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PERITONITIS PRIMARIA
Peritonitis primaria es una inflamacin del peritoneo por una fuente
extraperitoneal ,
con frecuencia se producen a partir de hematogens difusin . Se presenta en nios
y adultos , y
puede poner en peligro la vida , sobre todo en pacientes que tienen cirrosis o en
nios que tienen
nefrosis . Peritonitis primaria o espontnea se relaciona con el deterioro de la
inmunolgico
las defensas del husped. Se produce generalmente por un solo microorganismo, y
la principal
patgenos en los adultos son los coliformes . De hecho , el 70 % de estas
infecciones son causadas por
Escherichia coli, 10 % a 20 % en cocos gram-positivos , y 10 % en anaerobios . los
gestin incluye antibiticos y la reanimacin con lquidos . En ocasiones, el paciente
puede tener
someterse a una ciruga , por lo general como una laparotoma diagnstica se
caracteriza por la bsqueda de purulenta
el material con las culturas grampositivos sin perforacin obvia o abscesos en
slidos
rganos [ 1,24 ] .
PERITONITIS SECUNDARIA
Esta es una infeccin que resulta de una ruptura inflamacin o mecnica de la
integridad de
las vas o slidos rganos intestinales o urogenitales , exponiendo as la cavidad
peritoneal a la
flora residente del tracto gastrointestinal ( GI).
PERITONITIS POSTRAUMTICA
La peritonitis en pacientes con trauma puede ocurrir a causa de perdida de lesiones
, como la lgrima mesentrica
con la prdida del suministro de sangre y posterior isquemia y perforacin intestinal
. Este tipo de
infeccin intraabdominal suele ser grave debido a la demora en el diagnstico ,
sobre todo en
pacientes con mltiples lesiones y dao cerebral traumtico asociado . Los
pacientes que
sufrir un traumatismo penetrante por arma blanca o por arma de fuego, con un
abdomen agudo , son
operado de inmediato y la lesin se controla . En general, la intra-abdominal
infeccin secundaria a la contaminacin visto en traumatismo penetrante es una
funcin del tiempo
transcurrido entre la lesin y la ciruga. Slo un tercio de los pacientes que han
penetrante
trauma del colon tiene la contaminacin de la cavidad peritoneal que requiere
tratamiento con
antibiticos [ 26-28 ] .
PERITONITIS TERCIARIA
Peritonitis terciaria se define como una infeccin intra-abdominal persistente o
recurrente, despus de una
tratamiento aparentemente adecuada de un peritonitis primaria o secundaria. El
tratamiento estndar
de la peritonitis secundaria consiste de drenar el foco sptico para eliminar el
material necrtico
y para impedir la reacumulacin de pus con un manejo adecuado de los antibiticos
de 5
a 7 das. Si, despus de haber completado el tratamiento quirrgico y antibitico
adecuado, la infeccin
persiste o se repite despus de 48 horas, a continuacin, se puede considerar como
una peritonitis terciaria.
Adems, el trmino terciaria o peritonitis recurrente tambin se pueden usar
cuando hay
infeccin persistente despus de una tercera reintervencin para la peritonitis
secundaria que ha sido
gestionado con relaparotomas escenificados o previstas. La microbiologa de esta
infeccin es
caracterizado por grmenes de virulencia baja o peritonitis estriles. Los cambios
en la flora con el tiempo, y
los mecanismos locales de defensa de la cavidad abdominal se sienten abrumados.
