SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

GUIA DE VALORACION PARA EL PAE

DE LA SALUD FAMILIAR
I. Nombre del titular(madre de Luz Marina Layme Esquivel
familia)

2. Dirección Upis héroes del pacifico J-1

3. Religión Católica

4. Procedencia Arequipa

5. HC. FF 29581049

ESTRUCTURA FAMILIAR

de salud

Tipo de
familia
Estado
Grado de
Instrucci

Ocupaci
Estado
civil

ón

on
Parentes
No Apellidos y nombres co Sexo Edad Religión
Madre Secunda Disfun
Layme Esquivel Solter ria Ambula Regul cional
1 Luz Marina Madre F 45 Católica a completa nte ar
Solter 5 Estudia Buen
2 Usnayo Layme Andrea Hija F 12 Católica o primaria nte o
Solter 5 Estudia Buen
3 Usnayo Layme Jimena Hija F 10 Catolica o primiaria nte o
Solter 1 Estudia
4 Usnayo Layme Damaris hija F 6 catolica o primaria nte bueno

GENOGRAMA
 SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

II. DOMINIO: 1. PROMOCION DE LA SALUD

Zona donde se ubica la
vivienda: Rural ( ) Periurbana
(x) Urbana ( )

Propiedad de la vivienda Material de la vivienda

Material noble
Propia ( x ) ( )

Alquilada ( ) Sillar (x)

Pilcado de piedra
Cuidante ( ) ( )
Pilcado de adobe
OtroDe padres. () ( )

Esteras ( )
Otro:……………………….

No de habitaciones (sin contar baño ni cocina)……1…

No de dormitorios 1

No de personas por dormitorio 4

Muebles y electrodomésticos cocina y televisor

Ventilación de la vivienda 1 ventana pequeña

Iluminación natural de la vivienda 1 ventana pequeña

Higiene de la vivienda Regular

Observaciones

Medio Ambiente
Observaciones
Lugar de Comunidad ( x) Otro( )
estudio
Lugar de Ninguna
recreación
Transporte Combi
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Seguridad No hay seguridad

Limpieza Regular
Servicios de Puesto de salud Tomasa Tito
salud Condemayta

ECOMAPA

2. FACTORES DE RIESGO
Servicio higiénico está
Abastecimiento de agua conectado a:

Agua potable a domicilio ( ) Desagüe a red publica ( )

Pileta publica ( ) Silo ( )

Pozo intradomiciliario ( ) Letrina ( )

Depósito de agua con tapa ( x )
No tiene ( x )

Depósito de agua sin tapa ( )

Eliminación de
Tipo de alumbrado basura

Electricidad (x ) Las quema

Mechero
( ) las entierra

Vela ( ) Aire libre

Carros
Otro:………………………. colectores x
(no de veces
por semana) 1

Presencia de vectores y/o transmisores de enfermedades:

Vacunas recibidas (calendario de inmunizaciones)

INMUNIZACIONES PENTAVALENTE ROTAVIRUS Neumococo
/Parentesco Edad BCG HVB 1 2 3 1 2 1 2

Usmayolayme Andrea 12 X X X X X X X X
Usmayolayme Jimena 10 X X X X X X X X
Usmayolayme
Damaris 6 X X X X X X X X X
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INMUNIZACIONES
INMUNIZACIONES SPR DT
/ Parentesco Edad Parentesco Edad 1 2 1 2 3
Usmayolayme
Andrea 12 Hija X X X X X
Usmayolayme
Jimena 10 Hija X X X X X
Usmayolayme
Damaris 6 Hija X X X X X

C. TIPOS DE ALIMENTOS QUE CONSUME

LACTEOS Nro.
VERDURA de
S/ CEREALE alimen
FRUTAS CARNES S TUBERCULOS
tos
D I S Horario
INTERDIAR

SEMANAL

de comidas
DIArio

IO

INTEGRANTES D I S D I S D I S Reg Irreg.

Madre X X X X 2 X
Hija X X X X X 2 X
Hija X X X X X 2 X
Hija X X X X X 2 X

Lugar donde consumesu comida: hijas en domicilio y madre en trabajo

INTEGRANTES PESO TALLA IMC Diagnostico

Layme Esquivel Luz Marina 70.90 1.64 26.36 Sobrepeso
UsmayoLayme Andrea 44.00 1.50 19.5 Normal
UsmayoLayme Jimena 36.40 1.42 17.9 Normal
UsmayoLayme Damaris 19.60 1.11 15.9 Normal

D. ACTIVIDADES PLANIFICACION FAMILIAR

PREVENTIVAS
No de hijos vivos (2 )
Usa métodos anticonceptivos ( No)
Cual:…………………………..

Si no usa porque: No Tiene Actividad

Sexual
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Prevención cáncer cervico uterino (PAP)

Cada año

Cada dos años X

Mas de dos años

IV. DOMINIO: 3. ELIMINACION

Consumo de líquidos por día

Integrantes 1 litro 2 3 < 1 litro

Layme Esquivel Luz Marina X

UsmayoLayme Andrea x

UsmayoLayme Jimena x

UsmayoLayme Damaris x

Vesical Intestinal Cutánea

Cada
Frecuencia eliminación/ momen 2 a 3 diari interdi seman Siemp a nunc
integrantes to vec/dia o diario ario al re veces a
Madre X X X
Hija x X X
Hija X X X
Hija x X X

DOMINIO 4: Actividad /reposo

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si no Observaciones

Sueño: horas X 10:00 pm a 6:00 am

problemas para dormir X

medidas de ayuda X

sensación de cansancio X
ejercicio físico y/o
deporte X

actividad laboral X

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

SI NO Quién
¿Algún integrante de la familia tiene Madre: Luz Marina Layme
problemas en cuanto visión, audición, Esquivel
olfato? X
¿Algún integrante de la familia tiene
problemas para leer, escribir, comprender y Andrea Usnayo Layme
aprender? X

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Padre Madre Hijo Hijo Hijo Hijo

Familia ( )
Familia ( ) Familia ( ) Trabajo ( ) Familia ( ) Familia ( ) Familia ( )
Trabajo ( ) Trabajo ( x ) Personal (x Trabajo ( ) Trabajo ( ) Trabajo ( )
Sensación de fracaso: Personal ( ) Personal ( ) ) Personal ( ) Personal ( ) Personal ( )
Buena ( ) Buena ( ) Buena ( ) Buena ( )
Buena ( ) Mala ( ) Mala ( ) Mala ( ) Mala ( ) Buena ( )
Mala ( ) Regular Regular Regular Regular Mala ( )
Cuidado de su persona Regular ( ) (x ) (x ) ( x) ( x) Regular ( )
Separación Separación
Situación de sus de sus
¿Está preocupado? económica padres padres

¿Siente el apoyo de su
familia? No No No

¿Se siente satisfecho

de su persona? No No No
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DOMINIO 7 : RELACIONES
Observaciones
Nivel de relación familiar Bueno( ) Malo ( ) Regular( x )
Madre
¿Cuando tiene problemas conversa con su familia? si ( x ) No ( )

¿Se respetan los roles familiares? si ( ) No (x )

Separación
¿Los padres juntos deciden las normas de convivencia? si ( ) No ( x )

¿Las relaciones entre esposos es adecuada? Si ( ) No ( x )

Discusiones entre hermanos
¿Las relaciones entre hermanos son adecuadas? si ( ) No ( x )
Madre
¿Frecuenta a su familia de origen? si ( x ) No ( )

¿Se relaciona con los vecinos si ( x ) No ( )

¿Está organizada su comunidad? si ( ) No ( x )

Vaso de leche
¿Pertenece a una organización social si ( x ) No ( )
Asambleas comunales
¿Participa en actividades comunitarias? si ( x ) No ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS

No de embarazos 7
No de hijos nacidos
vivos 6

Abortos 1

PATRONES SEXUALES (familia) SI NO

Ha observado cambios de comportamientos o actividades
sexuales en algún miembro de su familia x
Quien
Señale cuales
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Algún integrante de la SI NO OBSERVACIONES

familia tiene
problemas en sus
órganos genitales?

Padre X
Madre X
Hijo X
Hijo X
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS

SI NO

¿Últimamente ha sufrido la enfermedad y/o

muerte de un familiar cercano? X

¿Ha sufrido la familia una separación? X

¿Ha sufrido la familia problemas causados
por el crecimiento de sus integrantes? X

¿Afecto mucho a alguien de su familia? X

¿A quién?:
¿Cómo afecto este suceso?

DOMINIO 10:
PRINCIPIOS VITALES
MINSA EsSALUD NINGUNO
Atención medica FARMACIA CURANDERO
Donde acude cuando enferma
Padre
Madre X
X
Hija
X
Hija
X
Hija
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DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

¿Existe violencia? SI NO OBSERVACIONES

Entre padres X Psicológica
Entre hijos X Psicológica
De padres a Hijos X Psicológica
De Hijos a padres X Psicológica
Presencia de heridas X
y/o lesiones
¿Qué enfermedades X
padecen?
¿Algún integrante de X
la familia tiene
discapacidad?

DOMINIO 12: CONFORT

SI NO OBSERVACIONES
Existe orden en el X
hogar
Existen olores X
desagradables en el
hogar
Existe seguridad en el X
hogar

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1. Algún miembro de la familia presenta problemas en su crecimiento y desarrollo: SI ( ) NO (x )

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………