser buscada contra la rama ascendente del maxilar).
En el párpado inferior marcamos y sacamos una cuña cutáneo

muscular de 1 a 3 milímetros de adentro hacia afuera cuyo borde
superior pasa a 1 mm. del borde donde se implantan las pestañas.
Si existen arrugas se efectúa un colgajo sólo cutáneo; si no existen, el

mismo es cutáneo-muscular, el cual se reseca en bloque con la piel.
En caso de hipertrofia del músculo orbicular, se saca además una

pequeña porción del mismo para debilitarlo.
En cuanto a las bolsas adiposas que son tres, se las reseca poniendo
especial cuidado en la externa, ya que si no la extraemos se hará muy
notoria en el postoperatorio.
Es muy importante asegurar una correcta hemostasia con respecto a

las bolsas tanto superiores como inferiores, ya que han sido descriptos
hematomas retrobulbares por sangrado.
Las suturas son realizadas con nylon atraumático monofilamento de 6/0

que será extraídas entre las 48 y 72 horas posteriores a la intervención,
evitando así, la formación de quistes de inclusión.
Se aplicará luego un vendaje con compresas húmedas durante 4 a 6

horas. La posición de la ceja es de fundamental importancia ya que
devuelve frescura a la mirada, y se la corrige mediante un lifting con
"palo de hockey".
La marcación consta de una línea preauricular que va del lóbulo de la

oreja por el reborde interno del trago, hacia la raíz del hélix. Allí se
marca otra línea perpendicular imaginaria que se une con el ángulo
externo del ojo y penetra en la zona de la "patilla",
La misma tendrá unos 3 cm. aproximadamente y nos servirá para rotar

el colgajo y compensar el exceso de piel hacia arriba sin tener que subir
la línea parietal por donde se implanta el pelo.

La línea retroauricular sólo se extiende algunos milímetros por encima

del lóbulo de la oreja. En caso de ser necesario desplegar el ángulo
externo de la ceja, se amplía la marcación con un “palo de hockey" en
la región parietal.
Se aplica la anestesia en un plano intermedio dándole el tiempo

necesario para que actúe y facilite el despegamiento posterior.
Se comienza con la disección del colgajo de mejilla llegando en forma

oblicua a unos tres centímetros de la comisura bucal, teniendo en
cuenta de hacerlo con mucho cuidado y sólo con tracción digital a la
altura del ángulo externo del ojo, debido a presencia de las ramas
frontal y orbicular procedente de la temporo-cigomática del facial, que
se hacen muy superficiales en ésta zona transcurriendo por encima de

la aponeurosis.
También se tendrá especial cuidado en la región mandibular con la

rama cervicofacial del nervio facial.
Según Dufourmentel hay una zona muda donde no pasan elementos

nerviosos ni vasculares importantes y se podrá trabajar tranquilamente.
La misma esta dada por un limite superior a unos 2 cm por debajo del
arco cigomático con una línea que une la raíz del lóbulo de la oreja con
el tercio externo del labio superior.

El limite inferior lo forma una línea que nace a 1,5 cm del ángulo
mandibular con el tercio externo del labio inferior.
El borde externo estaría formado por una línea que pasa a 4 cm. del
ángulo mandibular con la unión fronto-nasal.
Luego de una cuidadosa hemostasia y a la altura del SMAS (sin

disección del mismo) se efectúa una línea de plicatura con sutura
reabsorvible vycril 4/0). Este procedimiento ayuda a relajar la tensión
de la piel al efectuar la tracción y a desplegar la zona de los surcos
nasogenianos conjuntamente con el exceso de piel submandibular.
Dicha tracción se realizará no sólo estirando sino también rotando el

colgajo de mejilla desde la comisura de la boca hacia la raíz del hélix.
Allí, previa marcación con la “pinza de Pitanguy', se realiza el punto de

anclaje (de suma importancia para el éxito de la Operación) con el que
conseguiremos la modificación del cuello y el despegamiento de la
boca y mejillas.
Se revisa nuevamente la hemostasia, y por último se reseca el exceso

de piel por zonas partiendo del punto de anclaje hacia el lóbulo para
luego suturar delicadamente con nylon monofilamento atraumático 5/0 a
puntos separados.
Se compensa luego el exceso de piel que efectuamos en la zona de la

"patilla" traccionando y resecando hacia arriba para luego suturar de la
misma forma.
Se colocan vendajes levemente compresivos por 24 horas.
POSTOPERATORIO
Se indica reposo relativo por 24 horas luego de las cuales, se quita el

vendaje procediendo a lavar el cabello con su cuidado especialmente
en la zona donde se efectuó la sutura.
Los puntos preauriculares se comienzan a retirar a los 5-6 días y los del
anclaje se dejan aproximadamente por 10 días.
Con respecto a los párpados se sacan los puntos a las 48-72 horas,
indicando compresas heladas con té de manzanillas cada 4 horas.

