Época 2 Vol.
11
N. 1 enero 2021
CONTENIDO
Editorial
Dr. César Campos-Farfán
P. 1
Artículo de revisión
El uso de terapias respiratorias no
invasivas durante la pandemia SARS-CoV-2
Dr. Juan Carlos Flores Vázquez
P. 2
Artículo de revisión
Las pérdidas tras la pandemia
por la covid-19
Psic. María Belén Pérez Cequera
P. 6
Respuesta al caso clínico
Dr. Diego de Jesús Arriaga Báez
P. 10
Caso clínico
Dra. Zyanya Stephanie Flores Sánchez
Dra. Vanessa Hernández Torreblanca
P. 15
Alemania N. 10 Col. Independencia, C.P.
03630, Ciudad de México
Enero 2021
15 mil ejemplares
Dirección de Medios de Comunicación
Grupo Por Un País Mejor
Editorial
De manera oficial, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) anunció el nombre de
la enfermedad covid-19, el 11 de febrero
de 2020. Proviene de la ciudad de Wuhan,
provincia de Hubei, China, donde aparecieron
los primeros casos en 2019. Convertida en
pandemia mundial, ha repercutido no solo en
el área de la salud, sino también en muchos
aspectos económicos y sociales.
Desde el punto de vista de la salud
mental, se ha manifestado en todas las áreas
de la vida cotidiana mundial. El estrés por el
confinamiento y el riesgo de contagiarse han
causado ansiedad, miedo, incertidumbre por
el futuro, etcétera. Se ha presentado toda
una gama de sintomatología psíquica en la
población de todas las naciones; sin embargo,
el hecho de enfrentar dichas circunstancias
de manera aislada, es un error que ahora
empieza a considerarse.
Las implicaciones emocionales, o
mentales, están englobadas en una categoría
diagnóstica que la Clasificación Internacional
de Enfermedades, en su décima revisión
(CIE-10), denomina Reacciones a Estrés
Grave y Trastornos Adaptativos (F43), por lo
que intervenir de manera terapéutica en los
pacientes, sin tener en cuenta estos criterios
nosográficos, es un enfoque equívoco
que los especialistas del área empiezan a
comprender.
Médico cirujano y partero, UMSNH. Especialidad en Psiquiatría Sector Salud.
Psiquiatra/adictólogo. Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL).
Órgano Oficial de Fundación Best, A.C.
Los pacientes, sea cuales fueren las cir-
cunstancias en que la pandemia haya afec-
tado sus vidas, se engloban en las siguien-
tes subcategorías: reacción a estrés agudo
(F43.0), trastorno de estrés postraumático
(F43.1), trastornos de adaptación (F43.2),
otras reacciones a estrés grave (F43.8), y
reacción a estrés grave sin especificación
(F43.9).
Al considerar lo anterior, como todos
los diagnósticos en la medicina, tienen
una evolución y un pronóstico. Esta visión
integral es importante que sea considerada
por la medicina general por ser el primer
contacto con la población vulnerable y, en
consecuencia, la primera línea de abordaje de
los pacientes afectados.
También deben considerarse las carac-
terísticas particulares de la personalidad
de los sujetos; su manera de reaccionar
es diferente de acuerdo con la estructura
caracterológica de cada uno. Sin embargo,
como en cualquier ente mórbido, la preven-
ción debe tenerse en cuenta como el pri-
mer paso. Esto, de manera independiente
de las medidas generales recomendadas
para evitar el contagio y la transmisión de
la covid-19.
Ante todo, se debe tratar el mantener
la calma, mentalizarse acerca de que es
un problema grave, presente, y actuar
con responsabilidad. Todas las medidas
recomendadas para el diario vivir, entre tanto
no se cuente con una vacuna efectiva, son
válidas. Tomemos en cuenta que es un evento
que pasará y en un futuro mediato será parte
de la historia de la medicina.
Dr. César Campos-Farfán
2 ARTÍCULO DE REVISIÓN Flores J: El uso de terapias respiratorias no invasivas durante la pandemia SARS-CoV-2. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 2-5
El uso de terapias respiratorias
no invasivas durante la pandemia SARS-CoV-2
Dr. Juan Carlos Flores Vázquez
Médico cirujano, UNAM. Maestría en Ciencias Quimicobiológicas, IPN.
Diplomatura en Investigación Clínica Experimental en Salud, UNAM.
La pandemia por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha puesto de ma-
nifiesto cómo el personal sanitario debe abordar el tratamiento
de los pacientes con enfermedades respiratorias. En un momento
en que la información de salud pública se encuentra en constante
cambio, en lugar de utilizar una política única para todos, el enfo-
que más sensato sería una estrategia basada en la herramienta
adecuada para el paciente correcto. Hoy, existe mucha controver-
sia sobre el uso de las terapias respiratorias no invasivas, como
la nebulización. Mientras esperamos la evidencia clínica o cuanti-
tativa con el peso necesario para establecer las mejores prácticas,
hay algunas pautas a considerar, con opiniones de líderes en el
tema, pero las recomendaciones de las instituciones de salud se
han mantenido.1-3
Las terapias respiratorias no invasivas (TNI), han revolucionado
el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de
diverso origen. Técnicas como la ventilación mecánica no invasiva,
la presión continua en vías aéreas por mascarilla nasal, la terapia
de alto flujo, o la nebulización, han demostrado su eficacia en la re-
ducción de la tasa de intubaciones y mortalidad en pacientes con
fallo hipoxémico e hipercápnico, en ausencia de criterios de intuba-
ción. Las TNI permiten un inicio precoz del tratamiento, combinar
diferentes técnicas de soporte ventilatorio, mejorar la tolerancia y
el bienestar de los pacientes, ganar tiempo para que el tratamien-
to médico haga su efecto y, en definitiva, disminuir la necesidad de
intubación e ingreso en cuidados intensivos. Además, admiten la
continuidad del tratamiento en pacientes que son dados de alta de
estas unidades y persisten con fallo respiratorio en planta.1
La pandemia por la covid-19 ha puesto en duda el riesgo/beneficio
del potencial terapéutico de las TNI, al dar un mayor protagonismo
al riesgo de dispersión de agentes patógenos. Por lo tanto, han
sido consideradas como procedimientos de alto riesgo, sobre todo
en el ambiente hospitalario. Sin embargo, son la única opción en
quienes no se recomienda intubar, y cuando no hay posibilidad
de ingresar al paciente a una unidad de cuidados intensivos por
sobreocupación. Así, ante el riesgo de diseminación de patógenos,
muchos contagiados se ven privados de los beneficios que pueden
ofrecer las TNI.2,3
Estas han sido utilizadas en China para tratar a pacientes con la
covid-19, y han demostrado reducir la intubación en casos con fallo
respiratorio agudo.2,3
Sin embargo, aunque se pueden lograr beneficios potenciales para
los pacientes, se deben tomar precauciones estrictas de seguridad
para el personal de salud.2,3 De acuerdo con el análisis de Amnistía
Internacional, en el mundo, al menos 7,000 profesionales de la
salud han muerto tras contraer la covid-19. Solo en México, hay al
menos 1,320 fallecidos confirmados, la cifra más alta para un solo
país, seguida de Estados Unidos (1,077) y Reino Unido (649), por
lo que es necesario contar con el equipo de protección adecuado
para el uso de las TNI y, así, brindar los mayores beneficios que
estas terapias ofrecen a los pacientes, sin poner en riesgo la
seguridad del personal de salud.4
El rol de la nebulización
Los nebulizadores han sido durante mucho tiempo la piedra
angular de la terapia en aerosol ante eventos agudos y críticos.
Tradicionalmente su uso ha sido en asma y fibrosis cística,
pero pueden utilizarse en varias patologías pulmonares, como
bronquitis crónica o enfermedad pulmonar crónica (EPOC).5,6
Además, la nebulización sirve para aplicar combinaciones de
medicamentos no disponibles en otros dispositivos portátiles
distribuidos de manera comercial. Otras ventajas de la nebulización
se pueden ver en la tabla 1.5,6
Tabla 1. Ventajas de la nebulización6
Capacidad de aerosolizar mezclas de fármacos (si estas son compatibles)
La cooperación o coordinación necesaria del paciente es mínima
Útil en pacientes muy jóvenes, de la tercera edad, debilitados
o angustiados
Se pueden modificar las concentraciones y dosis del fármaco
Variabilidad en las características de desempeño entre diferentes tipos,
marcas y modelos de nebulizadores
Se puede utilizar con solo respirar en un patrón de respiración normal,
la pausa inspiratoria (apnea) no es necesaria para su eficacia
Flores J: El uso de terapias respiratorias no invasivas durante la pandemia SARS-CoV-2. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 2-5 3

Indicaciones para el tratamiento con nebulizador 4. Conectar el nebulizador a una fuente de alimentación eléctrica6
El uso de nebulizadores está indicado en pacientes que no son
capaces de cooperar, como los lactantes, prescolares y personas
de la tercera edad incapaces de coordinar o coadyuvar de manera
activa en el uso del dispositivo, así como en intubados o en
situación de urgencia.5,6

Es preciso considerar diferentes aspectos para indicar el 5. Respirar de manera normal, de modo profundo y ocasional, hasta
tratamiento mediante nebulización. Uno importante es que que se produzca el sonido o que el nebulizador finalice su función6
la solución del fármaco y el volumen a administrar sean los
adecuados. En general, se recomienda que la formulación tenga
un pH entre 4.5 y 8.7, una osmolaridad entre 150-550 mOsm/kg
y una concentración de cloro entre 31 y 300 nM.7

Asimismo, se deben dar instrucciones claras para el mantenimiento

y la limpieza del nebulizador (ver imagen 1), con el fin de 6. Mantener el nebulizador en posición vertical durante el tratamiento6
evitar un uso incorrecto y la contaminación de este, por lo que es
aconsejable individualizar al máximo el uso del dispositivo.7

Imagen 1. Uso correcto del nebulizador. Cuando se utiliza un

nebulizador de compresor, el paciente debe hacer lo siguiente:6
1. Montar el tubo, la copa del nebulizador y la boquilla o mascarilla6
7. Enjuagar el nebulizador con agua estéril o destilada y dejarlo
secar al aire6

Desventajas del nebulizador

La nebulización tiene algunas desventajas que también deben ser
consideradas para su indicación:
• Pueden producir irritación local: las sesiones de nebulización
2. Colocar el medicamento en la taza del nebulizador6 son relativamente largas (de 15 a 30 minutos), según la función
de los nebulizadores
• Depósito pulmonar irregular; depende de lo siguiente:
- Viscosidad del fármaco
- Tipo de nebulizador
- Flujo del compresor
- Patrón respiratorio del paciente
En niños, existen múltiples factores que disminuyen el depósito
pulmonar del fármaco:
3. Sentarse en posición recta6 • Alto flujo inspiratorio durante el distrés respiratorio
• Llanto
• Menor diámetro de la vía aérea
• Frecuencia respiratoria más rápida (espacio muerto anatómico mayor)7

Medicamentos
Existen diferentes fármacos que pueden ser administrados
mediante nebulizaciones: betabloqueadores, corticosteroides,
4 ARTÍCULO DE REVISIÓN Flores J: El uso de terapias respiratorias no invasivas durante la pandemia SARS-CoV-2. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 2-5

antibióticos, antivirales, mucolíticos, surfactantes, prostaglandinas,
insulina y vacunas, entre otros (tabla 2).5
Impacto del uso correcto de los dispositivos en el control
de los síntomas del asma
En asma, se ha visto que un problema común para alcanzar el con-
trol adecuado es la falta de una buena adherencia al tratamiento y
una apropiada técnica de inhalación. De hecho, la GINA (iniciativa
global para el asma, por sus siglas en inglés) recomienda como
primera disposición revisar estas medidas en los pacientes que no
alcanzan el control de los síntomas, o aún presentan exacerbacio-
nes después de 2 o 3 meses de tratamiento controlado.10
La administración de medicamentos mediante la respiración por
inhalación logra una concentración alta en las vías respiratorias,
un inicio rápido de la acción y menos eventos adversos que la
administración sistémica de los fármacos. Sin embargo, usar un
inhalador es una habilidad que debe aprenderse y mantenerse
para que la medicación sea eficaz.10
Una técnica inadecuada puede complicar el control del asma,
incrementar el riesgo de presentar exacerbaciones y eventos
adversos. La mayoría de las personas con una mala técnica no
sabe que tiene un problema; se ha estimado que hasta 70-80 %
de los pacientes no sabe cómo utilizar correctamente su inhalador.
Por desgracia, muchas veces las condiciones en las que se da la
consulta médica no permiten que el personal de salud enseñe a
los pacientes el uso adecuado de los dispositivos.10
No existe un dispositivo “perfecto”, los pacientes pueden tener
problemas para utilizar cualquiera de estos.5 Sin embargo, los
nebulizadores requieren de la mínima cooperación y coordinación
del paciente; además, solo precisan entre 5 y 10 minutos para
administrar la cantidad suficiente del medicamento.11
Mejorar el uso de los dispositivos
Algunas estrategias recomendadas por la GINA para asegurar un
uso correcto del dispositivo son:10
- Evitar usar diferentes dispositivos para no confundirlos

Tabla 2. Medicamentos que se pueden usar por inhalación8,9

Familia Medicamentos Dosis Indicaciones

Niños: 200 a 400 µg/día, dividida cada 6 u 8 horas

Dosis máxima: 800 µg/día
Corticosteroides Budesonida Adultos: 400-2,400 µg/día, dividida cada 6 u 8 horas Asma bronquial
Dosis de mantenimiento: 200-400 µg/día
Dosis máxima: 1,600 µg/día

Niños mayores de 4 años: 50 a 100 µg cada 12 horas

Fluticasona Adultos: 100 a 1000 µg cada 12 horas, de acuerdo con la Asma bronquial
gravedad del padecimiento

Broncodilatadores Salbutamol 100 a 150 µg/kg peso/dosis Broncoespasmo, como en asma y EPOC

Aminofilina 12.5 a 25 mg por aerosol o RPPI* Crisis asmática, en fase tardía

Diuréticos Furosemida 1 a 3 mg/kg/dosis. Dosis máxima 40 mg Crisis asmática, displasia broncopulmonar

Vasoconstrictores Adrenalina 0.25 mg/kg/dosis, en aerosol sin pasar 5 mg Laringotraqueítis, laringotraqueobronquitis,

levógira bronquiolitis, edema laríngeo posextubación

Adrenalina Adrenalina racémica al 2.25 %: 0.25 a 0.50 ml por dosis

racémica

Mucocinéticos Bromhexina 2 a 6 mg Problemas respiratorios que cursen con secreciones

secas y espesas. En pacientes con vía aérea artificial
(tubo endotraqueal o traqueostomía)

Adultos y niños mayores de 7 años: 600 a 1000 mg/día, Procesos broncopulmonares con hipersecreción
Mucolítico N-Acetilcisteína dividida cada 8 horas viscosa y mucoestasis
Niños de 2 a 7 años: 300 mg/día dividida cada 8 horas
Niños hasta 2 años: 200 mg/día dividida cada 12 horas
* Respiración con presión positiva intermitente
 Flores J: El uso de terapias respiratorias no invasivas durante la pandemia SARS-CoV-2. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 2-5 5

- Verificar la técnica de uso del dispositivo cada vez que se tenga
oportunidad
- Pedirle al paciente que muestre cómo utiliza el dispositivo
- Identificar errores cuando se usa el dispositivo
- Mostrar al paciente el uso correcto del dispositivo con uno de
placebo
- Revisar la técnica de inhalación con frecuencia. Después de iniciar
un entrenamiento, los errores reaparecen a las 4 o 6 semanas
Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI, por sus siglas
en inglés), recomienda que la nebulización se realice en un lugar
donde se disminuya la exposición a otros miembros de la familia,
como puede ser el patio, balcón o terraza, donde el aire no se
encuentre recirculando al interior del hogar y las superficies sean
fáciles de limpiar. Además, se prefiere el uso de una boquilla y
evitar utilizar mascarilla, pues existe mayor riesgo de fuga de
aerosoles.1,12

Uso correcto del nebulizador durante la pandemia de la Limpieza del nebulizador

covid-19 en el medio ambulatorio
Hay que tener ciertas consideraciones especiales sobre el uso
del nebulizador en pacientes con sospecha o la covid-19 con-
firmada. La nebulización ofrece muchas ventajas, pero debemos
considerar que hasta 2/3 de los aerosoles formados por el ne-
bulizador pueden ser arrojados al medioambiente y que el virus
puede persistir en gotas en el aire durante 1 a 2 horas. El Colegio
Los nebulizadores deben limpiarse después de cada uso.
Se ha reportado que hasta 73 % de los nebulizadores están
contaminado con algún microrganismo, y 30 % tiene bacterias,
en potencia, patogénicas. Cada dispositivo contiene instrucciones
específicas para su desinfección, pero en general, es necesario
utilizar un método de calor o un método frío, como el uso de
soluciones cloradas, alcohol y peróxido de hidrógeno.6

La nebulización ofrece a los pacientes una opción fácil de usar que solo requiere de respirar y exige
Conclusión

poca capacidad de cooperación o coordinación, y reduce los errores al utilizar el dispositivo. En épocas
de la covid-19, es necesario evaluar el riesgo-beneficio particular de cada paciente, de acuerdo con
el medio hospitalario o en la casa en donde se encuentre. Basados en las circunstancias clínicas de la
vida real, hay que tomar en cuenta dos aspectos: el impacto que puede tener la privación de las TNI
por sus beneficios terapéuticos para los pacientes, en relación con la morbimortalidad y la situación
particular de cada ambiente hospitalario, pues su uso requiere que las medidas sanitarias estrictas
sean cumplidas en su totalidad, así como la necesidad de insumos de protección adecuados para
proteger al personal de salud y prevenir el contagio.
Nota

Es importante tener presente que existen diversos tipos de nebulizadores y, por tanto, se tendrán que
revisar las especificaciones de uso en cada caso para su correcto funcionamiento.

1. Ari A. Practical strategies for a safe and effective delivery of aerosolized medications to patients with covid-19. Respir Med. 2020; 167:105987. doi: 10.1016/j.rmed.2020.105987
Bibliografía

2. Díaz Lobato S, Carratalá Perales JM, Alonso Íñigo JM. [Can we use noninvasive respiratory therapies in covid-19 pandemic]? ¿Podemos usar terapias respiratorias no
invasivas en la pandemia covid-19? Med Clin (Barc). 2020;155(4):183. doi: 10.1016/j.medcli.2020.05.011
3. Martínez-Pizarro S. Rehabilitación respiratoria en pacientes con covid-19 [Respiratory rehabilitation in patients with covid-19]. Rehabilitacion (Madr). 2020;54(4):296-297.
doi:10.1016/j.rh.2020.04.002
4. Amnistía Internacional. Global: Análisis de Amnistía revela que más de 7,000 profesionales de la salud han muerto a causa de la covid-19. Consultado en https://www.
amnesty.org/es/latest/news/2020/09/amnesty-analysis-7000-health-workers-have-died-from-covid19/
5. Rubin BK. Air and soul: the science and application of aerosol therapy. Respir Care. 2010 Jul;55(7):911-21. PMID: 20587104.
6. American Association for Respiratory Care. A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists. 4th edition. U.S.A: American Association for Respiratory Care; 2017.
7. Solé A, Girón RM. Antibioterapia inhalada y dispositivos de inhalación en patología infecciosa pulmonar [Inhaled medication and inhalation devices for lung disease]. Rev Esp
Quimioter. 2015;28 Suppl 1:19-24.
8. Maza-Toledo. Empleo de fármacos por inhalación. Rev Mex Pediatr 1998; 65(4); 182-186
9. Consejo de Salubridad General. Neumología: Cuadro básico y catálogo de medicamentos. México: Gobierno de México.
10. Global Initiative For Asthma. Consultado el 11 de agosto 2020. Disponible en https://ginasthma.org/
11. Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Nebulizer. Consultado el 12 de agosto 2020. Disponible en https://www.inhalers4u.org/index.php/nebulizer/
12. American College of Allergy, Asthma & Immunology. Nebulizer use during the COVID-19 Pandemic. Consultado el 2 de abril 2020. Disponible en https://college.acaai.org/
publications/college-insider/nebulizer-use-during-covid-19-pandemic
6 ARTÍCULO DE REVISIÓN Pérez M: Las pérdidas tras la pandemia por la covid-19. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 6-10
Las pérdidas tras la pandemia
por la covid-19
Psic. María Belén Pérez Cequera
Licenciada en Psicología, FES Iztacala. UNAM.
Maestra en Psicología y terapeuta familiar.
Con la aparición de nuevas enfermedades, surgen muchas dudas
acerca del comportamiento de los patógenos, y para responder a
esas interrogantes es preciso que la ciencia redoble esfuerzos a
fin de encontrar respuestas, además de trabajar en conjunto con
los gobiernos con miras a descubrir otros tratamientos.
El coronavirus nos tomó por sorpresa. Es un virus con una alta
velocidad de contagio, hecho desconocido al principio, de tal
manera que las medidas para indagar los primeros casos fueron
importantes, pero insuficientes. Con los protocolos de sanidad
tampoco se obtuvieron resultados favorecedores para controlar
los contagios, debido a que la población tenía poca información y
en un inicio era confusa, lo que generó un escenario de descontrol.
Con el paso de las semanas, los médicos identificaban
afectaciones que iban desde los síntomas de fiebre, patologías
pulmonares, diarrea, pérdida de olfato, hasta complicaciones
cerebrales y en diversos órganos del cuerpo. Esta información
incrementó el miedo a la infección; sin embargo, las tasas de
contagios y muertes fueron en aumento a lo largo del año,
lo cual implicó que las instituciones de salud se saturaran,
colapsaran por falta de medicamentos y recursos para atender
a todos los pacientes.
Esta crisis sanitaria ha sido devastadora porque no solo ha
impactado el área de salud física en la población mexicana, sino
que también ha afectado la salud mental y otros aspectos, como
la economía, educación, política y, en general, a toda la sociedad.
La pandemia ha dejado atrás pérdidas irreparables en todo el mundo,
como la muerte de alguno de nuestros seres queridos; pero también
ha provocado una parálisis en nuestras costumbres: la eliminación
del saludo de beso, mano o abrazo, así como postergar encuentros
con la familia y amigos, cancelar bodas, graduaciones, todo tipo de
fiestas y concentraciones de personas para resguardarnos en casa,
con la finalidad de disminuir los contagios.
A pesar de ser el protocolo de sanidad el distanciarse de los
seres amados, ha generado dolor, tristeza y frustración sobre la
población; pero en ocasiones también implica la negación a dejar
atrás un estilo de vida y adoptar una normalidad nueva.
El objetivo de este escrito es resaltar las diversas pérdidas
que nos acompañan desde la llegada del coronavirus (de aquí
en adelante la covid-19), para que podamos implementar los
tratamientos o abordajes necesarios desde las áreas médica,
psicológica y psiquiátrica, según sea necesario, o efectuar nuevas
formas de trabajo que nos permitan atender las necesidades de
salud mental de la población mexicana, que se generan con la
pandemia y sus secuelas.
Durante el cierre de 2019, se detectó un nuevo virus en China,
de acuerdo con los reportes de CNN Español (2020),1 esta
enfermedad desconocida presentaba síntomas parecidos a la
neumonía, detectados entre el 12 y 29 de diciembre de 2019, en
la población de Wuhan.
Hacia la primera semana de enero de 2020, los estudios
confirmaron que se trataba de un nuevo coronavirus. A partir
de este mes, el virus comenzó a propagarse a todo el mundo,
debido a la rapidez de contagio y al desconocimiento de su
comportamiento. Para el 24 de enero se reportaron los primeros
casos de coronavirus en Europa, y para el 30 de este mes, la
OMS declaró a la covid-19 como una emergencia internacional
de salud pública.
A partir de este momento los gobiernos tomaron una serie de
medidas sanitarias que implicaban grandes cambios, como
cancelar eventos nacionales y mundiales, revisar las entradas y
salidas de las fronteras e incrementar protocolos de seguridad
en los aeropuertos de cada país, así como poner bajo cuarentena
a cada población y restringir el traslado de personas en cada
localidad que tocaba el virus.
Pese a todos los esfuerzos por tener bajo control los brotes de la
nueva enfermedad, no se obtuvieron buenos resultados pues esta
se extendió a todo el mundo e incrementó las tasas de morbilidad y
mortalidad. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró a la covid-19
una pandemia. (CNN Español, 2020).1
Pérez M: Las pérdidas tras la pandemia por la covid-19. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 6-10
A mediados de febrero de 2020, la Secretaría de Salud de México
informó que se tenía identificado el primer caso importado de la
covid-19 en nuestro país.2 A partir de los primeros contagios se
incrementaron medidas sanitarias recomendadas por la OMS,3
entre ellas guardar la sana distancia, que implicaba de 1.5 a 2
metros entre cada persona, y evitar aglomeraciones humanas
para evitar la propagación del virus.
De acuerdo con el Artículo 406, de la Ley General de Salud, se
entiende por cuarentena “la limitación a la libertad de tránsito
de personas sanas que hubieren estado expuestas a una
enfermedad transmisible, por el tiempo necesario para controlar
el riesgo de contagio”.4 A pesar de que estos protocolos
están establecidos para el beneficio de la sociedad, llevarlos
a cabo ha sido complejo en un país como el nuestro, donde las
comunidades no tienen los mismos accesos a la información y
servicios. De tal modo que vivir una cuarentena en México ha
dejado muchos efectos colaterales, sobre todo en el aspecto de
la salud mental.
La covid-19 implicó un cambio significativo en la vida cotidiana, así
como sus repercusiones en la salud. Al respecto, Boss (2001),5
habla de dos pérdidas, la definida y la ambigua, esta última es la
más devastadora; genera incertidumbre, las personas se quedan
desorientadas y paralizadas, no saben cómo enfrentar la situación
porque desconocen si es temporal o definitivo. En muchos casos
no queda claro lo que viven, pues para estas pérdidas no hay
algún documento que las certifiquen como tales.
Esto refleja lo que hoy se vive con la presencia de este nuevo
virus, debido a que en nuestro país, como en el resto del mundo,
ha sido necesario el distanciamiento físico y el cierre de escuelas,
instituciones, lugares de trabajo y recreativos. Perdimos este
tipo de espacios, además, las actividades laborales y educativas
se dirigieron hacia las pantallas de computadoras, vía online.
Este escenario de confinamiento ha generado un fuerte impacto
psicológico en la sociedad, y debe ser atendido, tal como lo
afirmó la OMS.6
Al ser una pandemia, la covid-19 ha estado bajo el estudio de
científicos y especialistas en todo el mundo, incluido nuestro
país, y se ha reportado que el aislamiento y la amenaza
constante de contagio por el virus ha incrementado el estrés,
ansiedad, miedo, soledad, problemas de insomnio, desórdenes
de alimentación, debido a que en estos momentos lo que
acompaña a la mayoría de la población es la confusión ante las
diversas pérdidas ambiguas por las que atraviesan.
7
Afirma Boss que la incertidumbre hace que estas pérdidas sean
las más estresantes. Originan síntomas no solo dolorosos, sino
que se les pasa por alto o es mal diagnosticada, puesto que
puede disminuir la energía y actuación de las personas sanas, y
ocasionarles estados de depresión, ansiedad, y otras alteraciones
provenientes de un desgaste emocional y físico.
Para Boss, las pérdidas ambiguas se dividen en dos tipos:
1. Pérdida física: la familia percibe a determinada persona como
ausente en lo físico, pero presente de manera psicológica. En el
escenario de la pandemia que vivimos, en este tipo de pérdidas
incluiríamos la de salud, empleo, vivienda, dejar el lugar de
trabajo, así como también los casos de las personas que se
contagian de la covid-19 y deben estar aisladas durante días en
su casa u hospital.
Antes de la pandemia, nos sentíamos fortalecidos con un estado de
bienestar o creíamos que nos pertenecía un espacio determinado
y obteníamos algo de esos lugares: un salario, aprendizaje, un
hogar, relaciones personales con compañeros, amigos, etc. Pero
al perderlo, por determinadas circunstancias, nos quedamos
con la presencia psicológica de esa pérdida. Añoramos un lugar
donde vivir, estudiar o trabajar, o en los casos de hospitalización y
aislamiento, no hay un contacto físico con estos sitios o personas,
pero a veces logran estar presentes mediante sus teléfonos, o
cartas mandadas con el personal médico.
También en la familia existe preocupación por no ver a sus
enfermos. La incertidumbre genera interrogantes: ¿y si me
contagio?, ¿qué pasará con mi familiar enfermo?, ¿cuánto tiempo
estaré/estará internado?, ¿me recuperaré?, ¿se aliviará?, ¿nos
volveremos a ver?, ¿y si muere, no me despedí de él/ella? o
¿hasta cuándo recuperaremos nuestros espacios de trabajo?,
¿cuándo regresaré a la escuela?, ¿conseguiré otro empleo?,
¿cómo mantendré a mi familia?, ¿recuperaré mi casa?, etc. Estas
y más preguntas surgen del dolor, dado que nuestra vida ya no
es la misma y tendremos que adoptar la normalidad nueva que
nos exige otro tipo de vivencias y hábitos.
2. Pérdida psicológica: se percibe a la persona como ausente en
lo psicológico; pero presente en lo físico. Ejemplos: aquellas per-
sonas contagiadas que han tenido secuelas neurológicas, como
pueden ser, de acuerdo con la OMS, ataques cerebrovasculares, u
otras afectaciones mentales que apenas están bajo investigación.6
Estos eventos imposibilitan que vuelvan a ser ellos mismos por
tiempo indefinido, por tanto, tenemos su presencia física, pero su
mente no está con nosotros.
8 ARTÍCULO DE REVISIÓN Pérez M: Las pérdidas tras la pandemia por la covid-19. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 6-10
Ante una pérdida ambigua no se puede comenzar un proceso de
duelo, debido a que la situación es indefinida. Otro elemento que
las hace complejas de resolver se debe a la situación exterior,
fuera del control de las personas, y no a defectos internos de
la personalidad; es decir, aunque sigamos los protocolos de
sanidad, no tenemos el control sobre el virus, o una cura, ni el
control de las demás personas para que atiendan las medidas
sanitarias.
Como puede notarse, las pérdidas son diversas, sus efectos
emocionales y mentales pueden ser muchos, así como afectar
a la familia en conjunto y a cada uno por separado, por sus
experiencias. Además, debe considerarse que el aislamiento en
nuestro país ha perdurado por más de seis meses, por lo que
el sentir de las familias puede caer en picada de la esperanza
a la desesperación, y así, de manera cíclica, durante todo ese
tiempo.
Debido a que las personas desconocen que estos sentimientos
son parte de las pérdidas, es probable que no les den la
importancia adecuada, y aplacen los síntomas físicos y
emocionales. De seguir así, es posible que en meses venideros
la crisis de salud mental sea aún mayor.
Se han mencionado los efectos relevantes de las pérdidas
ambiguas en la vida de las familias por la diversidad de cambios
que viven. Ahora bien, hablaremos del impacto que genera la
muerte de un ser querido. Las consecuencias son distintas,
según Boss, ya que tienen una comprobación oficial con el
certificado de defunción, y rituales funerarios que inician un
proceso de duelo.
En la cultura mexicana hay diversos rituales funerarios que
ayudan a sobrellevar la ausencia de los seres amados, así como
estar rodeados de nuestros amigos, familiares y otras redes
de apoyo; sin embargo, esta pandemia ha dejado a su paso
muchas muertes en nuestro país y en el resto del mundo. Ha
forzado a que las formas de despedida sean distintas, e incluso
más dolorosas, debido a los protocolos de sanidad. Esto trae
grandes consecuencias en la elaboración de un duelo adecuado,
como se explicará más adelante.
La muerte es parte de la vida, sin embargo, no todos estamos
preparados para despedirnos de nuestros seres queridos
cuando les toca partir, y sobre todo en estos tiempos en que
las tasas de mortalidad se elevaron por el virus. Estos decesos
implican que gran número de familias está pasando por el duelo
de uno o más de sus consanguíneos. Gómez7 menciona que el
duelo es una reacción de dolor natural ante la pérdida de una
persona, objeto o evento significativo. Incluye componentes
psicológicos, físicos y sociales con una intensidad y duración
proporcionales a la dimensión y significado de la pérdida.
De acuerdo con García, Mellado, Pozadas y Oviedo8, existen dos
criterios para hablar de un duelo normal:
1. Temporalidad:
a. Aparición: implica el impacto-negación
b. Desarrollo del duelo: existe un enganchamiento a la imagen y
a las expectativas relacionadas con la persona perdida
c. Resolución: la ausencia se torna palpable y cotidiana, se
recuerda con cariño y nostalgia
2. Reacciones que provoca: físicas, sentimientos, relaciones y
cogniciones
No existe una duración precisa de los duelos, sin embargo, cuando
una persona regresa a su vida cotidiana y le da un significado y
motivo a su vivir, podemos hablar de que ha finalizado (Gómez,
2007)7. Para llegar a este punto son necesarios los rituales
funerarios. Un ritual es una serie de prácticas sociales y culturales
con un sistema simbólico, que enlaza a las personas con su
cultura y creencias acerca de la vida y la muerte. Representan la
forma de vida de las personas (Torres, 2006).9
En México, los rituales funerarios pueden ser:
• Velación del cuerpo
• Entierro o cremación
• Celebrar alguna ceremonia religiosa en honor al difunto
• Hacer un novenario de rezos (esto puede variar, según las
diferentes religiones)
En muchas ocasiones, estos rituales son grandes celebraciones
en honor al ser amado que ha partido, y suele congregarse toda
la familia, amigos y conocidos para acompañar, tanto al que ha
muerto como a los dolientes.
Pero ¿qué pasaría si estas actividades que dotan de significado
a la pérdida no se pudieran llevar a cabo? La respuesta refleja
la dolorosa situación de las familias que perdieron a algún
familiar por la covid-19, ya que implica una muerte inesperada,
pues como se mencionaba antes, el estar contagiado genera
ambigüedad por el desconocimiento de la posible sanación con
el uso de medicamentos o por no saber si el cuerpo resistirá.
Pérez M: Las pérdidas tras la pandemia por la covid-19. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 6-10
Con la sana distancia ha sido difícil acompañar a los familiares
contagiados dentro de su propia casa o de un hospital, lo
cual implica no tener conocimiento al momento de una posible
complicación, o de un fallecimiento. Por tanto, en los casos de
muerte, la familia pierde la oportunidad de despedirse de su
familiar, y la noticia genera impacto emocional, puesto que la
mayoría de las expectativas es que ellos se recuperen. Esta
situación puede ayudar a que el duelo presente dificultades.
De acuerdo con Larrotta, Méndez, Mora, Córdoba y Duque, 10
el duelo complicado se caracteriza por la prolongación del
proceso y puede haber un estancamiento en la etapa del dolor.
Se vuelve crónico y obstruye el trabajo terapéutico. Asimismo,
puede aparecer la falta de regulación emocional que deriva
en conductas desadaptativas, como la prolongación del
malestar, presencia de cuadros clínicos: depresión, trastorno
de pánico e incluso brotes psicóticos y abuso de sustancias
tóxicas. Conductas que estarán mediadas por el grado de
vinculación o significado de la persona fallecida en la vida
del doliente.
El doctor Francisco Simbron Juárez, coordinador de Pro-
gramas Médicos en la División de Hospitales de Atención
Integral en Segundo Nivel del IMSS, 11 en una de sus entre-
vistas mencionó que esta institución aplicó el “Lineamiento
de Manejo General y Masivo de Cadáveres por la covid-19 en
México”, llevado a cabo en todo nuestro país y consiste en
lo siguiente:
• Al morir una persona con diagnóstico o sospecha de la covid-19,
el personal médico encargado debe avisar a la trabajadora social,
quien a su vez informará a los familiares
• Se realizará el certificado de defunción, mientras que el per-
sonal de enfermería se encargará de colocar el cadáver en una
bolsa especial
• Se entregará el cuerpo a los familiares, quienes deberán pre-
sentar algunos documentos personales del difunto, como acta
de nacimiento y una identificación oficial para llenar el certificado
de defunción; una vez completado, se entregará el cuerpo en el
área de patología
• Después se dará aviso al servicio funerario del diagnóstico de
sospecha o confirmación de la covid-19, para que procedan al
tratamiento del cuerpo con las medidas de protección
• En dado caso que la familia esté en aislamiento, los trámites
los podrá realizar algún pariente cercano o amigo aceptado por
la trabajadora social
9
Cuando las personas fallecen en sus hogares, existen dos
escenarios:
• El familiar debe dar aviso de inmediato a la unidad médica donde
el paciente fue tratado, indicar el diagnóstico de infección por la
covid-19, para que realicen el certificado de defunción y notificar
al servicio funerario
• Cuando el paciente no haya sido diagnosticado y se desconozca
la causa real de la muerte, se deberá dar aviso a las fiscalías de la
ciudad o del estado en donde se encuentre para que un equipo fo-
rense se desplace al domicilio de la persona, se realice una autop-
sia verbal, documenten las causas que rodearon la muerte, esta-
blezcan los posibles motivos y, de ser necesario, tomen la muestra
Asimismo, Simbron Juárez recomendó que los rituales funerarios
duren menos de cuatro horas, se celebren con el féretro cerrado,
se establezca sana distancia, participen menos de 20 personas,
solo los familiares más cercanos, con las medidas sanitarias de
alcohol en gel, cubrebocas y bata de aislamiento.
De tal modo que la modificación de los rituales ha evitado que
las familias tuvieran un momento para despedirse de su difunto
y resolver sus asuntos pendientes. Desde la experiencia clínica,
sabemos que esto puede generar culpa, tristeza, dolor, enojo
por la situación vivida, aunado a que pasan por este dolor sin
compañía física de sus seres queridos y amigos, importantes
como red de apoyo y sostén emocional de la familia.
Estas circunstancias elevan las probabilidades de que ciertas
conductas se prolonguen y existan consecuencias en su salud
a largo plazo, o no se superen. Por tanto, será importante
mantener bajo observación lo que suceda en casa, ya que se
vive una situación vulnerable y afecta de forma diferente a niños,
adolescentes, jóvenes, adultos y personas de la tercera edad.
También se alteran los lazos afectivos y, en algunos casos, se
requerirá un acompañamiento profesional para desarrollar
estrategias de afrontamiento ante las pérdidas.
Para tratar la situación de emergencia por la pandemia en nuestro
país, diversas instituciones han puesto sus servicios para brindar
atención psicológica o psiquiátrica por vía telefónica y plataformas
en línea, a fin de dar abordaje y acompañamiento especializado.
Es importante que los lectores sepan que no están solos en esta
situación y que hay profesionales de la salud dispuestos a escu-
charlos. También cabe señalar que, en tiempos de adversidades,
el trabajo en conjunto de diversas áreas de la salud es indispen-
sable para otorgar un mejor servicio a la población.
10 ARTÍCULO DE REVISIÓN Pérez M: Las pérdidas tras la pandemia por la covid-19. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 6-10