rgano Vigentes
disfuncin debe indicar drenaje inadecuado o el enfoque no identificado. Esta
presentacin es
clsicamente visto en pacientes inmuno-comprometidos. El paciente est sptico,
que muestra una
hiperdinmica cardiovascular estado, fiebre, y la falta de prosperar. Los hallazgos
operatorios son
caracterizado por la falta de formacin de abscesos y ms bien difusa exudados sin
fibrinpurulent
Manejo quirrgico
Los objetivos del tratamiento quirrgico son la eliminacin de la causa de la
contaminacin, la reduccin de la
Re laparatoma a demanda
Los autores se refieren a relaparotoma a pedido (ROD) cuando la decisin para ms
intervencin no est previsto de una manera fija o programada, pero se basa ms
bien en la clnica
progreso de la paciente durante el curso postoperatorio inmediato. Estos pacientes
manifiestan
evidencia clnica de una complicacin intraabdominal caracterizado por peritonitis
generalizada
o absceso. Estas complicaciones pueden manifestarse en cualquier momento, tan
pronto como durante la primera semana
postoperatorio. El escenario ms comn es un paciente que tiene una imagen
sptica en curso,
causada por una peritonitis persistente con reacumulacin de pus. Algunos sugieren
que estas
Los pacientes pueden tener inmunosupresin en curso y son ms susceptibles a la
endotoxemia o
verdadero "translocacin". Por lo general estos pacientes desarrollan nuevos
patgenos y un manifiesto
variedad de sntomas sugestivos de infeccin en curso. El cirujano debe ser muy
atento y
tener un alto ndice de sospecha. La presentacin clnica puede incluir dolor
persistente,
leo prolongado, distensin abdominal, o intolerancia a la nutricin enteral. Los
pacientes pueden tener
fiebre persistente y leucocitosis, como se mencion anteriormente. El cirujano debe
hacer el
diagnstico dentro de las primeras 48 horas despus de cualquiera de estos
hallazgos no especficos producirse y evitar
esperar hasta el quinto o sptimo da postoperatorio, a pesar de que algunos
autores sugieren que
el fracaso de la anastomosis o filtraciones pueden tomar tanto tiempo para
manifestarse. Koperna y Schulz
[86] mostr que los pacientes despus de 48 horas reintervinieron tenan
mortalidad significativamente mayor que
los operados antes (76,5% frente a 28%; p = 0,001); sin embargo, la temporizacin
de la
relaparotoma no tuvo ninguna repercusin en la supervivencia en aquellos
pacientes con una aguda
la fisiologa y la salud crnica (APACHE) II puntuacin superior a 26. Este hallazgo
sugiere
que bajo estas circunstancias de la fisiologa gravemente deteriorado la operacin
temprana tena poco
efecto.
Desafortunadamente, los sntomas descritos anteriormente pueden ser una
manifestacin de sistmico
respuesta inflamatoria (SIRS). Adems, los pacientes pueden manifestar de
dificultad respiratoria
sndrome y disfuncin renal tambin. El dilema ms difcil para el cirujano es
decidir si estos hallazgos son el resultado de una fuente abdominal no tratada.
Por lo tanto la decisin de reintervenir es extremadamente difcil. Los criterios
clnicos son subjetivos.
Los autores con frecuencia obtienen retroalimentacin de todos los involucrados en
el cuidado diario de la
paciente, incluyendo el intensivista, consultor de la enfermedad infecciosa, y los
radilogos. Temprano
cambios postoperatorios en la TC pueden ser difciles de interpretar. Despus de
una laparotoma hay
la distorsin de los planos, y puede haber acumulaciones de lquido que puede ser
sangre, suero, solucin salina
solucin, lquido intestinal o pus que puede complicar an ms el diagnstico. Sin
embargo, el
radilogo es clave para guiar al cirujano para llevar a cabo una exploracin limitada,
o para evitar la
ciruga si un enfoque transcutnea es seguro y eficaz. En ocasiones, el cirujano es
obligado a llevar a cabo una exploracin completa [6]. La ventaja de tomar la
decisin de hacer una
laparotoma en la demanda en el momento de la laparotoma ndice es que el
paciente no est
sometido a una ciruga o anestesia innecesaria. La desventaja ms grave es cuando
una
reintervencin necesaria se hace tarde, cuando se ve comprometida fisiologa
subyacente del paciente
y ha progresado hasta el deterioro y la disfuncin orgnica mltiple. Lamme y sus
colegas
[87] compararon estas dos estrategias en un estudio retrospectivo de 278
pacientes. El ROD tena una
la mortalidad del 21,8% (n = 197) en comparacin con 36% en el grupo (PR)
relaparotoma planeado
(P = 0,016). Los nmeros promedio de cirugas en el grupo ROD fue 0,9 / paciente
compararon
con 1,3 en el grupo PR. Cincuenta y cuatro por ciento de los pacientes asignados a
ROD no necesitaba un
relaparotoma.
Un meta -anlisis de todos los informes sobre ROD y PR para la peritonitis
secundaria mostr que existe
no una diferencia significativa en la mortalidad cuando se comparan estas dos
modalidades [ 88 ] .
Hutchins y compaeros de trabajo [ 89 ] encontr que el valor predictivo positivo de
la combinada
la evaluacin clnica realizada en conjunto con la entrada del laboratorio y los datos
radiolgicos
as como la evaluacin realizada por el intensivista y los cirujanos est cerca de 83
% . En esto
el estudio de la mortalidad hospitalaria fue del 43 % y el promedio de tiempo para
la ejecucin del relaparotoma
fue de 5 das . No es sorprendente que el resultado fue muy asociada a la edad y la
disfuncin de rganos
[ 89 ] .
tcnica que puede facilitar la reduccin del tamao de la herida, y en algunos casos
facilitar
cierre de la fascia. Otras ventajas del envase vaco incluyen la gestin de la
posible hipertensin intraabdominal y un mejor control del drenaje y la produccin
de lquido
de la herida. Varios informes han sido publicados en relacin con el uso del paquete
de vaco
sistema [90-92]. En las instituciones de los autores preferimos el mtodo descrito
por Barker y
compaeros de trabajo [93]. En la etapa inicial durante la laparotoma ndice
cuando se toma una decisin de PR, se utiliza una hoja grande de polietileno que se
muestra lateralmente hasta el final en la
canalones clico bilateral, evitando as que el intestino se adhiera a la cavidad
abdominal.
