Actividad Final

Introducción

En Argentina, el cáncer de cuello de útero es el segundo cáncer más frecuente en

mujeres, con una incidencia estimada de 23,2 casos por 100.000 mujeres, lo que
genera que cada año se diagnostican alrededor de 5.000 nuevos casos y ocurren
unas 2200 muertes. Se diagnostica con mayor frecuencia entre los 35 y 44 años y la
edad promedio del diagnóstico es de 50 años. Alrededor del 20% de los casos se
diagnostican después de los 65 años y, generalmente, estos casos se presentan en
mujeres que no recibieron exámenes de detección con regularidad antes de los 65
años. Es raro que las mujeres menores de 20 años lo desarrollen.
Esta enfermedad es producida por el crecimiento anormal de las células del cuello
uterino, en la denominada zona de transición entre el epitelio escamoso y el epitelio
columnar. En un alto porcentaje de los casos es causada por la infección con
algunos tipos de virus del papiloma humano (VPH) y puede tardar entre 10 y 20
años en desarrollarse.

El VPH es un virus muy común que afecta tanto a hombres como a mujeres y se
transmite por contacto sexual. En la mayoría de los casos, el virus desaparece sin
causar síntomas y sólo en una pequeña proporción es capaz de producir
malformaciones en las células que con el tiempo pueden convertirse en cáncer.
Existen unas 200 cepas de este virus y hay dos grandes grupos de VPH de
transmisión sexual: de bajo riesgo y de alto riesgo.

● Los VPH de riesgo bajo casi no causan enfermedades. Sin embargo, algunos
tipos de VPH de bajo riesgo producen verrugas en el área de los genitales, el
ano, la boca o la garganta.
● Los VPH de riesgo alto causan varios tipos de cáncer. Hay alrededor de 14
tipos de VPH de riesgo alto e incluyen los siguientes: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68. Dos de estos, el VPH16 y el VPH18, causan la
mayoría de los cánceres relacionados con el VPH.
Para la detección de VPH mediante screening hay diferentes tipos de técnicas, y
dentro de las mismas se clasifican según el tipo de detección, es así que podemos
encontrar:

● Pruebas directas: captura de híbridos, que permiten identificar el genoma de

VPH de alto riesgo, sin realizar amplificación previa.
● Amplificación de un fragmento de ADN viral, con o sin genotipificación:
amplificación mediante la reacción de la polimerasa (PCR), permite identificar
los tipos virales (VPH 16 y 18).
● Detección de ARNm: identifica la expresión de los genes de las
oncoproteínas E6 y E7 del VPH.

Pregunta PICO: utilidad de la captura de híbridos como prueba de

screening para identificar VPH de alto riesgo oncogénico en
mujeres mayores de 30 años.

Estrategia de búsqueda de artículos:

Para la búsqueda de artículos se utilizaron diferentes plataformas, como PubMed,

SciELO y Google Academic, así se encontraron 4 artículos de los cuales se
utilizaron 3 debido a la recomendación de GRADE (Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation)

Evaluación de GRADES:

Factores que disminuyen la calidad de la evidencia:

● En el artículo número 1, del total de pacientes que habían comenzado la

prueba se descartaron 18 por la escasa muestra que se obtuvo.
● En el artículo número 2, un factor limitante para la representatividad es que la
población pertenecía a un área del departamento de Canelones, y, por lo
tanto, no fue representativa de la totalidad de la población de Uruguay.
● El artículo número 4, denominado: “DETECCIÓN DEL VIRUS PAPILOMA
HUMANO POR CAPTURA DE HÍBRIDOS 2 EN MUJERES DE LIMA, PERÚ”
no cumplió con determinados criterios a la hora de realizar la valoración
 crítica del mismo, por lo cual, podemos decir que este artículo es de
baja calidad y no fue utilizado como información para realizar la
recomendación.

Factores que aumentan la calidad de la evidencia:

Podemos decir que los resultados de los artículos elegidos responden a la pregunta
planteada.

