HISTORIA

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION:
• Nombre: Flor María
• Apellido: Salguero Cedeño
• Género: Femenina.
• Edad: 66 años.
• Raza: Mestiza.
•
Estado i!il: Casada
• L"#ar de Naimiento: Santa Ana, en la provincia de Manabí
• Naionalidad: Ecuatoriana.
• Esolaridad: rimaria
• O"pai$n: !ubilada
MOTI%O DE CONS&LT
CO NS&LTA' A'
Control rutinario de diabetes sin complicaciones aparentes
ENFERMEDAD ACT&AL'
aciente de 66 años de edad "ue acude a consulta por control rutinario, portadora de diabetes
aparentemente estable, controlada con r#gimen "ue sigue de $orma regular, e %ipoglicemiantes
orales. &e$iere control de glicemia diaria siendo el valor de '() mg*d+ en esta sesin con un
peso normal. -a
-ambi#n
mbi#n indica un dolor soportable al momento de miccionar con color de orina
normal.
ANTECEDENTES (A (ATOL)GICOS
TOL)GICOS FAMILIARES'
• Madre: Sin antecedentes
• (adre: ipertenso
• *ermano ma+or: /iabetes
• T,as: /iabetes
ANTECEDENTES (ATOL)GICOS (ERSONALES'
INFANCIA: Sarampin
RES(IRATORIO: 0eumonia %ace 12 años
CIRC&LATORIO: Sin patología aparente.
&RINARIO: 345
• A(ARATO GENITAL: Sin patología aparente.
SISTEMA NER%IOSO: 3nsomnio
A(ARATO
A(ARA TO LOCOMOTOR:
LO COMOTOR: -raumatimos a nivel de muñeca, cadera  rodilla
DIGESTI%O: 0iega alergias alimentarias.
alimentarias.
SANGRE - )RGANOS *EMATO(O-.TICOS: Sin patología aparente.
A(ARATO OC&LAR: Cataratas  desprendimiento de retina
• META/OLISMO: /iabetes m7s o menos %ace 89 años
ANTECEDENTES (ATOL)GICOS 0&IR1RGICOS.
• Apendiceptomia %ace (2 años.
• Etraccin de Cataratas
• /esprendimiento de retina del o;o derec%o.
ANTECEDENTES GINECO2O/ST.TRICOS'
• Menar3"ia: 18 años.
• Ritmo Menstr"al: Amenorrea.
• Gestas: (.
o (arto !a#inales: '.
o Aborto: '.
•
N4 de
o
5i6os:
%i!os:'. '.
 o M"ertos: 2.
*7/ITOS
FISIOL)GICOS
• Alimentiios: Completa  variada
• Di"resis: 8 a ( veces al dia
• Catarsis: 1 vez al dia
• Somnia: /i$icultad para conciliar el sueño
NO FISIOL)GICOS
•
Alo5ol: 0o.
• Tabao: 0o.
• Dro#as. 0o.
• Antionepti!os: 0o.
• Mediamentos: <i=licem '.9*922 via oral> insulina 0: (2 53 A.M. ? 12 53 .M.
E8AMEN FISICO
SIGNOS %ITALES:
• (eso: 96@g
• Talla: 1.9' m
• Gl"osa: '() mg*d
o 8)) mg*dl
• Fre"enia Cardiaa:  latidos por minuto.
• (resi$n Arterial: 182*)2 mmg.
Miembro
<razo superior
derec%o: 182*2 mmg.
<razo iz"uierdo: 182*)2 mmg
Miembro in$erior
ie derec%o: 182*2 mmg
India brazo9tobillo
3<-: 182*182B 1
• Fre"enia respiratoria: '' &M.
E8AMEN FSICO GENERAL
• Orientai$n: en persona, tiempo  espacio.
• /iotipo: mor$olgico, ectomr$ico.
• Atit"d: decbito supino.
E8AMEN FSICO REGIONAL
(IEL; FANERAS - TE<IDO CEL&LAR S&/C&TANEO:
• iel de coloracin normal con manc%as %ipercrmicas en partes distales de ambos
miembros.
• Mucosas %medas  normocoloreadas.
• 5ñas tr$icas.
A/DOMEN - (EL%IS: E8AMEN O/ST.TRICO:
o A la inspe
inspei$
i$n
n: =lo
=lobul
buloso
oso,, col
color
or acorde
acorde al res
resto
to del cue
cuerpo
rpo,, cicatr
cicatriz
iz
umbilical presente, presencia de cicatriz de ineccin de insulina normal sin
presencia de necrosis.
o A la per"si$n: presencia de timpanismo abdominal ϖ
o (alpai$n: A la palpacin se encuentra depresible sin presencia de puntos
dolorosos
MIEM/ROS INFERIORES
.
A la inspei$n

