PROGRAMA DE ENFERMERÍA

SALUD FAMILIAR
ENCUESTA PARA DIAGNOSTICO DE SALUD COMUNITARIO
Fecha-------------------------------------------------------- 2. DATOS DE LAS PERSONAS QUE HABITAN EN LA
Comunidad ----------------------------------------------- VIVIENDA
Numero de encuesta-----------------------------------
Familia:________________________________
Dirección de la vivienda: ------------------------------ 2.1. FAMILIA ( ver cuadro anexo)
Encuestador:____________________________
2.2 INGRESO FAMILIAR RESPECTO
AL SALARIO MÍNIMO LEGAL VIGENTE X
1. DATOS GENERALES Mayor
1.1 MUJER CABEZA DE HOGAR Igual
OPCION X Menor
SI No recibe
NO

2.3 TIPO DE TRABAJO X

1.2. TIPO DE FAMILIA-CONVIVENCIA
OPCION X Independiente(NEGOCIO)
Familia nuclear completa Asalariado
Familia nuclear incompleta Informal
Familia extensa completa Pensionado (a)
Familia extensa incompleta No trabaja
Padrastral simple
Padrastral compuesta
Padrastral superpuesta 2.4 RELIGION QUE PROFESAN X
Católica
Evangélica
1.3. TIPO DE FAMILIA-RELACION DE PAREJA
T. De Jehová
OPCION X
Adventista
Legal
Otra
Unión libre
No profesan
Relaciones esporádicas

3. DATOS DE LA VIVIENDA
1.4. CONVIVENCIA
OPCION X OPCION X 3.1 TIPO DE VIVIENDA X
Ambos padres Tíos Casa
Padre Abuelo Apartamento
Madre Abuela
Padrastro Otros 3.2 PERTENENCIA X
Madrastra Propia
hijos Arrendada
Hijastro (a) Cedida
Familiar

1.5 CICLO VITAL FAMILIAR X

3.3 PERMANENCIA X
Elección de pareja
< 1 año
Familia en expansión
1 a 5 años
Familia con hijos pre-escolares
6-10 años
Familia con hijos escolares
11-15 años
Familia adolescente
>16 años
Familia adulta
Familia anciana
3.4 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
DE LA VIVIENDA: TECHO
MATERIAL X
1.6 RECURSOS COMUNITARIOS QUE
USA LA FAMILIA X Concreto
Salud Eternit
Zinc
Religiosos
Palma
Organización comunitarias
Combinado
Hogares ICBF
Otro
Comedor comunitario
ONG
Otros
Ninguno

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SALUD FAMILIAR
ENCUESTA PARA DIAGNOSTICO DE SALUD COMUNITARIO

5. ASPECTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD:

3.5 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

DE LA VIVIENDA: PAREDES - PISOS 5.1 FAUNA DOMESTICA N0.
PAREDES X PISO X Perro vacunado
Perro sin vacunar
Bloques Baldosa
Gato vacunado
Madera Cemento
Gato sin vacunar
Combinado Tierra
No tienen perro ni gato
Desechos Combinado Otros (cual)

3.6 RIESGOS EN EL HOGAR X 5.2 FAUNA NOCIVA X

Humedad Moscas
Eléctricos Cucarachas
Suciedad Mosquitos
Desorden Roedores
Todos
Otro 5.3 MIEMBROS DE LA FAMILIA
HOSPITALIZADOS EN EL ULTIMO AÑO
(ANOTAR LA CAUSA) No.
De 1-10 años
3.7 DISTRIBUCION X
De 10-29 años
Sala De 30-45 años
Comedor Mayor de 45 años
Cocina Ninguno de la familia
Alcoba (habitaciones)
Baño 5.4 SERVICIOS DE SALUD QUE UTILIZA LA
FAMILIA X
Patio
CAMU
Otro (espacio multiple)
Hospital
4. SERVICIOS QUE POSEE LA VIVIENDA
Puesto de salud
Clínicas
4.1 SERVICIOS SI NO Medico particular
Energía eléctrica Curandero
Acueducto Farmacias
Alcantarillado Otros
Gas natural
Teléfono fijo 5.5 ENFERMEDADES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES X
Teléfono celular Gripa
Internet Diarrea
Hipertensión
Infecciones en la piel
4.2 ABASTECIMIENTO DE AGUA X Dengue
Acueducto Accidente
Piletas Otras
Otro (comprada)

