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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2007; 54: 137-139)

EDITORIAL

Los retos de futuro de la va area en Anestesiologa


Las dificultades en el manejo de la va area siguen siendo hoy, al igual que en la dcada anterior, la primera causa
de paro cardaco en anestesia1 y son responsables del 50% de
las complicaciones severas no fatales de causa anestsica2.
Las causas institucionales de este problema podran resumirse en un dficit en la formacin sobre el manejo de la va
area difcil y una previsin insuficiente de las tcnicas
alternativas de control de la va area y del plan de actuacin necesario ante estas situaciones. Las causas intrnsecas
radican en la baja incidencia de la va area difcil y la dificultad para su prediccin.
Los esfuerzos dedicados a mejorar el aprendizaje de las
tcnicas de manejo de la va area son insuficientes. En el
ao 2004 slo el 15% de los hospitales del Reino Unido disponan de un programa de formacin en va area3. En Nueva Zelanda el fibrobroncoscopio est al alcance de 98-100%
de los anestesilogos, pero slo el 14% se considera experimentado en su uso y el 20% se consideran novatos4. Algunos factores favorecedores del dficit formativo son el uso
creciente de los dispositivos supraglticos (un tercio de las
anestesias en el Reino Unido en 2003)3 y la creciente complejidad de los pacientes, con una incidencia de obesidad en
aumento. A ello se suman el mayor nmero de cirugas
emergentes y de actos anestsicos no supervisados por anestesilogos experimentados y el desarrollo del consentimiento informado, que limita las posibilidades de practicar nuevas tcnicas3.
El conocimiento de que la ventilacin difcil y no la dificultad de intubacin es la principal responsable de la morbilidad y mortalidad asociada a la va area ha promovido el
desarrollo de tcnicas de ventilacin supraglticas alternativas a la mascarilla larngea [Laringeal Tube (LT, VBM
Medizintechnik GMBH, Sulz, Germany), Easy Tube (Ezt,
Rusch, Inc., Betschdorf, France)] y el diseo de modificaciones de la mascarilla larngea que permiten la ventilacin
y la intubacin traqueal (LMA Fastrach, LMA CTrach,
LMA North America, San Diego, CA) o la reduccin del
riesgo de broncoaspiracin (LMA Proseal, LMA North
America, San Diego, CA).
La difusin de los algoritmos de va a area difcil ha
promocionado el uso de algunas de las viejas tcnicas de
ventilacin de rescate, como el Combitube, (ETC, TycoHealthcare/Mallinckrodt Nellcor Puritan Bennet, St. Louis,
MO)5 y ha generalizado el uso de las guas elsticas [Portex
Venn Tracheal Introducer (Smiths Medical ASD, Keene,
NH, Hythe, Kent, England), Frova Intubating Introducer
(Cook Critical Care, Bloomigton, IN)]. La gua elstica
soluciona hoy el 90% de las situaciones de intubacin difcil imprevista6. Las tcnicas percutneas de cricotoma y traqueotoma se perfilan como una alternativa a las tcnicas
quirrgicas7,8.
Las nuevas tcnicas de intubacin facilitan la visualizacin de la glotis mediante sistemas de transmisin de la
imagen por vdeo o fibra ptica [Glidescope (Saturn Bio7