Se prescribe vacunación antitetánica, medicación antiinflamatoria,

antibiótica y analgésica de ser necesario. Se controla al paciente en
forma periódica por el término de 80 días.
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ENVEJECIMIENTO CUTANEO II

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Para hacer la infiltración del producto es necesario disolver el polvo

Con una jeringa de 5 cc., se procede a aspirar el volumen deseado de

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Tener la precaución que el bisel de la aguja se encuentre colocado

Ya disuelto, entre la aplicación a un paciente y otro, mantener siempre

El aspecto más importante para el éxito del tratamiento, es la selección

TABLA PARA DISOLVER

1,0 ml ................................................................... 10,0 unidades

32 Prof. Dr. Raúl Pinto

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Se fotografía al paciente. Normalmente se debe tomar las fotografías en

 con una expresión de sorpresa, mostrando las arrugas

Una vez disuelto, se aspira la cantidad deseada, luego se acopla a la

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 Para las arrugas frontales horizontales: 0,3 unidades en

 Para obtener un arqueamiento de las cejas: 0,3

 Para las patas de gallo: 0,3 unidades en 3 puntos

Mantener al paciente sentado, más o menos inmóvil por 30 minutos,

Aparecen entre el 4º y 6º día. A partir del segundo día comúnmente se

La referencia bibliográfica y la observación clínica, se manifiestan a

La duración de los resultados varía de paciente a paciente, de posibles

34 Prof. Dr. Raúl Pinto

intravascular y no muscular), cantidad inyectada sin respetar la

ACOMPAÑAMIENTO DEL PACIENTE

CONCEPTO SOBRE CIRUGIA ESTETICA

Cirugía, es por lo tanto sinónimo de trabajo manual y así fue

Durante el siglo XIX, el desarrollo de la medicina con los progresos de

De esta manera surgen ramas o "súper especializaciones" de la cirugía

A menudo confundimos el término Cirugía Plástica con Cirugía Estética,

La Cirugía Estética se dedica al embellecimiento del cuerpo humano

36 Prof. Dr. Raúl Pinto

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La técnica quirúrgica utilizada en Cirugía Estética se basa en la

Cuando el cirujano plástico realiza una perfiloplastia (rino-mentoplastia)

CIRUGIA ESTETICA FACIAL

La cirugía estética dispone de una amplia gama de procedimientos, ya

38 Prof. Dr. Raúl Pinto

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De todos estos procedimientos el más común y difundido es el "face-

FACE-LIFTING o ESTIRAMIENTO FACIAL

Es la operación destinada a eliminar la flaccidez facial y constituye el

El estiramiento puede ser parcial de la frente, la región temporal o la

La intervención consiste en una incisión que se realiza escondida en el

Seguidamente se procede el despegamiento de la región llegando

Previa hemostasia delicada, se procede luego a manipulaciones grasas

Finalmente se estira la piel en sentido ascendente (lifting) extirpando su

Básicamente consiste en la extirpación de la piel sobrante del párpado

También la extirpación de la piel y grasa que causa las bolsas

En esta región la finura de la piel permite practicar las incisiones en

Los ojos y la región periorbicular, son elementos muy importantes, en el

40 Prof. Dr. Raúl Pinto

El proceso de envejecimiento de la región periocular, es un proceso

La relajación cutánea es la principal causa del envejecimiento palpebral

Las primeras manifestaciones suelen aparecer en la década de los

Entre las manifestaciones que reconocemos con mayor frecuencia

Se trata de una atonía y relajación de la piel del

 Democalasis o ptosis adiposa de Sichel

En este caso la piel es hipertrófica. Las bandas de

Pese a su nombre no hay grasa en la piel. Solo se

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