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Alteraciones de la Voz
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Alteraciones
de la Voz
Guía Práctica


Alteraciones
de la Voz
Guía Práctica
Documento original
https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/voice-disorders/
Traducción y adaptación al español
Rodrigo Maximiliano Jerez


Rodrigo Maximiliano Jerez
Rodrigo Maximiliano Jerez es Licenciado en Fonoaudiología con más de 10

años de experiencia profesional en el campo de la voz normal y patológica.
Área a la que se ha acercado y con la que ha tenido especial afinidad a raíz
de sus más de 15 años de estudios musicales (músico instrumentista,
Licenciatura en Dirección Orquestal en curso).
Ha sido director del Congreso Internacional de Fonoaudiología del Noroeste
Argentino en dos oportunidades consecutivas (2016 y 2019), además de
estar a cargo de diversas propuestas de formación a nivel nacional e
internacional.
En 2015 publica su primer libro "Fonoaudiología en Locución" a partir de su
acercamiento y experiencia como docente de Foniatría en la carrera de
Locución (2014 - 2016) en el Instituto Superior de Comunicación, Imagen y
Sonido (San Salvador de Jujuy, Jujuy).
En 2016 coordina y publica el libro "Evaluación Clínica de la Voz",
desarrollando a través del mismo herramientas instrumentales para el
diagnóstico de las alteraciones de la función vocal.
En 2018 publica el primer volumen de su colección "VOCOLOGÍA APLICADA -
¿Cómo se produce la voz?", y se encuentra pronto a publicar el segundo
volumen sumando la participación de otros profesionales expertos en el
área.
En 2020 crea CLINICAL VOICE BOX la primera App en español que facilita la
evaluación, planificación, abordaje y seguimiento en relación al abordaje en
el área de la voz.
Desde 2017 es docente titular de la asignatura Terapéutica Vocal en la
Universidad Católica de La Plata (UCALP) y a partir de 2020 en la Universidad
Católica de Santiago del Estero (UCSE). Y ha sido convocado en calidad de
docente invitado por la Universidad Católica Nuestra Sra. de la Asunción
(Paraguay), Universidad de Buenos Aires (Argentina), Universidad Manuela
Beltrán (Colombia), Universidad de Santander (Colombia), Universidad
Nacional de Costa Rica (Costa Rica).
Actualmente desarrolla su tarea clínica en consultorio privado y dedica gran
parte de su tiempo a la investigación y publicación científica, además de
impartir cursos a lo largo de América Latina y Europa.
Www.afonoaudiologicas.com/rodrigomjerez


Índice
PARTE I 11
Descripción general 13
Incidencia y prevalencia 15
Género 16
Edad 16
Ocupación 16
Prevalencia de etiologías de trastornos de la voz 17
Género 17
Edad 17
Ocupación 18
Signos y síntomas 18
Causas 20
Funciones y responsabilidades 22
Evaluación 25
Detección 26
Evaluación integral 26
PARTE II 35
Tratamiento 37
Colaborando con otros profesionales 38
7

Traducción y Adaptación >> Rodrigo Maximiliano Jerez
Enfoques de tratamiento 39
Opciones de tratamiento 40
Terapia fisiológica de la voz 41
Método del acento 41
Terapia de entrenamiento conversacional (TEC) 41
Cup bubble / Lax Vox 42
Entrenamiento de fuerza muscular espiratoria (EFME) 42
Tratamiento de voz Lee Silverman (LSVT®) 43
Técnicas manuales circunlaríngeas 44
Phonation Resistance Training Exercise (PhoRTE) o Ejercicio de
entrenamiento de la resistencia fonatoria 45
Resonant Voice Therapy o Terapia de voz resonante 46
Estiramiento y fonación fluida 46
Vocal Function Exercises (VFEs) o Ejercicios de función vocal 47
Terapia de voz sintomatológica 47
Amplificación 48
Enmascaramiento auditivo 48
Biorretroalimentación 48
Habla cantada 49
Voz confidencial 49
Glotal Fry o Frito vocal 50
Fonación por inhalación 50
Ejercicios con tracto vocal semiocluido (TVSO) 50
Postura y voz 51
Relajación 51
Twang Therapy 52
Bostezo-Suspiro 52
8

Alteraciones de la Voz – Guía Práctica
Entrega de servicios 52
REFERENCIAS 55
ANEXO I 61
Mini-Guía de Evaluación Clínica de la Voz 63

Datos personales 64
Higiene Vocal 65
Actividades vocales (describa todo lo que corresponda) 66
Cuestiones relacionadas al ambiente 67
Evaluación oral-motora 68
Evaluación auditiva-perceptiva de la voz 68
Rendimiento laríngeo 69
Evaluación de la tensión muscular 69
Soporte respiratorio 70
Alineamiento Postural 71
Impacto de la alteración vocal en el funcionamiento 72
Pronóstico de mejoría con tratamiento 73
Indicaciones al paciente/cuidador/familiares 74
Plan de tratamiento 74
9


PARTE I


Descripción general

Un trastorno de la voz ocurre cuando la calidad, el tono y el

volumen de la voz difieren o son inapropiados para la edad, el género,
el origen cultural o la ubicación geográfica de una persona (Aronson y
Bless, 2009; Boone, McFarlane, Von Berg y Zraik, 2010; Lee, Stemple,
Glaze y Kelchner, 2004). Un trastorno de la voz está presente cuando
un individuo expresa preocupación por tener una voz anormal que no
satisface las necesidades diarias, incluso si otros no la perciben como
diferente o desviada (ASHA, 1993; Colton & Casper, 1996; Stemple,
Glaze y Klaben, 2010; Verdolini y Ramig, 2001).
Se utilizan varios sistemas diferentes para clasificar los
trastornos de la voz. A los efectos de este documento, los trastornos
de la voz se clasifican de la siguiente manera:
• Orgánico: trastornos de la voz que son de naturaleza
fisiológica y resultan de alteraciones en los mecanismos
respiratorios, laríngeos o del tracto vocal.
• Estructural: trastornos orgánicos de la laringe que
resultan de cambios físicos en el mecanismo de la voz
(por ejemplo, alteraciones en los tejidos de las
cuerdas vocales como edema o nódulos vocales;
cambios estructurales en la laringe debido al
envejecimiento)
• Neurogénico: trastornos orgánicos que resultan de
problemas en la inervación del sistema nervioso
central o periférico sobre la laringe y afectan el
funcionamiento del mecanismo vocal (por ejemplo,
temblor vocal, disfonía espasmódica o parálisis de las
cuerdas vocales)
• Funcional: trastornos de la voz que resultan de un uso
inadecuado o ineficaz del mecanismo vocal cuando la
estructura laríngea es normal (por ejemplo, fatiga vocal;
disfonía o afonía por tensión muscular; diplofonia; fonación
ventricular).
La calidad de la voz también puede verse afectada cuando los

factores de estrés psicológico conducen a una afonía o disfonía
habitual, desadaptativa. Los trastornos de la voz resultantes se
denominan trastornos psicógenos de la voz o afonía/disfonía
14

psicógena de conversión (Stemple, Glaze y Klaben, 2010). Estos

trastornos de la voz son raros. Los fonoaudiólogos derivan a las
personas sospechosas de tener un trastorno psicógeno de la voz a
otros profesionales apropiados (por ejemplo, psicólogo o psiquiatra)
para el diagnóstico y pueden colaborar en el tratamiento posterior.
Los trastornos de la voz no son mutuamente excluyentes y la
superposición es común. Por ejemplo, la etiología de los nódulos es
funcional, ya que son el resultado de un mal uso de la voz. El uso
indebido de la voz da como resultado un trauma repetido en los
pliegues vocales, que luego puede conducir a cambios estructurales
(orgánicos) en el tejido de los mismos.
Los fonoaudiólogos también pueden participar en la
evaluación y el tratamiento de los trastornos que afectan el
mecanismo de la voz (es decir, el tracto aerodigestivo), pero no se
clasifican como trastornos de la voz. Un ejemplo es el movimiento
paradójico de los pliegues vocales (MPPV), una condición en la que
hay una aducción intermitente de las cuerdas vocales que interfiere
con la respiración. Cuando se sospecha de MPPV, a menudo se
consulta a los fonoaudiólogos para ayudar a identificar la función
laríngea y respiratoria anormal y para instruir al sujeto con diversas
técnicas (p. Ej., ejercicios vocales, técnicas de relajación, técnicas de
respiración de liberación rápida y manejo adecuado de la respiración)
para mejorar el control laríngeo y respiratorio (Mathers -Schmidt,
2001; Patel, Venediktov, Schooling y Wang, 2015; Traister, Fajt y
Petrov, 2016).
Incidencia y prevalencia
Se ha estimado que los trastornos de la voz están presentes

entre el 3% y el 9% de la población de los EE. UU. (Ramig y Verdolini,
1998; Roy, Merrill, Gray y Smith, 2005). Sin embargo, la información de
una gran base de datos de dicho país (Cohen, Kim, Roy, Asche y
Courey, 2012) indica que la prevalencia puntual (…) de trastornos es
del 0,98% en una población que busca tratamiento. Esto
probablemente sugiere que una gran cantidad de personas con
trastornos de la voz no buscan tratamiento.
Se ha demostrado que la prevalencia de los trastornos de la
voz entre las personas que buscan tratamiento se ve afectada por el

género, la edad y la ocupación (Cohen et al., 2012; Van Houtte, Van

Lierde, D'Haeseleer y Claeys, 2009).
Género
• La prevalencia es mayor en mujeres adultas que en hombres

adultos, con una proporción reportada de 1.5: 1.0 (Martins et
al., 2015; Roy et al., 2005).
• En los niños, los trastornos de la voz son significativamente
más frecuentes en los niños que en las niñas (Carding,
Roulstone, Northstone y el equipo de estudio ALSPAC, 2006;
Martins et al., 2015).
Edad
• Se ha informado que la prevalencia es mayor en adultos

mayores (Cohen et al., 2012; Roy, Stemple, Merrill y Thomas,
2007), con estimaciones que oscilan entre 4.8% y 29.1% en
estudios basados en la población (de Araújo Pernambuco,
Espelt, Balata y de Lima, 2014).
• En la población pediátrica, la prevalencia informada de
trastorno de la voz ha oscilado entre el 1,4% y el 6,0% (Black,
Vahratian y Hoffman, 2015; Carding et al., 2006; Duff, Proctor
y Yairi, 2004).
Ocupación
• Los grupos ocupacionales que parecen estar en mayor riesgo

de desarrollar un trastorno de la voz incluyen maestros,
trabajadores de manufactura/fábrica, vendedores y cantantes
(Cohen et al., 2012; Fritzell, 1996; Miller & Verdolini, 1995;
Thibeault, Merrill, Roy, Gray y Smith, 2004; Williams, 2003).
16

• La prevalencia estimada de reportes de problemas de

la voz actual fue mayor en los profesores (11,0%) que
en los no profesores (6,2%; Roy et al., 2004).
• La prevalencia informada para los maestros en un
solo momento varió del 9% al 37% (Cantor Cutiva,
Vogel y Burdorf, 2013). La prevalencia informada de
por vida (es decir, el porcentaje de maestros que
experimentaron un trastorno de la voz en algún
momento de su vida) estuvo entre el 50% y el 80%
(Cantor Cutiva et al., 2013; Martins et al., 2015).
Prevalencia de etiologías de trastornos de la voz
Una amplia gama de etiologías puede estar asociadas con los

trastornos de la voz. La proporción relativa de estas etiologías
también se ve afectada por el género, la edad y la ocupación (Cohen et
al., 2012; Martins et al., 2015).
Género
• Aunque las mujeres adultas reciben con mayor frecuencia

diagnósticos de disfonía sin una causa específica, los varones
adultos son diagnosticados con mayor frecuencia con
laringitis crónica (Cohen et al., 2012).
• Además, después de los 40 años, los hombres tienen tasas de
prevalencia de cáncer de laringe más altas que las mujeres
(Cohen et al., 2012).
Edad
• Entre los adultos (entre 19 y 60 años) con un trastorno de la

voz, los diagnósticos más frecuentes incluyen disfonía
funcional (20,5%), laringitis (12,5%) y pólipos vocales (12%;
Martins et al., 2015).

• De las personas mayores de 60 años que son evaluadas por

problemas vocales, los trastornos de la voz se asocian más
comúnmente con presbifonía (cambios asociados con el
envejecimiento de la voz), reflujo/inflamación, disfonía
funcional, parálisis/paresia de las cuerdas vocales, edema de
Reinke o cáncer de laringe (Hagen y Lyons, 1996; Martins et
al., 2015).
• Los nódulos de pliegues vocales son el trastorno de la voz
diagnosticado con mayor frecuencia en la población
pediátrica (Martins, Hidalgo Ribeiro, Fernandes de Mello,
Branco y Tavares, 2012, Martins et al., 2015). La prevalencia
de nódulos de cuerdas vocales puede ser tan alta como 16,9%
en niños en edad escolar y es aproximadamente el doble para
los hombres que para las mujeres (Dobres, Lee, Stemple,
Klummer y Kretschmer, 1990; Kiliҫ, Okur, Yildirim, y Güzelsoy,
2004).
Ocupación
• En una población [flamenca] en busca de tratamiento, las tres

patologías principales asociadas con los usuarios
profesionales de voz (es decir, maestros, artistas, vendedores
por teléfono, locutores, vendedores y guías turísticos)
incluyeron trastornos funcionales de la voz (41%),
nódulos/hipertrofia de pliegues vocales (15%) y
reflujo/laringitis/inflamación (11%; Van Houtte et al., 2009).
Signos y síntomas
El término genérico disfonía engloba muchos síntomas

percibidos auditivamente. La disfonía se caracteriza por alteración de
la calidad vocal, el tono, el volumen o el esfuerzo vocal.
Los signos y síntomas de disfonía incluyen:
• aspereza (percepción de una vibración aberrante de los
pliegues vocales);
18

• respiración entrecortada (percepción de escape de aire

audible en la señal de sonido o ráfagas de respiración);
• calidad tensa (percepción de un mayor esfuerzo; tenso o
áspero como si hablara y levantara peso al mismo tiempo);
• cualidad estrangulada (como si hablara con la respiración
contenida);
• tono anormal (demasiado alto, demasiado bajo, roturas de
tono, rango de tono reducido);
• volumen/sonoridad anormal (demasiado alto, demasiado
bajo, rango reducido, volumen inestable);
• resonancia anormal (hipernasal, hiponasal, resonancia del
fondo de saco);
• afonía (pérdida de la voz);
• pausas de fonación;
• astenia (voz débil);
• voz gorgoteante/húmeda;
• voz ronca (aperiodicidad audible y ronca en el sonido);
• voz pulsada (crujidos audibles o pulsos de sonido);
• voz chillona (sonido agudo y penetrante, como ahogando un
grito); y
• voz temblorosa (voz temblorosa; tono rítmico y ondulaciones
de volumen).
Otros signos y síntomas incluyen:

• mayor esfuerzo vocal asociado con el habla;
• disminución de la resistencia vocal o aparición de fatiga con
el uso prolongado de la voz;
• calidad vocal variable a lo largo del día o al hablar;
• quedarse sin aliento rápidamente;
• tos frecuente o carraspeo (puede empeorar con un mayor uso
de la voz); y

• Tensión/dolor/sensibilidad excesiva de la garganta o laringe.
Los signos y síntomas pueden ocurrir de forma aislada o

combinada. A medida que avanza el tratamiento, algunos pueden
desaparecer y otros pueden surgir a medida que se eliminan las
estrategias compensatorias.
La calidad auditiva-perceptiva de la voz en personas con
trastornos de la voz puede variar según el tipo y la gravedad del
trastorno, el tamaño y el lugar de la lesión (si está presente) y las
respuestas compensatorias del individuo. La gravedad del trastorno
de la voz no siempre puede determinarse únicamente por la calidad de
la voz.
Causas
La producción de voz normal depende de la potencia y el flujo

de aire suministrados por el sistema respiratorio; fuerza, equilibrio,
coordinación y resistencia de los músculos laríngeos; y coordinación
entre estas y las estructuras de resonancia supraglótica (faringe,
cavidad bucal, cavidad nasal).
Una alteración en uno de los tres subsistemas de producción
de la voz (es decir, el tracto vocal respiratorio, laríngeo y subglótico) o
en el equilibrio fisiológico entre los sistemas puede provocar una
alteración de la voz. Las alteraciones pueden deberse a causas
orgánicas, funcionales y / o psicógenas.
Las causas orgánicas incluyen las siguientes:
• Estructural
• Alteraciones de los pliegues vocales (p. ej., nódulos
vocales, edema, estenosis glótica, papiloma
respiratorio recurrente, sarcopenia [atrofia muscular
asociada con el envejecimiento])
• Inflamación de la laringe (por ejemplo, artritis
cricoaritenoidea o cricotiroidea, laringitis, reflujo
laringofaríngeo)
20

• Traumatismo en la laringe (p. ej., por intubación,

exposición química o traumatismo externo)
• Neurológico
• Parálisis del nervio laríngeo recurrente
• Disfonía espasmódica aductora/abductora
• Enfermedad de Parkinson
• Esclerosis múltiple
Las causas funcionales incluyen las siguientes:

• Fonotrauma (p. Ej., Gritos, carraspeo excesivo)
• Disfonía por tensión muscular
• Fonación ventricular
• Fatiga vocal (p. Ej., Debido al esfuerzo o al uso excesivo)
Las causas psicógenas incluyen las siguientes:

• Trastornos de estrés crónico
• Ansiedad
• Depresión
• Reacción de conversión (p. Ej., Afonía y disfonía de
conversión)
Las relaciones complementarias entre estas influencias

orgánicas, funcionales y psicógenas aseguran que muchos trastornos
de la voz tendrán contribuciones de más de un factor etiológico
(Stemple, Roy y Klaben, 2014; Verdolini, Rosen y Branski, 2006).
Reconocer las asociaciones entre estos factores, junto con el
historial del paciente, puede ayudar a identificar las posibles causas
del trastorno de la voz. Incluso cuando se identifica y se trata una
causa obvia, el problema de la voz puede persistir. Por ejemplo, una
infección de las vías respiratorias superiores podría ser la causa de la
disfonía, pero las técnicas compensatorias deficientes o ineficaces

pueden hacer que la disfonía persista, incluso cuando la infección se

haya tratado con éxito.
Funciones y responsabilidades
Los fonoaudiólogos desempeñan un papel central en la

evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la voz.
Los roles y actividades profesionales en fonoaudiología incluyen
servicios clínicos (diagnóstico, evaluación, planificación y
tratamiento), prevención y defensa, educación, administración e
investigación.
Los fonoaudiólogos están capacitados para evaluar el uso de
la voz y la función vocal para determinar la causa de los síntomas
informados y para establecer los métodos de tratamiento óptimos
para mejorar la producción de la voz.
Los roles apropiados para el fonoaudiólogo incluyen los
siguientes:
• Brindar información sobre prevención a personas y grupos
que se sabe que están en riesgo de sufrir trastornos de la voz,
así como a personas que trabajan con personas en riesgo.
• Llevar a cabo una evaluación integral de la voz cultural y
lingüísticamente apropiada, incluida la evaluación clínica e
instrumental.
• Identificar la función vocal normal y patológica, describir las
cualidades perceptivas de la voz y evaluar los hábitos vocales.
• Diagnosticar un trastorno de la voz.
• Derivar a las personas a otros profesionales según sea
necesario para obtener un diagnóstico médico (por ejemplo,
inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales como causa de
disfonía).
• Derivar a las personas a otros profesionales de la salud
cuando estén indicados una evaluación y tratamiento médico
/ quirúrgico o psicológico y facilitar el acceso del paciente a
servicios integrales.
22

• Tomar decisiones sobre el manejo de los trastornos de la voz

y desarrollar planes de tratamiento cultural y lingüísticamente
apropiados.
• Proporcionar tratamiento, documentar el progreso y
determinar los criterios de alta apropiados.
• Asesorar a los pacientes y proporcionar educación para
prevenir más complicaciones de los trastornos de la voz.
• Servir como miembro integral de un equipo colaborativo que
incluye a los otorrinolaringólogos y otros profesionales (por
ejemplo, neumólogos, médicos de alergia y asma,
gastroenterólogos, neurólogos, endocrinólogos, profesionales
de salud mental y entrenadores vocales o profesores de voz),
según corresponda.
• Consultar con otros profesionales, familiares y cuidadores
para facilitar el desarrollo del programa y proporcionar
supervisión, evaluación y/o testimonio de expertos, según
corresponda.
• Mantenerse informado de la investigación en el área de los
trastornos de la voz y ayudar a avanzar en la base de
conocimientos relacionados con la naturaleza y el tratamiento
de los trastornos de la voz.
• Abogar por las personas con trastornos de la voz a nivel local,
estatal y nacional.
Como se indica en el Código de Ética de ASHA (2016a), los

fonoaudiólogos que atienden a esta población deben recibir una
educación específica y una formación adecuada para hacerlo.


Evaluación

Detección
Se pueden realizar exámenes de detección si se sospecha un

trastorno de la voz. Puede ser motivado por preocupaciones de
personas, padres, maestros o proveedores de atención médica.
Cuando se detectan desviaciones de la voz normal durante el cribado,
se justifica una evaluación adicional.
La valoración incluye la evaluación de las características
vocales relacionadas con la respiración, la fonación y la resonancia,
así como el rango vocal y la flexibilidad (por ejemplo, tono, volumen,
rango de tono y resistencia). Los profesionales pueden utilizar una
herramienta de detección formal (Lee et al., 2004) u obtener datos
mediante tareas informales. Se pueden incluir cuestionarios
estandarizados de autoinforme para una selección más completa (por
ejemplo, Deary, Wilson, Carding y MacKenzie, 2003; Hogikyan y
Sethuraman, 1999; Jacobson et al., 1997).
Evaluación integral
Todos los pacientes/clientes con trastornos de la voz son

examinados por un médico, preferiblemente en una disciplina
adecuada a la queja que presentan. El examen del médico puede
ocurrir antes o después de la evaluación de la voz por parte del
fonoaudiólogo.
Se realiza una evaluación integral para las personas
sospechosas de tener un trastorno de la voz, utilizando medidas
estandarizadas y no estandarizadas. Las normas se basan en la edad,
el género, el tipo de instrumentación utilizada, los antecedentes
culturales y el dialecto (Roy et al. 2013).
(…)
De acuerdo con el marco de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (ASHA, 2016b; OMS, 2001), la evaluación
integral se lleva a cabo para identificar y describir:
26

• Deficiencias en la estructura y función del cuerpo, incluidas las

fortalezas y debilidades subyacentes en la producción de
sonidos del habla y la comunicación verbal/no verbal;
• déficits comórbidos como otras condiciones de salud y
medicamentos que pueden afectar la voz;
• las limitaciones del individuo en la actividad y participación,
incluido el estado funcional en la comunicación y las
interacciones interpersonales;
• factores contextuales (ambientales y personales) que sirven
como barreras o facilitadores de una comunicación exitosa y
participación en la vida; y
• El impacto de las alteraciones de la comunicación en la
calidad de vida y las limitaciones funcionales en relación con
los roles y habilidades sociales premórbidos para el individuo
y el impacto en su comunidad.
27

Evaluación integral de los trastornos de la voz: componentes

típicos
• Descripción individual del problema de la

voz, incluido el inicio y la variabilidad de los
síntomas.
• Estado e historial médico, incluidas
Historia del caso cirugías, trastornos crónicos y
medicamentos
• Tratamiento de voz previo
• Hábitos diarios relacionados con la higiene
vocal
• Evaluación individual de cómo afecta el

problema de la voz:
- emociones y autoimagen; y
- capacidad para comunicarse
Auto evaluación
eficazmente en las actividades
cotidianas y en entornos sociales y
laborales (Hogikyan y Sethuraman,
1999; Jacobson et al., 1997; Ma y
Yiu, 2001).
• Evaluación de deficiencias estructurales o

motoras que pueden afectar la
comunicación y la voz, incluida la fuerza, la
velocidad y el rango de movimiento de la
musculatura oral.
Examen oral- • Evaluación de la simetría y el movimiento
periférico de las estructuras de la cara, la cavidad
bucal, la cabeza, el cuello y el sistema
respiratorio durante el descanso y las tareas
del habla con propósito.
• Prueba de mecano-sensación de cara y
cavidad bucal
28

• Prueba de quimioterapia (es decir, gusto y

olfato)
• Evaluación de las sensaciones laríngeas
(sequedad, cosquilleo, ardor, dolor, etc.) y
palpación de la musculatura laríngea
extrínseca, según se indique
• Patrón respiratorio (abdominal, torácico,

clavicular)
• Coordinación de la respiración con la
fonación (patrones de contención de la
respiración, uso habitual de aire residual, …)
Evaluación de la
respiración • Tiempo máximo de fonación (TMF;
Dejonckere, 2010; Speyer et al., 2010)
• Relación s/z para evaluar la insuficiencia
glótica, que puede ser indicativa de
patología laríngea (Eckel y Boone, 1981;
Stemple et al., 2010)
Calidad de voz (Kemper, Gerratt, Abbott,

Barkmeier-Kraemer y Hillman, 2009; ASHA,
2002; ASHA, n.d.)
• Características de consenso evaluadas
durante la producción de vocales
sostenidas, oraciones y habla continua
Evaluación
auditivo-perceptiva - Rugosidad: irregularidad percibida
en la fuente
Evaluación
subjetiva basada - Soplo/soplosidad: escape de aire
en impresiones audible en la voz
clínicas del
- Tensión: percepción de un
fonoaudiólogo
esfuerzo vocal excesivo
- Tono (correlación perceptual de la
frecuencia fundamental):
desviaciones de lo normal en
relación con la edad, el género y la
cultura de referencia
29

- Sonoridad (correlación perceptual

de la intensidad del sonido):
desviaciones de lo normal en
relación con la edad, el género y la
cultura de referencia
- Gravedad general: impresión global
e integrada de la desviación de la
voz
• Características de percepción adicionales
- Diplophonia, afonia, inestabilidad
del tono, temblor, fritura vocal,
falsete, mojado / gorgoteando
Resonancia
• Evaluar la calidad de la resonancia (normal,
hiponasal, hipernasal).
• Si es anormal, evalúe la estimulación para
una resonancia normal.
• Si es normal, evalúe el foco de resonancia
(oral, faríngeo/laríngeo, nasal).
Fonación
• Inicio / compensación de la voz (por
ejemplo, inicio retardado; calidad de la voz al
inicio)
• Capacidad para sostener la voz o para
lograr una emisión adecuada al hablar.
• Capacidad para demostrar frecuencia
constante y fuerte de las válvulas laríngeas
durante la diadococinesis
Velocidad del habla
30

Desviaciones de lo normal en relación con la

edad, el género y la cultura de referencia.
Imágenes laríngeas
• Medidas de estructura y función general
(usando videoendoscopia) y medidas de
vibración de los pliegues vocales durante la
fonación (usando videostroboscopia)
o Videolaringoendoscopia
Bordes de los pliegues
vocales: aparición de los
bordes de las bandas
ventriculares durante la
abducción.
Movilidad de los pliegues
vocales: movimiento hacia y
Evaluación
desde la línea media a nivel
instrumental
de la articulación
(Adaptado de cricoaritenoidea durante la
Protocolos tarea diadococinética
recomendados laríngea
para la evaluación
Actividad supraglótica:
instrumental de la
grado de compresión de las
voz. ASHA, 2015)
estructuras supraglóticas
durante la fonación
sostenida
o Videolaringostroboscopia
Regularidad: consistencia
de sucesivos ciclos glóticos.
Amplitud: movimiento
lateral del plano medial de
los pliegues vocales.
Onda mucosa: movimiento
lateral independiente de la
mucosa sobre los pliegues
vocales.
31

Simetría de fase izquierda /

derecha: simetría de los
pliegues vocales (apertura,
cierre, excursión lateral-
medial máxima) durante el
ciclo glótico
Nivel vertical: diferencia de
nivel en el plano vertical
entre durante la fase
máxima cerrada del ciclo
glótico.
Patrón de cierre glótico:
configuración glótica
durante el cierre máximo
Duración del cierre glótico:
proporción relativa del ciclo
glótico en el que la glotis
está cerrada.
Evaluación acústica
• Medidas objetivas de la función vocal
relacionadas con la intensidad, el tono y la
calidad vocal.
o Amplitud vocal
Nivel de presión sonora
habitual (SPL) en decibelios
(dB): nivel de sonido típico
de la voz durante el habla
conectada (pasaje de lectura
estándar)
SPL vocal mínimo y
máximo (dB): la fonación
sostenible más suave y mas
intensa
o Frecuencia vocal
32

F0 vocal media (Hz):

promedio de las
estimaciones de f0 para la
señal acústica registrada
durante el habla conectada
(pasaje de lectura estándar)
Desviación estándar de f0
vocal (SD; Hz): SD de las
estimaciones de f0 para la
señal acústica registrada
durante el habla conectada
F0 vocal mínimo y máximo
(Hz): valores f0 para las
fonaciones sostenidas de
tono más bajo y más alto
o Calidad de la señal vocal
Prominencia de pico
cepstral vocal (CPP; dB):
amplitud relativa del pico en
el cepstrum que representa
el rahmonic dominante de la
señal acústica vocal
(vocales sostenidas y
muestras de habla
conectadas)
Evaluación aerodinámica
• Medidas (mediante procedimientos no
invasivos) de los parámetros aerodinámicos
glóticos necesarios para la fonación.
o Flujo transglótico
Tasa de flujo de aire glótico
promedio (L / seg o mL /
seg): estimada a partir de la
tasa de flujo de aire oral
durante la producción de
vocales
33

o Presión subglótica
Presión subglótica
promedio (cm de agua
[cmH2O] o kilopascales
[kPa]) - estimada para la
presión de aire intraoral
producida durante la
repetición de consonantes
oclusivas en cadena
o SPL vocal medio y f0: extraído de
una señal acústica grabada
simultáneamente; facilita la
interpretación del flujo de aire y las
mediciones de la presión del aire
La evaluación puede resultar en:

• diagnóstico de un trastorno de la voz;
• descripción clínica de las características y la gravedad del
trastorno;
• declaración de pronóstico y recomendaciones de
intervención;
• identificación de opciones apropiadas de tratamiento o
manejo; y
• derivación a otros profesionales, según sea necesario.
34

PARTE II


Tratamiento

La intervención se lleva a cabo para lograr una mejor

producción de la voz y coordinación de la respiración y las válvulas
laríngeas. (…)
De acuerdo con el marco de la OMS (2001), la intervención
está diseñada para:
• Capitalizar las fortalezas y abordar las debilidades
relacionadas con las estructuras y funciones subyacentes que
afectan la producción de la voz;
• Facilitar las actividades y la participación de la persona
ayudándola a adquirir nuevas habilidades y estrategias de
comunicación; y
• Modificar los factores contextuales para reducir las barreras y
mejorar los facilitadores de una comunicación y participación
exitosas, y para proporcionar adaptaciones apropiadas y otros
apoyos, así como capacitación sobre cómo usarlos.
Colaborando con otros profesionales
En el caso de las alteraciones de la voz orgánicas -

relacionados con la medicina - (p. Ej., Pólipos vocales, quistes vocales,
disfonía espasmódica), los fonoaudiólogos suelen trabajar en equipo
con ORL y otros profesionales médicos (p. Ej., Neumólogos,
gastroenterólogos, neurólogos, alergólogos, endocrinólogos y
médicos de medicina ocupacional) y, si corresponde, desarrollan
planes de tratamiento para amparar el plan médico y optimizar los
resultados. Algunas personas desarrollan alteraciones de la voz en
ausencia de patología estructural (p. Ej., Afonía funcional, disfonía de
tensión muscular y falsete mutacional/ funcional) y pueden
beneficiarse de lo que puede proporcionar el fonoaudiólogo.
El asesoramiento, la manipulación directa de la voz y el uso de
preguntas de la entrevista se pueden utilizar para investigar los
posibles factores que contribuyen al problema de la voz. Los
fonoaudiólogos derivan al individuo a los profesionales de la salud
adecuados (por ejemplo, psicólogos) para abordar cuestiones fuera
del alcance de su práctica (ASHA, 2016b) y, a menudo, se involucran
en enfoques colaborativos durante el curso de la evaluación y el
tratamiento posterior.
38

Enfoques de tratamiento
Las normas dentro de diferentes entornos se consideran al

determinar las necesidades vocales y establecer metas. Por ejemplo,
las normas y necesidades vocales dentro del lugar de trabajo pueden
ser diferentes de las de la comunidad (por ejemplo, el hogar y los
entornos sociales).
Los fonoaudiólogos, por lo general, incorporan aspectos de
más de un enfoque terapéutico al desarrollar un plan de tratamiento.
Los enfoques pueden ser directos o indirectos.
• Los enfoques directos se centran en manipular los
mecanismos que producen la voz (por ejemplo, la fonación, la
respiración y la función musculoesquelética) para modificar
los comportamientos vocales y establecer una producción de
la voz saludable (Colton y Casper, 1996; Stemple, 2000).
• Los enfoques indirectos modifican los entornos cognitivos,
conductuales, psicológicos y físicos en los que se produce la
voz (Roy, et al., 2001; Thomas y Stemple, 2007). Los enfoques
indirectos, a su vez, incluyen dos componentes:
• Educación del paciente: discutir la fisiología normal de
la producción de la voz y el impacto de los trastornos
de la voz en la función; proporcionar información
sobre el impacto del mal uso de la voz y las
estrategias para mantener la salud vocal (higiene
vocal)
• Asesoramiento: identificar e implementar estrategias,
tales como el manejo del estrés para modificar los
factores psicosociales que afectan negativamente la
salud vocal (Van Stan, Roy, Awan, Stemple y Hillman,
2015)
Un plan terapéutico generalmente implica el uso de al menos

uno de los enfoques directos y uno o más de los enfoques indirectos
basados en la condición y los objetivos del paciente. Algunos
profesionales se concentran en modificar directamente los síntomas
39

específicos de la voz, mientras que otros adoptan un enfoque más

holístico, con el objetivo de equilibrar los subsistemas fisiológicos de
producción de la voz: respiración, fonación y resonancia.
Muchos fonoaudiólogos comienzan por:
• Identificar los comportamientos que contribuyen a los
problemas de voz, incluidas las prácticas de higiene vocal
poco saludables (por ejemplo, gritar, hablar en voz alta por
encima del ruido, toser, carraspeo e hidratación deficiente)
• Implementar prácticas saludables de higiene vocal (por
ejemplo, beber mucha agua y hablar a un volumen moderado)
y prácticas para reducir las conductas traumáticas
vocalmente (por ejemplo, conservación de la voz).
Opciones de tratamiento
Las siguientes subsecciones ofrecen descripciones breves de

tratamientos generales y específicos para personas con trastornos de
la voz. Están organizados en dos categorías amplias: terapia
fisiológica de la voz (es decir, aquellos tratamientos que modifican
directamente la fisiología del mecanismo vocal) y terapia de la voz
sintomática (es decir, aquellos tratamientos dirigidos a modificar los
síntomas vocales desviados o los componentes perceptivos de la voz
utilizando una variedad de técnicas facilitadoras). Esta lista de
opciones de tratamiento no es exhaustiva y la inclusión de cualquier
enfoque de tratamiento específico no implica el respaldo de las
mismas (…).
La selección del tratamiento depende del tipo y la gravedad del
trastorno y de las necesidades de comunicación del individuo. Los
fonoaudiólogos son sensibles a las variables culturales, lingüísticas e
individuales al seleccionar los enfoques de tratamiento adecuados.
Como se indica en el Código de Ética (ASHA, 2016a), los
fonoaudiólogos que atienden a esta población deben recibir una
educación específica y una formación adecuada para hacerlo.
40

Terapia fisiológica de la voz
La terapia fisiológica de la voz es inherentemente un enfoque

holístico del tratamiento. Los programas de terapia fisiológica de la
voz se esfuerzan por equilibrar los tres subsistemas de producción de
la voz (respiración, fonación y resonancia) en lugar de trabajar
directamente en los síntomas de la voz aislados.
La mayoría de los enfoques fisiológicos pueden usarse con
una variedad de trastornos que dan como resultado patrones vocales
hiper e hipofuncionales. A continuación, se muestran algunos de los
programas de terapia fisiológica de la voz.
Método del acento
El método del acento está diseñado para aumentar la

espiración pulmonar, mejorar la eficiencia glótica, reducir la tensión
muscular excesiva y normalizar el patrón vibratorio durante la
fonación. Durante la terapia, el fonoaudiólogo puede realizar una o
más de las siguientes tareas:
• Facilitar la respiración abdominal colocando inicialmente al
paciente en una posición reclinada.
• Utilizar juegos vocales rítmicos con modelos de patrones de
fonación acentuados, que luego el paciente imita.
• Transferir ritmos al habla articulada, inicialmente se le da un
modelo y eventualmente progresa a través de la lectura, los
monólogos y el habla conversacional. (Véase, por ejemplo,
Kotby, Shiromoto y Hirano, 1993; Malki, Nasser, Hassan y
Farahat, 2008.)
Terapia de entrenamiento conversacional (TEC)
La Terapia de Entrenamiento Conversacional (TEC) se enfoca

exclusivamente en la conciencia y producción de la voz en una
narrativa conversacional impulsada por el paciente, sin el uso de una
jerarquía terapéutica tradicional. Basado en los principios del
41

aprendizaje motor, la TEC se esfuerza por guiar a los pacientes para

que logren una fonación equilibrada mediante el refuerzo, la imitación
y el modelado del habla por parte del fonoaudiólogo.
La TEC incorpora seis componentes intercambiables:
1) habla clara,
2) conciencia auditiva y cinestésica,
3) práctica negativa,
4) incrustación de gestos básicos de entrenamiento en el
habla,
5) prosodia, proyección y pausas, y
6) construcción de compenetración (Gartner- Schmidt et al,
2016; Gillespie et al, 2019).
Cup bubble / Lax Vox

Cup bubble, también conocida como Lax Vox, es una tarea de
construcción aerodinámica destinada a mejorar la capacidad de
mantener la fonación mientras se habla. Se hace pidiendo a un
paciente que sople aire inicialmente en un vaso con agua sin voz. Se
pueden agregar voces para ensayos posteriores y, con el tiempo, el
tono se puede alterar entre los ensayos y dentro de ellos. Finalmente,
el vaso se quita durante la sonorización y la fonación continúa.
Se cree que estos ejercicios ensanchan el tracto vocal durante
la fonación y reducen la tensión en las cuerdas vocales. La
biorretroalimentación aumenta la conciencia del individuo de su
producción de voz saludable (Denizoglu y Sihvo, 2010; Simberg y
Laine, 2007).
Entrenamiento de fuerza muscular espiratoria (EFME)
El entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria (EFME)

mejora la fuerza respiratoria durante la fonación. El aumento de la
máxima presión espiratoria (MPE) se puede entrenar con ejercicios
específicos calibrados a lo largo del tiempo, mejorando así la relación
entre respiración, fonación y resonancia. El EFME utiliza un dispositivo
42

externo para sobrecargar mecánicamente los músculos espiratorios.

El dispositivo tiene una válvula unidireccional con resorte que bloquea
el flujo de aire hasta que se produce la presión espiratoria deseada. El
dispositivo se puede calibrar para aumentar o disminuir la carga
fisiológica en los músculos objetivo (Pitts et al., 2009).
Dispositivo EMST (derecha) y ejemplo de modo de uso (izquierda)
Tratamiento de voz Lee Silverman (LSVT®)
El tratamiento de voz Lee Silverman (LSVT®; Ramig, Bonitati,

Lemke y Horii, 1994) se desarrolló inicialmente para pacientes con
enfermedad de Parkinson, pero también se puede usar con otras
poblaciones. Está diseñado para ayudar a maximizar la función
fonatoria y respiratoria mediante un conjunto de tareas simples. Se
instruye a las personas para que produzcan una voz fuerte con el
máximo esfuerzo y controlen el volumen de sus voces mientras
hablan. El esfuerzo que implica genera un mejor soporte respiratorio,
actividad de los músculos laríngeos, articulación e incluso expresión
y animación facial. Utilizando un medidor de nivel de sonido, se
proporciona biorretroalimentación visual para demostrar el esfuerzo
necesario para aumentar el volumen.
LSVT es proporcionado por médicos que están
específicamente capacitados y certificados en la administración de
esta técnica, siguiendo cinco principios básicos:
• Las personas deben "pensar en voz alta/pensar en gritar".
43

• El esfuerzo fonatorio debe ser alto.