Con esta identificación de las pérdidas, tanto ambiguas como definidas, es sustancial señalar que cada

Conclusión
una tiene un grado de afectación en las personas, y eso dependerá del significado que cada quien le
otorgue a lo que vive. No cabe duda de que esta pandemia deja mucho dolor, tristeza, enojo, frustración,
desesperación, desesperanza, vulnerabilidad, y muchas más emociones que tal vez pueden ser
incomprendidas en estos momentos. Es importante afirmar que las crisis en la humanidad a lo largo del
tiempo han dotado de aprendizaje y fortaleza a las sociedades. México no es la excepción.

1. CNN Español (2020). Cronología del coronavirus: así empezó y se ha extendido por el mundo el mortal virus pandémico. CNN. https://cnnespanol.cnn.com/2020/05/14/
Bibliografía

cronologia-del-coronavirus-asi-empezo-y-se-ha-extendido-por-el-mundo-el-mortal-virus-pandemico/
2. Secretaría de Salud (2020). Se confirma en México caso importado de coronavirus covid-19. Gobierno de México. https://www.gob.mx/salud/prensa/077-se-confirma-en-
mexico-caso-importado-de-coronavirus-covid-19
3. Organización Mundial de la Salud (2020). Brote de enfermedad por coronavirus (covid-19): orientaciones para el público. Organización Mundial de la Salud. https://www.
who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public
4. Secretaría de Salud, Visión CEVECE (2020). Efectos colaterales de la cuarentena. Gobierno del Estado de México https://salud.edomex.gob.mx/cevece/documentos/difusion/
tripticos/2020/Semana16.pdf
5. Boss, P. (2001). La pérdida ambigua. Cómo aprender a vivir con un duelo no terminado. Gedisa.
6. Organización Mundial de la Salud (2020). OMS: El impacto psicológico del covid-19 en la sociedad no debe ser ignorado. DW.com. https://www.dw.com/es/oms-el-impacto-
psicol%C3%B3gico-del-covid-19-en-la-sociedad-no-debe-ser-ignorado/a-52925095
7. Gómez, M. (2007). La pérdida de un ser querido. El duelo y el luto. Arán.
8. García, R., Mellado, A., Pozadas, B. y Oviedo, L. (2008) Atendiendo al guion de nuestra vida: la terapéutica constructivista narrativa del duelo. En: García, R., Mellado, A.
(Comp.), Las enseñanzas de la ausencia o presencia de los seres queridos (pp. 19-68). CEAPAC.
9. Torres, D. (2006). Los rituales funerarios como estrategias simbólicas que regulan las relaciones entre las personas y las culturas. 7(2), pp.107-118. https://www.redalyc.
org/articulo.oa?id=410/41070208
10. Larrotta, R., Méndez, A., Mora, C., Córdoba, M., Duque, J. (2020). Pérdida, duelo y salud mental en tiempos de pandemia. 52(2), pp. 179-180. http://www.scielo.org.co/
pdf/suis/v52n2/2145-8464-suis-52-02-179.pdf
11. Instituto Mexicano del Seguro Social (2020). IMSS aplica lineamiento de manejo general de cadáveres con diagnóstico confirmado o sospechoso de covid-19. Gobierno de
México. https://www.gob.mx/imss/prensa/imss-aplica-lineamiento-de-manejo-general-de-cadaveres-con-diagnostico-confirmado-o-sospechoso-de-covid-19?idiom=es

RESPUESTA AL CASO CLÍNICO Arriaga D: Respuesta al caso clínico. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 10-14

Respuesta al caso clínico

Dr. Diego de Jesús Arriaga Báez
Médico cirujano, UNAM.

