UNIVERSIDAD PUBLICA

DE EL ALTO
CARRERA DE MEDICINA
FISIOPATOLOGIA MEDICA

TEMA: FISIOPATOLOGIA SINDROME DE CUSHING Y ADDISON

ESTUDIANTE: Guimers Alvaro Vargas Pimentel
GRUPO: A2
FECHA:23 de octubre de 2023
EL ALTO-BOLIVIA
 1. Explicar la función de la corteza suprarrenal

La corteza suprarrenal se divide en tres capas principales:

 Zona glomerular: produce mineralocorticoides, principalmente aldosterona.

 Zona fasciculada: produce glucocorticoides, principalmente cortisol.
 Zona reticular: produce glucocorticoides y andrógenos.

Los mineralocorticoides regulan el equilibrio de los electrolitos en el cuerpo. La hormona más importante de
este tipo es la aldosterona, que ayuda a mantener los niveles normales de sodio y potasio en la sangre. La
aldosterona también ayuda a regular la presión arterial.

La aldosterona se produce en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La producción de aldosterona

está regulada por la hormona adrenocorticotropina (ACTH), que se produce en la hipófisis anterior. La ACTH
estimula la liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal.

La aldosterona tiene los siguientes efectos:

 Aumenta la reabsorción de sodio en los túbulos renales.

 Estimula la secreción de potasio en los túbulos renales.
 Aumenta la presión arterial.

Los glucocorticoides regulan el metabolismo, el sistema inmunitario y la respuesta al estrés. La hormona más
importante de este tipo es el cortisol, que ayuda a mantener la homeostasis, a combatir la inflamación y a
responder a los estímulos estresantes.

El cortisol se produce en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. La producción de cortisol está regulada
por la ACTH, que se produce en la hipófisis anterior. La ACTH estimula la liberación de cortisol de la corteza
suprarrenal.

El cortisol tiene los siguientes efectos:

 Estimula la gluconeogénesis, que es la conversión de proteínas y grasas en glucosa.

 Suprime el sistema inmunitario.
 Aumenta la resistencia al estrés.

Los andrógenos son hormonas sexuales masculinas. La corteza suprarrenal produce pequeñas cantidades de
andrógenos, que son necesarios para el desarrollo y el mantenimiento de las características sexuales
masculinas.

La producción de andrógenos por la corteza suprarrenal está regulada por la ACTH, que se produce en la
hipófisis anterior. La ACTH estimula la liberación de andrógenos de la corteza suprarrenal.

Los andrógenos producidos por la corteza suprarrenal tienen los siguientes efectos:

 Desarrollo de las características sexuales masculinas.

 Mantenimiento de la masa muscular.
 Aumento de la libido.
 Mecanismo de regulación con la glándula hipotálamo-hipófisis
La producción de hormonas por la corteza suprarrenal está regulada por la glándula hipotálamo-hipófisis. El
hipotálamo produce la hormona corticotropina-liberadora (CRH), que estimula la liberación de ACTH por la
hipófisis anterior. La ACTH, a su vez, estimula la liberación de hormonas por la corteza suprarrenal.

El hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal es un sistema de retroalimentación negativa. Cuando los niveles

de cortisol en la sangre aumentan, el hipotálamo y la hipófisis anterior disminuyen la producción de CRH y
ACTH. Esto ayuda a mantener los niveles de cortisol dentro de un rango normal.

2. Explicar la etiología y todas las causas que ocasionan del síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing es un trastorno causado por una exposición prolongada a niveles elevados de
cortisol, una hormona producida por las glándulas suprarrenales. El cortisol es una hormona importante que
ayuda al cuerpo a responder al estrés, pero en exceso puede causar una serie de problemas de salud.

Las causas del síndrome de Cushing se pueden dividir en dos categorías principales:

 Exposición a glucocorticoides exógenos: esta es la causa más común de síndrome de Cushing. Los
glucocorticoides exógenos son medicamentos que se usan para tratar una variedad de afecciones,
como la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y el asma.
 Exposición a glucocorticoides endógenos: esta causa es menos común y se debe a un exceso de
producción de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales.