• El tratamiento debe ser intensivo.
• Los pacientes deben recalibrar su nivel de sonoridad.
• Las mejoras se cuantifican a lo largo del tiempo.
Técnicas manuales circunlaríngeas
Las técnicas manuales circunlaríngeas están destinadas a

reducir la tensión musculoesquelética y la hiperfunción al reposicionar
la laringe durante la fonación. Hay tres técnicas principales de cambio
de postura laríngea:
• Maniobra de retroceso (A y B): coloque el dedo índice sobre el
cartílago tiroides y empújelo hacia atrás para cambiar la forma
de la glotis.
• Maniobra de descenso (C): coloque el pulgar y el índice en el
espacio tirohioideo y tire de la laringe hacia abajo.
• Compresión medial y tracción hacia abajo (D): coloque el
pulgar y el índice en el espacio tirohioideo y aplique
compresión medial.
Técnicas
manuales
circumlaríngeas
44

Técnicas
manuales
circumlaríngeas
La aplicación de estas maniobras durante la vocalización

permite al individuo escuchar los cambios resultantes en la calidad de
la voz (Andrews, 2006; Roy, Bless, Heisey y Ford, 1997). Se tiene
cuidado al emplear estas técnicas, ya que algunos pacientes refieren
malestar.
Phonation Resistance Training Exercise (PhoRTE) o Ejercicio

de entrenamiento de la resistencia fonatoria
Los ejercicios de entrenamiento de la resistencia fonatoria

(PhoRTE) (Ziegler & Hapner, 2013) fue adaptado de LSVT y consta de
cuatro ejercicios:
• Producir /a/ sostenida a máxima intensidad
• Producir /a/ con ascensos y descensos de la intensidad y
glissandi de tono en todo el rango
• Producir frases funcionales usando una voz intensa y aguda
• Producir las mismas frases funcionales usando voz intensa y
grave
45

Se recuerda a las personas que deben mantener una voz

"intensa" durante estos ejercicios de tratamiento. PhoRTE tiene un
programa de intervención menos intensivo que LSVT y se diferencia
en que combina tanto el volumen como el tono al producir frases.
El uso de PhoRTE se ha estudiado en adultos con presbifonía
como una forma de mejorar los resultados vocales (p. Ej., Disminuir el
esfuerzo fonatorio) y aumentar la calidad de vida relacionada con la
voz (Ziegler, Verdolini Abbott, Johns, Klein y Hapner, 2014).
Resonant Voice Therapy o Terapia de voz resonante
La voz resonante se define como la producción de voz que

involucra sensaciones vibratorias orales, generalmente en la cresta
alveolar anterior, en los labios o más arriba de la cara en el contexto
de una fonación fácil.
La terapia de voz resonante utiliza una serie continua de
sensaciones orales y de voz fácil, que se basa en gestos básicos del
habla a través del habla conversacional. El objetivo es lograr la voz
más intensa y "más limpia" posible con el menor esfuerzo e impacto
entre las cuerdas vocales para minimizar la probabilidad de lesiones y
maximizar la probabilidad de salud vocal (Stemple et al., 2010). El
programa incorpora producciones tarareadas y con voz y sin voz que
se plasman en producciones de frases y conversaciones (Verdolini,
1998, 2000).
Estiramiento y fonación fluida
La fonación fluida y estiramiento, también conocida como

fonación fluida de Casper-Stone, es una técnica fisiológica utilizada
para tratar la disfonía o afonía funcional (Stone y Casteel, 1982). Se
centra en la gestión del flujo de aire y se utiliza para personas con
tendencia a contener la respiración. Se instruye a las personas para
que se concentren en una salida constante de aire durante la
exhalación. Se utilizan varios métodos de biorretroalimentación, que
incluyen colocar un trozo de tela frente a la boca o sostener la mano
frente a la boca para controlar el flujo de aire.
46

La sonorización se introduce una vez que el individuo domina

el flujo de aire continuo durante la exhalación. Como tal, esta técnica
produce una voz soplada o aireada. Eventualmente, esta calidad vocal
es lleva a pruebas con palabras y frases habladas, y el soplo se reduce
gradualmente.
Vocal Function Exercises (VFEs) o Ejercicios de función vocal
Los ejercicios de función vocal (VFE) son una serie de

manipulaciones sistemáticas de la voz diseñadas para facilitar el
retorno a la función vocal saludable fortaleciendo y coordinando la
musculatura laríngea y mejorando la eficiencia de la relación entre el
flujo de aire, la vibración de las cuerdas vocales y el tratamiento
supraglótico de la fonación (Stemple, 1984).
Los sonidos utilizados en el entrenamiento son específicos y
fomentan la correcta producción. Los VFE constan de cuatro
momentos:
• calentamiento,
• estiramiento,
• contracción y
• ejercicios de fuerza.
Los ejercicios se completan dos veces al día (mañana y tarde)

en grupos de dos. Los objetivos de tiempo máximo fonatorio se
establecen sobre la base de la capacidad pulmonar individual y una
tasa de flujo de aire de 80 ml/seg. Se aconseja a las personas que
utilicen un tono suave y se les instruye para usar TVSO (zumbido
labial) sin tensión durante las producciones de voz.
Terapia de voz sintomatológica
El enfoque de la terapia de voz sintomatológica está en la

modificación de los síntomas vocales o componentes perceptivos
desviados de la voz. Los síntomas pueden incluir un tono demasiado
47

alto o bajo, una voz demasiado suave o fuerte, una fonación

entrecortada o el uso de inicios glóticos duros. La terapia de voz
sintomatológica asume la mejora de la voz a través de la modificación
directa de dichos síntomas utilizando una variedad de técnicas
facilitadoras (Boone et al., 2010) que pueden ser directas o indirectas.
Amplificación
Los dispositivos de amplificación, como los micrófonos, se

pueden utilizar para amplificar la voz en cualquier situación que
requiera un mayor volumen (por ejemplo, al hablar con grupos grandes
o durante una conversación cuando la voz de la persona es débil).
Como tal, la amplificación de voz puede funcionar como una
herramienta de apoyo o como un medio de comunicación
aumentativa. Puede ayudar a prevenir la hiperfunción vocal como
resultado de hablar a mayor volumen o durante períodos prolongados.
Enmascaramiento auditivo
El enmascaramiento auditivo se utiliza en casos de afonía/

disfonía funcional y, a menudo, resulta en una fonación normal o
modificada.
Se indica a las personas que hablen o lean pasajes en voz alta
mientras usan auriculares con entrada de ruido de enmascaramiento.
Utilizando un fondo de ruido fuerte, el individuo a menudo produce una
voz a un volumen mayor (efecto Lombard) que se puede grabar y usar
más adelante en el tratamiento como comparación (p. Ej., Brumm y
Zollinger, 2011; Adams y Lang, 1992).
Biorretroalimentación
La base de la biorretroalimentación es que el autocontrol de

las funciones fisiológicas es posible con información continua e
inmediata sobre el estado corporal interno. La biorretroalimentación
proporciona una retroalimentación clara y confiable en respuesta a las
alteraciones en la producción de la voz, lo que facilita mejoras en el
48

tono, el volumen, la calidad y la condición de esfuerzo. Puede ser

cinestésico, auditivo o visual.
Mediante el uso de biorretroalimentación, las personas están
capacitadas para tomar conciencia de las sensaciones físicas con
respecto a la respiración, la posición corporal y la sensación vibratoria.
La conciencia ayuda al individuo a comprender sus procesos
fisiológicos al generar voz. La retroalimentación auditiva, como el
modelado auditivo de amplificación en tiempo real, es una forma
eficaz de lograr una mejora de la voz.
Habla cantada
El habla cantada se caracteriza por un patrón prosódico

rítmico que sirve como plantilla para las expresiones habladas. Se usa
en terapia para ayudar a reducir el esfuerzo fonatorio que resulta en
fatiga vocal y disminución de la capacidad fonatoria. El habla cantada
requiere fluctuaciones de tono y coordinación entre los subsistemas
respiratorio, fonatorio y de resonancia. Los hablantes se acostumbran
a estos patrones vocales más eficientes. El aumento de la presión
pulmonar necesaria para estas tareas también puede disminuir,
subordina la resistencia laríngea y reduce la fatiga (p. Ej., McCabe y
Titze, 2002).
Voz confidencial
La voz confidencial está diseñada para reducir la tensión/

hiperfunción laríngea y aumentar el flujo de aire (Casper, 2000). El
individuo comienza con una calidad vocal fácil y soplada (aireada) y
avanza a una voz normal sin disminuir el flujo de aire.
Esta técnica está destinada a abordar la tensión vocal
excesiva y facilitar la relajación de los músculos de la laringe.
49

