ARTICLE IN PRESS

Rev esp cir ortop traumatol. 2010;54(2):136–145

Revista Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

TEMA DE ACTUALIZACIÓN

La planificación preoperatoria del reemplazo protésico

en las fracturas de cadera del anciano
N. Franco-Ferrandoa,, A. Malikb, A. González-Della Valleb y E.A. Salvatib

a
Servicio de Cirugı́a Ortopédica y Traumatologı́a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
b
Hip and Knee Service, Hospital for Special Surgery, New York, Estados Unidos

Recibido el 27 de marzo de 2009; aceptado el 28 de agosto de 2009

Disponible en Internet el 25 de enero de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Fractura de cadera; Existen numerosas publicaciones sobre la planificación preoperatoria en los reemplazos de
Artroplastia de cadera electivos con resultados satisfactorios. Sin embargo, ninguna de ellas se ha
cadera; enfocado para el tratamiento de las fracturas de cadera. La planificación aumenta su
Planificación importancia en estos pacientes debido a que la reconstrucción de la biomecánica de la
preoperatoria cadera se ve dificultada por la ausencia de un fémur intacto.
En este trabajo se describe un método de planificación preoperatoria basado en la
reproducción de la biomecánica de la cadera contralateral no fracturada, siempre y
cuando esta sea anatómicamente normal. El plan registra medidas radiológicas que se
reproducen durante la cirugı́a para lograr una reconstrucción de la biomecánica normal de
la cadera fracturada.
& 2009 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Preoperative planning of prosthetic replacement in hip fractures in the elderly

KEYWORDS
Hip fracture;
Abstract
Hip arthroplasty;
There are numerous reports on successful results for total hip replacement being achieved
Preoperative planning
through preoperative planning. However, none of these reports have been focused on the
treatment of hip fractures. Preoperative planning has increased importance in this group
of patients as the correct biomechanical reconstruction of the hip is made more difficult by
the absence of an intact femur.
This report describes a method for preoperative planning based on the reproduction of the
biomechanics of the intact contralateral hip, if and when it is anatomically normal. The

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: doctoranuriafranco@gmail.com (N. Franco-Ferrando).

1888-4415/$ - see front matter & 2009 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.recot.2009.08.007
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La planificación preoperatoria del reemplazo protésico en las fracturas de cadera del anciano
plan is based on radiological measurements that are reproduced during surgery to achieve
normal biomechanical reconstruction for the fractured hip.
& 2009 SECOT. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
En las últimas 2 décadas se ha producido un incremento
importante de la incidencia de fracturas de cadera en la
población anciana. Este incremento se debe, entre otros
factores, al aumento de la población y de la esperanza de
vida1–3. Debido al aumento de su frecuencia, a su alta tasa
de morbimortalidad, ası́ como a las importantes cargas
económicas que se derivan de su tratamiento y secuelas, se
considera que las fracturas de cadera en el anciano son un
problema grave, no solo desde el punto de vista del
paciente, sino también desde el punto de vista social y de
salud pública4.
De entre las fracturas de cadera, la fractura desplazada
de cuello femoral (Garden III-IV) se denomina con frecuencia
)fractura sin resolver*, debido a que su tratamiento
continúa siendo controvertido5 en la actualidad. Las 2
posibilidades terapéuticas existentes son la reducción y
fijación de la fractura, conservando la cabeza femoral, y el
reemplazo articular total o parcial de la cadera.
En la última revisión de la Cochrane6 sobre tratamiento
de fracturas de cuello femoral en adultos se analizaron 17
ensayos controlados aleatorizados que incluı́an 2.694 pa-
cientes con 2.697 fracturas. La fijación interna de las
fracturas intracapsulares de cadera demostró una disminu-
ción significativa en el tiempo quirúrgico (promedio de
28min más corta), en la pérdida sanguı́nea, en la necesidad
de transfusión de hemoderivados y en el riesgo de infección
profunda, en comparación con la artroplastia de cadera. Sin
embargo, la probabilidad de precisar una reintervención
quirúrgica fue mayor tras la fijación interna que tras la
artroplastia de cadera (el 36 versus el 11%). Las causas
principales del fracaso de la fijación interna publicadas
fueron la presencia de seudoartrosis de la fractura en un 28%
de los casos (20–35%) y la necrosis avascular de la cabeza
femoral, que se produjo en el 9,7% de los pacientes (5–30%).
En este metaanálisis6 no se demostraron diferencias
estadı́sticamente significativas entre ambos métodos en
función de la duración de la estancia hospitalaria, la
aparición de complicaciones médicas postoperatorias, el
retorno al mismo lugar de residencia o la mortalidad a partir
del año de la cirugı́a.
Más recientemente, en un metaanálisis sobre los métodos
de tratamiento de las fracturas intracapsulares realizado
por Rogmark y Johnell en 20067 se ha demostrado que tras la
artroplastia de cadera se producen menores complicaciones
graves secundarias a la cirugı́a (infecciones, reintervencio-
nes), mejores resultados funcionales y menor dolor que tras
la fijación interna. En este metaanálisis se han publicado
unas tasas de reintervención del 14–53% tras la fijación
interna frente a una tasa del 7% tras la artroplastia de
cadera.
La decisión de uno u otro tratamiento depende de la edad
fisiológica del paciente, que se determina en función de su
capacidad de deambulación previa, estado mental y
137
comorbilidades asociadas. Para determinar la edad fisioló-
gica se han descrito escalas especı́ficas8; sin embargo, una
valoración detenida del paciente, basada en estos paráme-
tros, ayudará al cirujano a decidir el tratamiento más
adecuado de forma individualizada.
Resumidamente, en un paciente joven, sano y activo
(edad fisiológica menor de 65 años, capaz de recibir una
nueva cirugı́a) deben realizarse todos los esfuerzos posibles
para preservar la cabeza femoral; su tratamiento de
elección es la reducción y fijación interna de la fractura.
En este grupo de pacientes también se han demostrado tasas
de consolidación superiores que en la población de edad más
avanzada, posiblemente debido a su mejor calidad ósea y
mayor capacidad de consolidación. Si la osteosı́ntesis
fracasa, la artroplastia total de cadera (THA) se indicará
como tratamiento de rescate.
Por el contrario, se recomienda la realización de un
reemplazo articular de cadera en pacientes con edad
fisiológica superior a 65 años. Esto se debe al detrimento
que supone para esta población los largos perı́odos en
descarga y el riesgo que conlleva la necesidad de una
reintervención posterior en este grupo de pacientes.
También está indicado el reemplazo articular en aquellos
casos en los que la calidad ósea aumente el riesgo de fracaso
de la osteosı́ntesis, como en las fracturas patológicas por
metástasis, postirradiación, osteodistrofia renal, enferme-
dad de Paget o hipotiroidismo. Otras indicaciones de
artroplastia son la enfermedad de Parkinson y la hemiplejı́a
espástica, por razones de tipo funcional (incapacidad de
descarga).
Actualmente, los estudios9,10 se centran en la compara-
ción entre los resultados obtenidos con la utilización de la
hemiartroplastia (HA) y la THA para el tratamiento de las
fracturas de cuello femoral. En estos estudios no se han
evidenciado diferencias estadı́sticamente significativas al
comparar las tasas de mortalidad a corto y largo plazo tras la
realización de ambos tipos de artroplastias10,11.
La HA de cadera se caracteriza por ser un procedimiento
quirúrgico de menor complejidad, tiempo quirúrgico
(58,5 min [HA] versus 82,4 min [THA]) y coste económico
que la THA. Sin embargo, debido a que tras la HA se produce
un efecto erosivo de la cabeza femoral protésica sobre el
cotilo (cotiloiditis erosiva), a largo plazo11, los pacientes
portadores de HA presentan mayor dolor, menor movilidad
(distancia caminando: 1,9 km [HA] versus 3,6 km [THA]) y
mayor riesgo de precisar una cirugı́a de revisión que tras la
utilización de una artroplastia total. Por esto, al comparar el
coste total de estos procedimientos, incluyendo el precio de
la cirugı́a inicial y de las complicaciones y reintervenciones
posteriores, se ha demostrado el menor coste global con la
utilización de la THA12.
La elección del tipo de artroplastia que se va a utilizar
dependerá principalmente de la edad del paciente,
estado general de salud y capacidad de deambulación
previa.
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138
En los pacientes con edad fisiológica mayor de 65 años,
activos (mayor demanda funcional) y con una expectativa de
vida superior a 5 años, se recomienda la realización de una
THA13. Este procedimiento también será de elección en los
pacientes con artritis reumatoide o coxartrosis en los que se
produzca una fractura de cuello femoral.
En los pacientes ancianos con bajas demandas funcionales
(deambuladores institucionalizados o deambuladores de
bajo grado no institucionalizados) y expectativa de vida
inferior a 5 años13, se recomienda la realización de una HA
de cadera cementada10. La utilización de una HA bipolar
tiene como objetivo disminuir el efecto erosivo doloroso de
la cabeza femoral sobre el cotilo; sin embargo, su
superioridad sobre las HA monopolares no está todavı́a
suficientemente contrastada14,15.
Una preocupación sobre la realización de artroplastias de
cadera en pacientes ancianos con fracturas de cuello
femoral desplazadas es el mayor riesgo de luxación
protésica (el 6–22 versus el 4–10%) y de fractura periproté-
sica en comparación con las artroplastias de cadera
realizadas en pacientes con coxartrosis primaria16–18.
El mayor riesgo de luxación protésica en este grupo de
pacientes es debido a su mayor edad, deterioro cognitivo,
déficit neuromuscular, laxitud y riesgo de caı́das, en
comparación con la población de coxartrosis primaria. No
obstante, la adecuada posición y orientación de los
componentes protésicos (sobre todo el acetabular) es capaz
de reducir la incidencia de luxaciones19.
Existen numerosas publicaciones que demuestran los
beneficios de la planificación preoperatoria en los reemplazos
de cadera electivos20,21. Sin embargo, ninguna de ellas se ha
enfocado para el tratamiento de las fracturas de cadera. En
estos pacientes, la restauración de la biomecánica de la
cadera tiene mayor complejidad debido a que el cirujano no
dispone de un fémur intacto que guı́e la reconstrucción del
offset y la longitud del miembro fracturado.
El objetivo de este artı́culo consiste en la descripción
detallada de una técnica de planificación preoperatoria,
adaptada al tratamiento de las fracturas de cadera, con la
que se consigue una mayor precisión en la posición y
orientación de los componentes protésicos. Esta técnica
está basada en la reproducción de la biomecánica de la
cadera contralateral sana (no fracturada) y permite repro-
ducir con precisión la orientación y posición de los
componentes mediante la utilización de medidas de
referencia22,23.
Anamnesis y examen fı́sico
La anamnesis y el examen fı́sico detallados ayudan a decidir
el tipo de artroplastia (total o parcial), método de fijación y
diseño del implante más adecuados para el paciente. Es
fundamental conocer su edad, enfermedades concomitan-
tes, medicación habitual, historia de intervenciones quirúr-
gicas, presencia y grado de deterioro cognitivo, nivel de
actividad previo a la fractura, afectación de otras articula-
ciones vecinas y su expectativa de vida.
El método de planificación preoperatoria descrito en este
trabajo se basa en la reproducción de la biomecánica de la
cadera contralateral (no fracturada). Por este motivo, es
esencial la exploración fı́sica minuciosa de esta cadera para
N. Franco-Ferrando et al
descartar la presencia de cualquier tipo de enfermedad
congénita o adquirida que pueda afectar a la planificación.
Además, se debe interrogar al paciente sobre la presencia
de alteraciones en la marcha o dismetrı́a de miembros
previas a la fractura.
En aquellos pacientes con riesgo aumentado de luxación
protésica24 (pacientes octogenarios, con gran deterioro
cognitivo o con enfermedades neuromusculares) pueden
utilizarse cabezas protésicas de mayor diámetro25 o HA. En
pacientes con mala calidad ósea es preferible el uso de una
fijación femoral cementada, y en aquéllos con mayor riesgo
de infección (diabéticos, inmunodeprimidos) se puede optar
por la utilización de antibióticos en el cemento.
Estudio radiológico
Las radiografı́as deben ser de buena calidad, obtenidas en
una posición determinada y con una magnificación conocida.
Si uno o más de estos importantes requisitos no se cumplen,
el plan preoperatorio será impreciso. En el paciente
fracturado, un buen control del dolor facilita la realización
de un estudio radiológico adecuado.
En la mayorı́a de los pacientes, la planificación se puede
realizar basada en una radiografı́a anteroposterior (AP) de
pelvis centrada en la sı́nfisis pubiana en la que se observen
15 a 17cm de diáfisis femoral.
El paciente debe colocarse en decúbito supino y con la
cadera sana en 151 de rotación interna (AP pura de fémur).
Este gesto neutraliza la anteversión fisiológica del cuello
femoral y permite observar el verdadero offset de la
cadera sana.
La magnificación de las radiografı́as y de las plantillas de
los implantes protésicos deben ser iguales. Para obtener una
magnificación aproximada del 2076% [2 DE]6, el foco de
rayos se sitúa a 1m de distancia de la mesa radiológica, y la
placa radiográfica se sitúa 5 cm por debajo de la mesa
(ranura de la camilla de radiografı́as); la distancia total
entre la fuente de rayos y la placa de impresión es de entre
115–120 cm.
Previamente al plantillado, se debe estudiar detenida-
mente la calidad radiológica, la posición de las estructuras
visibles. La calidad radiológica debe permitir al cirujano
visualizar con detalle la estructura ósea cortical y trabecular
de la pelvis y el fémur. La densidad ósea del cotilo y del
fémur26 guı́an en la elección del sistema de fijación de los
implantes (cementación del vástago femoral, utilización de
tornillos en el componente acetabular). Además, el estudio
de la estructura trabecular del cuello femoral fracturado
acompañado de una anamnesis detallada pueden ayudar a
sospechar la existencia de una fractura patológica, con sus
consiguientes implicaciones terapéuticas y pronósticas.
En una radiografı́a de frente estricto, el centro del
sacro, del cóccix y de la sı́nfisis pubiana están alineados, y
las imágenes de los orificios obturadores son simétricas.
Esto no se cumple en las radiografı́as con rotación pélvica y
genera errores de plantillado. Si el tubo de rayos no está
orientado correctamente o el paciente presenta una grave
contractura en flexión u oblicuidad pélvica, la imagen
radiográfica obtenida puede ser de tipo inlet, con la
consecuente distorsión de las estructuras óseas que
dificulta la realización del plantillado. A nivel femoral, la
 ARTICLE IN PRESS
La planificación preoperatoria del reemplazo protésico en las fracturas de cadera del anciano 139

