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e e Hiios Sol

de edod'

ecloroción Simple de Sslud (Dotos obligotorios)

sí [] No

9. En{er¡¡edodes Renoles I 8. Enfermedodes Musculqres 27. En{ermedcdes de Io Noriz

LtSTADO {CODlGO) ?8. Enfermedodes de lc Eoco
L Tumores 10. E¡{ermedqdes Sisiemq Genilourinorio I 9. Enfermedodes de io Piel
I l Enfermedodes Sislemo Endccrino 2C. E¡rfermedcdes Reunroiológicos 29. En{ernredodes de lo Gorgorno
2. Cóncer Enfen¡edodes de los Ojgs
3. Enfermedodes Cereb¡o Vosculores I ?. Enferr¡edodes Nuiricionoles 2l Enfernredocies de lo Songre 30.
Sisten¡o Oseo
4. f¡ rc¡¡-q66s5 S;sle¡o qrsP:r orori, I 3. Enfermedqdes l',{elcbólicos 22. En{e¡¡edodes de los Gonclios 3 l - Enfernredsdes
5. Enfermedodes Sislemo Cordiovosculor 14. Enfermedodes Sislemo Neruioso 23. Enfermedo,ies Lin{óiico; 32. Ohesidqd Mórbido
ó. Enfermedodes deJ Corozón I 5. Enfermedodes lnfecciosos 24. Enf e¡n¡edoCes l"4entcles 33. Er¡borozo
34- Licencios Médicos Reilercdcs o moycr o 1 me N
/. Enterrtdode, Sis -mo Ci,r
rjoio-io I
'l Fniermedodes Porosiioriqs €
8. Enfernedodes Sisiemo Digesiivo a
son ofirmoiivos uienle recutrdro, Z
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Enfernredod y/o Situoci
Ncnbre (npellidos, Nomb'es) ú

¡ceprnc¡ór.¡ EspEctAL EN cAso QUE EsTA sollclfuD sEA ACEPTADA PoR LA COMPANIA;

l*nLrlru ul-¿tiffffi,:i,¿t'g$,';+l¡¡l¡;ttrr$¡N'*rttmrr*'r,4i,1yf;si'{,f,ffi¿,rts,f?}fl',?lt$ftffif,gtJsTir??H,11t's(
oreexislentes o situociones de solud Bregxisientes senql0d0s, expres0menle por mt en esle lormul0rl0,
Táiñii¡Éñ ijcéo]o oli'bl iáso 01í ñó üeiloiár, áñ-esie folmulorib, mis enfermedodes preqxistentes p los sitqocionps de splud prqexiste,nlpt osí
como los de mi grupO fgmilior, siopi[iroró qup,lo co[e(u1o del segurp no opgroro qi lo touso del siniesfro tuese producto de uno de los enfermed0des
-
o riluociones de solud comorendid0s en el ltstod0 del 0unlo ó 0e esle I0lmul0rr0. r]
t6nfñd;ñ"mirümü,á"ü[n"eiñdm[ib deiii gru¡ioTdrx¡iiur,-lir eloctiiud y veioridod de los declorociones orribo expresodos y que nodo he
orultodo. omtlrdo o drsrmulodo. N
Áuio¡io-'olii Coiñpirñió de,segurps dqVi{o [onsorcío Nocionol de Seguros S.A. o solicitor todos oquellos ontecedentes y exómenes médicos que
c)
;onsrderenete5oilOsp0r0l0pv0lu0q0[oelilesgopropueslO.tr.rrrr_-r:-:,--r---r---r-
-por ()
E;ññniijñ¡iímiáñró
eliri^ro"ütilo-ñ0iizl,cóñtróTddó
uüe el[ontrotsnte (ontiene otros exclusiones de cobertqro odiríonoles o los que do :u
U
ruento este tormulorio. Ios cuoles he tenido o lo visto en 0nex0 o e$o solicifud. I
Éliou¡tálsolfC¡t0d0 ieíó d-eterm¡ñorio por lo Comooñio lueqo de lo evoluoción de Io presente solicitud. i\

lrii,'$:¡Á:lfii:Lffinf,o¿'tflJJü,ff!',',11lEj?Hli§to',H',rH:f#,T§if:,l,,fo:?TBxti?,ÍiTfl,i',fibi[tlf,''f,¡ ,ftfr;l$r¡l*iJillfi[ lJIs

envie drrecfomente 0 lo comp0nr0 de s00uros I0 Int0rm000n s0DIs nll S0lUü que Seo reqtJerloo p0r0 elefiU0r l0 llqplqlqlorl/ p0g0 0e l0s i00ur0s.

Fecho Declorsción ai5 | §k l*9"

cobe*r.ru sino hosto hobersido errclr.ndo y
Evoluoción y Resolucion Médico (uso Compoñío)

tirmo y limbre Conlrclonle

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compoñíos
de. segu¡os s,A..se encuentro odherido ol código de Autorregulocion de los
Lo compoñío de seguros de vido consorcio Nocionol

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o los controtos celebrodos
cuondo los clienies le prCIenten reclomos en reloción
Asimismo, ho oceptodo lo intwención del Defensor del ,{segurodo
con e¡0. Los clientes pueden presenror sus reclomos oíi, Xfb:t#iii A;.iü;;{ii;;;il üffiulorios disponibles en los oficinos de lo

¡ffi,jor;i."d'ü.!üü¡[ ¿;;;;;,i; ffii;;.l dás.g*o' s.A. o o trovéide lo pogino web www.ddochile.cl'

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Vido, §olud, Dentol, Etc.}'
ii}§i, eonoce el nombre del grupo, indique los nombres de los coberturos contrdodos {Eiemplo: