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CARPETA FAMILIAR

Estado Plurinacional de Bolivia


Ministerio de Salud y Deportes
Establecimiento Código Estab. Comunidad / Barrio o Unidad Vecinal Código de Carpeta

I. DATOS GENERALES II. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA IV. DETERMINANTES DE SALUD


1. Familia: A. Tipo de vivienda B. Tenencia de Vivienda
2. Idiomas: Vivienda individual 5 Propia 1
Hablado Departamento 10 Anticrética 2
Materno Cuartos o habitaciones 15 Alquiler 3
3. Dirección de la vivienda Choza/Pahuichi/casa rústica 20 Cuidador 4
Ambiente no destinado para habitar Otros 5
25
Departamento C. No. de personas por cuarto D. Abastecimiento de agua
Municipio Una o dos personas 5 Agua por cañería 5
Tres 10 Pileta pública 10
4. Distancia y tiempo desde la vivienda Cuatro 15 Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna 15
hasta el establecimiento de salud Cinco 20 Acequia/río 20
Seis o más 25 Charcos/ Atajados/Curichi 25
Km.: Tiempo a pie E. Eliminación de excretas F. Manejo de Basura
En movilidad Servicio higiénico en domicilio 5 Recojo domiciliario 1
Otro medio de transporte Servicio higiénico público 10 Basura enterrada 2
Letrina 15 Calle/campo abierto 3
5. Fecha de registro: Pozo ciego 20 Quemada 4
Aire libre 25 Río/Quebrada 5
Día Mes Año III. FAMILIOGRAMA G. Ingreso Familiar H. Consumo diario de alimentos
Cons. diario de cereales, tuberculos
Le permite ahorrar 1
y derivados
Consumo diario de alimentos de
Satisface necesidades 2
origen animal
Nombre y apellidos del responsable del
Satisface necesidades básicas 3 Consumo diario de frutas y verduras
registro de la información
A veces no alcanza 4 Consumo diario de aceite
Insuficiente 5 Consumo diario de sal yodada

Firma I. Nivel de Instrucción de la madre Puntaje de la familia


del responsable del registro de la Universitaria 5 Anotar puntaje obtenido
información Técnico 10
Secundaria 15
Primaria 20 Rango de riesgo
Sin Instrucción 25 Bajo 28 a 61 puntos
Cargo del Responsable de llenado Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Parentesco Grupo de
Fecha de
No. Apellidos y nombre (s) con relacion al Sexo Edad Factores de riesgo, enfermedades y/o discapacidad Riesgo del I al Observaciones
P.P.
nacimiento IV
Proveedor
1 Principal / /
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7 / /
8 / /
9 / /
10 / /
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Violencia intrafamiliar
Maltrato Infantil
Activo
Tabaquismo
Pasivo
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas ilícitas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR
FUNCIONAL
DISFUNCIONAL
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

SIN PROBLEMA DE SALUD

Dificultades con los determinantes de salud


CON PROBLEMA
Dificultades con la salud de los integrantes de la
DE SALUD A familia
PREDOMINIO DE:
Dificultades en el funcionamiento de la familia
IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES
Residencia temporal Lee Escribe Nivel de instrucción Contribuye al sustento familiar
No. Primaria sin Primaria Secundaria Técnico Universitario
Sí No Sí No Sí No Ocupación Sí No No corresp.
concluir concluida concluida concluido concluido
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XI. MEDICINA TRADICIONAL Y GESTION COMUNITARIA
Recurre a la Medicina Tradicional ¿Ocupa algún cargo?
No. Nombre de la Organización Comunitaria a la cual pertenece Nombre del cargo
Siempre A veces Nunca Sí No
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XII. NACIMIENTOS
Fecha Nacimiento Sexo Parto Atendido por ¿Tiene certificado de nacimiento?
No. Día Mes Año M F En establecimiento Fuera establecimiento Personal Establecimiento Partera Familiar Sí No
XIII. DEFUNCIONES
Fecha Defunción Defunción Con Cert. de Otorgado por
No. Neonatal (< 28 días) Causa Básica
Día Mes Año Inst. No inst Defunción. Médico Autoridad Otro

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Causa Probable
Sin Cert.
No. Embarazo/ Parto/ Accd. Morded. Desconoce/
Defunción. IRA's EDA's Malaria TB Corazón Cáncer Accd. Laboral Homicidio Suicidio Intoxicaciones Otras ¿Cuál?
Puerperio Tránsito Ofidios No sabe

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XIV. OBSERVACIONES ESPECIALES

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FECHA

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