Depresion

Síntomas Depresivos, Sd Depresivo, Trs Depresivos, Depresion Mayor

Marco A. Gonzalez Alegria

Medico Psiquiatra Adultos
 Temas a tratar
 Importancia
 Etiopatogenia
 Tipos
Clínica
 Tratamiento
 Desafío
Ánimo

 Sintonía.
 Vitalidad.
 Involucra la corporalidad.
 Vivencia.
 Variabilidad y estacionalidad normal.
¿Cuando el sufrimiento es anormal?
Historia I

 Hipócrates Melancolía
 Areteo de Capredocia (s I AC.) secuencia de melancolía
y exaltación anímica
 Cullen (1786) Depresión deprimiere: presionar,
hundir.
 E.Kraepelin(1913) Enf. Maniaco Depresiva. Importancia
de evolución longitudinal
 Freud (1930) Dicotomía
Reactivo(neurótico)/Endógeno(psicótico).
 K. Schneider Depresión Vital.
Historia II

 Leonhard(1960) Evolución Uni/Bipolar.

 Heidelberg Endoreactivo
 Tellenbach(1961) Personalidad premórbida
 DSM III (1980) Tr Distímico (Winokur).
 Akiskal (1985) Espectro Bipolar
 Importancia
 Epidemiología: 10-30%
 El pronóstico de la depresión mayor es uno de los mejores entre las
enfermedades médicas de gravedad similar.
70 % de los pacientes responden al tratamiento de primera línea con monoterapia
farmacológica.
Del 30 % restante que no responde al tratamiento inicial, un número importante
responde con clases alternativas de antidepresivos.
La Depresión :
Importante Preocupación de Salud Pública
 Uno de cada seis adultos experimenta depresión en el curso
de su vida1
 La cuarta causa mayor de carga de enfermedad a nivel
global (morbilidad + mortalidad) en los 90 2
 Segunda causa de carga de enfermedad para el 2020 2 .
 El suicidio es la 11a. causa principal de muerte en Estados
Unidos (la tercera entre adolescentes y adultos jóvenes) 3.
 Casi el 90% de los pacientes deprimidos presenta
alteraciones de moderadas a severas en el trabajo, el hogar,
las relaciones o el funcionamiento social1
1. Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.
2. Ustun TB.. Am. J. Public Health 89: 1315-1318. 1999.
3. Anderson RN, et.al. National Vital Statistics Report; 2003.
Tr del Ánimo

 Alteraciones primarias del estado afectivo

 Psicopatología estable y prolongada
 Representación Cerebral
 Naturaleza periódica
 Probable vulnerabilidad genética
 Rasgos de personalidad
 Permiten generalmente una restitución bio-
psicosocial integral
La Recurrencia se hace más Probable con Cada Episodio de
Depresión
Primer
episodio >50%

Segundo
episodio
≈70%

85%
Tercer
episodio

0 20 40 60 80 100
Riesgo de recurrencia (%) tras la recuperación durante el seguimiento a largo plazo
 Etiopatogenia: Multifactorial
1. Vulnerabilidad biológica
2. Historia personal del paciente
3. Desencadenantes psicosociales
4. Condición fisiológica general
5. Rasgos y organización de la
personalidad
 Trastornos del ánimo

Trastornos depresivos
1. Trastorno depresivo mayor
2. Trastorno distímico
3. Trastorno depresivo no especificado
Trastornos bipolares
4. Trastorno Bipolar I
5. Trastorno Bipolar II
6. Trastorno Ciclotímico
Otros trastornos del humor
7. Trastornos del humor debido a una condición médica
8. Trastornos del humor inducidos por sustancias
Trastornos depresivos
F32 Episodios depresivos DSM IV
F32.0 Episodio depresivo leve.
F32.1 Episodio depresivo moderado.
F34 T. del humor persistentes
F32.2 Episodio depresivo grave,
sin síntomas psicóticos.
F32.3 Episodio depresivo grave, F34.0 Ciclotimia.
con síntomas psicóticos. F34.1 Distimia.
F32.8 Otros trastornos depresivos. F34.8 Otros t. del humor persistentes.
F32.9 Episodio depresivo sin especificación. F34.9 T. del humor persistente, sin especificación.

