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El tétanos generalizado es la forma más frecuente y más grave de la infección. Se manifiesta por
rigidez muscular que se extiende rápidamente a la totalidad del cuerpo y por espasmos musculares
paroxísticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.
Niños y adultos
El plazo medio de aparición de síntomas es de 7 días (3 a 21 días).
La rigidez muscular se inicia en los músculos de la mandíbula (dificultad seguida de imposibilidad
de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse), se extiende a la cara (sonrisa
forzada), al cuello (dificultades de deglución), al tronco (limitación de los movimientos
respiratorios; hiperextensión del raquis [opistótonos]), al abdomen (defensa abdominal) y a los
miembros (superiores en flexión; inferiores en extensión).
Los espasmos musculares, dolorosos, aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estímulos (ruido, luz, tacto) o sobrevienen espontáneamente.
Los espasmos del tórax y de la laringe pueden provocar dificultad respiratoria o aspiración.
Recién nacidos
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 días del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar (rigidez de los labios,
trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en adultos. Un niño que mama y llora
normalmente los dos primeros días de vida, y luego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3º
y 28º día de vida y presenta rigidez y espasmos musculares, es un caso de tétanos neonatal.
Tratamiento
La hospitalización es indispensable y dura un promedio de 3-4 semanas. La mortalidad puede
reducirse si el manejo es correcto, incluso en hospitales con recursos limitados.
Cuidados de base
Asegurar una vigilancia de enfermería intensiva.
Al enfermo se le acomoda solo en una habitación tranquila y oscura. A los recién nacidos, colocar
una venda sobre los ojos.
Manipular al paciente con precaución, bajo sedación y lo menos posible; cambios posturales cada
3 o 4 horas para evitar las escaras.
Enseñar a la familia los signos de gravedad y pedirles que avisen a la enfermera si aparecen
síntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria, apnea, secreciones abundantes, cianosis, etc.).
Colocar una vía venosa: hidratación e inyecciones en el tubular de la perfusión.
Aspiración suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
Poner una sonda gástrica: hidratación, alimentación, medicamentos orales.
Hidratar y alimentar en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los recién nacidos, darles
leche materna (sacaleches) cada 3 horas (riesgo de hipoglucemia).
Neutralización de la toxina
inmunoglobulina humana antitetánica IM
Recién nacidos, niños y adultos: 500 UI dosis única, inyectadas en 2 sitios diferentes
Ejemplo:
Recién nacido de 3 kg (administración a la jeringa eléctrica)
0,1 mg/kg/hora x 3 kg = 0,3 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam emulsión inyectable en 50 ml de glucosa
10% para obtener una solución de 0,2 mg de diazepam por ml. Administrar 1,5
ml/hora [dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en ml/hora sea 0,3 (mg/hora)
÷ 0,2 (mg/ml) = 1,5 ml/hora].
Ejemplos:
Nino de 6 kg (perfusión continua con perfusor pediátrico, 1 ml = 60 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 6 kg = 0,6 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam solución inyectable en 50 ml de glucosa
5% (glucosa 10% en niños < 3 meses) para obtener una solución al 0,2 mg de
diazepam por ml.
Administrar 3 ml/hora [dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en ml/hora
sea 0,6 (mg/hora) ÷ 0,2 (mg/ml) = 3 ml/hora] sea 3 gotas/minuto (con un perfusor
pediátrico ml/hora = gotas/minuto).
Adulto de 60 kg (perfusión continua con perfusor estándar, 1 ml = 20 gotas)
mg/hora
0,1 mg/kg/hora x 60 kg = 6
Diluir 5 ampollas de 10 mg de diazepam solución inyectable (50 mg) en 250 ml de
cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% para obtener una solución al 0,2 mg de
diazepam por ml.
Administrar 30 ml/hora [dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en
ml/hora sea 6 (mg/hora) ÷ 0,5 (mg/ml) = 30 ml/hora] sea 10 gotas/minuto.
(a) Utilizar la vía rectal para la primera dosis si no se puede establecer una vía venosa de forma rápida.
Tomar en cuenta el volumen de estas perfusiones en el aporte hídrico diario.
Observaciones:
Muchas veces la retirada del diazepam es difícil cuando se alcanzan las dosis más pequeñas. En
este caso: reducir la velocidad de retirada (p. ej. disminuir de 5% cada 24 horas en lugar de 10%)
o aumentar los intervalos (p. ej. cada 48 horas en lugar de cada 24 horas).
Si el paciente está recibiendo también morfina, realizar primero la retirada de diazepam y después
la de morfina.
Medidas no farmacológicas para reducir los síntomas de abstinencia: evitar los estímulos
ambientales; envolver al recién nacido con un paño a modo de arrullo, dar de mamar con mayor
frecuencia.
Los lactantes permanecen hipertónicos incluso cuando ya no tienen espasmos.
Vacunación antitetánica
La vacunación antitetánica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el tétanos no es
una enfermedad inmunizante.
En caso de tétanos neonatal, vacunar también a la madre.
Prevención
La prevención es capital dada la dificultad de tratar el tétanos una vez establecido.
1) Profilaxis post-exposición
En todos los casos:
Limpieza y desinfección de la herida; extracción de cuerpos extraños.
Los antibióticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisión de instaurar una
antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en función del estado
clínico del paciente.
En función del estado vacunal anterior a la exposición:
Vacunación antitetánica (VAT) d e inmunoglobulina: ver indicaciones más abajo.
VAT
Menores,
Nada Nada 1 dosis de Empezar o completar la VAT
limpias
recuerdo
80%
VAT2 Mínimo 4 semanas tras el VAT1
1 a 3 años
Notas
(a) La clindamicina IV durante 7 días es un alternativa (para las dosis, ver Cellulitis periorbitaria y orbitaria, Capítulo
5).
(b) Administración del diazepam VO en lactantes: calcular la dosis exacta de diazepam, p. ej., para obtener 0,5 mg
de diazepam, cortar un comprimido de diazepam ranurable de 2 mg después cortar el medio comprimido en 2.
Triturar el ¼ de comprimido y disolverlo en leche materna o maternizada.
(c) Síndrome de abstinencia: irritabilidad, temblores, aumento del tono muscular, bostezos frecuentes, dificultad
para alimentarse/al succionar el pecho, diarrea y sudoración.
(d) Vacuna que contenga la toxina antitetánica, p. ej. Td o DTP o DTP + HepB o DTP + HepB + Hib, en función de la
vacuna disponible y la edad del paciente.