visualización del trocánter menor ayuda a determinar el inferiores de ambas imágenes en lágrima27 (fig. 1). Si las
grado de rotación de la cadera. Si la imagen de la cadera imágenes en lágrima no fueran claramente visibles, pueden
sana no se obtiene en 15–201 de rotación interna, el offset utilizarse los vértices inferiores de las articulaciones
calculado será menor que el verdadero, e introducirá error sacroilı́acas. Los vértices inferiores de las tuberosidades
en la planificación y la consecuente alteración en la isquiáticas están frecuentemente distorsionados por
biomecánica de la cadera. rotaciones pélvicas, fracturas previas o variaciones
anatómicas.
Si ambos cotilos tienen forma y tamaño similar, el
Plantillado
plantillado del componente acetabular puede realizarse en
el cotilo de la cadera no fracturada. El plan comienza
Se describe en primer lugar el método de plantillado para el
marcando el borde acetabular superoexterno, la lı́nea
tratamiento de las fracturas de cuello femoral que precisan
ilioisquiática y la imagen en lágrima. La visualización del
de una artroplastia total, y posteriormente se dedica un
margen anterior y posterior del cotilo puede guiar al
breve apartado al plantillado de la HA de cadera.
cirujano en la determinación correcta de la anteversión
Para el plantillado de los componentes se deben utilizar
acetabular durante la cirugı́a.
plantillas con una magnificación similar a la obtenida en las
imágenes radiográficas. Las casas comerciales asumen
una amplificación fija para los individuos españoles de un
15–20%, y en general, las plantillas suministradas conllevan
esta amplificación.
Se debe registrar de forma metódica la información
obtenida durante el proceso de plantillado. Esta nota incluye
en orden cronológico (primero el cotilo y segundo el fémur) el
diseño, tipo y tamaño de los implantes que se van a utilizar y
las mediciones para tomar durante la cirugı́a para reproducir
el plan intraoperatoriamente. Para facilitar y agilizar la
cirugı́a, todo el equipo quirúrgico debe estar familiarizado
con el significado de estas anotaciones (tabla 1).