4.3 AGUA DE CONSUMO X 5.6 POSIBLE CAUSA DE ENFERMEDAD X

Hervida Consumo de agua sin tratar

Clorada Mala disposición de excretas

Ozonizada Mala disposición de basuras

Presencia de vectores
Empacada
Presencia de roedores
Sin tratar
Otras causas

4.4 DISPOCISIÓN DE EXCRETAS X

Inodoro alcantarillado 5.7 CONSUMO DE SUSTANCIAS
Taza-pozo séptico TOXICAS SI NO
Letrina-pozo Cigarrillo
Campo abierto
Bebidas alcohólicas
Drogas ilícitas
4.5 DISPOCISIÓN DE BASURAS X Automedicación
Carro recolector
6. MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Campo abierto
Quemada
6.1 ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO SI NO
Enterrada
Higiene personal
Higiene de la vivienda
Realiza ejercicios
Comer saludablemente

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SALUD FAMILIAR
ENCUESTA PARA DIAGNOSTICO DE SALUD COMUNITARIO
ASISTENCIA A CONTROLES: escriba el número de
niños entre 0 y 9 años inscritos en el programa ya sea CONTROL PRENATAL: Anote el número de mujeres
en estado activo, inactivo, o el número de niños nunca que se encuentran embarazadas en la familia en el
inscritos en el programa. momento de la encuesta, y el trimestre de embarazo en
el que se encuentre. Marque con una x el ítem no
6.2 CRECIMIENTO Y DESARROLLO N° NIÑOS existen embarazadas cuando así lo exprese el
encuestado.
Activo
Inasistente
6.11 CONTROL PRENATAL N°.
No inscrito
Si
Total
No
NOTA: El número de niños que se encuentren en el total No hay embarazadas en la familia
deberá corresponder al número total de niños que se
encuentran en la vivienda.
6.11.1 TRIMESTRE DE EMBARAZO N°
6.3 ESQUEMA DE VACUNACION N° NIÑOS Trimestre 1
Completo para la edad Trimestre 2
Incompleto para la edad Trimestre 3
Nunca se ha vacunado
Total
USO DEL TIEMPO LIBRE

PLANIFICACIÓN FAMILIAR : Escriba el número de

mujeres que se encuentran planificando o no en la 7. USO DEL TIEMPOS LIBRE X
familia. Deporte
Paseos familiares
6.4 PLANIFICACIÓN N° Ver tv
Si Actividades culturales
No Otras

CITOLOGIAS: Anote el número de mujeres de esta familia LOS PROBLEMAS DE LA COMUNIDAD QUE MAS LE
que se han realizado citología en el último año y el auto PREOCUPAN
examen de seno mensual. 8. PROBLEMAS COMUNITARIOS QUE
PREOCUPAN X
Saneamiento
6.5 CITOLOGIA N°
Organización comunitaria
Si
Inseguridad
No
Expendio de drogas ilícitas
Presencia de maquinitas
6.6 AUTOEXAMEN DE SENO N0.
Vías de comunicación
Si
Otras
No

CONTROL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL: anote el
número de miembros hipertensos controlado que se
encuentren en la familia o marque con una x en ítem no
existe hipertensos en la familia.
6.7 CONTROL DE HIPERTENSIÓN
Si
No
No existe hipertenso en la familia (X)
Nombres de los integrantes de la familia, parentesco, edad y
sexo, estado civil, ocupación, nivel educativo y Régimen de
Seguridad Social, realizar en el cuadro anexo, hoja número 4.
DOCUMENTO DE MATERIAL DE APOYO CÉDITOS A:
N0.
MODIFICACIONES: Septiembre 2016
DOCENTES: C TORDECILLA ESP. EN SALUD FAMILIAR.
Estudiante III Semestre Enfermería UNICOR: O. Ayazo

CONTROL DE DIABETES: anote el número de

miembros diabéticos controlado que se encuentren en la
familia o marque con una x en ítem no existe diabéticos
en la familia.

6.8 CONTROL DE DIABETES N0.

Si
No
No existen

LEPRA y-o TBC Marque con una x si existe o no en la

familia, alguien que padezca o haya padecido de estas
enfermedades.

6.10 Existe
6.9 Existe lepra en la tuberculosis en la
familia No. familia No.
Si Si
No No