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Manejo de peritonitis en el paciente crtico

El trminos peritonitis, infeccin intra-abdominal y sepsis abdominal no son


sinnimos,
sin embargo, a veces se utilizan indistintamente para definir estados clnicos
similares. La peritonitis es
definido como un proceso inflamatorio del peritoneo causada por cualquier
irritante / agente como
bacterias, hongos, virus, talco, drogas, granulomas, y cuerpos extraos. Infeccin
intraabdominal
se define como las manifestaciones locales que se producen como consecuencia de
peritonitis. Intra-abdominal
sepsis implica una manifestacin sistmica de una inflamacin peritoneal grave.
El espectro clnico de la peritonitis tambin puede ser clasificada de acuerdo a la
patognesis como
peritonitis primaria, secundaria o terciaria. Alternativamente, un fenmeno ms
localizada en
peritonitis es la formacin de abscesos, una condicin caracterizada por el
aislamiento y la
amurallar del proceso infeccioso del resto de la cavidad abdominal [1-3].
La mortalidad de una infeccin intraperitoneal en el ao 1900 era de cerca del 90%.
Esta
condicin fue gestionado conservadora hasta Kishner introdujo los principios
bsicos de
la ciruga en las infecciones intraabdominales: (1) la eliminacin de los focos
spticos, (2) la eliminacin de
tejido necrtico, y (3) el drenaje de material purulento. Por la dcada de 1930, la
mortalidad haba sido
reducido a 50%. Con la introduccin de los antibiticos, la mortalidad continu
disminuyendo
despacio. El uso de cefalosporinas A principios de 1970 se asoci con una reduccin
de
la mortalidad a menos del 30% al 40%. Avances posteriores en la comprensin de la
fisiologa,
el seguimiento y apoyo de los sistemas cardiopulmonar, el uso racional de nuevos
frmacos,
y la atencin de la UCI ayud en la estabilizacin de la mortalidad en torno al 30%
[1,4].
No hay controversia sobre el tratamiento estndar que incluye el control de la
fuente
y el lavado intraabdominal (lavado ) ; sin embargo, en los pacientes que han
peritonitis avanzados ,
la fuente de la infeccin no puede ser completamente erradicada con una sola
operacin. Por lo tanto
surge controversia , especficamente con respecto a cuestiones tales como el
tiempo y la frecuencia de repeticin
laparotomas y gestin de la abierta herida / abdomen. Adems, la agresiva
reanimacin requerido en estos pacientes provoca intestino y edema de la pared
abdominal que puede ser
asociado con un aumento de la presin intra -abdominal , agravada por el cierre
prematuro de la
pared abdominal. Hasta la fecha , est claro que la reduccin de la mortalidad por
debajo de 20 % ha sido el
resultado de una mejor comprensin de la funcin de control de daos, prevencin
de la intra- abdominal
sndrome compartimental , y mejores alternativas a los antibiticos de amplio
espectro con nuevos
medicamentos [ 5-15 ] .

Anatoma y fisiologa del peritoneo


El peritoneo es una sola capa de clulas mesoteliales que descansan sobre una
membrana basal , y una cama
de tejido conjuntivo formado por las clulas adiposas , macrfagos, fibroblastos ,
linfocitos y
algunas fibras elsticas de colgeno. La cavidad abdominal est cubierta por el
peritoneo parietal
y se convierte en el peritoneo visceral para cubrir las vsceras abdominales. La
superficie total de
el peritoneo es de aproximadamente 1.7 m2
. En condiciones normales es estril, y contiene 50
ml de lquido amarillo, que contiene algunos macrfagos; clulas mesoteliales y
generalmente
linfocitos. La mayor parte de la membrana peritoneal se comporta como una
barrera pasiva,
semipermeable a la difusin bidireccional de agua y la mayora de los solutos. La
superficie total de
intercambio de la cavidad peritoneal es de aproximadamente 1 m2
. A diferencia de la mayora de los lquidos y solutos,
las partculas ms grandes se eliminan a travs de los orificios ms grandes que
existen entre la especializada
clulas mesoteliales que cubren los conductos linfticos en la superficie
diafragmtica del
cavidad peritoneal. Estos orificios intracelulares corresponden a fenestraciones de la
basal
membrana, y juntos servir como conductos de la cavidad peritoneal a la subyacente
sistema linftico de drenaje de la membrana, llamada "lagos" o "lagunas". La
reabsorcin
de partculas o bacterias slo es posible en la superficie peritoneal subdiafragmtico
travs
numerosos estomas o lagunas intracelulares, a los que una red de vasos linfticos
fluye
en las lagunas diafragmticas. Estas lagunas tienen un dimetro de 8 a 12 micras,
con sujecin a
variaciones en funcin de los movimientos diafragmticos y los cambios de
toracoabdominal
presin. Las partculas ms pequeas, como las bacterias que por el general son
aproximadamente 2
micras de dimetro, se absorben fcilmente a travs de infartos lacunares
diafragmticas en el trax
conducto. Circulan constantemente fluido intra-peritoneal y exudados en la cavidad
hacia el
decantacin zonas a travs de la gravedad, y hacia los espacios subfrnicos por la
succin causada por
la contraccin diafragmtica. Esto funciona como una bomba de succin. Se acelera
el flujo durante
inspiracin, y disminuye o se restringe durante la espiracin, y es probablemente el
ms
mecanismo importante responsable de la limpieza "defensiva" del peritoneo [1,4].
Despus de la inoculacin peritoneal de bacterias en los perros, los
microorganismos pueden ser identificados
dentro de 6 minutos en el conducto torcico y dentro de 12 minutos en el torrente
sanguneo . Este es el
primer mecanismo de defensa peritoneal, y despus de la insaturacin de una
infeccin peritoneal,
se puede producir bacteremia. Si el host es saludable o bacteriemia no es masiva,
ser controlado

sin ninguna otra repercusin sistmica . Si , por el contrario , el anfitrin se pone en


peligro o
bacteriemia es muy grande , una respuesta inflamatoria sistmica con compromiso
del paciente
(sepsis ) se puede producir [16,17] .
Simultneamente a la primera contacto fsico entre las bacterias y el peritoneo ,
hay
una lesin asociada a las clulas mesoteliales , con la posterior activacin de
inflamatoria
mediadores , que se activarn tanto las respuestas inmunolgicas celulares y
humorales .
La respuesta inicial del peritoneo en contra de la contaminacin bacteriana se
caracteriza
por hiperemia y el aumento de los exudados de fluido con los fagocitos en la
cavidad peritoneal. En
esta etapa inicial de estos son predominantemente macrfagos. Los neutrfilos
llegan dentro de 2 a 4
horas, y se convierten en las clulas predominantes de la cavidad peritoneal por las
primeras 48 a 72 horas.
Estas clulas liberan gran cantidad de citocinas como la interleucina (IL) -1, IL-6, y
el tumor
factor de necrosis (TNF), leucotrienos, factor activador de plaquetas, C3a y C5a, que
promueve
inflamacin an ms local. El efecto combinado de estos mediadores contribuye a
respuesta inflamatoria observada durante la peritonitis. Como no es la destruccin
de las bacterias,
las lipo-polysacharids de enterobacterias gram-negativos constituyen un poderoso
estmulo para
ms generacin de citoquinas inflamatorias [18,19].
Como consecuencia de esta inflamacin no hay produccin de fibringeno en la
focos spticos,
con la formacin rpida de la fibrina, la creacin de una malla de fibrina que reduce
temporalmente y bloques
la reabsorcin de lquido de la cavidad peritoneal y "trampas" bacterias. Este
fenmeno puede
generar la formacin de un absceso. Adems, el epipln migra hacia el inflamada
rea y ayudas en la entrega de mediadores y clulas para facilitar la formacin de
abscesos. El ms
ubicacin comn es las reas subfrnicos.
Esta respuesta puede ser controlada y los peritonitis puede ser resuelto, o puede
continuar
producir una peritonitis residual o persistente o puede formar un absceso. Por lo
tanto, hay tres
mecanismos de defensa en el peritoneo contra las bacterias que han contaminado,
pero
estos tres mecanismos tambin tienen efectos paradjicos en el organismo. El
primero, el
pronta eliminacin mecnica de las bacterias a travs de las lagunas
diafragmticas, puede de hecho
producir bacteremia, que si masiva, generar shock sptico y eventualmente la
muerte. los
segundo, la liberacin de grandes exudados, rica en clulas fagocticas y opsoninas,
tambin puede
producir un desplazamiento importante de lquidos y protenas hacia este "tercer
espacio", que hara