1. El antecedente de importancia con el que cuenta la paciente es un caso positivo de la covid-19 y existe la posibilidad de tener la
de familiares contagiados por la covid-19. enfermedad.1

Los contactos de personas con la covid-19 tienen mayor riesgo de Las medidas preventivas para los contactos con una persona con-
contraer la enfermedad y trasmitírsela a los demás integrantes. firmada de SARS-CoV-2 son:1
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), recomienda que • Cuarentena voluntaria
los pacientes confirmados con coronavirus deben comunicarse • Reconocimiento de signos de alarma
con quienes convivieron (entre ellas, las de mayor riesgo de • Lavado de manos
complicaciones), para informarles que estuvieron en contacto con • Uso de cubiertas de tela para la cara
Arriaga D: Respuesta al caso clínico. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 10-14
2. Los datos clínicos por los que la paciente se considera caso sospe-
choso de la covid-19 son mialgias: artralgias, faringodinia, fiebre y disnea.
Es importante revisar el algoritmo “Procedimiento para la atención
médica de primer contacto en servicios de salud”. (Algoritmo 1)
3. La clasificación CO-RADS es un sistema de notificación
estandarizado para pacientes con sospecha de infección por la
covid-19; asigna un nivel de sospecha para la enfermedad, según
los hallazgos encontrados en la imagen por TC.
El 27 de abril, la Sociedad Neerlandesa de Radiología publicó
un nuevo sistema de reportes e información para la covid-19,
denominado CO-RADS (tabla 1), que con base en hallazgos
tomográficos establece una probabilidad de infección por la
covid-19, desde muy bajo nivel de sospecha (CO-RADS 1) hasta
muy alto (CO-RADS 5). Los valores de CO-RADS 0 y 6 corresponden,
en ese orden, a calidad insuficiente de la imagen o imágenes
incompletas y la covid-19 confirmada mediante PCR. Para la
construcción de este sistema se utilizaron 105 TC de pacientes
analizados por 8 observadores independientes; demostraron un
buen rendimiento para predecir la presencia de la covid-19 en
pacientes con síntomas de moderados a severos.3
La experiencia en su uso aún es limitada, debido a lo reciente de su
publicación, pero constituye una alternativa potencial a considerar.3
4. En cuanto al momento en que está indicado el uso de esteroi-
des tenemos lo siguiente:
• No se recomienda el uso de esteroides inhalados en pacientes
con diagnóstico de la covid-19; se podrá valorar, en caso de que
haya patología de base que lo amerite
• El tratamiento con dexametasona a una dosis de 6 mg una vez al
día, durante un máximo de 10 días, reduce la mortalidad a 28 días
en pacientes con la covid-19 que reciben asistencia respiratoria y
se encuentran hospitalizados
La enfermedad por coronavirus 2019 está asociada con daño
pulmonar difuso. Los glucocorticoides pueden modular la lesión
pulmonar mediada por inflamación y, por lo tanto, reducir la pro-
gresión a insuficiencia respiratoria y muerte. El estudio Recovery
(diseñado para proporcionar una evaluación rápida y sólida del
efecto de tratamientos potenciales disponibles con facilidad para
la covid-19 sobre la mortalidad a 28 días), concluyó:
• En pacientes hospitalizados con la covid-19, el uso de dexameta-
sona resultó en una menor mortalidad a los 28 días entre los que
11
recibían ventilación mecánica invasiva u oxígeno solo en la aleatori-
zación, pero no entre quienes no recibieron asistencia respiratoria.4
Es probable que el efecto beneficioso de los glucocorticoides en
las infecciones respiratorias virales graves dependa de la selección
de la dosis correcta, en el momento y paciente adecuados. Las
dosis altas pueden ser más dañinas que útiles, al igual que dicho
tratamiento administrado cuando el control de la replicación viral
es fundamental y la inflamación, mínima.4
La diseminación viral en el SARS-CoV-2 parece ser más alta al
principio de la enfermedad y luego disminuye. El beneficio de
disminución de la mortalidad que posee la dexametasona en
pacientes con la covid-19 que reciben asistencia respiratoria,
y entre los reclutados después de la primera semana de su
padecimiento, sugiere que en esa etapa la enfermedad puede
estar dominada por elementos inmunopatológicos, con replicación
viral activa en juego un papel secundario.4
5. La ivermectina no se considera tratamiento actual para el
manejo ambulatorio de infección por SARS-CoV-2.
La declaración del Comité de Expertos sobre la eficacia potencial de
la ivermectina en la covid-19 enfatizó que su uso para reducir las
cargas virales en cultivos de laboratorio, a niveles de dosificación
superiores a los aprobados por la FDA para el tratamiento de las
enfermedades parasitarias en humanos, no son suficientes para
indicar que este fármaco resulte con beneficio clínico para reducir
las cargas virales en pacientes con covid-19.5
Pese a todo lo anterior, la ivermectina se usa de manera incorrecta
para el tratamiento de la covid-19, sin ninguna evidencia científica
de su eficacia y seguridad para esta enfermedad. Y peor, la iver-
mectina intramuscular en formulación para uso veterinario se ha
utilizado de modo erróneo para el tratamiento de la enfermedad.5
6. El momento en que se pueden solicitar IgM e IgG para el
diagnóstico de SARS-CoV-2, es a los 8-14 días.
Hoy, numerosos test de diagnóstico rápido (TDR), basados en la
reacción antígeno-anticuerpo, están en desarrollo y dentro de es-
tas pruebas se diferencian aquellas que detectan antígeno y las
que revelan anticuerpos (IgM, IgG). De forma general, son prue-
bas cualitativas y solo ofrecen resultado positivo o negativo.6
Se puede detectar la presencia de anticuerpos IgM e IgG frente
SARS-CoV-2 en una muestra de sangre, suero o plasma. Hay TDR
12 RESPUESTA AL CASO CLÍNICO Arriaga D: Respuesta al caso clínico. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 10-14

Algoritmo 1. Procedimiento para la atención médica de primer contacto en servicios de salud2

Definición de caso sospechoso

Paciente con sospecha de covid-19

*Investigue si el paciente cumple con los criterios de caso sospechoso: persona de cualquier edad que ha presentado en los últimos
10 días, al menos, uno de los siguientes signos y síntomas mayores:
1. Tos
2. Fiebre
3. Disnea (dato de gravedad) Triaje respiratorio
4. Cefalea Recuerde usar el equipo
de protección personal
Integre diagnóstico diferente a covid-19. Continuar manejo contra covid-19
y seguimiento ambulatorio, de manera preferente. ¿Cumple con, al
No menos, un
Informe y explique datos de alarma**. signo o síntoma
Reforzar cuidados en casa mayor?

Sí
***Investigue si el paciente cumple con, al menos, uno de los siguientes signos y síntomas menores:
1. Artralgias 6. Dolor torácico
2. Mialgias 7. Anosmia
3. Odinofagia / ardor faríngeo 8. Disgeusia
4. Rinorrea 9. Escalofríos
5. Conjuntivitis
En menores de 5 años, la irritabilidad puede sustituir a la cefalea.
Se deben tomar en cuenta también los síntomas digestivos: diarrea (entre 19 a 38 %), dolor abdominal, Triaje respiratorio
náuseas y vómito. Recuerde usar el equipo
de protección personal
contra covid-19
Integre diagnóstico. Continuar manejo y seguimiento
ambulatorio, de manera preferente. ¿Tiene, al
No menos, un
Informe y explique datos de alarma**. signo o síntoma
Reforzar cuidados en casa menor?