Glotal Fry o Frito vocal
El glotal fry es útil para pacientes con nódulos vocales y otros

problemas asociados con hiperfunción (p. Ej., Pólipos, disfonía
funcional, disfonía espasmódica, engrosamiento de las cuerdas
vocales y fonación ventricular). Debido a que los pliegues vocales
deben estar relajadas para producir el frito vocal, esta técnica puede
ser un indicador útil de relajación de los pliegues vocales (Boone et al.,
2010).
Aunque el frito vocal es una técnica facilitadora poderosa para
descargar la tensión en la laringe, no es un objetivo de calidad del
habla a largo plazo.
Fonación por inhalación
La fonación por inhalación es una técnica que se utiliza para

favorecer la vibración de los pliegues vocales en presencia de una
fonación realizada con las bandas o pliegues ventriculares, también
es útil en afonía funcional y disfonía por tensión muscular.
Los individuos producen una voz aguda al inhalar, por lo que
se entiende que los pliegues vocales están en una posición estirada,
en aducción repentina y en vibración. Al exhalar, los pacientes intentan
lograr una voz casi igualada. Este enfoque facilita el camino para
obtener una verdadera vibración de los pliegues vocales.
Ejercicios con tracto vocal semiocluido (TVSO)
Los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido (TVSO) en la

terapia de la voz favorecen el estrechamiento en cualquier punto
supraglótico a lo largo del tracto vocal para maximizar la interacción
entre la vibración de las cuerdas vocales (producción de sonido) y el
tracto vocal (el filtro de sonido) y además producir una voz resonante.
• Fonación con tubos: La fonación con tubos es uno de los
métodos más utilizados para crear semioclusión en el tracto
vocal (Titze, 2006). El estrechamiento del tracto vocal
aumenta la presión del aire por encima de los pliegues
50

vocales, manteniéndolos ligeramente separadas durante la

fonación y reduciendo la fuerza de colisión del impacto. Para
lograr esto, el individuo semi-ocluye el tracto vocal al fonar a
través de una pajita o tubo. La resistencia se puede manipular
variando la longitud y el diámetro de la pajilla. Los individuos
practican sostener vocales, realizar glissandi de tono, tararear
canciones y hacer la transición a los patrones de entonación
y acentuación del habla. Eventualmente, el uso del tubo o la
pajita se reduce y se elimina.
• Trino de labios: La semioclusión a nivel de los labios se logra
mediante trinos labiales o vibración labial. Esta técnica
implica un movimiento suave de aire a través de la cavidad
bucal y sobre los labios, provocando una vibración entre ellos,
similar a soplar burbujas bajo el agua. A menudo, los trinos se
combinan con cambios de registro y tono. El objetivo es
mejorar el apoyo respiratorio y producir una voz sin tensión.
Postura y voz
Se instruye al paciente en la técnica de sentarse en posición

erguida y con los hombros en una posición baja y relajada para
facilitar la producción de la voz con menos esfuerzo.
La colaboración con un fisioterapeuta o un terapeuta
ocupacional puede ser necesaria con algunos pacientes.
Relajación
En casos de hiperfunción vocal, una variedad de técnicas de

relajación puede ser útiles como una herramienta para reducir la
tensión tanto de todo el cuerpo como de la zona laríngea. El objetivo
de estas técnicas es reducir la fonación con tensión o esfuerzo.
Las técnicas de uso frecuente incluyen relajación muscular
progresiva (tensar lentamente y luego relajar grupos musculares
sucesivos), visualización (formar imágenes mentales de un lugar o
situación pacífica y tranquila) y ejercicios de respiración profunda.
51

Twang Therapy
Twang Therapy se usa para personas con voz hipofónica.

Implica el estrechamiento del esfínter ariteno-epiglótico utilizando
una voz "vibrante" para crear una calidad vocal de alta intensidad
mientras se mantiene un esfuerzo vocal bajo (Lombard y Steinhauer,
2007). El resultado deseado es disminuir el esfuerzo fonatorio y
aumentar la eficiencia vocal.
Bostezo-Suspiro
Esta técnica facilitadora utiliza las funciones naturales de

bostezar y suspirar para superar los síntomas de hiperfunción vocal
(p. Ej., Laringe elevada y constricción vocal). La técnica está destinada
a bajar la posición de la laringe y posteriormente ensanchar el espacio
supraglótico para producir una voz más relajada y fomentar un tono
más natural.
Entrega de servicios
Además de determinar el tipo de tratamiento más óptimo para

las personas con trastornos de la voz, los fonoaudiólogos consideran
otras variables de prestación de servicios, incluidos el formato, el
proveedor, la dosis y el momento, que pueden afectar los resultados
del tratamiento.
• Formato: la estructura de la sesión de tratamiento (por
ejemplo, grupal versus individual; directa y/o consultiva).
• Proveedor: la persona que ofrece el tratamiento (por ejemplo,
fonoaudiólogo, voluntario capacitado, cuidador).
• Dosis: la frecuencia, intensidad y duración del servicio. Los
fonoaudiólogos consideran las necesidades únicas de cada
paciente y la naturaleza del trastorno de la voz al determinar
la dosis adecuada para la terapia. Algunos programas de
terapia de la voz tendrán parámetros de dosificación
específicos. De Bodt, Patteeuw y Versele (2015) resumen las
52

prácticas internacionales con respecto a las variables

temporales (dosis y frecuencia) en la terapéutica vocal.
• Momento: cuándo se realiza la intervención en relación con el
diagnóstico.
• Entorno: lugar del tratamiento (p. Ej., Hogar, comunidad,
trabajo).
53


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Columbus, OH: Charles E. Merrill.
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Stemple, J. C., Glaze, L. E., & Klaben, B. G. (2010). Clinical voice pathology:
Theory and management. San Diego, CA: Plural.
Stemple, J. C., Roy, N., & Klaben, B. G. (2014). Clinical voice pathology: Theory
and management. San Diego, CA: Plural.
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Titze, I. R. (2006). Voice training and therapy with a semi-occluded vocal tract:
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therapy: Clinical studies (pp. 46–61). San Diego, CA: Singular.
Verdolini, K., & Ramig, L. O. (2001). Review: Occupational risks for voice
problems. Logopedics Phoniatrics Vocology, 26, 37–46.
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Verdolini, K., Rosen, C., & Branski, R. C. (Eds.). (2006). Classification manual for
voice disorders-I. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Williams, N. R. (2003). Occupational groups at risk of voice disorders: A review
of the literature. Occupational Medicine, 53, 456–460.
World Health Organization. (2001). International classification of functioning,
disability and health. Geneva, Switzerland: Author.
Ziegler, A., & Hapner, E. R. (2013). Phonation Resistance Training Exercise
(PhoRTE) therapy. In A. Behrman & J. Haskell (Eds.), Exercises for voice
therapy. San Diego, CA: Plural.
Ziegler, A., Verdolini Abbott, K., Johns, M., Klein, A., & Hapner, E. R. (2014).
Preliminary data on two voice therapy interventions in the treatment of
presbyphonia. The Laryngoscope, 124, 1869–1876.
60

ANEXO I
61


Mini-Guía de Evaluación
Clínica de la Voz
Traducción, adaptación al español y comentarios
Rodrigo M. Jerez (www.afonoaudiologicas.com/rodrigomjerez)
63

Traducción, adaptación y comentarios >> Rodrigo Maximiliano Jerez
Mini-Guía
Evaluación Clínica de la Voz
Datos personales
Nombre:
Número de identificación / registro médico:
Fecha de examen:
Derivado por:
Motivo de la derivación:
Diagnostico medico:
Fecha del diagnóstico:
Otros antecedentes médicos relevantes / otros diagnósticos /
cirugía:
Medicamentos:
Alergias:
Dolor:
Idioma principal que habla:
Nivel educativo:
Ocupación:
Estado de la audición:
Estado de la visión:
Informe/reporte subjetivo/paciente:
Observaciones / Evaluación informal: (traqueotomía,

ventilación mecánica)
64

Mini-Guía de Evaluación Clínica de la Voz
Higiene Vocal
Ingesta diaria de agua:
__ <2 vasos;
__3-4 vasos;
__ 5-7 vasos;
__8 o más vasos
Ingesta diaria de cafeína (café, té, refrescos, otros):