Exposición a glucocorticoides exógenos

Los glucocorticoides exógenos son medicamentos que se usan para tratar una variedad de afecciones, como
la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y el asma. Cuando se usan a largo plazo, estos medicamentos
pueden causar un exceso de cortisol en el cuerpo, lo que lleva al síndrome de Cushing.

Los medicamentos que pueden causar síndrome de Cushing incluyen:

Prednisona, Metilprednisolona , Dexametasona, Budesonida, Beclometasona

Exposición a glucocorticoides endógenos

La exposición a glucocorticoides endógenos se debe a un exceso de producción de cortisol por parte de las
glándulas suprarrenales. Esto puede ser causado por:

 Tumor de la hipófisis: un tumor en la hipófisis anterior produce una cantidad excesiva de hormona
adrenocorticotropina (ACTH). La ACTH estimula la producción de cortisol por las glándulas
suprarrenales.
 Tumor de las glándulas suprarrenales: un tumor en las glándulas suprarrenales produce cortisol de
forma independiente.
 Hiperplasia suprarrenal nodular: un crecimiento excesivo de las glándulas suprarrenales produce
cortisol de forma independiente.
 Enfermedad de Cushing idiopática: esta es una causa rara de síndrome de Cushing que no se debe a
ninguna de las causas anteriores.
3. Conocer la fisiopatología de la hiperfunción suprarrenal o síndrome de Cushing

La fisiopatología es debido a un aumento de los niveles de cortisol en el cuerpo. El cortisol es una hormona
producida por las glándulas suprarrenales que ayuda al cuerpo a responder al estrés.
En el caso del exceso de producción de cortisol, los tumores de la hipófisis anterior producen una cantidad
excesiva de ACTH, que estimula la producción de cortisol por las glándulas suprarrenales. Los tumores de las
glándulas suprarrenales producen cortisol de forma independiente, sin la necesidad de ACTH. La hiperplasia
suprarrenal nodular es un crecimiento excesivo de las glándulas suprarrenales que produce cortisol de forma
independiente. La enfermedad de Cushing idiopática es una causa rara de síndrome de Cushing que no se
debe a ninguna de las causas anteriores.

En todos estos casos, el exceso de cortisol en el cuerpo conduce a una serie de problemas de salud, como
aumento de peso, debilidad muscular, fatiga, hipertensión arterial y osteoporosis.

Los glucocorticoides exógenos funcionan al unirse a los receptores de cortisol en las células. Estos receptores
se encuentran en todo el cuerpo y regulan una variedad de funciones, como el metabolismo, el sistema
inmunitario y la respuesta al estrés.

Cuando los glucocorticoides exógenos se unen a los receptores de cortisol, activan una serie de vías de
señalización que conducen a un aumento de los niveles de cortisol en el cuerpo. Esto puede causar una serie
de problemas de salud, como aumento de peso, debilidad muscular, fatiga, hipertensión arterial y
osteoporosis.

4. Conocer los datos clínicos y de laboratorio del síndrome de Cushing

Los datos clínicos del síndrome de Cushing son los signos y síntomas que se presentan en las personas con
este trastorno. Los signos y síntomas más comunes incluyen:

 Aumento de peso: el aumento de peso es un signo característico del síndrome de Cushing. El exceso
de cortisol en el cuerpo conduce a un aumento de la acumulación de grasa en el abdomen, el cuello y
la cara.
 Cara de luna llena: la cara de luna llena es un signo característico del síndrome de Cushing. El exceso
de cortisol en el cuerpo provoca un aumento de la grasa en la cara, lo que da lugar a un aspecto
redondo y achatado.
 Estrías: las estrías son líneas rojas o púrpuras que aparecen en la piel. El exceso de cortisol en el
cuerpo debilita la piel, lo que hace que sea más propensa a la formación de estrías.
 Otras manifestaciones cutáneas: el exceso de cortisol en el cuerpo también puede causar otras
manifestaciones cutáneas, como acné, piel seca y pérdida de cabello.
 Debilidad muscular: el exceso de cortisol en el cuerpo puede provocar debilidad muscular.
 Fatiga: la fatiga es un síntoma común del síndrome de Cushing.
 Hipertensión arterial: el exceso de cortisol en el cuerpo puede provocar hipertensión arterial.
 Osteoporosis: el exceso de cortisol en el cuerpo puede provocar osteoporosis, una enfermedad que
debilita los huesos.
 Diabetes: el exceso de cortisol en el cuerpo puede provocar diabetes.
 Trastornos del estado de ánimo: el exceso de cortisol en el cuerpo puede provocar trastornos del
estado de ánimo, como depresión, ansiedad y cambios de humor.