Luego de varios cortes pequeos se hacen en la hoja de plstico y la lmina de
plstico se cubre con
tres o cuatro toallas quirrgicos abdominales. En la parte superior de las toallas
quirrgicas, dos de Jackson-Pratt
drenajes se colocan y stas se cubren con dos toallas quirrgicas abdominales ms.
En
algunos pacientes los autores cierran la piel en parte con 1-0 vicryl y una gran
adhesiva
apsito se utiliza para cubrir la pared abdominal. Ponemos una presin negativa
cerca de 100 a
150 mm Hg.
Las desventajas de PR incluyen requisitos ms altos de la anestesia y la ciruga;
aumentado
la manipulacin de las vsceras que pueden dar lugar a la formacin de fstulas,
evisceracin, el aumento de la prdida de
de fluidos, electrolitos, y las protenas; y el potencial de contaminacin con la flora
exgenos. Este es
un enfoque ms mano de obra intensiva y requiere gran dedicacin de la
multidisciplinario
equipo. Varios estudios sugieren que el uso de APACHE II para evaluar el nivel de
fisiolgica
comprometer en una base diaria. Ha habido informes que indican que PR reduce
significativamente la mortalidad en los pacientes que tienen APACHE II que oscilan
entre los 10 a
25. Los pacientes con puntuaciones iniciales APACHE II mayores de 26 tienen una
alta mortalidad
independientemente de la estrategia utilizada, y los pacientes que tienen APACHE II
de menos de 10 tienen
un buen pronstico, independientemente del enfoque utilizado, PR o ROD [7,94-96].
Nuestro equipo multidisciplinario en Cali, Colombia ha estado trabajando con un
protocolizado
acercarse a estos pacientes en los ltimos 10 aos, y tenemos experiencia
acumulada de
267 pacientes con peritonitis graves gestionan con el enfoque de relaciones
pblicas. El demogrfica
y las caractersticas clnicas de nuestra poblacin se resumen en las Tablas 1, 2 y 3.
El
nmero de laparotomas utilizados en la estrategia de relaciones pblicas ha
disminuido en nuestras manos, ya que
se han dado cuenta con el tiempo que la mayora de veces que un lavado y
desbridamiento adecuado se completa con
el tercer procedimiento (ver Tabla 2).
La fuente de la infeccin en este grupo de pacientes fue de patologa de colon en
33% de los casos:
Estabilidad hemodinmica
Extensin de la inflamacin de la cavidad peritoneal
Viabilidad del intestino
cavidad fue lavaged y el pus drenado. Ellos fueron colocados en los autores '
planeadas
horario de laparotoma , se explica ms arriba , y gestionado en la UCI como se
describi anteriormente . Cuando la peritonitis fue controlada , una DPA se realiz
utilizando una sutura automtica GIA 80
dispositivo o una anastomosis cosida a mano con vicryl 3-0 sutura continua en un
solo plan (Figs .
1-4) [ 122-125 ] .
Los datos demogrficos de 26 pacientes sometidos a DPA se representan en la Tabla
4. Quince
los pacientes fueron sometidos a reseccin del intestino delgado en la ciruga inicial
(57,7%), y 11 (42,3%) tenan
una reseccin de colon. La pared abdominal se cerr con una malla de Velcro como
se describi anteriormente.
El nmero medio de relaparotomas hasta que se control la peritonitis tena cuatro
aos. los
relaparotomas se realizaron cada 24 horas. Los autores realizaron 14 anastomosis
en
el intestino delgado, cinco anastomosis colo-colnica, y cuatro anastomosis ileocolnicas. Tres
pacientes no podan someterse a anastomosis del intestino debido a la inflamacin
prolongada grave.
Dieciocho anastomosis se realizaron con grapadora; 5 fueron cosidos a mano. Todos
los pacientes fueron sometidos a un ms-mirada relaparotoma para determinar la
integridad de la anastomosis antes de cerrar la abdomen. Veinte pacientes
presentaron shock sptico, y 4 pacientes desarrollaron respiratoria aguda
sndrome de dificultad (SDRA). Las ms frecuentes microorganismos fueron E coli,
seguido de
Candida albicans y Pseudomona aeruginosa. Slo 3 pacientes desarrollaron fstulas.