causar un estado de hipovolemia y el shock con prdida de albmina hacia la


cavidad peritoneal.
La respuesta sistmica de una peritonitis bacteriana grave incluir entonces la
liberacin de
catecolaminas, y un aumento de la secrecin de hormonas adrenocorticoides, as
como
la secrecin de aldosterona y la hormona antidiurtica. Las alteraciones
hemodinmicas que son
observado en pacientes con peritonitis tienen varias causas. El disminuir la
hipovolemia
volumen extracelular por el cambio masivo de lquidos hacia la cavidad peritoneal,
produciendo una
disminucin en el ndice cardaco, aumento de la resistencia vascular perifrica y
oxgeno
aumento del consumo en la periferia. IL-2 y el reclutamiento de clulas favor-8 IL;
este estmulo de
el secuestro de clulas es tan profunda que pancitopenia se puede observar unos 4
a 6 horas despus
el estmulo inicial. Ha sido difcil, sin embargo, que muestra la correlacin directa
entre la
magnitud de la respuesta sptica y la concentracin de citoquinas circulantes [2023].
Clasificacin de la infeccin intraabdominal

PERITONITIS PRIMARIA
Peritonitis primaria es una inflamacin del peritoneo por una fuente
extraperitoneal ,
con frecuencia se producen a partir de hematogens difusin . Se presenta en nios
y adultos , y
puede poner en peligro la vida , sobre todo en pacientes que tienen cirrosis o en
nios que tienen
nefrosis . Peritonitis primaria o espontnea se relaciona con el deterioro de la
inmunolgico
las defensas del husped. Se produce generalmente por un solo microorganismo, y
la principal
patgenos en los adultos son los coliformes . De hecho , el 70 % de estas
infecciones son causadas por
Escherichia coli, 10 % a 20 % en cocos gram-positivos , y 10 % en anaerobios . los
gestin incluye antibiticos y la reanimacin con lquidos . En ocasiones, el paciente
puede tener
someterse a una ciruga , por lo general como una laparotoma diagnstica se
caracteriza por la bsqueda de purulenta
el material con las culturas grampositivos sin perforacin obvia o abscesos en
slidos
rganos [ 1,24 ] .

PERITONITIS SECUNDARIA
Esta es una infeccin que resulta de una ruptura inflamacin o mecnica de la
integridad de
las vas o slidos rganos intestinales o urogenitales , exponiendo as la cavidad
peritoneal a la
flora residente del tracto gastrointestinal ( GI).

La peritonitis secundaria se clasifica como peritonitis aguda por perforacin ,


postoperatoria
peritonitis, o peritonitis post- traumtico.
PERITONITIS AGUDA POR PERFORACIN
Este es el tipo ms comn de intra- abdominal agudo . Casi el 80 % de los casos el
resultado de
necrosis del conducto digestivo [1-4] . La perforacin del intestino delgado causado
por la
inflamacin y necrosis del intestino, tales como en la fiebre tifoidea y la isquemia
mesentrica
secundaria a la obstruccin intestinal, se produce inicialmente como un leo
paraltico , con la subsiguiente
progresin a necrosis y perforacin. Peritonitis por apendicitis en la mayora de los
casos
presenta como una peritonitis localizada que si se deja el tiempo suficiente, puede
convertirse en una generalizada
peritonitis. Cerca de 22 % de la peritonitis es secundaria a la inflamacin del colon (
diverticulitis y colitis) ; menos causas comunes son perforaciones de colon por el
cncer,
encarcelados hernia, o intususcepcin . Pancreatitis necrosante puede estar
asociada con
peritonitis posteriores si hay contaminacin o infeccin del pncreas necrtico y o
exudados.
PERITONITIS POSTOPERATORIA
La incidencia de peritonitis postoperatoria ocurre en 1% a 20% de los pacientes
sometidos
laparotoma, y su aparicin est relacionada con la razn principal de la laparotoma
y otros riesgos
factores que se discuten a continuacin. La causa ms frecuente de peritonitis
postoperatoria es
anastomtica insuficiencia / fuga. En la mayora de los casos hay un retraso en el
diagnstico. Como un
regla general, los sntomas son evidentes entre el quinto y el sptimo da del
postoperatorio,
contribuyendo a una mortalidad muy alta. El contenido intestinal infectado y
proteoltica
enzimas vertida en la cavidad peritoneal, inflamar y producir el local y sistmica
la respuesta se ha descrito anteriormente tal como se realiza el diagnstico. La
morbilidad y la mortalidad tambin
depender de la localizacin anatmica y la magnitud de la fuga. As, por ejemplo,
es
ms difciles de reparar un duodeno que se fija y las fugas hacia el peritoneo de
retrouna fuga en el intestino delgado o el colon distal que puede ser exteriorizada
fcilmente. En algunos casos de
peritonitis postoperatoria, la anastomosis puede ser intacta; sin embargo, el
paciente puede permanecer
enfermo a causa de una peritonitis residual de diversas causas. Entre ellos se
encuentra la inadecuada
drenaje del foco sptico inicial, en la que el cirujano no para drenar por completo, o
ms

Comnmente, el peritoneo no tiene la capacidad de defensa suficiente para


controlar el
problema [1,2,25].

PERITONITIS POSTRAUMTICA
La peritonitis en pacientes con trauma puede ocurrir a causa de perdida de lesiones
, como la lgrima mesentrica
con la prdida del suministro de sangre y posterior isquemia y perforacin intestinal
. Este tipo de
infeccin intraabdominal suele ser grave debido a la demora en el diagnstico ,
sobre todo en
pacientes con mltiples lesiones y dao cerebral traumtico asociado . Los
pacientes que
sufrir un traumatismo penetrante por arma blanca o por arma de fuego, con un
abdomen agudo , son
operado de inmediato y la lesin se controla . En general, la intra-abdominal
infeccin secundaria a la contaminacin visto en traumatismo penetrante es una
funcin del tiempo
transcurrido entre la lesin y la ciruga. Slo un tercio de los pacientes que han
penetrante
trauma del colon tiene la contaminacin de la cavidad peritoneal que requiere
tratamiento con
antibiticos [ 26-28 ] .