Datos de laboratorio del síndrome de Cushing:

 Prueba de cortisol en sangre: esta prueba mide los niveles de cortisol en la sangre. Los niveles de
cortisol elevados son un signo característico del síndrome de Cushing.
 Prueba de cortisol en orina de 24 horas: esta prueba mide los niveles de cortisol en la orina durante
un período de 24 horas. Los niveles de cortisol elevados en la orina son un signo característico del
síndrome de Cushing.
  Prueba de supresión con dexametasona: esta prueba mide cómo el cortisol responde a la
administración de dexametasona, un medicamento que suprime la producción de cortisol. Si los
niveles de cortisol no se suprimen con la dexametasona, esto es un signo característico del síndrome
de Cushing.
 Prueba de ACTH: esta prueba mide los niveles de hormona adrenocorticotropina (ACTH) en la sangre.
La ACTH es una hormona que estimula la producción de cortisol por las glándulas suprarrenales. Los
niveles elevados de ACTH pueden ser un signo de un tumor en la hipófisis que produce ACTH.
 Pruebas de imagen: las pruebas de imagen, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia
magnética (RM), pueden utilizarse para buscar tumores en la hipófisis o las glándulas suprarrenales.
5. Explicar la etiología y patología de la enfermedad de Addison

La enfermedad de Addison es una insuficiencia suprarrenal primaria, lo que significa que las glándulas
suprarrenales no producen suficientes hormonas suprarrenales. La enfermedad de Addison puede ser
causada por una variedad de factores, que incluyen:

 Genética: la enfermedad de Addison puede ser hereditaria en algunos casos.

 Inflamación: la inflamación de las glándulas suprarrenales puede dañar las células que producen
hormonas suprarrenales.
 Autoinmunidad: el sistema inmunitario del cuerpo puede atacar a las glándulas suprarrenales, lo que
provoca su destrucción.
 Infecciones: ciertas infecciones, como la tuberculosis, pueden dañar las glándulas suprarrenales.
 Medicamentos: ciertos medicamentos, como los corticosteroides, pueden suprimir la producción de
hormonas suprarrenales.

En el caso de la autoinmunidad, las células del sistema inmunitario del cuerpo producen anticuerpos que
atacan a las glándulas suprarrenales. Estos anticuerpos pueden dañar las células que producen hormonas
suprarrenales, lo que provoca una disminución de la producción de hormonas suprarrenales.

En el caso de la atrofia suprarrenal, las glándulas suprarrenales se vuelven más pequeñas y producen menos
hormonas suprarrenales. Esto puede ser causado por una variedad de factores, que incluyen el
envejecimiento, la exposición a toxinas y la radiación.

En el caso de la enfermedad de Addison causada por medicamentos, los medicamentos pueden suprimir la
producción de hormonas suprarrenales. Esto ocurre porque los medicamentos pueden bloquear la
producción de la hormona adrenocorticotropina (ACTH), que estimula la producción de hormonas
suprarrenales.

Los aspectos moleculares que interactúan en la etiología de la enfermedad de Addison aún se están
investigando. Sin embargo, la comprensión de estos aspectos moleculares es importante para el desarrollo
de nuevos tratamientos para la enfermedad de Addison.

Algunos de los mecanismos moleculares específicos que se han implicado en la enfermedad de Addison
incluyen:

 La activación de las células T CD4+. Las células T CD4+ son un tipo de célula del sistema inmunitario
que juega un papel importante en la respuesta inmune. En la enfermedad de Addison, las células T
CD4+ se activan y producen anticuerpos que atacan a las glándulas suprarrenales.
 La producción de citocinas proinflamatorias. Las citocinas proinflamatorias son proteínas que
promueven la inflamación. En la enfermedad de Addison, las citocinas proinflamatorias pueden
dañar las glándulas suprarrenales.
  La alteración de la expresión génica. La expresión génica es el proceso por el cual los genes se
convierten en proteínas. En la enfermedad de Addison, la expresión génica de las células que
producen hormonas suprarrenales puede estar alterada, lo que puede provocar una disminución de
la producción de hormonas suprarrenales.