_____________________________
Medidas diarias de alcohol: __0; __1; __2, __3; __> 3;

Otro____________________
Historial de fumador
__No fumador
__Fumador actual
__Ex fumador
¿A qué edad dejaste? _________________
Para fumadores actuales y exfumadores,

A qué edad comenzó a fumar: __
__Cigarrillos:
___ cigarrillos por día;
___ paquetes por día
__Pipa: ___ por día
__Habano: __ por día
__Masco tabaco:
___ por día;
65

___ semana
__Fuma drogas recreativas:
___ por día;
___ semana;
___ mes
Actividades vocales (describa todo lo que corresponda)

Realiza alguna de estas tareas de forma sistemática a lo largo de la semana.
Comente aquellas que desenvuelva con periodicidad.
Comentarios
Teléfono sin auriculares
Teléfono con auriculares
Teléfono con altavoz
Hablando: conversación uno

a uno
Hablar en entornos ruidosos
Hablar con grupos
Gritar o animar
Susurro
Imitando a otros
Limpieza o “aclarar” la
garganta
Tos
66

Fonación durante el ejercicio

físico
Canto
Otro
Cuestiones relacionadas al ambiente

Considere si se encuentra expuesto con frecuencia a alguno de estos
elementos y describa solo los que correspondan
Comentarios
Humo
Productos químicos
Alérgenos
Cambios de temperatura
Historial de reflujo __Sí __No

Diagnóstico:
__Enfermedad por reflujo gastroesofágico
__ Reflujo laringofaríngeo
__Otro
Síntomas: ___________________
Frecuencia de síntomas: _____________
Manejo/tratamiento (marque todo lo que corresponda):
67

__Comportamiento
____________________________________
__Medicación ___________________________________
Dosis _____________________________________
Intérprete vocal: __Sí __No

Tipo de entrenamiento vocal: _______________________________
Número de años realizando: _____________________________
Rango de voz cantada: ____________________________________
Tipo de música interpretada: ___________________________
Tipo de acompañamiento: _____________________________
Tipo de amplificación utilizada durante la performance:
_____________________
Lugares de actuación: ________________________________
Cantidad de ensayos por semana:
______________________________
Régimen de calentamiento / enfriamiento:
______________________________
Otro: __________________________________________
Evaluación oral-motora
[ ] Dentro de los límites de normalidad
[ ] Notable para
________________________________________
Evaluación auditiva-perceptiva de la voz

Evaluación de consenso auditivo-perceptual de la voz (CAPE-
V) – VER ANEXO II
68

Rendimiento laríngeo
/ s /: / z / Ratio: ___________________
__funcional para el habla
__ función laríngea reducida en relación con la
respiración
Tiempo máximo de fonación: ____________
__adecuado para hablar
__reducido
__ tono inestable
__ timbre inestable
__ volumen inestable
Comentarios: _______________________________________
Glisando:
__dentro de lo esperable;
__ quiebres tonales;
__ rango reducido;
__tensión;
__emisión interrumpida.
Comentarios: _____________________________
Rango de tono durante el habla:
__________________________________________
Retraso en el inicio vocal: __no presente __presente.
Comentarios___________________________
Evaluación de la tensión muscular

Tensión observada:
__Ninguna;
__Mandíbula;
69

__Cuello;
__Espalda;
__Cara;
__Labios;
__Otro:
Comentarios___________________________________
Soporte laríngeo
En reposo:
__ soporte neutral;
__ soporte alto;
__ soporte bajo
Elevado durante el habla conectada:
______________________
Elevado durante vocal sostenida:
________________________
Sensibilidad a la palpación / masaje:
__no
__ sí (__derecha; __izquierda; __bilateral)
Espacio tirohioideo reducido en reposo: __no __ sí
Tensión de la base de la lengua al fonar: __no __ sí
En reposo: __no __ sí
Comentarios: _________________________________
Soporte respiratorio
En reposo
__Abdominal
__Torácico
70

__Clavicular
__Abdominal invertido
__Anclado
__Mixto
Comentarios: ______________________________________
Fonación sostenida
__Abdominal
__Torácico
__Clavicular
__Anclado
__Mixto
Comentarios: ______________________________________
Conversación
__Abdominal
__Torácico
__Clavicular
__Anclado
__Mixto
Comentarios: ______________________________________
Habla con aire residual: __ sí __ no
Alineamiento Postural
Postura:
__balanceada;
__espalda arqueada (hundido);
71

__ hiperextendido (tipo militar);

__ cabeza adelantada;
__ cabeza hacia atrás;
__ inclinación hacia la derecha;
__ inclinación hacia la izquierda;
Cuello:
__ libre y suelto;
__ mandíbula protruida;
__estático; ____________________
Hombros:
__Simétricos;
__derecho más alto que el izquierdo;
__izquierdo más alto que el derecho;
__ambos altos;
Pelvis:
__sin observación;
__lordosis;
__ rodillas bloqueadas;
Comentarios:
_______________________________________________________
Impacto de la alteración vocal en el funcionamiento

Limitaciones en actividades y restricciones en la participación
(marque todas las que correspondan):
72

Leve Moderado Severo
__Actividades diarias
__ interacciones
interpersonales
__Educación
__Empleo
__Comunidad
Pronóstico de mejoría con tratamiento

__ bueno
__ justo
__ pobre, basado en ______________________________
Recomendaciones
Rehabilitación/tratamiento vocal: __ sí __no
Frecuencia: _______
Duración: _______________
Otras referencias sugeridas

__Gastroenterología
__Neurología
__Otorrinolaringología
__Psicología
__Neumonología
__Otros ___________________
73

Otros procedimientos recomendados:

__Endoscopia
__ estroboscopia
__Otros __________________
Indicaciones al paciente/cuidador/familiares
__ Resultados de la evaluación descritos
__El paciente expresó su comprensión de la evaluación y el
acuerdo con los objetivos y plan de tratamiento
__El paciente expresó su comprensión de la evaluación, pero
rechazó el tratamiento.
__ Familia / cuidadores expresaron comprensión de la
evaluación y el acuerdo con objetivos y plan de tratamiento.
__El paciente demostró las estrategias recomendadas
__ Familia / cuidadores demostraron estrategias
recomendadas
__ El paciente requiere más educación sobre estrategias
__Familia / cuidadores requieren más educación sobre
estrategias
__Otros ______________________________
Plan de tratamiento
Metas a largo plazo
Metas a corto plazo
(VER ANEXO III)
74

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Un trastorno de la voz ocurre cuando la calidad, el tono y el

La calidad de la voz también puede verse afectada cuando los

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psicógena de conversión (Stemple, Glaze y Klaben, 2010). Estos

Se ha estimado que los trastornos de la voz están presentes

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género, la edad y la ocupación (Cohen et al., 2012; Van Houtte, Van

• La prevalencia es mayor en mujeres adultas que en hombres

• Se ha informado que la prevalencia es mayor en adultos

• Los grupos ocupacionales que parecen estar en mayor riesgo

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• La prevalencia estimada de reportes de problemas de

Prevalencia de etiologías de trastornos de la voz

Una amplia gama de etiologías puede estar asociadas con los

• Aunque las mujeres adultas reciben con mayor frecuencia

• Entre los adultos (entre 19 y 60 años) con un trastorno de la

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• De las personas mayores de 60 años que son evaluadas por

• En una población [flamenca] en busca de tratamiento, las tres

El término genérico disfonía engloba muchos síntomas

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• respiración entrecortada (percepción de escape de aire

Otros signos y síntomas incluyen:

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• Tensión/dolor/sensibilidad excesiva de la garganta o laringe.

Los signos y síntomas pueden ocurrir de forma aislada o

La producción de voz normal depende de la potencia y el flujo

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• Traumatismo en la laringe (p. ej., por intubación,

Las causas funcionales incluyen las siguientes:

Las causas psicógenas incluyen las siguientes:

Las relaciones complementarias entre estas influencias

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pueden hacer que la disfonía persista, incluso cuando la infección se

Los fonoaudiólogos desempeñan un papel central en la

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