PERITONITIS TERCIARIA
Peritonitis terciaria se define como una infeccin intra-abdominal persistente o
recurrente, despus de una
tratamiento aparentemente adecuada de un peritonitis primaria o secundaria. El
tratamiento estndar
de la peritonitis secundaria consiste de drenar el foco sptico para eliminar el
material necrtico
y para impedir la reacumulacin de pus con un manejo adecuado de los antibiticos
de 5
a 7 das. Si, despus de haber completado el tratamiento quirrgico y antibitico
adecuado, la infeccin
persiste o se repite despus de 48 horas, a continuacin, se puede considerar como
una peritonitis terciaria.
Adems, el trmino terciaria o peritonitis recurrente tambin se pueden usar
cuando hay
infeccin persistente despus de una tercera reintervencin para la peritonitis
secundaria que ha sido
gestionado con relaparotomas escenificados o previstas. La microbiologa de esta
infeccin es
caracterizado por grmenes de virulencia baja o peritonitis estriles. Los cambios
en la flora con el tiempo, y
los mecanismos locales de defensa de la cavidad abdominal se sienten abrumados.
rgano Vigentes
disfuncin debe indicar drenaje inadecuado o el enfoque no identificado. Esta
presentacin es
clsicamente visto en pacientes inmuno-comprometidos. El paciente est sptico,
que muestra una
hiperdinmica cardiovascular estado, fiebre, y la falta de prosperar. Los hallazgos
operatorios son
caracterizado por la falta de formacin de abscesos y ms bien difusa exudados sin
fibrinpurulent

membranas, y la apariencia es de un lquido ms o menos claro. Culturas de este


fluido revelan Staphylococcus , Enterococcus , Pseudomonas , levadura, y
Enterobacter entre otros. Los focos spticos rara vez son susceptibles de drenaje
percutneo , y se encuentran en lugares de difcil acceso dentro del abdomen. Un
cirujano inexperto puede describir un lquido sero sanguneo, y puede llegar a la
conclusin de que la cavidad abdominal es limpio y incluso creo que que la
laparotoma innecesaria ; Sin embargo , estos pacientes suelen experimentar una
respuesta sistmica grave inmediatamente despus del procedimiento , con
taquicardia, hipotensin y bacteremia. Por tanto, es necesario gestionar
agresivamente la inmediata reanimacin postoperatoria en la UCI con fluidos
combinados con inotrpicos y vasopresores apoyo. Disfuncin orgnica mltiple
progresiva con la muerte puede seguir si este ciclo no es controlado [ 29-33 ] .
La gestin de peritonitis terciaria se debe hacer en la UCI, y se debe realizar
por un equipo multidisciplinario . El paciente requerir metablica y el apoyo
nutricional , como
as como hemodinmica y cuidados respiratorios ; terapia fsica temprana es ideal.
Una oportuna y
decisin oportuna para ajustar los antibiticos , segn el informe ms reciente de la
cultura de la sangre y
de la cavidad abdominal debe hacerse en conjunto con el cirujano y el intensivista .
Desde el punto de vista quirrgico , la decisin de relaparotoma bajo demanda
debe hacerse en
adelantado, y las decisiones de reintervencin no deberan retrasarse . Si se ha
tomado la decisin
para el manejo con abdomen abierto con laparotoma planeado usar una malla ,
entonces
debe decidirse cuando a suspender los lavados repetidos de la cavidad abdominal,
porque
estos pueden causar ms dao que beneficio despus del procedimiento quinto o
sexto . Antimicrobianos
La terapia no debe exceder de 14 das , excepto en los pacientes que tienen
infecciones por hongos [ 34-38 ] .
DIAGNSTICO
El diagnstico de peritonitis es un diagnstico clnico, basado principalmente en la
historia y la fsica
examen. El sntoma principal en todos los casos es el dolor abdominal. El dolor
puede ser agudo o
insidiosa; a menudo el dolor es constante e intenso y se agrava con el movimiento.
los
mayora de los pacientes se encuentran todava, con sus rodillas dobladas y la
cabeza levantados; estas maniobras
disminuir la tensin de la pared abdominal y aliviar el dolor. La anorexia, nuseas y
vmitos son sntomas frecuentes. Sin embargo, dependiendo de la etiologa de la
peritonitis
y de su tiempo de la evolucin, los sntomas pueden variar. La mayora de los
pacientes se ven en
malas condiciones generales, que muestran una enfermedad aguda y severa. La
temperatura es generalmente
por encima de 38 centgrados, pero los pacientes que tienen el shock sptico
pueden tener hipotermia.
La taquicardia y la disminucin de la amplitud del pulso son indicativos de
hipovolemia,
y que son comunes en la mayora de los pacientes. Los pacientes presentan un alto
gasto cardaco
y disminucin de la resistencia vascular sistmica. Pueden tener la presin de pulso
aumento. Dolor de

palpacin es el signo ms caracterstico de la peritonitis, tanto tacto profundo y


superficial.
Inicialmente hay defensa voluntaria; posteriormente la pared muscular se somete a
una
involuntaria y espasmo severo. Los ruidos intestinales pueden o no estar presente,
y pueden
parecerse a un leo temprano. Peritonitis localizada genera dolor localizado hacia la
incitacin
rgano. Percusin del abdomen puede ayudar a localizar con precisin el lugar de
mxima
irritacin peritoneal. El tacto rectal, aunque indispensable en la fsica
examen, rara vez se orienta hacia el origen de la peritonitis. En las primeras horas
de
irritacin peritoneal el dolor puede ser intenso, pero en la medida que transcurre el
tiempo, el dolor
se hace ms insidiosa y ms difcil de evaluar. Un alto ndice de sospecha puede ser
el
diferencia en la toma de una de las primeras en lugar de un diagnstico tardo con
consecuencias nefastas. los
paciente puede tener una clula blanca elevado recuento mayor de 11.000 clulas
por ml con izquierda
cambio. Leucopenia sugiere sepsis generalizada y se asocia con un mal pronstico.
Sangre
la qumica puede ser normal, pero en casos graves puede indicar deshidratacin
severa, como
aumento del nitrgeno ureal sangre (BUN) y la hipernatremia. La acidosis
metablica ayuda en la
la confirmacin del diagnstico. Un anlisis de orina es indispensable para descartar
las vas urinarias
infeccin, pielonefritis y nefrolitiasis.
La radiografa simple de abdomen no se ordena de forma rutinaria. Cuando se
obtienen, sin embargo, podra revelar leo paraltico con distensin intestinal o
niveles de fluido de aire. Una radiografa de trax en posicin vertical es til si se
sospecha vsceras perforadas. Gratis
de aire en el abdomen puede ocurrir en 80% de los casos de perforacin lcera
duodenal, pero es
observado con menos frecuencia cuando hay colon, intestino delgado, o del recto
intra-peritoneal
perforacin [1,39-42].
Cuando el diagnstico es clnico, una TC abdominal slo retrasa la ciruga
intervencin. Sin embargo, un CT abdominal puede ser til en por sospecha
recurrente o
infeccin sin escurrir en el postoperatorio. Velmahos y colegas [43] recomiendan
la obtencin de una TC abdominal en pacientes post-trauma crticamente enfermos
con sepsis de origen desconocido
origen. El CT por lo general ayuda a guiar la terapia en dos de cada tres casos.
Abdominal
ultrasonido (US) tambin puede ayudar en el trabajo hasta los pacientes que tienen
sptico postoperatorio
complicaciones. En funcin del operador, acumulacin de lquido puede ser
identificado; sin embargo, esta
encontrar por s mismo puede ser inespecficos. La mayor ventaja de los Estados
Unidos es que se puede hacer en
la cabecera del paciente. Asas intestinales pueden ser identificados por su
peristaltismo, y percutnea de noche
drenaje puede hacerse en algunos casos, facilitando as la obtencin de muestras
para
culturas. Ir y compaeros de trabajo [44] realizaron un estudio comparativo para
validar el uso de EE.UU.