Plantillado del componente acetabular

El plantillado acetabular comienza con el trazado de una
lı́nea horizontal de referencia para determinar la inclinación
correcta del componente acetabular. En la gran mayorı́a de
los casos puede trazarse esta lı́nea a través de los vértices
Figura 1 Imagen radiográfica anteroposterior de pelvis de una
paciente de 82 años con una fractura subcapital de fémur
derecho. Inicio de la planificación mediante el trazado de la
lı́nea horizontal (H) de referencia pélvica, dibujada entre ambas
imágenes en lágrima.

Tabla 1

Áreas Descripción Ejemplo

1. Componente  Diseño y tamaño del componente acetabular COTILO 50510

acetabular  Distancia entre la imagen en lágrima y el borde
inferomedial del componente acetabular (subı́ndice)
 Distancia entre el vértice superior de la copa y el borde
acetabular superoextemo (superı́ndice)

2. Inserto acetabular  Diseño y diámetro de la cabeza femoral INSERTO 32

No constreñido/crosslinked
3. Componente femoral  Diseño, tamaño y offset del componente femoral VÁSTAGO 13EXT

4. Cabeza femoral  Diámetro de la cabeza femoral protésica 32þ0

protésica  Longitud del cuello

5. Distancias de 1) Entre el Tm el nivel de osteotomı́a del cuello femoral 15(1)

referencia 2) Entre la parte medial de la osteotomı́a y el vástago 12(2)
3) Entre el Tm y el centro de rotación de la cabeza 50(3)
femoral

6. Centralizador o  Diámetro del Ct Ct: 11/Tp: 22

restrictor (opcional)  Diámetro del Tp
Ct: centralizador; Tm: trocánter menor; Tp: restrictor.
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140 N. Franco-Ferrando et al

Figura 2 Plantillado del componente acetabular. A) La imagen muestra un componente acetabular de tamaño y posición adecuados.
B) Imagen que muestra la utilidad de la distancia (d) entre el borde inferomedial del componente acetabular y el vértice inferior de
la imagen en lágrima para determinar la inclinación acetabular precisa. La distancia (d) en una copa con una inclinación correcta
(451) aumenta a una distancia (d’) con el incremento de la inclinación del componente acetabular (A’ a 601 de inclinación). Por otra
parte, con el incremento de la inclinación de la copa acetabular, reduciremos la cobertura lateral de la copa, que se ve reflejado en
la menor distancia entre el vértice superior de la copa y el borde acetabular superoexterno.
a: borde acetabular superoexterno; A: componente acetabular con inclinación correcta; A’: componente acetabular verticalizado; b:
lı́nea ilioisquiática; c: imagen en lágrima; d: distancia del componente acetabular correcto; d’: distancia del componente acetabular
verticalizado; e: distancia entre el vértice superior de la copa y el borde acetabular superoexterno; H: lı́nea horizontal de referencia;
R: centro de rotación del componente acetabular.