Color de piel acorde a todo el cuerpo con manc%as %ipercromicas a nivel distal de ambos
miembros
 Sin presencia de ulceraciones.
Con dilataciones varicosas a nivel de piernas  con maor observacin en la rodilla derec%a
a manera de telaraña, descarto signo de $obea.
A la palpai$n
-emperatura
-emperatura normal en ambos miembros.
resencia de pulsos $emorales, tibiales, poplíteos  pedios de ba;a intensidad.
0o se realiz re$le;o plantar,
plantar, rotuliana ni de tendn de A"uiles.
A"uiles.
Movimientos de etremidades normales.
Mono=ilamento:
Sensibilidad en el pie dere5o
&e$iere sensibilidad en las siguientes partes de ambos
a mbos pies:
(ie dere5o:
o Falanges distal del 1D  9D metatarsiano
(ie iz3"ierdo:
o Cabezas del 1D  9D metatarsiano
o Falanges distales del 1D  8D metatarsiano
Sensibilidad !ibratoria:
&e$iere sensibilidad en el empeine
empeine del pie iz"uierdo  en el dedo gordo
gordo del mismo pie.
SOLICIT&D DE E87MENES:
 Control de glucosa
 E7menes bio"uímicos  %emograma completo
 5rocultivo

Control de
Gl"osa en #l"osa
a+"na
 2(*1'*'216
o )AM '(Gmmg
 29*1'*'216
o ):82AM 166mmg
 ' 5oras desp"és de omer
 26*1'*'216
o ):'9AM '('mmg
 2*1'*'216
o ):82AM ))mmg
Oasional
 2)*1'*'216
o ':82M 189mmg
 2G*1'*'216
o ':(2M '11mmg
E>?menes bio3",mios + 5emo#rama ompleto
1. emat
ematíeíes:
s: 8H
8H8282.2
.222
22
'. b: 11,2
8. to: 88,2
(. ba1c: ),1
9. 5rea: (1
6. =luco
lucosa
sa ba
basa
sal:
l: '9
'9''
. =l
=luc
ucos
osaa po
postst ppra
rand
ndia
ial:
l: (()
(()
). Cre
reat
atin
inin
ina:
a: 1,1
1,122
G. Ici
cido
do r
ric
ico:
o: 9,
9,86
86
12. Colestero
Colesteroll total:
total: '6)
11. /+:
/+: 98
1'.
1'. +/+:
+/+: 1G
1G))
18.
18. -=
-=J:
J: 11
1(.
1(. -=
-=:
: 1(
 19. +eucocitos
+eucocitos:: '2K82'2K82 por campocampo
16. <acter
<acteriasias:: LLLL
LLLL
&ro"lti!o
1. : 6,2
'. /enenssid
idad
ad:: 11,2
,219
19
8. Colo
olor: AmAmar aril
illo
lo
(. Aspec
spectoto:: -urb
-urbio io
9. 0ititri
rito
tos:
s: o
osi siti
tivo
vo
6. =lucosa: LL LL
. rot
roteí
eína
nas:
s: 00egegatativ
ivoo
). C. Cet
Cetninico
cos:s: 0ega
0egati tivo
vo
G. <i
<ilir
lirru
rubin
bina:a: 0e
0egagativ
tivoo
12. 5robiling
5robilingeno: eno: 0ega
0egativotivo
11.
11. Sangr
Sangre: e: 0egativ
0egativoo
1'. Sedimento 5rinario:
5rinario: Algunas
Algunas c#lulas epiteliales*
epiteliales* escasos uratos amor$os* algunos
$ilamentos* leucocitos 82K92 pc* presencia de piocitos* bacterias LLLL
18. Cultivo
Cultivo < <acteria
acteriano:no: Jrina
Jrina
1(. =ermen:
=ermen: lebsie
lebsiella lla pneumoniae
pneumoniae ssp pneumoniae
pneumoniae
19. Colonias:
Colonias: 1122,2222,2222 u$c*ml
u$c*ml
TRATAMIENTO
Se mantiene el tratamiento diab#tico con el "ue lleg la paciente a la consulta, se %ar7 un
seguimiento a la evolucin de su en$ermedad  se enviara tratamiento para la anemia, colesterol
e in$eccin de vías urinarias "ue presenta.

 Diabetes
<i =licem 922L'.9mg> vía oral 1 vez al día despu#s de almuerzo.
 0ovolin 12ml 12253*ml>
12253*ml> (2 53 a.m. ? 12 53 p.m.
 =lucosid 922mg> via oral 1 despu#s de merienda.
 Clopidrogel 9mg L =lucosid 922mg> via oral 1 despues de almuerzo.
Anemia
 Ferropotrina sobres,
sobres, ca;a N1> tomar 1 diaria disuelto en ag
agua
ua 12 a.m o 8 p.m.
Colesterol
 +iparon '2mg ca;a N1> tomar 1 diaria despu#s de merienda.
In=ei$n de !,as "rinarias
 5vamin 0itro$urantoína tabletas N'2> tomar 1 cada 1' %oras durante 12 dias.
E