frente a la TC en pacientes con sepsis postoperatoria intraabdominal. Ellos


demostraron que CT es
el procedimiento de eleccin en estos pacientes, y que Estados Unidos puede
utilizarse en casos seleccionados.
Lavado peritoneal diagnstico
Lavado peritoneal diagnstico (DPL) es un mtodo confiable y seguro para el
diagnstico de
peritonitis generalizadas, especialmente en pacientes que no tienen signos
concluyentes sobre fsica
examen, que tienen mal historial mdico, o que tienen lesiones sedacin o posterior
del cerebro,
edad avanzada, o lesin de la mdula espinal. Los pacientes tratados con esteroides
o pacientes inmunes comprometidos
puede o no dar resultados concluyentes en la DPL. A DPL positivo (mayor que 500
leucocitos / mL) sugiere peritonitis.
La laparoscopia se ha utilizado, y ha habido informes recientes sobre su eficacia. Es
til
en casos seleccionados que tienen caractersticas similares a las descritas para DPL.
La limitante
paso es la capacidad de crear una cavidad ptica adecuada en pacientes que tienen
abdominal
distensin, anasarca, o ciruga previos / cicatrices. Finalmente, el estndar de oro de
diagnstico
la intervencin sigue siendo laparotoma exploratoria. Los riesgos de una ciruga
aadido frente
los beneficios de obtener un diagnstico son fundamentales para ayudar en la toma
de una decisin individual. En
resumen, la evaluacin clnica tiene prioridad sobre las pruebas de diagnstico que
pueden retrasar un
intervencin que salva vidas. Hay que evitar retrasos innecesarios que en ltima
instancia poner en peligro
fisiologa y del paciente tendr un impacto en la capacidad de resucitar al paciente
con xito
despus de ciruga.
Tratamiento
El manejo de la peritonitis severa es complejo y requiere un enfoque
multidisciplinario.
Los cirujanos y los intensivistas deben trabajar en conjunto con los profesionales de
soporte nutricional ,
terapia personal respiratorias , las enfermedades infecciosas , y radiologa . El uso
de protocolos estndar
para la reanimacin hemodinmica y / soporte ventilatorio para facilitar la gestin
general
debera tener un impacto positivo en el resultado. Los autores han desarrollado una
estricta quirrgica
protocolo de gestin con enfoque intervencionista agresiva para erradicar focos
spticos en el
abdomen ( AAST ) .
Cuando la decisin de volver a la exploracin se hace debido al deterioro del
paciente o la falta de
prosperar asociada con disfuncin orgnica temprano, una reanimacin
preoperatoria agresivo es
implementado , incluyendo la gestin de la ventilacin mecnica con volmenes
corrientes bajos
(6-8 ml / kg) , la colocacin de un catter en la arteria pulmonar ( PAC) , y juicioso
reanimacin con lquidos

Los pacientes ancianos requieren monitorizacin cardaca ms agresivo , y puede


ser necesario
apoyo perioperatorio para mantener un gasto cardaco adecuado . Estos pacientes
tambin pueden
requerir un control de la presin intra -abdominal para prevenir e identificar
abdominal
sndrome compartimental. Una vez que el paciente es resucitado de manera
adecuada , es llevado a la
cuarto de operaciones.
Objetivos de la reanimacin
Como norma general, los autores utilizan los siguientes parmetros para guiar la
reanimacin: (1)
la presin venosa central (CVP) y la presin de oclusin pulmonar (POP) entre 8 y 12
mmHg, (2) la presin arterial media (MAP) superior a 65 mmHg, (3) la produccin de
orina mayor
de 0,5 ml / kg / h, y (4) una saturacin venosa mixta O2 mayor que 70%.
Los autores intentan corregir hemodinmica y respiratoria comprometida del
paciente
estado, y en la mayora de los casos a alcanzar estos parmetros dentro de las 6
horas de atencin de la UCI. Efectiva
a menudo se necesitan volumen circulatorio adems de soporte / vasopresor
inotrpico. Utilizamos dobutamina,
y nuestro objetivo de hemoglobina por encima de 7 gr / dl. Reciben transfusiones de
glbulos rojos empaquetados
cuando hay hemorragia activa o si la saturacin de oxgeno mezclada es menos que
70%, y el
la hemoglobina es menor que 7. Utilizamos cristaloides, y un paciente puede
requerir fcilmente cinco y cincuenta y siete
litros en las primeras horas, dependiendo del estado del paciente y de la
enfermedad. La glucosa en sangre es
tambin seguido de cerca, con el objetivo de mantener los valores de alrededor de
220 mg / dL. Todos los pacientes reciben
medicamentos profilcticos, incluyendo ranitidina o omeprazol para la prevencin
de lcera por estrs y
heparina subcutnea para la prevencin de la enfermedad tromboemblica si no
hay evidencia de
coagulopata. La nutricin enteral se prefiere intravenosa tan pronto como sea
posible. El uso de
esteroides a dosis bajas durante 7 das se indica si el estado de shock persiste a
pesar de una adecuada
reanimacin, o si hay una mala respuesta a los vasopresores o insuficiencia
suprarrenal [45-57].
La terapia con antibiticos se debe iniciar lo ms pronto posible . Se administra la
terapia inicial
sobre una base emprica . La seleccin de los agentes antimicrobianos debe basarse
en la sospecha
de los microorganismos responsables y la capacidad de los antibiticos para
alcanzar adecuada
los niveles en la cavidad peritoneal . Generalmente perforaciones tracto
gastrointestinal superior se asocian con
bacterias gram-positivas , que son sensibles a las cefalosporinas y las penicilinas.
perforaciones de
el intestino delgado y el colon generalmente presente con polimicrobiana aerbico y
anaerbico distal
bacterias.