Patología

La enfermedad de Addison se caracteriza por una disminución de la producción de hormonas suprarrenales.

Esto puede conducir a una variedad de problemas de salud, que incluyen:

 Fatiga: la fatiga es uno de los síntomas más comunes de la enfermedad de Addison.

 Hipotensión arterial: la hipotensión arterial es una presión arterial baja.
 Hipoglicemia: la hipoglucemia es un nivel bajo de azúcar en la sangre.
 Hiponatremia: la hiponatremia es un nivel bajo de sodio en la sangre.
 Hiperpotasemia: la hiperpotasemia es un nivel alto de potasio en la sangre.
 Pérdida de peso: la pérdida de peso es un síntoma común de la enfermedad de Addison.
 Osteomalacia: la osteomalacia es un debilitamiento de los huesos.
 Depresión: la depresión es un síntoma común de la enfermedad de Addison.

6. Conocer la fisiopatología de la insuficiencia suprarrenal

La fisiopatología de la insuficiencia suprarrenal es un proceso complejo que se desarrolla en respuesta a una

disminución de la producción de hormonas suprarrenales. Las hormonas suprarrenales son producidas por
las glándulas suprarrenales, dos pequeñas glándulas que se encuentran encima de los riñones. Las hormonas
suprarrenales desempeñan una serie de funciones importantes en el cuerpo, incluyendo:
 Factores inmunológicos : el 90% de los pacientes con insuficiencia suprarrenal idiopática presentan
reacciones inmunes celulares o humorales,Es frecuente en los pacientes con insuficiencia suprarrenal
por adrenalitis autoinmune, la asociación a otros trastornos inmunes organoespecíficos como la
insuficiencia ovárica prematura, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, DMID,
hipoparatiroidismo y anemia perniciosa.
 Adrenalitis tuberculosa.La tuberculosis suprarrenal ocupa el segundo lugar en frecuencia de
enfermedad de Addison tras la adrenalitis autoinmune. Suele ser secundaria a un foco tuberculoso
extrapulmonar. Las glándulas suprarrenales aumentan de tamaño al principio, pero posteriormente
se retraen y forman caseum y tejido cicatricial en el que se depositan sales cálcicas que facilitan el
diagnóstico por TAC
 Otras infecciones. Meningococemias, blastomicosis, histoplasmosis o turalosis . Su incidencia es baja
pero aumenta en situaciones en las que se incrementa la incidencia de infección (trasplantados,
SIDA, etc.). La insuficiencia suprarrenal puede ser una complicación del SIDA
 Hemorrágicas. Frecuentemente por la toma de anticoagulantes.
 Neoplasias. La existencia de metástasis en suprarrenales es un hallazgo relativamente frecuente en
autopsias realizadas en pacientes oncológicos en los que se descubre afectación de suprarrenales
entre el 40-60% de los pacientes con cáncer, pero la afectación generalmente es unilateral, aunque
se han dado casos de enfermedad de Addison por metástasis tumorales. Los más frecuentes son
melanomas, colon, estómago, mama, pulmón y linfomas.
 Procesos infiltrativos. Destaca la sarcoidosis, amiloidosis y hemocromatosis
 Iatrogenia. La causa más frecuente es el uso de medicamentos como el etomidato o ketokonazol,
que inhiben la 17-20 desmolasa y como consecuencia la síntesis de cortisol. También el uso de
 quimioterápicos, como la 6-mercaptopurina o el busulfán. Igualmente la rifampicina o el acetato de
ciproterona, son potencialmente productores de Addison.
 Congénitas. Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatía .
 Otros. Existen otras formas menos frecuentes de déficit primario de la glándula, pero no global sino
selectivo y en el que tan solo se afecta una línea de síntesis hormonal. En este sentido merece
especial mención la falta de respuesta a ACTH por insensibilidad del receptor glucocorticoide , en
cuyo caso el cuadro clínico está representado por una insuficiencia pura en la función
glucocorticoide, con preservación de las series mineralocorticoide y androgénica.