El primero
paciente tuvo dos puntos de fuga del colon que se cerr en los primeros 5 das sin
necesidad de ciruga. Dos fstulas del intestino delgado eran difciles de manejar y
requiere el apoyo prolongado con totales
nutricin parenteral (TPN). Un paciente cierra espontneamente en 3 meses y el
tercero
fue llevado a la ciruga para la reseccin de la fstula 4 meses despus. Veinte
pacientes recibieron
TPN mientras que su intestino se lig, y la nutricin enteral se le dio a 24 pacientes
sobre 30
horas despus de la anastomosis se logr. Cerramos la fascia en 14 pacientes, 11
Slo cierre de la piel se someti, y uno muri antes de cerrar.
La mortalidad fue del 11,6 % ( 3 pacientes ) . Veintitrs pacientes abandonaron el
hospital con vida . los
causas de muerte fueron la sepsis lnea en un paciente, un evento cardiaco en el
segundo , y el tercero
paciente muri de disfuncin orgnica mltiple e insuficiencia intestinal con fstulas
intratables (Tabla 5 ) .
Los resultados de este estudio indican que el control de daos y DPA en la
peritonitis severa es una
tcnica viable. Los nmeros de ostomas se redujo , y esto se logra con una
baja mortalidad .
El cierre de la pared abdominal
La tcnica para cerrar el abdomen se decidi en la ltima relaparotoma cuando el
Se retira de malla de Velcro . Lo ideal sera que por esta vez no es la formacin de
tejido de granulacin , y en la mayora de los pacientes el intestino se adhiere a la
pared abdominal .
Los autores contemplan las siguientes opciones:
Retire la malla de velcro , llevar la fascia juntos sin tensin, y dejar el piel abierta .
Coloque una bolsa de plstico (bolsa de Bogot ) en la cavidad abdominal y se
sutura a la pared abdominal ( piel o fascia ) ; esperar unos das ms para el tejido
de granulacin a formulario.
Cierre la piel slo porque la fascia se adhiere y no se puede cerrar. Un reparacin
de la hernia incisional se hace 6 meses despus.
Cuando la granulacin se ha completado y no es posible cerrar la fascia o la piel, a
continuacin, un injerto de piel de espesor parcial se coloca sobre el laparostoma
con la posterior correccin de la hernia incisional.
En algunos casos es posible "reducir" el defecto por lo que el velcro ms y ms
cerca hasta el ltimo relaparotomy, momento en el que los focos se puede suturar.
Los alcanzados autores de cierre de la fascia en el 50% de los casos de 267
pacientes gestionado con velcro [8126].
El uso de un sistema de envase al vaco en 33 de nuestros pacientes, los autores
tambin pudieron cerrar la fascia en el 50% de ellos y la piel en el otro 50%. Es
evidente que el envase al vaco tiene las ventajas aadidas de mantener la
esterilidad de la cavidad, facilitando la pronta el acceso al abdomen, la prevencin
de prdida de dominio, preservando la calidad de la fascia, facilitando el cuidado de
heridas por succin el drenaje alrededor de la herida, y disminuyendo la
probabilidad de hipertensin intra-abdominal y el sndrome de compartimental
abdominal (paquete vaco Sistema en la peritonitis severa. Carlos A. Ordez, MD,
comunicacin personal, 2006).
Los autores no aconsejan el cierre haciendo una extensa diseccin de la fascia, ni
nos utilizar una malla en este momento para prevenir la colonizacin. [ 8126 ] .
Cuando el paciente es totalmente recuperado, en aproximadamente 6 a 8 meses,
se realiza una reparacin de la hernia incisional.
Resumen
Peritonitis secundaria severa es una entidad que sigue llevando a una mortalidad
significativa, a pesar de los avances en el apoyo de cuidados intensivos y terapias
antibiticas. Tratamiento quirrgico es fundamental y requiere un enfoque
multidisciplinario para guiar el momento y el nmero de intervenciones que sean
necesarias para erradicar los focos spticos y crear la ptima condiciones para la
curacin con el menor nmero de complicaciones posibles . Se necesita ms
investigacin para determinar la mejor estrategia quirrgica para casos muy graves
. El uso de DPA parece ser una opcin segura en pacientes con inestabilidad
hemodinmica e hipoperfusin . Estas los pacientes tienen un fracaso de la
anastomosis de alto riesgo y la formacin de fstulas . Teniendo en cuenta agresiva
reanimacin y evaluacin juiciosa de la progresin de la inflamacin local son
seguros estrategias para lograr el mayor xito y minimizar las complicaciones
graves y prolongadas en los pacientes que sobreviven al insulto sptico inicial.