● El artículo número 3, presenta un apartado denominado “variables”(pág 89),

donde se exponen posibles fuentes de confusión. Esta característica de la
evidencia incrementa la confianza, ya que da a conocer a los consumidores
de la literatura científica cuáles pueden ser las posibles fuentes de los
sesgos. Otorga ,a su vez, la posibilidad de poder elaborar conclusiones más
fuertes.

Artículos encontrados:

1) “Epidemiología de la infección y detección de tipos oncogénicos del VPH por

captura de híbridos en mujeres sin factores de riesgo aparentes”

Tipo de diseño: estudio observacional, descriptivo, individual, corte transversal.

Valoración crítica del artículo:

1. ¿Existió una comparación con una prueba de referencia adecuada?

Si, las pacientes que concurrieron al estudio por su propia voluntad solicitaron una
prueba de citología convencional. Las muestras así obtenidas fueron evaluadas
mediante las técnicas de Papanicolau y de captura de híbridos de segunda
generación o HC2. Entonces, el gold estándar en este caso fue la citología
convencional o Papanicolau.
 2. ¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes?

Si, en el estudio se incluyeron 361 mujeres que solicitaron una citología

convencional, de las cuales se descartaron 18 (5%) por no haberse obtenido
muestra suficiente, quedando una muestra final significativa de 343 pacientes,
demostrando infección por VPH de cualquier tipo en 51 pacientes (14,9%). La edad
promedio de las pacientes fue de 40,0 años. Al cuestionar el resultado de su último
Papanicolaou anterior al inicio del estudio, el 75,8% de ellas recordaban que éste
fue negativo. La situación ginecológica de las pacientes en el momento del estudio
era aparentemente normal en el 87,5% de los casos y en el restante 14,6% de las
pacientes se presentaron alteraciones.

3. ¿Existe una adecuada descripción de la prueba?

Si, el personal de salud adscrito al módulo de D.O.C., del Hospital Universitario Dr.
José E.González de la UANL. previamente capacitado, obtuvo las muestras de la
zona de transición del cérvix uterino con un pequeño cepillo cónico rotándolo tres
veces, después de lo cual se colocó en un tubo de 5 ml con el medio de transporte
de citología de base líquida, estas fueron evaluadas mediante las técnicas de
Papanicolaou y de captura de híbridos de segunda generación o HC2.

4. ¿Hubo evaluación “ciega” de los resultados?

No, ya que al consultar el último Papanicolau de aquellas pacientes pudieron

determinar cuáles pacientes eran presuntamente sanas y cuáles habían tenido
alguna alteración en el año anterior al estudio que se estaba por realizar.

5. ¿La decisión de realizar el patrón de oro fue independiente del resultado de la

prueba problema?

Si, debido a que ambas pruebas fueron realizadas en simultáneo.

 6. ¿Se pueden calcular los Cocientes de Probabilidad (Likelihood ratios)?

Si, están presentes los valores de la sensibilidad como también la especificidad de

la prueba, en este caso:

- Sensibilidad=93,3%
- Especificidad=89,2%

7. ¿Cuál es la precisión de los resultados?

Para la sensibilidad: (95% IC: 92,5-94)

Para la especificidad: (95% IC: 88,3-90,1)

8. ¿Serán satisfactorios en el ámbito del escenario la reproducibilidad de la

prueba y su interpretación?

Si, ya que en nuestra pregunta se plantea como pacientes a las mujeres mayores de
30 años y en el estudio se incluyeron mujeres con actividad sexual (promedio 40
años). Además, el país en donde se realizó el estudio está dentro del grupo de
países subdesarrollados, asemejándose a la situación de nuestro país.

9. ¿Es aceptable la prueba en este caso?

Si bien considera la disponibilidad de la prueba por ser que el papanicolau es una

prueba de screening de rutina en los hospitales y centros de salud, los costos de la
prueba en estudio (captura de híbridos de segunda generación) no son
considerados en el artículo, con lo cual no sabemos si podría llegar a ser un posible
inconveniente a la hora de la aplicación del test en la población.