La peritonitis secundaria se caracteriza por cultivos positivos con combinaciones de


la
tras la flora : E Coli , Streptococcus , Enterobacter spp , Klebsiella spp ,
enterococos ,
Pseudomona aeruginosa , Proteus spp , Staphylococcus aureus , y la epidermis . El
son
Bacteroides fragilis, Clostridium spp y peptoestreptococos . La terapia antifngica
debe ser
utiliza si su presencia est documentada en la cavidad peritoneal [ de 58-60 ] .
En los casos de peritonitis moderada o adquirida en la comunidad , la monoterapia
puede ser suficiente. en
estos casos, los autores sugieren el uso de ampicilina / sulbactam o ertapenem .
combinado
La terapia es mejor guiarse por el antibiograma UCI / hospital local . La primera
lnea de terapia puede
difieren de una institucin a otra, y puede incluir medicamentos anti - anaerobias
como
metronidazol o clindamicina , combinado con aminoglycsides en casos
seleccionados ( gentamicina
o amikacina ) , ciprofloxacyn y de tercera o cuarta generacin de cefalosporinas
( ceftriaxona o
cefotaxima ) .
En los casos graves y los pacientes que tienen alto riesgo de infecciones
nosocomiales , los autores utilizan
monoterapia inicial con piperacilina - tazobactam o tipo carbapenem ( imipenem o
meropenem ) . La alternativa es el uso de cefalosporina de cuarta generacin y
metronidazol.
Se debe prestar atencin cuidadosa a la dosificacin y las medidas correctivas
implementadas diaria
de acuerdo a los niveles de frmacos , debido a que muchos de estos pacientes
tienen volumen inestable de
distribucin causada por marcados cambios de lquidos [ 61-65 ] . La duracin del
tratamiento debe ser
establecido y guiado por los hallazgos quirrgicos . La ausencia de fiebre, recuento
de glbulos blancos elevado,
o desplazamiento a la izquierda puede ayudar en la interrupcin del tratamiento
con antibiticos debido a que la incidencia de recurrencia
es baja cuando se cumplan estos parmetros. Si los leucocitos y la temperatura
rectal son
normal, durante 48 horas , pueden ser suspendidos por da postoperatorio 4 ,
dependiendo de la
patologa que produce la peritonitis [ 66,67 ] . La incidencia de recurrencia
intraabdominal
sepsis ha sido reportado tan alto como 33 % a 50 % en pacientes que permanecen
febril y tienen
leucocitosis persistente. El 1996 consenso europeo recomienda corto posible
la duracin del uso de antibiticos , dependiendo de la condicin que provoc la
peritonitis, sin
superiores a 5 das [ 68 ] .

Manejo quirrgico
Los objetivos del tratamiento quirrgico son la eliminacin de la causa de la
contaminacin, la reduccin de la

inculo bacteriano, y la prevencin de sepsis persistente o recurrente. El abordaje


quirrgico es
mejor hecho a travs de una incisin en la lnea media para asegurar la exploracin
adecuada y completa de la
cavidad abdominal. Hemostasia diligente y minuciosa exploracin son de
importancia primordial.
La aspiracin de todas las cavidades de fluido se hace y se cuantifica. Se toman
muestras para la tincin de Gram
estudios y cultura de hongos. En trminos generales, el control se consigue
mediante la exclusin o reseccin
las vsceras perforada. Si se encuentra una perforacin de colon, el segmento
proximal se exterioriza
con una col y una fstula mucosa se hace en el segmento distal. En los casos que
tienen intestino delgado
perforacin, la reseccin es seguida de anastomosis primaria siempre que sea
posible. No
con poca frecuencia, el intestino delgado puede requerir la entrada tanto de los
extremos proximal y distal del segmento,
especialmente si la contaminacin peritoneal es grave y la viabilidad del intestino
es dudosa.
El otro objetivo fundamental en el tratamiento quirrgico de la peritonitis consiste
en reducir
el tamao de la carga bacteriana para prevenir la sepsis y la reacumulacin
recurrente de purulenta
material. Un lavado a fondo de la cavidad abdominal y la eliminacin de todos los
detritus partculas
debera estar hecho. Especial atencin se debe dar a las reas donde absceso
puede formarse como
la pelvis, las canaletas y los espacios subfrnicos. Estas reas deben ser expuestos
cuidadosamente
y desbridamiento, evitando el sangrado descascarando excesiva de la fibrina [1-4].
Solucin salina caliente
solucin se utiliza hasta que se obtenga un claro retorno. Los autores no
recomiendan el uso de yodo
u otros agentes qumicos para el lavado de la cavidad peritoneal, ya que pueden
comprometer la
respuesta inflamatoria local. El exceso de lquido debe ser aspirado tambin.
En el cierre de la cavidad abdominal , lo ideal es la fascia debe reaproxima con
el material no absorbible . La piel debe dejarse abierta y cubierta con gasas
hmedas
durante un perodo de 48 a 72 horas. La incidencia de infeccin de la herida est
cerca de un 42% en estos
casos ; sin embargo, si la herida est limpia despus de 3 a 4 das , un cierre
secundario de la piel
tal intento , dependiendo de la causa subyacente de peritonitis [ 8,23,69-71 ] .
Algunos pacientes pueden no mejora a pesar del tratamiento quirrgico inicial
adecuada. Estas
los pacientes pueden requerir varias laparotomas para alcanzar los objetivos
mencionados anteriormente. Por tanto, el
cirujano debe decidir durante el primero o "ndice" laparotoma si o no el paciente
puede
beneficiarse de una reoperacin, lo que podra hacerse ya sea segn sea necesario
o a travs de un planeado /
reintervencin programada [72-76]. Peritonitis postoperatoria tiene una mortalidad
muy alta,
que van desde 30% a 50%. Alta mortalidad puede ser causada en parte por la
demora en el diagnstico y

retardada reintervencin de complicaciones con disfuncin orgnica asociada. La


mortalidad
y la morbilidad asociada con la estrategia de re-operacin agresiva en pacientes
complicados que
tener peritonitis ha sido reportado en la literatura. Debido a que la decisin de
reintervenir puede
no siempre se har muy pronto, varios autores sugieren el uso de abdomen abierto
o estricta
re-exploracin diaria para evitar retrasos en la gestin. Durante la dcada de 1980
este era un procedimiento recomiendan a menudo. Ms comentarios recientes
indican que una laparotoma en la demanda puede ser tan
beneficiosa y puede tener una menor morbilidad; Sin embargo, no hay evidencia
definitiva
indicando qu estrategia es mejor [77-85].

Re laparatoma a demanda
Los autores se refieren a relaparotoma a pedido (ROD) cuando la decisin para ms
intervencin no est previsto de una manera fija o programada, pero se basa ms
bien en la clnica
progreso de la paciente durante el curso postoperatorio inmediato. Estos pacientes
manifiestan
evidencia clnica de una complicacin intraabdominal caracterizado por peritonitis
generalizada
o absceso. Estas complicaciones pueden manifestarse en cualquier momento, tan
pronto como durante la primera semana
postoperatorio. El escenario ms comn es un paciente que tiene una imagen
sptica en curso,
causada por una peritonitis persistente con reacumulacin de pus. Algunos sugieren
que estas
Los pacientes pueden tener inmunosupresin en curso y son ms susceptibles a la
endotoxemia o
verdadero "translocacin". Por lo general estos pacientes desarrollan nuevos
patgenos y un manifiesto
variedad de sntomas sugestivos de infeccin en curso. El cirujano debe ser muy
atento y
tener un alto ndice de sospecha. La presentacin clnica puede incluir dolor
persistente,
leo prolongado, distensin abdominal, o intolerancia a la nutricin enteral. Los
pacientes pueden tener
fiebre persistente y leucocitosis, como se mencion anteriormente. El cirujano debe
hacer el
diagnstico dentro de las primeras 48 horas despus de cualquiera de estos
hallazgos no especficos producirse y evitar
esperar hasta el quinto o sptimo da postoperatorio, a pesar de que algunos
autores sugieren que
el fracaso de la anastomosis o filtraciones pueden tomar tanto tiempo para
manifestarse. Koperna y Schulz
[86] mostr que los pacientes despus de 48 horas reintervinieron tenan
mortalidad significativamente mayor que
los operados antes (76,5% frente a 28%; p = 0,001); sin embargo, la temporizacin
de la
relaparotoma no tuvo ninguna repercusin en la supervivencia en aquellos
pacientes con una aguda
la fisiologa y la salud crnica (APACHE) II puntuacin superior a 26. Este hallazgo
sugiere
que bajo estas circunstancias de la fisiologa gravemente deteriorado la operacin
temprana tena poco