F33 T.depresivo recurrente

F33.0 T.dep.rec, episodio actual leve.
F33.1 T.dep.rec, episodio actual moderado.
F33.2 T.dep.rec, episodio actual grave, sin síntomas psicóticos.
F33.3 T.dep.rec, episodio actual grave, con síntomas psicóticos.
F33.4 T.dep.rec, actualmente en remisión.
F33.8 Otros t. depresivos recurrentes.
F33.9 T.dep.recurrente sin especificación.
F38 Otros trastornos del humor
F38.0 Otros trastornos del humor aislados.
F38.1 Otros t. del humor recurrentes.
F38.8 Otros trastornos del humor.
296.90 T.afectivo sin especificación
F39 T. del humor sin especificación
Cambios DSM V

 Trastorno disruptivo  Distimia entra en la

de Desregulacion categoría de
Emocional. Trastorno depresivo
Persistente
 Trastorno Disforico
incluyendo Tr.
Premenstrual. Depresivo Mayor
Cronico.
 Duelo no es
excluyente del
diagnostico.
Clínica
 Síntomas afectivos

a) La tristeza patológica, o tristeza vital, humor

depresivo o humor disfórico
b) La ansiedad
c) La irritabilidad
d) La anestesia del sentimiento o la incapacidad de
expresar otros sentimientos
e) La apatía, un estado generalizado de indiferencia o
desintés.
Episodio depresivo

 Estado de Ánimo Deprimido.

 Pérdida de interés o capacidad para el placer
 Baja o aumento del peso y apetito.
 Insomnio o hipersomnia.
 Enlentecimiento (o agitación) psicomotor.
 Fátiga, pérdida de energía (desgano).
 Sentimientos de inutilidad o culpa.
 Disminución de la concentración.
 Pensamientos de Muerte.
 Clínica
 Síntomas cognitivos
Enlentecimiento, dificultad de ideación o de generar ideas, disminución general para discurrir, pensar y
concentrarse (inhibición del pensamiento), y a menudo la indecisión, las dudas, los escrúpulos morales y
la monotonía de las ideas.
El contenido del pensamiento se caracteriza por una tonalidad pesimista, de preocupaciones, rumiaciones
negativas, autodesvalorización.
En la depresión delirante : delirios de culpa, ruina e hipocondríacos o persecutorios.

 Síntomas conductuales
Síndromes clínicos en los que predomina la inhibición y otros en los que predomina la agitación, o ambos.
 Clínica

 Síntomas somáticos
Alteración del ritmo circadiano del humor (empeoramiento matutino y una mejoría
vespertina).
La alteración del sueño ( insomnio de conciliación, medio o mantener el sueño o
despertar precoz ).
Cefaleas , Algias musculares generalizadas y poliartralgias atípicas, Síntomas
gastrointestinales, Pérdida de la libido, Trastornos del equilibrio, Sudoración,
palpitaciones y/o parestesias.
DEPRESION ENDOGENA Y REACTIVA
ENDOGENA
 1.SINTOMAS:INHIBICION
PSICOMOTORA , DESPERTAR
PRECOZ , DISMINUCION PESO ,
ANIMO MUY COMPROMETIDO Y
NO REACTIVO
 2.EVENTO AMBIENTAL
PRESENTE O AUSENTE
 MENOS CONFLICTOS
PERSONALES
 ANTECEDENTES GENETICOS
RELEVANTES
 BUENA RESPUESTA A TERAPIA
SOMATICA
REACTIVA
 1.SIN SINTOMAS
ENDOGENOS
 EVENTO AMBIENTAL
PRESENTE
 MAS CONFLICTOS
PERSONALES
 MENOS RELEVANTES
 MEJOR RESPUESTA A
PSICOTERAPIA
 “A pesar de todo
me levantaré
nuevamente:
tomaré el lápiz,
el cual he
abandonado con
mi gran
desánimo y
continuaré con
mis dibujos"
Vincent Van Goh
 Resumen Aspectos Clínicos
Alteración del humor Humor depresivo, tristeza patológica

Astenia , anhedonia, dolores en gral

Alteraciones de los sentimientos vitales y
sensoriales
Ideas de culpa, minusvalía, muerte,
Alteraciones del pensamiento/cognitivas hipocondriacas, desesperanza.