10. ¿Modificarán los resultados de la prueba la decisión sobre cómo actuar?

Sí. La prueba es sensible pero no es tan específica para predecir el desarrollo de

lesiones malignas o premalignas del cérvix uterino, ya que puede dar reacciones
cruzadas con tipos de VPH de bajo riesgo. Sin embargo, es necesario realizar
pruebas moleculares porque con las pruebas diagnósticas convencionales no es
posible detectar a todas las pacientes infectadas con HPV.

2) “Tamizaje del cáncer de cuello uterino con test de HVP. Primeros resultados en el
sistema público de Uruguay”

Tipo de diseño: Observacional, Descriptivo, Individual, de corte transversal.

Valoración crítica del artículo:

1. ¿Existió una comparación con una prueba de referencia adecuada?

Existe una comparación con una prueba de referencia, ya que primero se le hace a
un grupo de pacientes el test de HPV y a otro grupo el PAP realizándose una
biopsia a los que dan positivo en esta última.

2. ¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes?

Sí. La muestra de pacientes fueron mujeres entre 30 y 64 años de edad,

asintomáticas, no embarazadas, no histerectomizadas y que no tienen antecedentes
de enfermedades neoplásicas del aparato genital.

3. ¿Existe una adecuada descripción de la prueba?

Sí. Hicieron una comparación entre el método estándar (el PAP) y el test de HPV y
luego se comparó a los positivos de cada grupo con otro método estándar, que fue
la biopsia. Además se detalla cómo se procedió en el apartado “Materiales y
Métodos”.
4. ¿Hubo evaluación “ciega” de los resultados?

Si, existe una comparación ciega ya que primero se le hace a un grupo el test de
HPV y otro el PAP y a estos, los que dan positivos a la prueba, se les hace una
biopsia.
 5. ¿La decisión de realizar el patrón de oro fue independiente del resultado de la
prueba problema?

Si

6. ¿Se pueden calcular los Cocientes de Probabilidad (Likelihood ratios)?

Si

7. ¿Cuál es la precisión de los resultados?

PAP (punto de PAP (punto de

Test HPV
corte en ASC-US): corte en L-SIL):

Sensibilidad
100,0 (75,2-100,0) 54,0 (25,1-80,7) 46,0 (19,2-74,8)
% (IC 95%)

Especificidad
88,7 (86,5-90,5) 84,0 (56,5-81,5) 95,0 (93,8-96,6)
% (IC 95%)

VPP % (IC 95%) 10,3 (5,6-16,9) 4,0 (1,7-8,4) 12,0 (4,3-23,4)

VPN % (IC 95%) 100,0 (99,5-100,0) 99,0 (98,4-99,7) 12,0 (4,3-23,4)

8. ¿Serán satisfactorios en el ámbito del escenario la reproducibilidad de la

prueba y su interpretación?

Si, ya que, si bien la población de Uruguay es menor que la de Argentina, la

prevalencia de este tipo de cáncer es igual.
 9. ¿Es aceptable la prueba en este caso?

SI

10. ¿Modificarán los resultados de la prueba la decisión sobre cómo actuar?

El test de HPV fue más eficaz que el PAP como tamizaje primario ya que fue
positivo en el 100% de los diagnósticos histológicos. En cambio, el PAP fue eficaz
en el 54% de los diagnósticos histológicos, demostrando que la sensibilidad del test
HPV es superior a la sensibilidad del PAP.

No se realizarían colposcopías innecesarias y se evitaría el sometimiento del

paciente a técnicas más invasivas

3) “Prueba de detección del ADN de VPH de alto riesgo mediante Test de Captura
Híbrida 2: su utilidad en el tamizaje del cáncer cervicouterino en atención primaria
en San Vicente, El Salvador.”

Tipo de diseño: Transversal, retrospectivo, observacional, analítico de casos y

controles.

Valoración crítica del artículo:

1. ¿Existió una comparación con una prueba de referencia adecuada?