efecto.
Desafortunadamente, los sntomas descritos anteriormente pueden ser una
manifestacin de sistmico
respuesta inflamatoria (SIRS). Adems, los pacientes pueden manifestar de
dificultad respiratoria
sndrome y disfuncin renal tambin. El dilema ms difcil para el cirujano es
decidir si estos hallazgos son el resultado de una fuente abdominal no tratada.
Por lo tanto la decisin de reintervenir es extremadamente difcil. Los criterios
clnicos son subjetivos.
Los autores con frecuencia obtienen retroalimentacin de todos los involucrados en
el cuidado diario de la
paciente, incluyendo el intensivista, consultor de la enfermedad infecciosa, y los
radilogos. Temprano
cambios postoperatorios en la TC pueden ser difciles de interpretar. Despus de
una laparotoma hay
la distorsin de los planos, y puede haber acumulaciones de lquido que puede ser
sangre, suero, solucin salina
solucin, lquido intestinal o pus que puede complicar an ms el diagnstico. Sin
embargo, el
radilogo es clave para guiar al cirujano para llevar a cabo una exploracin limitada,
o para evitar la
ciruga si un enfoque transcutnea es seguro y eficaz. En ocasiones, el cirujano es
obligado a llevar a cabo una exploracin completa [6]. La ventaja de tomar la
decisin de hacer una
laparotoma en la demanda en el momento de la laparotoma ndice es que el
paciente no est
sometido a una ciruga o anestesia innecesaria. La desventaja ms grave es cuando
una
reintervencin necesaria se hace tarde, cuando se ve comprometida fisiologa
subyacente del paciente
y ha progresado hasta el deterioro y la disfuncin orgnica mltiple. Lamme y sus
colegas
[87] compararon estas dos estrategias en un estudio retrospectivo de 278
pacientes. El ROD tena una
la mortalidad del 21,8% (n = 197) en comparacin con 36% en el grupo (PR)
relaparotoma planeado
(P = 0,016). Los nmeros promedio de cirugas en el grupo ROD fue 0,9 / paciente
compararon
con 1,3 en el grupo PR. Cincuenta y cuatro por ciento de los pacientes asignados a
ROD no necesitaba un
relaparotoma.
Un meta -anlisis de todos los informes sobre ROD y PR para la peritonitis
secundaria mostr que existe
no una diferencia significativa en la mortalidad cuando se comparan estas dos
modalidades [ 88 ] .
Hutchins y compaeros de trabajo [ 89 ] encontr que el valor predictivo positivo de
la combinada
la evaluacin clnica realizada en conjunto con la entrada del laboratorio y los datos
radiolgicos
as como la evaluacin realizada por el intensivista y los cirujanos est cerca de 83
% . En esto
el estudio de la mortalidad hospitalaria fue del 43 % y el promedio de tiempo para
la ejecucin del relaparotoma
fue de 5 das . No es sorprendente que el resultado fue muy asociada a la edad y la
disfuncin de rganos
[ 89 ] .

Re- laparotoma planificadas


La decisin de volver a explorar el abdomen se realiza durante la ciruga inicial . El
paciente es
programado para someterse a una laparotoma repetida cada 24 horas hasta que el
foco sptico es totalmente
controlada. Daily desbridamiento y el lavado se lleva a cabo la eliminacin de todo
el tejido necrtico a travs de una
" Laparostoma " o abdomen abierto . Para tener acceso fcil al abdomen , una
protectora
malla no adhesivo es utilizar para cubrir el intestino. Las indicaciones de PR en los
autores "
instituciones son para cubrir el intestino. Las indicaciones de PR en la Universidad
del Valle ,
Fundacin Clnica Valle del Lili y la Universidad de Pittsburgh son
El fracaso en la obtencin de un adecuado control de la fuente en el ndice
de la laparotoma
Drenaje inadecuado o pobre
Difusa peritonitis fecal
La inestabilidad hemodinmica
Reevaluacin de la anastomosis ( tenue )
Hipertensin intraabdominal
Los autores utilizan una malla para la reparacin abdominal en escena [7].
Logramos un control adecuado despus
de dos a tres reintervenciones planifican cada 24 horas. Las ventajas de la PR en
nuestra opinin
son la capacidad para limpiar y tratar toda la cavidad abdominal como un absceso
gigante. Mediante la colocacin de una
de malla con Velcro (velcro, Manchester, Nueva Hampshire) no aadimos
innecesaria
colar en la piel o la fascia que de otro modo sera necesario en algunos casos de
ROD.
El mismo enfoque de las relaciones pblicas debe evitar la aparicin del sndrome
compartimental abdominal
y la hipertensin intra-abdominal. La tcnica en s requiere que el cirujano sea
muy suave; idealmente el mismo cirujano que realiz la laparotoma ndice debe
hacer
los procedimientos posteriores. l o ella decide si para romper todas las adherencias
Interloop
y las posibles colecciones, y deben saber cmo acceder algunas de las reas en el
peritoneo puede ser. La mejora de la respuesta inflamatoria, la presencia de limpia
tejido de granulacin, y la reduccin de la respuesta sistmica deben toda la ayuda
en la decisin
cundo interrumpir el PR y el momento de proceder a la eliminacin de la malla y el
cierre de la
abdomen. En la experiencia de los autores, que logramos esta etapa con dos o tres
laparotomas. En este punto, quitamos el velcro o cremallera que utilizamos de vez
en cuando, y en
mayora de los pacientes la herida se cubre con una bolsa de Bogot, lo que
permite la formacin de
tejido de granulacin por debajo. En la mayora de nuestros casos, los autores
realizan en el posterior
laparostomas en la UCI bajo anestesia general utilizando agentes intravenosos
[6,8].
Alternativamente, la estrategia de PR se puede modificar mediante el uso de un
sistema de envase al vaco como otro