Alteraciones del sueño, apetito, baja de peso,

Alteraciones vegetativas constipación.
 Resumen
Alteraciones motoras Inhibición psicomotora
Inquietud/agitación psicomotora.

Aislamiento social, retraimiento emocional,

Alteraciones de la conducta conducta autolítica.

Alteracion de los biorritmos Empeoramiento matutino, despertar precoz,

influencia estacional
 Criterios diagnósticos para el episodio depresivo mayor
El paciente debe presentar 5 o más de los siguientes síntomas en las últimas 2 semanas, casi cada día, y representan un cambio respecto
a la actividad o el funcionamiento global previo; uno de los síntomas debe ser humor depresivo (1) o pérdida de interés o placer
(2):
1) Estado de ánimo depresivo o tristeza la mayor parte del día, casi todos los días (en los niños y adolescentes puede ser irritable).
2) Marcada disminución del interés o la capacidad de placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los
días.
3) Disminución (anorexia) o aumento (hiperorexia) del apetito, o pérdida o ganancia significativa del peso corporal (mayor al 5 por
ciento del peso en un mes).
4) Dificultad para dormir (insomnio) o necesidad aumentada de dormir (hipersomnia).
5) Inhibición (enlentecimiento) o agitación motora, casi todos los días.
6) Fatiga o pérdida de energía.
7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos e inapropiados.
8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, dificultad para tomar decisiones, casi todos los días.
9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio, con o sin planes para cometer suicidio o intento de suicidio.

Debe poder establecerse que los síntomas no son debidos a los efectos fiosiológicos de una enfermedad orgánica (hipotiroidismo, cáncer) o una
sustancia (ej. droga de abuso o medicamento), ni son debidos a una situación de duelo (reacción normal a la muerte de un ser querido).
Criterios para determinar la gravedad de un TDM

Episodio depresivo mayor leve: por lo menos dos de los síntomas 1, 2 o 3 y

tres síntomas adicionales de la lista, para llegar a por lo menos un total de
cinco sumados.

Episodio depresivo mayor moderado: presentará dificultades para continuar con

sus actividades habituales (laborales, sociales o domésticas) y la mayoría de
los síntomas adicionales de la lista hasta por lo menos un total de seis.
 Criterios para determinar la gravedad de un TDM

Episodio depresivo mayor severo:

Tendrá importantes alteraciones en su funcionamiento, destacándose la
inhibición o agitación marcada, prominentes sentimientos de inutilidad y/o
culpa y alto riesgo de suicidio. Los síntomas neurovegetativos como pérdida
de peso y disminución marcada de la capacidad para dormir están presentes.
Presentarán los tres síntomas 1, 2 y 3 y síntomas adicionales de la lista (ver
criterios diagnósticos) por lo menos en un total de ocho.
 Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos
Este subtipo de EDM se caracteriza por la presencia de ideas delirantes,
alucinaciones y/o gran inhibición motora (estupor).

Los síntomas psicóticos pueden ser:

a) congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente
consistente con los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser
merecedor de un castigo;
b) no congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los
temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se
incluyen síntomas como las ideas delirantes de persecución (sin relación directa con los temas
depresivos), inserción del pensamiento, difusión del pensamiento e ideas delirantes de control.
Neurobiología

 Teoria de las Catecolaminas :

Deficit de neurotransmisión noradrenérgica
 Disminución de la actividad serotoninérgica

 Biología Molecular

 Pruebas farmacológicas
 Roles fisiológicos / conductuales de
NA, 5-HT y DA
Noradrenalina Serotonina

Ansiedad
Irritabilidad
Energía
Impulso
Interés
Ánimo, Emoción,
Función Cognitiva
Sexo
Apetito
Motivación
Agresión

Activación

Dopamina
 Serotonina

 Disminución en L.C.R. en Depresión.