Si, se realiza un test de captura híbrida 2 (HC-2) en el tamizaje primario del virus del
papiloma humano versus la citología clásica (como método Gold Standard).

2. ¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes?

Si, el estudio incluyó mujeres mayores de 18 años, sexualmente activas y no

embarazadas.

3. ¿Existe una adecuada descripción de la prueba?

Existe una adecuada descripción de la prueba ya que se detallan los pasos y

procedimientos llevados a cabo.
 4. ¿Hubo evaluación “ciega” de los resultados?

Si, consideramos que la evaluación de los resultados es ciega ya que la bióloga

encargada de realizar la prueba no sabía si las muestras pertenecían a casos o
controles.

5. ¿La decisión de realizar el patrón de oro fue independiente del resultado de la

prueba problema?

Si, el patrón de oro fue independiente de los resultados ya que se usó el mismo
tanto para los resultados positivos como los negativos.

6. ¿Se pueden calcular los Cocientes de Probabilidad (Likelihood ratios)?

7. ¿Cuál es la precisión de los resultados?

No se sabe cuál es la precisión de los resultados, ya que no están especificados los

intervalos de confianza de las pruebas.
 8. ¿Serán satisfactorios en el ámbito del escenario la reproducibilidad de la
prueba y su interpretación?

Si, ya que la prueba fue hecha en un ámbito similar al del escenario propuesto.

9. ¿Es aceptable la prueba en este caso?

El test de captura de híbridos 2 da buenos resultados, sin embargo, es costoso en

comparación con la citología tradicional y requiere de la capacitación del personal
de salud para que sea correcto el uso de este método.

10. ¿Modificarán los resultados de la prueba la decisión sobre cómo actuar?

Si, ya que la citología por sí sola permite observar cambios en el epitelio celular con
el tiempo, pero el test de captura híbrida permite detectar directamente al virus del
HPV, incluso antes de que se establezcan lesiones epiteliales. Por lo tanto, se
considera que la combinación de las 2 pruebas permite obtener un perfil
epidemiológico y clínico del estado de salud de la mujer más completo. No utilizar el
test de captura de híbridos 2 modifica los resultados de las pruebas y no se podría
proceder en algunos casos de la misma manera.
Tabla de evidencias:

Estrategia
N° de Grado de
Artículo de Tipo de diseño Apreciación crítica
pacientes evidencia
Búsqueda

“Epidemiología de la Google Estudio 343 Moderado* De 343 mujeres estudiadas,

Académico 51 de ellas mostraron
infección y detección observacional,
infección por VPH de
de tipos descriptivo, cualquier tipo.Pero hay que
tener como limitante que si
oncogénicos del individual, corte
bien captura de híbridos es
VPH por captura de transversal una técnica sensible, es
modestamente específica
híbridos en mujeres
como predictor de lesiones
sin factores de malignas o premalignas de
cérvix uterino, ya que puede
riesgo aparenteS”
dar reacciones cruzadas
con ciertos tipos de VPH de
bajo riesgo.

“Tamizaje del cáncer SciELO Estudio 1010 Moderado* La positividad para la

prueba de HPV que
de cuello uterino con observacional,
correspondió a los tipos
test de HVP. descriptivo, virales de alto riesgo fue de
12,5% de los
Primeros resultados individual, de
casos, es decir de 1010
en el sistema corte transversal pacientes. El test utilizado
en esta
público de Uruguay”
investigación, detecta la
presencia de 13 tipos de
HPV
de alto riesgo, sin
identificarlos Los
resultados muestran una
mayor eficacia en la
detección de lesiones
precursoras del cáncer de
cuello uterino con el test de
HPV como test de tamizaje
primario que el PAP
convencional, sin embargo,
el pequeño tamaño muestral
no permite encontrar un
número alto de casos
patológicos confirmados por
biopsia.