Sí
Evalúe las siguientes condiciones:
1. Embarazo (ver algoritmo 10. Embarazo) Valore gravedad
2. Inmunosupresión 1. FR >30 respiraciones por minuto
3. Enfermedad pulmonar previa 2. Saturación de oxígeno <90 %
4. Diabetes mellitus o hipertensión arterial sistémica 3. Hipotensión
5. Niños <5 años o adultos >65 años 4. Hiporreactividad en niños
6. Obesidad 5. Hipotermia en adultos mayores
6. Otros datos francos de dificultad respiratoria

Pase al área de toma de muestra para identificación del caso; recuerde usar EPP
¿Cumple con, al (equipo de protección personal contra covid-19).
menos, 1 condición Sí
de gravedad? Continuar manejo y seguimiento -en unidades médicas hospitalarias de reconversión-,
en aislados con precauciones de gotas y contacto hasta confirmación del caso.

Toma de muestra para identificación de caso en 10 % de los pacientes (considerar el

número de atenciones otorgadas por sospecha del día previo).
No
Valorar atención hospitalaria, o en caso de continuar manejo y seguimiento ambulatorio,
informar y explicar datos de alarma y reforzar cuidados en casa. (entregar folleto 1***).

*Definición operacional, de acuerdo con el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (Conave) 21/08/2020.
**Datos de alarma (menciónelos en lenguaje sencillo): dificultad para respirar, dolor o presión persistente en el pecho, confusión, incapacidad de despertarse
o permanecer despierto, coloración azulada en los labios o el rostro.
***Folleto disponible en http://educacionensalud.imss.gob.mx/es/system/files/Cuidados-en-casa-personas-COVID-19.pdf

Fuente: Gobierno de México. IMSS. Algoritmos interinos para la atención de covid-19. Consultado al 05-12-2020. Disponible en http://educacionensalud.imss.gob.mx/es/system/files/
Algoritmos_interinos_COVID19_CTEC.pdf
Arriaga D: Respuesta al caso clínico. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 10-14 13

que descubren los anticuerpos totales y otros que diferencian en- Debido a la limitación de los datos, las estimaciones de la exacti-
tre las IgM e IgG, y pueden detectar, de manera aislada, IgG o IgM tud de la radiografía de tórax para el diagnóstico de la covid-19,
o ambas en el mismo kit.6 deben interpretarse con cuidado.7

Según la Sociedad Española de Inmunología (SEI), tras la infección 8. El momento adecuado para iniciar antibioticoterapia en paciente
se generan anticuerpos de tipo IgM, y aunque parece que con la covid-19, es cuando se considere que hay infección bacteriana,
empiezan a elevarse a unos 5-7 días tras la infección, los test los presencia de leucocitosis con o sin linfopenia.
detectan mejor a los 8-14 días. Pasados 15-21 días aparecen los
Tabla 2. Algunas escalas de disnea10
anticuerpos de tipo IgG.6
MRC
7. La radiografía de tórax para el diagnóstico de SARS-CoV-2 0: No sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas
tiene algunas ventajas frente a la tomografía computarizada (TC),
en los siguientes casos:7 1: Sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas
• Cuando se esperan los resultados de la prueba PCR
• Ayudan cuando los resultados de la PCR son negativos y la 2: Anda más despacio que las personas de su edad en llano por
persona presenta síntomas de la covid-19 falta de aire, o tiene que parar para respirar cuando anda a su
• Pueden realizarse con aparatos portátiles al pie de la cama del propio paso en llano
paciente
3: Para a respirar después de andar unos 100 m o tras pocos
Tabla 1. Clasificación CO-RADS para tomografía computarizada 3 minutos en llano
Categoría Nivel de sospecha Resumen
CO-RADS para daño pulmonar 4: La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse
atribuible a covid-19 o desnudarse
0 No interpretable Examen técnicamente NYHA
insuficiente para
asignar una clasificación Clase I: Ausencia de síntomas al vestirse o desnudarse, en
actividad habitual
1 Muy baja Normal o etiología no
infecciosa Clase II: Síntomas con la actividad ordinaria

2 Baja Hallazgos típicos para Clase III: Síntomas con actividad inferior a la ordinaria
otra infección, pero no
covid-19 Clase IV: Síntomas al menor esfuerzo o en reposo
ESCALA DE BORG (modificada)
3 Equívoca Hallazgos compatibles
con covid-19, pero 0: Nada de nada 5: Intensa
también para otras
enfermedades 0,5: Muy, muy ligera, 6: Entre 5 y 7
apenas apreciable
4 Alta Hallazgos sospechosos 7: Muy intensa
de covid-19 1: Muy ligera
8: Entre 7 y 9
Hallazgos típicos para 2: Ligera
5 Muy alta
covid-19 9: Muy, muy intensa (casi
3: Moderada máxima)
6 Confirmado RT- PCR (+) para
SARS-CoV-2 4: Algo intensa 10: Máxima
RT-PCR = reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa M.R.C.: Medicar Research Council; NYHA: New York Heart Association
14 RESPUESTA AL CASO CLÍNICO Arriaga D: Respuesta al caso clínico. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 10-14

Las guías de manejo clínico de la covid-19, por la OMS, en su última
actualización, no recomiendan el uso de antibióticos empíricos o
profilaxis en pacientes con cuadro leve o moderado, a menos que
se sospeche o confirme sobreinfección bacteriana. Y en pacientes
con cuadros graves, la indicación de antibióticos empíricos debe
basarse en el juicio clínico y las consideraciones individuales.8
La apropiada prescripción de antibióticos, su optimización y diag-
nósticos certeros son los principales pilares del uso racional de
antibióticos; estos se han visto afectados durante la pandemia.9
9. La escala Medical Research Council (MRC), marca la intensidad
de la disnea y la agrupa en cuatro grados. (Ver tabla 2). La
MRC es la escala de Fletcher de 1952, revisada por Schilling,
en 1955, es la recomendada por la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), para las enfermedades
obstructivas.10
10. Los pacientes con infección por SARS-CoV-2 pueden pre-
sentar daño renal e incluso requerir hemodiálisis, debido a que
el ACE2 (receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2),
se expresa alto en múltiples órganos, incluido el riñón. Aunque
la infección por la covid-19 se manifiesta sobre todo como enfer-
medad respiratoria aguda, también se ha detectado en muestras
de orina. En el riñón, el ACE2 humano se expresa de manera
específica en túbulos en lugar de glomérulos, lo que sugiere una
lesión tubular como la principal consecuencia de la infección por
covid-19 en el riñón.11
Es imperativo reconocer la vital importancia del médico de pri-
mer contacto; sus valoraciones son las principales al poder de-
terminar casos sospechosos; de estos hay que decidir entre los
que se pueden manejar de forma ambulatoria y cuáles requieren
hospitalización, para derivarlos a tiempo y concientizar a la po-
blación de la importancia de las medidas de prevención tanto
para la infección per se como el momento adecuado para acudir
al servicio de urgencias y mejorar el pronóstico del paciente.
Se debe hacer hincapié en la actualización constante sobre los
tratamientos implementados antes; no todo lo que se utilizó
hace 6 meses es vigente en este tiempo. Asimismo, el manejo
utilizado hoy, tiene sus indicaciones puntuales, y no todos los
casos positivos se manejan igual.
Es importante, además, que el médico de primer contacto sepa
identificar pacientes susceptibles de complicación y, durante su
valoración, integrar antecedentes, tiempo de evolución y mani-
festaciones clínicas; además, tener la capacidad de interpretar
estudios de laboratorio e imagen de un paciente con sospecha
de infección por SARS-CoV-2.

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management-of-covid-19
9. Covid-19: uso y abuso de antibióticos. Medscape, 5 de octubre 2020.
10. Sáex G. Valoración del paciente con disnea. Escalas de medición. Consultado al 04-12-202. Disponible en https://www.neumosur.net/files/EB03-23%20disnea.pdf
11. ALM de Francisco, JL Pérez Canga. Nefrología al día. Coronavirus y riñón. Actualización completa 09 de junio 2020. Disponible en https://www.nefrologiaaldia.org/305.
Consultado el 5 de diciembre 2020.
 Flores Z, Hernández V. Caso clínico. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 15-16 CASO CLÍNICO 15

Caso clínico
1
Dra. Zyanya Stephanie Flores Sánchez
2
Dra. Vanessa Hernández Torreblanca
1
Médica supervisora de Fundación Best, A.C.
2
Médica supervisora de Fundación Best, A.C.

Masculino, de 47 años, que cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

APP: sobrepeso, desde hace 5 años, hiperuricemia diagnosticada hace 3 años, diabetes mellitus con 2 años de
evolución con manejo regular mediante hipoglucemiantes orales (metformina con glibenclamida, 2 tabletas al día, uso
de insulina, sin recordar el nombre; solo se aplica en ocasiones).
APNP: chofer de transportes de carga. Tabaquismo ocasional (1 o 2 cigarros en situaciones de estrés). Consume dos
cigarros diarios de marihuana. De manera esporádica, para no dormirse en el trabajo, consume cocaína. Sedentarismo
positivo. Malos hábitos dietéticos, la mayor parte de sus alimentos es comida rápida y preparados en la calle. Niega
aplicación de vacuna para influenza estacional.