 Disminución de la captación plaquetaria de
serotonina periférica en D.M. y Distimia.
 Efecto antidepresivo de fármacos que
aumentan la actividad serotoninérgica.
 Reducción de la actividad plaquetaria de la
MAO.
Psiconeuroendocrinología
Eje hipotalamo-pituitaria-adrenal
 Stress
 Actividad aumentada
del eje
 Falla en la supresión de
cortisol por
dexametasona.
 Hipersecreción crónica
de ACTH.
 Administración
exógena produce
cuadro depresivo.
 Stress produce aumento de glucocorticoides que
actúa en el SNC, disminuyendo los niveles de
BDNF, fenómeno asociado a Distrofia Cerebral.
 El stress psicosocial puede inducir cambios
genéticos en ADN y cambios permanentes en el
cerebro
 El stress y los glucocorticoides podrían inhibir
expresión de neuromoduladores y factores
neuroprotectores que afectan la citoarquitectura y
desarrollo de proyecciones monoaminérgicas.
 Rol en el neurodesarrollo y migración neuronal.
 Estrés y Muerte Celular
ESTRÉS
Glucocorticoides Ramificación dendrítica

BDNF

Supervivencia y crecimiento Atrofia/muerte de las

normales neuronas

BDNF=factor neurotrófico derivado del encéfalo.

Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.
Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.
 ¿Puede el Tratamiento Prevenir o Revertir
los Daños?
Ramificación dendrítica
ESTRÉS ??
Glucocorticoides
Atrofia/muerte Aumenta la
de las neuronas supervivencia y el
FNDC crecimiento

FNDC
Supervivencia y
desarrollo Glucocorticoides
normales
5-HT y NE

Farmacoterapia, TEC, psicoterapia

Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.

Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.
Eje Hipotalamo-pituitaria-tiroides

 Hipotiroidismo subclínico

 Anticuerpos antitiroideos

 Hormona tiroidea efecto antidepresivo

Otras hormonas involucradas
 Eje Hipotalámico-  Prolactina
pituitario- hormona del  Estrógenos.
crecimiento.  ADH.
 Oxitocina.
 Calcitonina.
 Regulación anormal de  CCK.
GH
 PVI.
Vías Serorotinérgicas y Psicopatología

Vías se dirigen a: Relacionada con:

Corteza Frontal Depresión Esquizofrenia

Ganglios Basales Trastorno obsesivo-compulsivo

Corteza Límbica e Hipocampo Trastorno de pánico

Hipotálamo Trastornos Alimentarios

Médula Espinal Disfunciones sexuales

 Sistema
Serorotinergico
ACTIVIDAD SEROTONINERGICA
TERAPEUTICA

 VIAS DESDE RAFE CEREBRO MEDIO A

CORTEZA PREFRONTAL ACCION
ANTIDEPRESIVA
 A GANGLIOS BASALES ACCION ANTIOBSESIVA
 A CORTEZA LIMBICA E HIPOCAMPO ACCION
ANTIPANICO
 A HIPOTALAMO ACCION TERAPEUTICA EN
TRASTORNOS DE ALIMENTACION
Cronobiología

• Intima asociación con ritmos circadianos.

• Sueño: D.M. Despertar precoz angustioso
disminución de latencia REM.
• Avance de Fase de ritmos circadianos
(hormonales, Tº)
• Ritmicidad diaria de intensidad de
síntomas.
• Patrón estacional
• Influencia de luminosidad
Sueño y Depresión

 - EEG de sueño muestra:

 reducción latencia REM.
 reducción sueño ondas lentas.
 aumento de longitud y densidad 1er. episodio REM.
 reducción hormona de crecimiento.