“Prueba de detección Google Transversal, 125 Moderado* 22,6% de mujeres con

del ADN de VPH de Académico citología previa negativa
retrospectivo,
para LIE (lesiones
alto riesgo mediante
observacional, intraepiteliales escamosas)
Test de Captura presentaron test positivo.
analítico de
Híbrida 2: su utilidad Sin embargo no se pudo
casos y detectar los genotipos
en el tamizaje del
específicos del virus, para
cáncer cervicouterino
controles.
eso hubiese sido necesario
en atención primaria en utilizar alguna técnica
molecular como PCR. Por lo
San Vicente, El
tanto el test hace posible la
Salvador.” detección de VPH pero no
podemos saber si es de alto
riesgo oncogénico.
(*) El grado de evidencia es considerado moderado, ya que los estudios son de tipo
observacional y no tienen una alta calidad. Sin embargo, consideramos que sirve la
discusión de los resultados y que podría ser un estudio inicial para luego hacer un
estudio con una población más grande y de otro tipo, si fuera necesario.

Según el sistema GRADE (Grades of Recommendation Assessment,

Development and Evaluation)

“Calidad de la evidencia”: moderada (*)

“Fuerza de la recomendación”: 2 (recomendación débil a favor de utilizar una

intervención).

1) Balance entre riesgos y beneficios

En cuanto al uso de esta técnica, para las pacientes tiene un beneficio, ya que
permite detectar de manera temprana y antes que se produzcan lesiones
intraepiteliales en el cuello uterino la presencia de algún genotipo agresivo de HPV.
Esta técnica no presenta ningún riesgo para el paciente, ya que la muestra se toma
con el uso de un especulo y el instrumental para tomarla es similar al que se usa en
el Papanicolaou. Se considera que los beneficios para la prevención del cáncer de
cuello uterino son altos para el paciente.

2) Calidad global de la evidencia

Es moderada (*).

3) Valores y preferencias

No se identificaron estudios que consideren los valores y preferencias de los

pacientes respecto de la intervención. Sin embargo, se puede mencionar que los
pacientes fueron informados acerca del procedimiento del estudio y accedieron
voluntariamente.
 4) Uso de recursos y costes

El test de HPV por captura de híbridos es un método costoso, ya que requiere la

capacitación del personal y el uso de sondas y anticuerpos tiene un costo elevado
para usar como técnica de screening y debería tenerse en consideración la
aplicación de la misma dependiendo de los presupuestos de las distintas regiones o
países.
Bibliografía:

 Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de

la fuerza de la recomendación ttps://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-
espanola-36-articulo-sistema-grade-clasificacion-calidad-evidencia-
S0009739X13003394

 Artículo 1: “Epidemiología de la infección y detección de tipos oncogénicos

del VPH por captura de híbridos en mujeres sin factores de riesgo aparentes”
https://journalusco.edu.co/index.php/rfs/article/view/140/247

 Artículo 2: “Tamizaje del cáncer de cuello uterino con test de HVP. Primeros
resultados en el sistema público de Uruguay”
http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v35n4/1688-0390-rmu-35-04-52.pdf

 Artículo 3: “Prueba de detección del ADN de VPH de alto riesgo mediante

Test de Captura Híbrida 2: su utilidad en el tamizaje del cáncer cervicouterino
en atención primaria en San Vicente, El Salvador.”
http://www.redicces.org.sv/jspui/bitstream/10972/2867/1/0002298-
ADTESCP.pdf

 Artículo 4: “DETECCIÓN DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO POR CAPTURA

DE HÍBRIDOS 2 EN MUJERES DE LIMA, PERÚ”
https://www.redalyc.org/journal/3756/375670062004/375670062004.pdf

 https://www1.hospitalitaliano.org.ar/#!/home/ginecologia/seccion/19732

 https://www.argentina.gob.ar/salud/cancer/tipos/cancer-de-cuello-de-
utero-ccu

 https://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas-
prevencion/riesgo/germenes-infecciosos/vph-y-
cancer#:~:text=Los%20VPH%20de%20riesgo%20alto,c%C3%A1ncere
s%20relacionados%20con%20el%20VPH