7. Conocer los datos clínicos, laboratorio y de diagnóstico de la enfermedad de Addison

La enfermedad de Addison es una enfermedad rara que se caracteriza por la insuficiencia de las glándulas
suprarrenales. Las glándulas suprarrenales son dos pequeñas glándulas que se encuentran en la parte
superior de los riñones. Producen una variedad de hormonas, incluyendo cortisol, aldosterona y andrógenos.

Datos clínicos

Los síntomas de la enfermedad de Addison suelen ser insidiosos y pueden ser difíciles de diagnosticar. Los
síntomas más comunes incluyen:

 Debilidad y fatiga
 Pérdida de peso
 Hipotensión
 Hiponatremia
 Hiperpotasemia
 Hiperpigmentación

La hiperpigmentación es un síntoma característico de la enfermedad de Addison. Se produce por un aumento

de la producción de melanina, el pigmento que da color a la piel. La hiperpigmentación puede afectar a la
piel, las membranas mucosas y las uñas.

Datos de laboratorio

Los análisis de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad de Addison. Los análisis más
importantes son los siguientes:

 Nivel de cortisol en sangre

 Nivel de aldosterona en sangre
 Nivel de hormona adrenocorticotrófica (ACTH) en sangre
 El nivel de cortisol en sangre suele ser bajo en la enfermedad de Addison. El nivel de aldosterona en
sangre también suele ser bajo, lo que puede provocar hiponatremia e hiperpotasemia. El nivel de
ACTH en sangre suele ser alto, ya que la glándula pituitaria está tratando de estimular las glándulas
suprarrenales para que produzcan más cortisol.

Pruebas de diagnóstico

En algunos casos, puede ser necesario realizar pruebas adicionales para diagnosticar la enfermedad de
Addison. Estas pruebas pueden incluir:

 Prueba de estimulación con ACTH

  Prueba de hipoglucemia inducida por insulina
 Pruebas de imagen
 La prueba de estimulación con ACTH consiste en administrar ACTH a un paciente y medir el nivel de
cortisol en sangre. En un paciente sano, el nivel de cortisol en sangre aumentará después de la
administración de ACTH. En un paciente con enfermedad de Addison, el nivel de cortisol en sangre
no aumentará o aumentará muy poco.
 La prueba de hipoglucemia inducida por insulina consiste en administrar insulina a un paciente para
provocar hipoglucemia. En un paciente sano, las glándulas suprarrenales liberarán cortisol en
respuesta a la hipoglucemia. En un paciente con enfermedad de Addison, las glándulas suprarrenales
no liberarán cortisol en respuesta a la hipoglucemia.
 Las pruebas de imagen pueden utilizarse para evaluar la estructura de las glándulas suprarrenales.
Estas pruebas pueden incluir una resonancia magnética (MRI) o una tomografía computarizada (TC).

8. Presentación de un artículo de actualización referente al tema de síndrome de Cushing y Addison

MANEJO DE PACIENTES CON SINDROME DE CUSHING

El Síndrome de Cushing es un trastorno causado por el exceso de cortisol, una hormona producida por las
glándulas suprarrenales. Puede ser causado por un tumor suprarrenal, una tumor hipofisario o la
administración de glucocorticoides a dosis altas. Su diagnostico se puede realizar usando pruebas de
despistaje o de confirmación.

Las pruebas de despistaje son utilizadas para identificar a los pacientes que podrían tener la enfermedad. Las
pruebas de despistaje más comunes son:

 Prueba de supresión con 1 mg de dexametasona a medianoche: Esta prueba se basa en la capacidad

de la dexametasona, un medicamento que imita la acción del cortisol, para suprimir la producción de
cortisol por las glándulas suprarrenales. Si los niveles de cortisol en sangre son elevados después de
la administración de dexametasona, es probable que el paciente tenga SC.
 Cortisol libre en orina de 24 horas: Esta prueba mide la cantidad de cortisol que se excreta en la orina
durante 24 horas. Los niveles elevados de cortisol en orina son indicativos de SC.
 Cortisol salival a medianoche: Esta prueba es la más sensible y específica para el diagnóstico de SC.
Se basa en la medición de los niveles de cortisol en saliva a medianoche, que suelen ser bajos en
personas sanas.