- Hasta 60 % de respuesta a privación total de sueño

de una noche en sujetos deprimidos.
 Factores Estacionales

 Depresión Unipolar y Manía mas frecuente

en Primavera-Verano.
 Depresión Bipolar más frecuente en Otoño.
 Mas Suicidio en primavera.
 Patrón estacional y Fotoperíodo
 Patrón estacional en depresión
El patrón de depresión estacional se caracteriza por una relación temporal regular entre
la aparición y remisión de los síntomas y períodos concretos del año.
 Más sueño y somnolencia diurna.
 Irritabilidad.
 Fatiga o nivel de energía disminuido.
 Disminución del deseo sexual.
 Menor capacidad de concentración.
 Dificultad para pensar con claridad.
 Aumento del apetito, especialmente de comidas dulces e hidratos de carbono que
provocan aumento de peso.
 Trastorno depresivo no especificado

La categoría del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos

con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno
depresivo mayor
1. Trastorno disfórico premenstrual.
2. Trastorno mixto ansioso-depresivo
3. Depresión sospechada o enmascarada
 Complicaciones

Las complicaciones más graves son el suicidio y otros actos violentos.

Otras complicaciones incluyen dificultades familiares (conyugales y/o

parentales) sociales y laborales.
 Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la depresión debe establecerse

fundamentalmente con otros trastornos psíquicos (EQZ, patología
orgánica, trastornos de personalidad, etc.) y con las condiciones médicas
que pueden acompañarse de síntomas afectivos.
Tratamiento
Antidepresivos
Caracteristicas especiales de los
Antidepresivos
Accion Antidepresiva.
PACIENTES CON MEJOR RESPUESTA ANTIDEPRESIVA

 1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

 2. PERSONALIDAD PREMORBIDA NORMAL
 3. SIN DISTIMIA
 4. CON ESCASOS EPISODIOS PREVIOS
 5. SIN PATOLOGIA SOMATICA
 6. SIN ABUSO DE SUSTANCIAS
 7. CON FAMILIA ESTABLE Y SOPORTE
PSICOSOCIAL
TERAPEUTICA MANTENCION
DEPRESION RECURRENTE

 1. VARIOS EPISODIOS
 2. EPISODIOS MUY PROXIMOS
 3. EPISODIOS PROLONGADOS Y SEVEROS
 4. EPISODIOS CON IMPACTO PERSONAL
 5. DIFICIL RESPUESTA EN EPISODIOS PREVIOS
 6. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y SOMATICA
 7. DEPRESION DOBLE
 8. PATRON ESTACIONAL
 9. ANTECEDENTES GENETICOS
 10. DIFICIL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE
SINTOMAS INICIALES POR EL PACIENTE Y SU FAMILIA
 Otros tratamientos

 Psicoterapia
 Terapia electroconvulsiva
 Fototerapia
 Estimulación magnética transcraneal
 Privación de sueño
 Ejercicio
 Indicaciones de derivación
La gran mayoría de los pacientes depresivos pueden ser manejados correctamente en forma ambulatoria.
Pero OJO en…

• Presencia de síntomas psicóticos

• Ideas de suicidio o antecedentes de conductas suicidas
• Episodio depresivo como parte de un trastorno bipolar
• Depresión mayor severa o grave que puede precisar el ingreso
• Falta de respuesta a un tratamiento adecuado (p.ej.; tras la utilización de 2 ensayos con distintos
antidepresivos a dosis y tiempo adecuados)
• Cuando el diagnóstico es confuso, sobre todo en el caso de personas ancianas o en pacientes con
enfermedades físicas crónicas
• Si la petición del paciente es que desea ser tratado por el especialista. Este es un criterio relativo, pero que
en la práctica clínica se da con frecuencia.
 Desafíos

 Reconocer cuadro clínico y sus diferentes presentaciones

 Derivar cuando sea necesario
 Saber que hacer como co-terapeutas
 Conocer los tratamientos actualmente usados