Posteriormente, se determinan la posición y el tamaño del

componente acetabular utilizando las plantillas con magni-
ficación adecuada. Mediante la superposición de las planti-
llas del componente acetabular se busca aquel tamaño que
cumpla con las siguientes condiciones: copa con abducción
aproximada de 451, borde medial de ésta, aproximada a la
lı́nea ilioisquiática, borde inferior aproximado a la lı́nea
horizontal de referencia interlagrimal con el que se obtenga
una máxima cobertura lateral ósea con mı́nima remoción de
hueso esclerótico subcondral (fig. 2A). Tras la selección del
tamaño y posición del componente acetabular se marca en
la radiografı́a el centro de rotación y el perfil de la copa.
Para lograr reproducir intraoperatoriamente la inclinación
del componente acetabular planificado deben tomarse 2
medidas radiológicas con la regla magnificada. La primera es
la distancia entre el vértice inferior de la copa dibujada y la
imagen en lágrima (fig. 2B). Esta distancia suele ser corta
(5–10 mm) y muy sensible a los cambios de inclinación de la Figura 3 Plantillado de la copa bipolar. La imagen muestra la
copa. La segunda medida es la distancia entre el vértice posición más caudal y lateral del centro de rotación de la copa
superior de la copa acetabular y el borde acetabular bipolar en comparación con el centro de rotación del
superoexterno. componente acetabular. También se muestra el menor diámetro
Finalmente, en la primera lı́nea de la nota quirúrgica se de la copa bipolar (47 mm) al compararlo con el componente
anota el tipo y tamaño del componente acetabular, acetabular (50 mm).
acompañados de las 2 medidas descritas anteriormente R: centro de rotación de componente acetabular; R’: centro de
como subı́ndice y superı́ndice (tabla 1). En la segunda lı́nea rotación de copa bipolar.
se anotan las caracterı́sticas del inserto acetabular (material
del inserto, diámetro de la cabeza protésica). el centro de rotación es ligeramente más caudal y lateral
Si existieran diferencias anatómicas entre ambos cotilos, que al realizar un reemplazo total.
es necesario realizar el plantillado en el cotilo sano y en el
fracturado y asegurarse que ambos se encuentren a la misma
altura. De no ser ası́, el cirujano debe hacer los ajustes Plantillado del componente femoral
necesarios en la altura del componente femoral para igualar
la longitud de los miembros. Los objetivos del plantillado del componente femoral son la
En las artroplastias bipolares, el plantillado del compo- obtención de una correcta fijación y alineación del vástago
nente acetabular se reemplaza por el de la copa bipolar. El femoral en el interior del canal, la restauración del offset y
diámetro externo de esta copa debe ser ligeramente mayor la longitud del miembro.
al diámetro óseo de la cabeza femoral (fig. 3). Una vez En la mayorı́a de los pacientes con fractura de cadera no
marcado el centro de rotación de la copa bipolar, se procede existe una dismetrı́a de miembros preoperatoria. Si el
al plantillado femoral. Frecuentemente, al utilizar una HA, paciente presenta una dismetrı́a previa a la fractura en la
 ARTICLE IN PRESS
La planificación preoperatoria del reemplazo protésico en las fracturas de cadera del anciano
que el miembro fracturado era más corto que el sano, el
cirujano puede elegir alargar el miembro durante la cirugı́a. Sin
embargo, si previamente el miembro fracturado era más largo
que el sano, es importante informar al paciente que la dismetrı́a
puede persistir después del reemplazo protésico debido a que el
acortamiento intencional del miembro fracturado puede
resultar en una inestabilidad protésica no deseable.
La longitud del miembro fracturado está determinada por
el nivel de inserción del tallo femoral y la longitud de la
cabeza protésica.
Para seleccionar el tamaño adecuado del vástago femoral
se superponen las plantillas del componente femoral hasta
seleccionar aquella cuyo eje se alinee con el eje de la
diáfisis femoral y cuyo tallo mejor se ajuste a la metáfisis
proximal del fémur y al canal intramedular (paredes
internas del fémur). Ante la alta incidencia de osteoporosis
en los pacientes ancianos con fractura de cadera, prefe-
rimos utilizar una fijación cementada del vástago femoral,
por lo que el tamaño seleccionado debe permitir un manto
de cemento homogéneo y circunferencial de unos 2 mm
(habitualmente marcado en la plantilla con lı́nea
discontinua) (fig. 4).
Figura 4 Imagen que muestra el correcto plantillado de un
componente femoral en el que el eje del vástago se encuentra
alineado con el eje de la diáfisis femoral (F) y cuyo tamaño
permite un manto de cemento homogéneo y circunferencial
(marcado con la lı́nea de puntos) en la diáfisis femoral.
C: zona de elección de la osteotomı́a del cuello femoral; F: eje
de la diáfisis femoral; *: zona proximal del trocánter menor.
141
Una vez determinado el tamaño del tallo femoral se debe
elegir el offset del componente femoral cuyo centro de
rotación más se aproxime en la horizontal al centro de
rotación acetabular (offset normal, offset extendido). Si el
centro de rotación de la cabeza femoral se encuentra medial
al centro de rotación de la copa acetabular, el offset
aumenta. Contrariamente, el offset disminuye si el centro
de rotación de la cabeza femoral es más lateral que el
centro de rotación de la copa acetabular.
Posteriormente, desplazaremos ligeramente la plantilla
dentro del eje femoral hasta encontrar aquel tamaño de
cuello femoral (se mantendrá el offset seleccionado) con el
que se consiga aproximar al máximo, en la vertical, el
centro de rotación femoral y el acetabular marcado.
El cirujano debe intentar utilizar cabezas protésicas que
no descubran el cono Morse o que no tengan vainas que
generen una relación cuello-cabeza desfavorable.
Una vez determinado el tamaño, el offset, la longitud del
cuello y el nivel de implantación del componente femoral,
se debe trazar su perfil en la radiografı́a de pelvis y destacar
el nivel de la osteotomı́a femoral y el centro de rotación
femoral. En la tercera lı́nea de la nota quirúrgica se
registrará el diseño, el tamaño y el offset del vástago
femoral. El diámetro de la cabeza femoral y la longitud del
cuello protésicos se anotarán en la cuarta lı́nea de la nota
quirúrgica (tabla 1).
Para reproducir intraoperatoriamente la posición del
vástago femoral y determinar el nivel de la osteotomı́a del
cuello deben registrarse 3 medidas utilizando la regla
magnificada que suele encontrarse en las plantillas de
magnificación seleccionada (fig. 5A). La primera es la
distancia entre el vértice proximal del trocánter menor y
la zona medial de la osteotomı́a cervical. Esta medida es
fundamental para determinar intraoperatoriamente el nivel
de osteotomı́a cervical. La segunda medida es la distancia
entre el vértice proximal del trocánter menor y el centro de
rotación de la cabeza femoral protésica seleccionada. Esta
medida es fundamental para reproducir el offset y la
longitud del miembro elegida. Finalmente, se calcula la
distancia entre la parte más medial del cuello femoral y
la zona de implantación del vástago femoral a la altura de la
osteotomı́a cervical. Esta tercera medida es fundamental
para evitar una posición del tallo en varo o valgo.
Otra medida que puede utilizarse es la distancia vertical
entre el centro de rotación de la cabeza femoral y la punta
del trocánter mayor, como referencia complementaria para
asegurar la posición correcta del centro de rotación del
vástago femoral. Estas medidas se registran en la nota
quirúrgica (tabla 1). Si fuera necesario, también puede
anotarse el diámetro del centralizador distal del tallo y el
del tapón restrictor de cemento.
Puede utilizarse la radiografı́a lateral de la cadera sana
para planificar el lugar correcto de entrada del vástago
femoral a nivel AP mediante el uso de la plantilla lateral
femoral.
Ejecución del plan
La meticulosa reproducción de las medidas de la nota
quirúrgica durante la cirugı́a aumenta la precisión de la
colocación de los componentes seleccionados. Por eso es
 ARTICLE IN PRESS
142 N. Franco-Ferrando et al

Figura 5 A) En esta imagen radiográfica se muestra la forma de calcular las distancias de referencia de la planificación del
componente femoral. B) Imagen intraoperatoria que muestra la forma de reproducir las medidas radiográficas de referencia sobre el
fémur del paciente, tras la colocación de los componentes de prueba. Tras la identificación del centro de rotación de la cabeza
femoral de prueba, del ángulo proximal del trocánter menor y del borde medial de la osteotomı́a cervical se utiliza una regla estéril
para calcular las distancias previamente descritas (5A). F) eje de la diáfisis femoral; R: centro de rotación de la cabeza protésica.
1: distancia entre el ángulo superior del trocánter menor y la zona de osteotomı́a del cuello femoral; 2: distancia entre la zona
medial de la osteotomı́a femoral y el vástago; 3: distancia entre el ángulo superior del trocánter menor y el centro de rotación de la
cabeza protésica.*: zona proximal del trocánter menor.