Tuvo contacto en su trabajo con una persona diagnosticada con 1. Factor o factores de riesgo que tiene el paciente del caso
Padecimiento actual:

Preguntas

la covid-19, cuatro días antes de iniciar con sintomatología. Inicia clínico para presentar la covid-19 grave:
su padecimiento actual con cefalea, conjuntivitis, rinorrea hialina a) Hiperuricemia
leve de corta duración y odinofagia. Tos seca, intensa en accesos b) Diabetes mellitus
frecuentes e importante ataque al estado general, mialgias, c) Obesidad y sobrepeso
artralgias, seguido 24 horas después de fiebre elevada, diaforesis d) B y C son correctas
profusa y debilidad. Se descarta influenza, ya que presenta
resultados de prueba “negativa”. Se comprobó SARS-CoV-2, 2. Indique verdadero (V) o falso (F), en los siguientes
mediante PCR. A su ingreso al hospital, se integra el diagnóstico enunciados referentes a los pacientes diabéticos con
de neumonía de focos múltiples con insuficiencia respiratoria. síntomas leves de la covid-19

Signos vitales: oximetría de pulso 79 % al aire ambiente, FC: ( ) Ajustar la dosis de los hipoglucemiantes orales si la
A su llegada al servicio de urgencias:

102x´ FR: 24x´ TA: 140/90 mmHg temperatura: 39.8 °C.
A la exploración física: consciente, tranquilo, orientado en sus tres
esferas. Ruidos cardiacos alterados en frecuencia, sin soplos, área
pulmonar con sibilancias bilaterales, no se integra síndrome de
condensación. Abdomen blando, depresible, peristalsis presente.
Miembros pélvicos con edema blando ++, reflejos sin alteración.
Los exámenes de laboratorio revelaron leucopenia, linfopenia im-
portante, plaquetopenia, elevación del dímero-D, DHL y ferritina.
Glucosa de 250 mg/dl, urea 54mg/dl y creatinina de 1.3 mg/dl.
En la radiografía AP de tórax: imágenes en vidrio despulido, en
parches bilaterales y profusos, que abarcan todas las regiones
pulmonares.
Requirió oxígeno suplementario con catéter nasal <5L/min; no
fue necesario el manejo avanzado de la vía aérea. Evolucionó sin
taquipnea ni disnea. En la actualidad, se encuentra estable, con
mejoría importante de la tos y afebril; refiere fatiga y debilidad
muscular en las extremidades inferiores.
glucosa en ayuno está >180mg/dl o con HbA1c >7 %
( ) Explicar el beneficio de tener controlado los niveles de
glucosa y, así, evitar internamientos por agravamiento
( ) Indique cuándo y cómo acudir a urgencias por
descontrol glucémico, explique qué es y qué hacer en caso
de hipoglucemia
( ) Como se trata de un caso leve, no es necesario darle
seguimiento, ni solicitar estudios de laboratorio
3. Es una de las indicaciones importantes a considerar al
egreso de los pacientes recuperados de la covid-19:
a) No ingerir medicamentos para la hipertensión arterial
b) Mantener trombo profilaxis de 7 a 15 días o hasta un
mes en los pacientes de alto riesgo de trombosis
c) Dexametasona 6 mg al día por 15 días hasta desapa-
recer la tos
4. ¿Cuáles son las recomendaciones de la posición prono en
el paciente con la covid-19?
a) Indicar de manera inicial un periodo de una hora de
posicionamiento prono
Flores Z, Hernández V. Caso clínico. ConCiencia Médica 2021 Época 2; 11 (1): 15-16 16

b) Luego del periodo inicial de una hora puede reposicionarse en supino

c) Solicitar que adopte la posición en prono tan frecuente como sea tolerada y posible
mientras se encuentre en la cama DIRECTORIO
d) Todas son correctas

5. En el caso del paciente del caso clínico que tuvo una afectación moderada por la covid-19, DIRECTORIO DE GRUPO
¿cuáles son las recomendaciones al egreso hospitalario? POR UN PAÍS MEJOR
a) Se dará instructivo de técnicas de rehabilitación pulmonar (RP) domiciliaria
presidente
b) Datos de alarma y aislamiento por 14 días, a partir del momento del alta o por 21 días, C.P. Víctor González Torres
en caso de PCR positiva al alta
c) Visita en dos semanas con médico familiar para revaloración vicepresidente
Ing. Óscar de la Sierra Arámburo
6. ¿Cuáles son las secuelas respiratorias que se pueden presentar en los pacientes con la
vicepresidenta de salud
covid-19?
Dra. María del Carmen Villafaña Peralta
a) Arritmias, cardiopatía isquémica crónica
b) Insuficiencia cardiaca crónica e hipertensión pulmonar Vicepresidente de Estrategias Comerciales
c) Fibrosis pulmonar, tos persistente, disnea e hipoxemia Lic. Víctor González Herrera

7. Al ingresar el paciente al hospital, ¿qué escala se debe usar para evaluar el riesgo de Gaceta ConCiencia Médica
tromboembolia venosa asociada a influenza o a la covid-19?
a) Escala IMPROVE dirección médica

b) Escala de Alvarado Dra. María del Carmen Villafaña Peralta

c) Escala de Padua coordinador de la gaceta
Dr. Rafael García Fernández
8. Al ser un paciente que padece diabetes mellitus mal controlada y su diagnóstico fuera
neumonía adquirida en la comunidad, ¿cuál sería el factor etiológico más probable? consejo editorial

a) Streptococcus pneumoniae Dra. María del Carmen Villafaña Peralta

Dr. Ángel Gracia Ramírez
b) Legionella spp Dr. Miguel Ángel Santiago Velázquez
c) Haemopilus influenza Dr. Rafael Benítez Ramírez
Dr. Juan Pablo Muñoz Sánchez
9. ¿Cuál es la definición de ERVA y su enunciado operacional? QFB José Israel Ponce Mondragón
a) Enfermedad respiratoria viral aguda: persona de cualquier edad que presente dificultad Lic. Verónica Gabriela Jiménez Vera
al respirar, acompañada de fiebre y tos, con uno o más de los siguientes síntomas:
corrección
ataque al estado general, dolor torácico y polipnea Fernando Gutiérrez Pérez
b) Enfermedad respiratoria viral aguda: toda persona que en los últimos 10 días haya
presentado, al menos, uno de los signos o síntomas mayores (tos, fiebre, disnea o cefalea), diseño
acompañada de, al menos, uno de los signos o síntomas menores (mialgias, artralgias, Virginia Palacios Baeza
odinofagia, escalofríos, dolor torácico, rinorrea, anosmia, disgeusia, conjuntivitis).
CONCIENCIA MÉDICA, Época 2 Vol. 11 No. 1 enero
2021 es una publicación mensual editada y dis-
10. ¿Qué escala usarías para evaluar la gravedad de la neumonía que presenta el paciente? tribuida por Fundación Best A.C., Dirección: Ale-
a) Puntaje qSOFA mania 10. Col. Independencia, Delegación Benito
Juárez, México D.F. C.P. 03630, Tel. 54224620,
b) CURB 65 www.fundacionbest.org.mx, concienciamedica@
fundacionbest.org.mx. Editor responsable:
c) Escala Silverman Rafael García Fernández. Reservas de Derechos
al uso Exclusivo No. 04-2012-062718002700-
102, ISSN 2007-5499, otorgado por el Instituto
11. Si el paciente fuera clasificado en etapa severa de la infección por SARS-CoV-2, ¿qué Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título
y contenido No. 15904, otorgado por la Comi-
parámetro de laboratorio le orientarían a este diagnóstico? sión Calificadora de Publicaciones y Revistas
Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Im-
a) Dímero D > de 1000 mg/ml presa por Grupo Reforma, Dirección: Av. México
Coyoacán 40. Col. Sta Cruz Atoyac, México D.F.
b) Proteína C reactiva > 100 mg/L C.P. 03310. Este número se terminó de impri-
c) LDH > de 245 UI mir el 31 de diciembre de 2020 con un tiraje
de 15,000 ejemplares. Los trabajos firmados
d) Cuenta de linfocitos <0.8 son exclusiva responsabilidad de los autores.
Prohibida la reproducción total o parcial de los
e) Todas las anteriores artículos contenidos