tcnica que puede facilitar la reduccin del tamao de la herida, y en algunos casos
facilitar
cierre de la fascia. Otras ventajas del envase vaco incluyen la gestin de la
posible hipertensin intraabdominal y un mejor control del drenaje y la produccin
de lquido
de la herida. Varios informes han sido publicados en relacin con el uso del paquete
de vaco
sistema [90-92]. En las instituciones de los autores preferimos el mtodo descrito
por Barker y
compaeros de trabajo [93]. En la etapa inicial durante la laparotoma ndice
cuando se toma una decisin de PR, se utiliza una hoja grande de polietileno que se
muestra lateralmente hasta el final en la
canalones clico bilateral, evitando as que el intestino se adhiera a la cavidad
abdominal.
Luego de varios cortes pequeos se hacen en la hoja de plstico y la lmina de
plstico se cubre con
tres o cuatro toallas quirrgicos abdominales. En la parte superior de las toallas
quirrgicas, dos de Jackson-Pratt
drenajes se colocan y stas se cubren con dos toallas quirrgicas abdominales ms.
En
algunos pacientes los autores cierran la piel en parte con 1-0 vicryl y una gran
adhesiva
apsito se utiliza para cubrir la pared abdominal. Ponemos una presin negativa
cerca de 100 a
150 mm Hg.
Las desventajas de PR incluyen requisitos ms altos de la anestesia y la ciruga;
aumentado
la manipulacin de las vsceras que pueden dar lugar a la formacin de fstulas,
evisceracin, el aumento de la prdida de
de fluidos, electrolitos, y las protenas; y el potencial de contaminacin con la flora
exgenos. Este es
un enfoque ms mano de obra intensiva y requiere gran dedicacin de la
multidisciplinario
equipo. Varios estudios sugieren que el uso de APACHE II para evaluar el nivel de
fisiolgica
comprometer en una base diaria. Ha habido informes que indican que PR reduce
significativamente la mortalidad en los pacientes que tienen APACHE II que oscilan
entre los 10 a
25. Los pacientes con puntuaciones iniciales APACHE II mayores de 26 tienen una
alta mortalidad
independientemente de la estrategia utilizada, y los pacientes que tienen APACHE II
de menos de 10 tienen
un buen pronstico, independientemente del enfoque utilizado, PR o ROD [7,94-96].
Nuestro equipo multidisciplinario en Cali, Colombia ha estado trabajando con un
protocolizado
acercarse a estos pacientes en los ltimos 10 aos, y tenemos experiencia
acumulada de
267 pacientes con peritonitis graves gestionan con el enfoque de relaciones
pblicas. El demogrfica
y las caractersticas clnicas de nuestra poblacin se resumen en las Tablas 1, 2 y 3.
El
nmero de laparotomas utilizados en la estrategia de relaciones pblicas ha
disminuido en nuestras manos, ya que
se han dado cuenta con el tiempo que la mayora de veces que un lavado y
desbridamiento adecuado se completa con
el tercer procedimiento (ver Tabla 2).
La fuente de la infeccin en este grupo de pacientes fue de patologa de colon en
33% de los casos:

22,5% a partir del intestino delgado, 22% a partir de fuentes Hepatobiliar y


pncreas, 10,5% a partir de
estmago y el duodeno, y el 5% se originaron de apendicitis. Los cultivos obtenidos
durante el
laparotoma ndice arroj resultados negativos en el 25% de los casos, muy
probablemente debido a
el uso previo de antibiticos. E coli se encontr en el 23% de los pacientes, los
enterococos en el
11,6%, Pseudomona en el 7,7%, Klebsiella en el 6%, Staphylococcus en el 5,1%, y
otras bacterias
en 21%. Los autores utilizaron la combinacin metronidazol-cefotaxima en el 43%
de los casos,
imipenem en 11,3%, carbapenem solo en 20,6%, y la combinacin con carbapenem
fluconazol o vancomiyn en 8,6%. La mortalidad global fue del 19,9%, (95% de
confianza
intervalo [IC], 15,1-24,7) y la regresin mltiple anlisis de edad mayor de 50 aos
revel,
APACHE II mayor de 25 aos, y sptico como predictores independientes de muerte
(ver Tabla 3).
En manos de los autores, PR es una tcnica segura y viable. Hemos experimentado
una reduccin en
la mortalidad del 28,4% registrado durante el perodo de 1995 a 1999 a una
mortalidad del 14,5% (IC del 95%, 9,1-19,1) desde el ao 2000 hasta ahora. Hemos
sido capaces de disminuir el nmero de
relaparotomas a 3,4 2,3. Es probable, sin embargo, que la razn de esto es
menor mortalidad
no simplemente el resultado de disminuir el nmero de laparotomas, sino ms bien
el combinado
efecto de una gestin protocolizado que incluy la reanimacin agresiva y mejorado
metablica, ventilatoria y soporte hemodinmico [45,53,54,97].
Manejo intraoperatorio y abordaje quirrgico de anastomosis del intestino: El papel
de anastomosis temprana diferida
El control de la fuente de infeccin y la prevencin de la contaminacin adicional se
puede lograr
rpidamente mediante la realizacin de una ostoma. Este procedimiento est
fuertemente indicado, especialmente en la cara de contaminacin masiva, la
inestabilidad hemodinmica, y la hipoperfusin. El intestino puede ser
exteriorizado a cualquier nivel, ms comnmente como una colostoma o una
ileostoma, y en algunos casos
como una yeyunostoma distal o incluso proximal. Sin embargo, estas ostomas
podran convirti en una fuente de
morbilidad significativa en aquellos pacientes que sobreviven a la fase aguda de la
peritonitis.
Las complicaciones van desde electrolito y desequilibrio de lquidos a
complicaciones de la piel y la herida
tales como hernias y estenosis, as como graves problemas psicolgicos. Adems,
hay
es una morbilidad significativa asociada con el abordaje quirrgico para restablecer
el intestino
continuidad [98,99]. Anastomosis primaria del intestino delgado se realizan
rutinariamente en los pacientes
que tienen la peritonitis causada por patologa del intestino delgado. En los
pacientes que tienen una peritonitis
secundaria a diverticulitis perforada, la decisin de realizar una anastomosis
primaria debe
basarse en una base individual, de acuerdo a la estabilidad del paciente y el
cirujano de

sentencia [100-103]. Ms recientemente, la anastomosis colnica primaria se ha


defendido en el
contexto de un traumatismo agudo del colon [104-111]. En trauma, el riesgo de
intraabdominal
la infeccin es independiente de la intervencin quirrgica, como se muestra por
DEMETRIADES y sus colegas [112], que recomiendan anastomosis primaria en la
mayora de los casos. Estos datos, sin embargo, no pueden ser extrapolado a los
casos de peritonitis avanzada.
De Graaf y compaeros de trabajo [ 113 ] describen el uso de anastomosis primaria
como factible
tcnica en el manejo de la peritonitis secundaria grave en pacientes en estado
crtico ; su uso,
sin embargo, se ha limitado debido al alto riesgo de fracaso y de fugas , que en
estos los pacientes pueden provocar el empeoramiento sepsis , sndrome de
disfuncin multiorgnica ( MODS ) , y muerte. Los determinantes que dictan si un
paciente debe someterse a la reparacin primaria o someterse a la exteriorizacin
del intestino son

Estabilidad hemodinmica
Extensin de la inflamacin de la cavidad peritoneal
Viabilidad del intestino