imprescindible contar con un bolı́grafo marcador estéril y

una regla milimetrada durante el procedimiento quirúrgico.
El posicionamiento adecuado de la pelvis en la mesa
operatoria reduce la variabilidad en la orientación del
componente acetabular. Tras el abordaje quirúrgico se
localiza el ángulo proximal del trocánter menor y se marca
la distancia planificada de la osteotomı́a (fig. 5A). En
ocasiones, la lı́nea de fractura puede estar por debajo del
nivel de la osteotomı́a cervical planificado; en estos casos,
el cirujano deberá realizar las modificaciones de técnica
quirúrgica o implante necesarias para reproducir la distancia
entre el trocánter menor y el centro de rotación femoral.
El componente acetabular debe colocarse entre 40–501
de abducción28 y 157101 de anteversión y el tamaño de
componente acetabular planificado orienta el inicio del
fresado del cotilo. Para reproducir de forma precisa la
orientación del componente acetabular se utilizan las
medidas de referencia registradas en la nota quirúrgica. Es
necesario disponer de un instrumento fino milimetrado para
calcular estas medidas debido a la profundidad y estrechez
de la zona. Tras la colocación del componente acetabular de
prueba en la posición adecuada, se palpa la imagen en
lágrima (borde más inferomedial de la pared acetabular) con Figura 6 Imagen radiográfica anteroposterior de pelvis que
el instrumento fino y se mide la distancia entre este punto y muestra una artroplastia total de cadera por fractura (paciente
el borde inferior del componente acetabular. de la fig. 1) implantada tras la realización de la planificación
Si esta medida es mayor que la registrada durante la preoperatoria (tabla 1). Se comprueba la correcta posición de
planificación, indica que el componente acetabular está más los implantes y la restauración anatómica de la biomecánica de
verticalizado29 y será posible corregir su posición (fig. 2B). Por la cadera fracturada (centro de rotación, offset [O=O’] y
el contrario, si la medida es menor que la planificada, indica longitud del miembro [d=d’]).
que el componente acetabular está más horizontalizado. La d: distancia vertical desde la lı́nea de referencia al ángulo
reproducción de la distancia entre el vértice superior de la proximal del trocánter menor de la cadera operada; d’:
copa y el margen superoexterno del cotilo (cobertura lateral) distancia normal; F: eje de la diáfisis femoral; H: lı́nea de
confirmará la inclinación adecuada del componente. referencia horizontal entre ambas imágenes en lágrima; O:
Durante el fresado femoral, el cirujano debe guiarse por offset de la cadera operada; O’: offset normal; R: centro de
las anotaciones del plan (tamaño) y por la sensación táctil rotación de la artroplastia; R’: centro de rotación de la cadera
obtenida. normal; Tm: trocánter menor.
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La planificación preoperatoria del reemplazo protésico en las fracturas de cadera del anciano
Una vez introducido el vástago femoral de prueba de
tamaño, offset y longitud de cuello elegidos, se debe medir
la distancia entre el vértice superior del trocánter menor y
el centro de rotación de la cabeza femoral (marcado con
rotulador) (fig. 5B). Si esta distancia no coincide con la
planificada deben hacerse los ajustes necesarios (offset,
longitud de cuello y altura del vástago) para lograr
reproducirla intraoperatoriamente.
Finalmente, se reduce la prótesis de cadera con el
vástago y la cabeza de prueba, se revisa su estabilidad, el
equilibrio de las partes blandas y su rango de movilidad
completo. Tras esta prueba, el cirujano confirma los
componentes femorales definitivos o realiza los ajustes
pertinentes para obtener una adecuada estabilidad y
movilidad protésica.
En las radiografı́as postoperatorias se comprueba la
correcta posición y fijación de los implantes. También se
comprueba la adecuada restauración de la biomecánica de
la cadera fracturada, comparándola con la cadera contra-
lateral, que se ha utilizado como guı́a de reconstrucción
(fig. 6).
Discusión
Existen numerosas publicaciones sobre la planificación
preoperatoria en los reemplazos de cadera electivos con
resultados satisfactorios20,21,30. Sin embargo, no se ha
enfocado ninguna de estas técnicas para el tratamiento de
las fracturas de cadera.
En estos pacientes, la restauración de la biomecánica de
la cadera tiene mayor complejidad debido a que el cirujano
no dispone de un fémur intacto que guı́e la reconstrucción
del offset y la longitud del miembro fracturado. El
incremento del offset fisiológico impide que el cirujano
realice una reparación adecuada de las estructuras capsu-
lares, tendinosas y musculares dañadas durante el trauma-
tismo o el abordaje quirúrgico, y pone en peligro la
estabilidad protésica31. Paralelamente, este incremento
puede generar contracturas en abducción y rotación interna
con la consecuente alteración del patrón de la marcha. La
disminución del offset o el acortamiento del miembro
incrementan el riesgo de inestabilidad y claudicación a la
marcha32,33. Finalmente, si se produce un alargamiento
excesivo del miembro pueden generarse contracturas,
alteraciones de la marcha y ser causa de litigio35. Para
restaurar la biomecánica de la cadera fracturada, este
método de planificación se basa en la reproducción de la
cadera contralateral sana (no fracturada).
Otra particularidad de esta técnica de planificación
consiste en la utilización de puntos y medidas de referencia
fácilmente identificables en la radiografı́a e intraoperato-
riamente. Gracias a la utilización de estas medidas es
posible reproducir intraoperatoriamente, con precisión, la
posición y orientación de los componentes previamente
planificada.
Se utilizan las imágenes en lágrima durante la orientación
del componente acetabular, por tratarse de los puntos de
referencia anatómicos más precisos y constantes de la
pelvis27. La imagen en lágrima representa el borde
inferomedial de la pared acetabular, su cara externa se
corresponde con el trasfondo acetabular (zona más profunda
143
e inferior del acetábulo) y su cara interna corresponde a la
porción interna del muro acetabular. En la planificación del
componente femoral se utiliza el ángulo superior del
trocánter menor por tratarse de un punto de referencia
más fácil de localizar a nivel intraoperatorio que su punto
medio, utilizado en otras técnicas de planificación30.
Al utilizar este método en artroplastias de cadera
electivas y por fractura, hemos sido capaces de reproducir
el centro de rotación de la cadera protésica74 mm en el
93,5% de los casos22. La dismetrı́a de miembros obtenida tras
el reemplazo articular en fracturas mediante la utilización
de este método ha sido de 3,27 mm (rango: –3 a 8 mm). El
77,3% de los pacientes intervenidos tras fractura de cadera
presentó una dismetrı́a menor o igual a 5 mm. Se trata de un
mayor porcentaje de dismetrı́a en comparación con la
población con coxartrosis (el 87,3–86% de dismetrı́as
r5 mm). Esta diferencia es debida a que en los pacientes
con fractura de cadera no es posible determinar con
anterioridad la presencia de dismetrı́as de miembros y, por
lo tanto, no es posible corregirlas con exactitud mediante la
artroplastia.
No hemos estudiado de forma directa la reducción del
ı́ndice de luxaciones protésicas; sin embargo, se ha
demostrado una mejorı́a en la precisión de colocación del
componente acetabular mediante la utilización de esta
técnica29. Se obtuvo una inclinación del componente
acetabular dentro de la zona de seguridad (407101) en el
100% de los casos y entre 43,8 y 45,41 en el 95%. Además,
con el uso de las medidas de referencia femoral se ha
obtenido una alineación del vástago femoral neutral en el
87,7% de los pacientes, en varo (o41) en el 8% y en valgo
(o21) en el 4%.
Otra de las ventajas de la utilización de este método de
planificación consiste en la determinación previa del diseño
y tamaño de los implantes para utilizar durante la cirugı́a. Se
acertó en el tamaño71 del componente acetabular y
femoral en el 97,4% de los casos. Estos datos permiten
reducir el tiempo quirúrgico debido a que el equipo conoce
el significado de la nota quirúrgica y es capaz de preparar los
implantes con anterioridad.
Otros autores con técnicas de planificación similares han
conseguido predecir el tamaño de los implantes acetabula-
res entre un 62–90% y el de los componentes femorales
cementados entre un 78–92%27,28.
Se considera que gracias a la utilización de este método
se puede prever la aparición de posibles complicaciones
durante la cirugı́a. Algunas de estas posibles complicaciones
son la necesidad de injerto óseo en zonas con grandes