Si las pruebas de despistaje son positivas, se realizan pruebas de confirmación para determinar la causa del
SC. Las pruebas de confirmación más comunes son:

 Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de las glándulas suprarrenales: Estas
pruebas se utilizan para identificar tumores suprarrenales o tumores hipofisarios.
 Prueba de estimulación con ACTH: Esta prueba se utiliza para evaluar la función de la glándula
pituitaria.

El tratamiento del síndrome de Cushing depende de la causa subyacente. Si el síndrome es causado por la
toma de medicamentos glucocorticoides, el tratamiento consiste en reducir la dosis o suspender el
medicamento. Si el síndrome es causado por un tumor, el tratamiento puede ser quirúrgico, con radioterapia
o con medicamentos.

El tratamiento quirúrgico es el tratamiento más eficaz para el síndrome de Cushing causado por un tumor. El
objetivo de la cirugía es extirpar el tumor, que puede ser un adenoma hipofisario, un tumor suprarrenal o un
tumor de otra parte del cuerpo que produce ACTH, la hormona que estimula la producción de cortisol por las
glándulas suprarrenales.

La cirugía para el síndrome de Cushing se realiza generalmente por vía transesfenoidal, que es una técnica
mínimamente invasiva que permite acceder al tumor a través de la nariz y el seno esfenoidal. En algunos
casos, es necesario realizar una cirugía más invasiva, como una craniectomía, que es una intervención
quirúrgica para abrir el cráneo.

La radioterapia es un tratamiento eficaz para el síndrome de Cushing causado por un tumor que no puede
extirparse quirúrgicamente. La radioterapia utiliza radiaciones para destruir las células cancerosas o para
reducir su tamaño.

La radioterapia para el síndrome de Cushing se puede administrar de forma externa o interna. La

radioterapia externa utiliza un equipo ubicado fuera del cuerpo para emitir radiación hacia el tumor. La
radioterapia interna utiliza un dispositivo que se coloca dentro del cuerpo cerca del tumor para emitir
radiación.

Los medicamentos pueden utilizarse para tratar el síndrome de Cushing causado por un adenoma hipofisario
que no puede extirparse quirúrgicamente o por una condición que hace que las glándulas suprarrenales
produzcan demasiado cortisol.

Los medicamentos que se utilizan para tratar el síndrome de Cushing incluyen:

 Ketoconazol: un medicamento antifúngico que reduce la producción de cortisol por las glándulas
suprarrenales.
 Mifepristona: un medicamento que bloquea los efectos del cortisol en el cuerpo.
 Metirapona: un medicamento que reduce la producción de ACTH por la glándula pituitaria.

Tratamiento del síndrome de Cushing exógeno

El síndrome de Cushing exógeno, que es causado por la toma de medicamentos glucocorticoides, puede
tratarse reduciendo la dosis o suspendiendo el medicamento. En algunos casos, puede ser necesario utilizar
otros medicamentos para controlar los síntomas del síndrome de Cushing.

Complicaciones del síndrome de Cushing

 El síndrome de Cushing puede causar una serie de complicaciones, como:

 Pérdida ósea: el cortisol puede causar pérdida ósea, lo que puede aumentar el riesgo de fracturas.
 Presión arterial alta: el cortisol puede aumentar la presión arterial, lo que puede aumentar el riesgo
de enfermedades cardíacas.
 Diabetes tipo 2: el cortisol puede causar resistencia a la insulina, lo que puede aumentar el riesgo de
diabetes tipo 2.
 Problemas de salud mental: el exceso de cortisol puede causar problemas de salud mental, como
depresión, ansiedad y cambios de humor.

BIBLIOGRAFIA

Lima-Martínez Marcos M, Zerpa José, Guerrero Yorly, Rivera Jenny, Vielma Marly. Manejo de pacientes con
Síndrome de Cushing. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [Internet]. 2013 Oct [citado 2023 Oct 22] ; 11( 3 ):
147-156. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-
31102013000300006&lng=es.