El intestino no debe ser anastomosa en la cara de contaminacin o difusa grave


peritonitis ; en el marco de una anastomosis fallado (peritonitis postoperatoria ) ; en
los casos en que tener edema grave del intestino , desnutricin severa , el uso
crnico de esteroides , mesentrica isquemia ; y durante las fases iniciales de la
ciruga de control de daos .
El concepto de la realizacin de una anastomosis primaria diferida ( DPA ) en
pacientes spticos que
tiene peritonitis se deriva de la experiencia de los autores con el concepto de
laparotoma por etapas
y control de daos en pacientes traumatizados . A pesar del uso de control de daos
en pacientes traumatizados , el control de daos mortalidad asociada ha sido
reportado por encima de 40 % en algunas series [ 114-120 ] .
Los autores aplican un protocolo de control de daos en pacientes spticos que
tuvieron peritonitis
y seguido nuestros pacientes en un estudio observacional y descriptivo prospectivo
en el
Fundacin Valle de Lili en Cali, Colombia , a partir de noviembre 2000 a mayo 2004 [
121 ] . Nuestros
protocolo fue diseado con el objetivo de llevar a cabo la gestin definitiva del
intestino
cuando sea posible. Se definieron criterios especficos y los pacientes fueron
sometidos a DPA , por tanto,
minimizando el nmero de ostomas . Los criterios de inclusin fueron
Peritonitis severa con inestabilidad hemodinmica y sepsis
Shock sptico
Mayores de 18 aos y mayores
Se excluyeron los pacientes si ellos murieron en las primeras 24 horas , o si la
anastomosis intestinal y
cierre definitivo del abdomen se llev a cabo durante la laparotoma de primer
ndice. Todos los pacientes fueron operados dentro de las 6 horas de su llegada a la
sala de emergencias. se sometieron a
reanimacin agresiva , y fueron sometidos a una reseccin intestinal y la ligadura.
El abdomen

cavidad fue lavaged y el pus drenado. Ellos fueron colocados en los autores '
planeadas
horario de laparotoma , se explica ms arriba , y gestionado en la UCI como se
describi anteriormente . Cuando la peritonitis fue controlada , una DPA se realiz
utilizando una sutura automtica GIA 80
dispositivo o una anastomosis cosida a mano con vicryl 3-0 sutura continua en un
solo plan (Figs .
1-4) [ 122-125 ] .
Los datos demogrficos de 26 pacientes sometidos a DPA se representan en la Tabla
4. Quince
los pacientes fueron sometidos a reseccin del intestino delgado en la ciruga inicial
(57,7%), y 11 (42,3%) tenan
una reseccin de colon. La pared abdominal se cerr con una malla de Velcro como
se describi anteriormente.
El nmero medio de relaparotomas hasta que se control la peritonitis tena cuatro
aos. los
relaparotomas se realizaron cada 24 horas. Los autores realizaron 14 anastomosis
en
el intestino delgado, cinco anastomosis colo-colnica, y cuatro anastomosis ileocolnicas. Tres
pacientes no podan someterse a anastomosis del intestino debido a la inflamacin
prolongada grave.
Dieciocho anastomosis se realizaron con grapadora; 5 fueron cosidos a mano. Todos
los pacientes fueron sometidos a un ms-mirada relaparotoma para determinar la
integridad de la anastomosis antes de cerrar la abdomen. Veinte pacientes
presentaron shock sptico, y 4 pacientes desarrollaron respiratoria aguda
sndrome de dificultad (SDRA). Las ms frecuentes microorganismos fueron E coli,
seguido de
Candida albicans y Pseudomona aeruginosa. Slo 3 pacientes desarrollaron fstulas.
El primero
paciente tuvo dos puntos de fuga del colon que se cerr en los primeros 5 das sin
necesidad de ciruga. Dos fstulas del intestino delgado eran difciles de manejar y
requiere el apoyo prolongado con totales
nutricin parenteral (TPN). Un paciente cierra espontneamente en 3 meses y el
tercero
fue llevado a la ciruga para la reseccin de la fstula 4 meses despus. Veinte
pacientes recibieron
TPN mientras que su intestino se lig, y la nutricin enteral se le dio a 24 pacientes
sobre 30
horas despus de la anastomosis se logr. Cerramos la fascia en 14 pacientes, 11
Slo cierre de la piel se someti, y uno muri antes de cerrar.
La mortalidad fue del 11,6 % ( 3 pacientes ) . Veintitrs pacientes abandonaron el
hospital con vida . los
causas de muerte fueron la sepsis lnea en un paciente, un evento cardiaco en el
segundo , y el tercero
paciente muri de disfuncin orgnica mltiple e insuficiencia intestinal con fstulas
intratables (Tabla 5 ) .
Los resultados de este estudio indican que el control de daos y DPA en la
peritonitis severa es una
tcnica viable. Los nmeros de ostomas se redujo , y esto se logra con una
baja mortalidad .
El cierre de la pared abdominal
La tcnica para cerrar el abdomen se decidi en la ltima relaparotoma cuando el

Se retira de malla de Velcro . Lo ideal sera que por esta vez no es la formacin de
tejido de granulacin , y en la mayora de los pacientes el intestino se adhiere a la
pared abdominal .
Los autores contemplan las siguientes opciones:
Retire la malla de velcro , llevar la fascia juntos sin tensin, y dejar el piel abierta .
Coloque una bolsa de plstico (bolsa de Bogot ) en la cavidad abdominal y se
sutura a la pared abdominal ( piel o fascia ) ; esperar unos das ms para el tejido
de granulacin a formulario.
Cierre la piel slo porque la fascia se adhiere y no se puede cerrar. Un reparacin
de la hernia incisional se hace 6 meses despus.
Cuando la granulacin se ha completado y no es posible cerrar la fascia o la piel, a
continuacin, un injerto de piel de espesor parcial se coloca sobre el laparostoma
con la posterior correccin de la hernia incisional.
En algunos casos es posible "reducir" el defecto por lo que el velcro ms y ms
cerca hasta el ltimo relaparotomy, momento en el que los focos se puede suturar.
Los alcanzados autores de cierre de la fascia en el 50% de los casos de 267
pacientes gestionado con velcro [8126].
El uso de un sistema de envase al vaco en 33 de nuestros pacientes, los autores
tambin pudieron cerrar la fascia en el 50% de ellos y la piel en el otro 50%. Es
evidente que el envase al vaco tiene las ventajas aadidas de mantener la
esterilidad de la cavidad, facilitando la pronta el acceso al abdomen, la prevencin
de prdida de dominio, preservando la calidad de la fascia, facilitando el cuidado de
heridas por succin el drenaje alrededor de la herida, y disminuyendo la
probabilidad de hipertensin intra-abdominal y el sndrome de compartimental
abdominal (paquete vaco Sistema en la peritonitis severa. Carlos A. Ordez, MD,
comunicacin personal, 2006).
Los autores no aconsejan el cierre haciendo una extensa diseccin de la fascia, ni
nos utilizar una malla en este momento para prevenir la colonizacin. [ 8126 ] .
Cuando el paciente es totalmente recuperado, en aproximadamente 6 a 8 meses,
se realiza una reparacin de la hernia incisional.
Resumen
Peritonitis secundaria severa es una entidad que sigue llevando a una mortalidad
significativa, a pesar de los avances en el apoyo de cuidados intensivos y terapias
antibiticas. Tratamiento quirrgico es fundamental y requiere un enfoque
multidisciplinario para guiar el momento y el nmero de intervenciones que sean
necesarias para erradicar los focos spticos y crear la ptima condiciones para la
curacin con el menor nmero de complicaciones posibles . Se necesita ms
investigacin para determinar la mejor estrategia quirrgica para casos muy graves
. El uso de DPA parece ser una opcin segura en pacientes con inestabilidad
hemodinmica e hipoperfusin . Estas los pacientes tienen un fracaso de la
anastomosis de alto riesgo y la formacin de fstulas . Teniendo en cuenta agresiva
reanimacin y evaluacin juiciosa de la progresin de la inflamacin local son
seguros estrategias para lograr el mayor xito y minimizar las complicaciones
graves y prolongadas en los pacientes que sobreviven al insulto sptico inicial.

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