defectos, cementación en casos de mala calidad ósea, evitar
falsas vı́as femorales o fracturas periprotésicas mediante la
planificación de la correcta orientación fresado del canal
femoral, etc.
Como limitaciones de la utilización de este método
destaca la presencia de una cadera contralateral anómala,
artrı́tica o con deformidades congénitas (displasias) o
adquiridas (postraumáticas). Sin embargo, en los casos en
los que la cadera contralateral se haya reemplazado
previamente y su biomecánica sea adecuada, el cirujano
puede utilizarla como referencia para el plantillado de la
cadera fracturada.
La correcta planificación de la posición y predicción del
tamaño de los componentes puede afectarse por múltiples
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144
factores que deben conocerse con el objetivo de minimizar
el riesgo de error. Pueden utilizarse sistemáticamente
marcadores de magnificación para reducir el riesgo de error
de magnificación. Un equipo de técnicos de radiologı́a
entrenados debe realizar las radiografı́as. El hábito corporal
de los pacientes puede afectar la magnificación, que será
ligeramente menor en pacientes muy delgados (15%), y
ligeramente mayor en pacientes obesos (25%). El conoci-
miento de este detalle permitirá la realización de los ajustes
necesarios para aumentar la precisión del plan. Una
magnificación incorrecta afectará la correlación entre las
medidas radiológicas y las intraoperatorias. Es necesario
conocer que la medida más susceptible de ser afectada
por estas variaciones es la medida más larga (distancia
entre el trocánter menor y el centro de rotación de la
cadera).
Actualmente, en la mayor parte de los hospitales las
imágenes radiológicas están digitalizadas, lo que ha incremen-
tado el interés de la planificación digital frente a la
analógica21,35. Las bases del método de planificación que
describimos pueden adaptarse a la planificación digital, y con
la consiguiente obtención de una magnificación conocida
aumentará la precisión de esta técnica.
Como conclusión, consideramos que este método de
planificación preoperatoria es simple, reproducible, permite
una orientación adecuada de los componentes y restablece
la biomecánica de la cadera fracturada durante el reem-
plazo articular de cadera.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Ogelsby
AK. International variations in hip fracture probabilities:
Implications for risk assessment. J Bone Miner Res. 2002;17:
1237–44.
2. Löfman O, Berglund K, Larsson L, Toss G. Changes in hip fracture
epidemiology: Redistribution between ages, genders and
fracture types. Osteoporos Int. 2002;13:18–25.
3. Wehren LE, Magazinar J. Hip fracture: Risk factors and
outcomes. Curr Osteoporos Rep. 2003;1:78–85.
4. Van Balen R, Steyerberg EW, Polder JJ, Ribbers TL, Habbema
JD, Cools HJ. Hip fracture in elderly patients: Outcomes for
function, quality of life, and type of residence. Clin Orthop
Relat Res. 2001;390:231–43.
5. Cole PA, Miclau III T, Bhandari M. What’s new in Orthopaedic
trauma? J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2560–77.
6. Parker MJ, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for
intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2006;4.
7. Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than
internal fixation of displaced femoral neck fractures: A meta-
analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta
Orthop. 2006;77:359–67.
8. Schep NWL, Heintjes RJ, Martens EP, Van Dortmont LMD, Van
Vugta AB. Retrospective analysis of factors influencing the
operative result after percutaneous osteosynthesis of intracap-
sular femoral neck fractures. Injury. 2004;35:1003–9.
9. Goh S, Samuel M, Ching Su DH, Chan E, Yeo S. Meta-analysis
comparing total hip arthroplasty with hemiarthroplasty in the
N. Franco-Ferrando et al
treatment of displaced neck of femur fracture. J Arthroplasty.
2009;24:400–6.
10. Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Randomized
comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty,
and total hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular
hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am.
2006;88:249–60.
11. Ravikumar KJ, Marsh G. Internal fixation versus hemiarthro-
plasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital
fractures of femur—13 year results of a prospective randomised
study. Injury. 2000;31:793–7.
12. Iorio R, Healy WL, Lemos DW, Appleby D, Lucchesi CA, Saleh
KJ. Displaced femoral neck fractures in the elderly: Outcomes
and cost effectiveness. Clin Orthop Relat Res. 2001;383:
229–42.
13. Kyle R. Fractures of the femoral neck. Instr Course Lect.
2009;58:61–8.
14. Raia FJ, Chapman CB, Herrera MF. Unipolar or bipolar
hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly?
Clin Orthop Relat Res. 2003:259–65.
15. Ong BC, Maurer SG, Aharonoff GB. Unipolar versus bipolar
hemiarthroplasty: Functional outcome after femoral neck
fracture at a minimum of thirty-six months of follow-up.
J Orthop Trauma. 2002;16:317–22.
16. Gjertsen JE, Lie SA, Fevang JM, Havelin LI, Engesaeter LB,
Vinje T, et al. Total hip replacement after femoral neck
fractures in elderly patients: Results of 8,577 fractures reported
to the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand.
2007;78:491–7.
17. Lee BP, Berry DJ, Harmsen WS, Sim FH. Total hip arthroplasty for
the treatment of an acute fracture of the femoral neck: Long-
term results. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:70–5.
18. Mishra V, Thomas G, Sibly TF. Results of displaced subcapital
fractures treated by primary total hip replacement. Injury.
2004;35:157–60.
19. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere C, Zimmerman J.
Dislocation after total hip replacement arthroplasties. J Bone
Joint Surg Am. 1978;60:217–20.
20. Eggli S, Pisan M, Müller ME. The value of preoperative planning
for total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:
382–90.
21. Kosashvili Y, Shasha N, Olschewski E, Safir O, White L, Gross A,
et al. Digital versus conventional templating techniques in
preoperative planning for total hip arthroplasty. Can J Surg.
2009;52:6–11.
22. González Della Valle A, Slullitel G, Piccaluga F, Salvati EA. The
precision and usefulness of preoperative planning for cemented
and hybrid primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty.
2005;20:51–8.
23. González Della Valle A, Padgett DE, Salvati EA. Preoperative
planning for primary total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop
Surg. 2005;13:455–62.
24. Dennis D, Kim R, Thornill T, Trousdale R. Basics of primary total
hip arthroplasty: Preoperative and postoperative decisions.
Instr Course Lect. 2009;58:143–56.
25. Berry DJ, Von Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS. Effect of
femoral head diameter and operative approach on risk of
dislocation after primary total hip arthroplasty. J Bone Joint
Surg Am. 2005;87:2456–63.
26. Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM, Gruen TA, Bognar B, Malluche
HH. Structural and cellular assessment of bone quality of
proximal femur. Bone. 1993;14:231–42.
27. Goodman SB, Adler SJ, Fyhrie DP, Schurman DJ. The acetabular
teardrop and its relevance to acetabular migration. Clin Orthop
Relat Res. 1988;236:199–204.
28. Barrack RL. Dislocation after total hip arthroplasty:
Implant design and orientation. J Am Acad Orthop Surg.
2003;11:89–99.
 ARTICLE IN PRESS
La planificación preoperatoria del reemplazo protésico en las fracturas de cadera del anciano 145

29. González Della Valle A, Beksac B, Peterson MG, Salvati EA. A
new technique to improve cup inclination accuracy in primary
total hip arthroplasty. Hip Int. 2006;16:250–2.
30. Olmedo Garcı́a N, López Prats F. Nuevo método de planificación
de prótesis totales de cadera no cementada. Revista de
Ortopedia y Traumatologı́a. 2002;46:46–51.
31. Charles MN, Bourne RB, Davey JR, Greenwald AS, Morrey
BF, Roraback CH. Soft-tissue balancing of the hip: The role
of the femoral offset restoration. Instr Course Lect. 2005;54:
131–41.
32. Ranawat CS, Rodrı́guez JA. Functional leg-length inequality
following total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:359–64.
33. Cuckler JM. Limb length and stability in total hip replacement.
Orthopedics. 2005;28:951–3.
34. Maloney WJ, Keeney JA. Leg length discrepancy after total hip
arthroplasty. J Arthroplasty. 2004;19:108–10.
35. The B, Verdonschot N, Van Horn JR, Van Ooijen PM, Diercks RL.
Digital versus analogue preoperative planning of total hip
arthroplasties: A randomized clinical trial of 210 total hip
arthroplasties. J Arthroplasty. 2007;22:866–70.