medical Systems, Inc., Burnaby, British Columbia, Canada),


Airtraq (Prodol Meditec S.A., Vizcaya, Spain), Bonfils
Retromolar Intubation Fiberscope (Karl Storz Endoscopy,
Tuttlingen, Germany/Culver City, CA), UpsherScope
Ultra (Mercury Medical, Clearwater, FL)]. La intubacin
mediante estos dispositivos es subjetivamente ms fcil que
con la laringoscopia directa, aunque su superioridad en
cuanto a rapidez, xito de la intubacin y nmero de intentos est por demostrar9-11.
La intubacin con gua luminosa (Trachlight, Laerdal
Medical Corp., Stavanger, Norway) y la mascarilla larngea
Fastrach emergen como tcnicas de intubacin alternativas ante una laringoscopia difcil inesperada12. Esto es debido en parte a su bajo coste, su gran disponibilidad, la sencillez de la tcnica, su potenciacin en los algoritmos de las
sociedades americana y canadiense de anestesiologa13,14 y su
uso creciente en los hospitales y programas de entrenamiento de la va area. En Canad en el ao 2003 las tcnicas de
intubacin alternativas tras el fracaso de la laringoscopia
fueron la gua luminosa (45%), el fibrobroncoscopio (26%)
y la Fastrach (20%)8. No hemos de olvidar, sin embargo,
que la gua luminosa es una tcnica de intubacin y no un
dispositivo de ventilacin como la Fastrach. El uso de
relajantes musculares facilita la intubacin con Trachlight
y reduce las complicaciones de la tcnica, pero la relajacin
muscular slo debe utilizarse, en este contexto, en aquellos
casos de intubacin difcil que no asocien una dificultad de
ventilacin con mascarilla larngea o facial15.
Las diferentes sociedades de anestesiologa han desarrollado o actualizado sus planes de manejo de la va area
difcil, en relacin a la aparicin en el mercado de estos
nuevos dispositivos de control de la va area13,14,16,17. Adems, se ha promovido la creaccin de secciones o entidades
dedicadas a la difusin de estos avances: Society for Airway
Management (http://sam.zorebo.com), European Airway
Management Society (http://www.eams.eu.com), Difficult
Airway Society (http://www.das.uk.com). En los Estados
Unidos de Amrica el nmero de casos de muerte o lesin
cerebral durante la induccin anestsica, relacionados con la
va area difcil, se redujeron del 62% en el periodo 19851992 a 35% en el periodo 1993-1999, en estrecha relacin
con el desarrollo y aplicacin de los algoritmos de manejo
de la va area difcil de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA)18. En Europa la situacin es diferente as el
22% de los hospitales universitarios alemanes19 y el 46% de
los servicios de anestesia daneses20 carecen de un plan de
actuacin en caso de va area difcil. En Espaa la magnitud del problema es desconocida.
La toma de decisiones en el manejo de la va area debe
considerar, no slo las dificultades de intubacin, sino tambin las dificultades de ventilacin con dispositivos supraglticos, las dificultades de acceso a la membrana cricotiroidea, el riesgo de broncoaspiracin, la tolerancia del
paciente a la apnea, as como la habilidad y experiencia del
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operador con las tcnicas de intubacin y ventilacin alternativas21.


Son necesarias mayores inversiones en material y educacin, para la adaptacin de los algoritmos de manejo de la
va area a las caractersticas de cada centro. Sera conveniente aumentar el nivel de exigencia en formacin sobre
va area en los planes de formacin de especialistas. Adems, deberan promoverse los programas de formacin continuada con simuladores22, aulas de habilidades y entrenamiento en quirfano. Aunque algunos servicios disponen de
estos modelos de aprendizaje23,24 su uso debera generalizarse a nivel estatal, con el respaldo de las sociedades de anestesiologa.
El segundo escollo a superar radica en las dificultades de
prediccin de la va area difcil, que hacen que uno de cada
tres casos de va area difcil no sea previsto en la evaluacin preoperatoria25. Los datos preliminares (no publicados)
del estudio de evaluacin del riesgo anestsico asociado al
tabaco y la enfermedad respiratoria en Catalua (ARISCAT)
del ao 2006 muestran una incidencia de va area difcil
imprevista de 3,2%.
El valor predictivo de las pruebas propuestas para la evaluacin de las dificultades de manejo de la va area es muy
limitado, debido a la baja incidencia de la va area difcil:
son tiles para identificar a los pacientes fciles, pero tienen
un elevado nmero de falsos positivos y son poco tiles
para cambiar nuestra conducta anestsica26.
Las pruebas predictivas son interdependientes 27: el
valor predictivo de la clase de Mallampati mejora si sta
se combina con la medicin de la distancia tiromentoniana28,29, la apertura oral aumenta 12 mm con la extensin
atloccipital completa30, la evaluacin de la apertura oral
debe combinarse con la valoracin de la subluxacin temporomandibular31 y el cociente altura/distancia tiromentoniana mejora la especificidad de la distancia tiromentoniana32. La combinacin de pruebas y la inclusin en las
escalas de valoracin de la va area de los antecedentes
de va area difcil, patologa asociada a la misma y sntomas de compromiso de la va area ha mejorado el valor
predictivo de los ndices multivariantes33. Dos recientes
metanlisis han demostrado la escasa utilidad de la clase
orofarngea de Mallampati como prueba nica en la prediccin de la intubacin difcil28,34. Sin embargo, la clase
de Mallampati debe considerarse de gran utilidad en los
pacientes en los que la dificultad de manejo de la va
area radica en la desproporcin entre el tamao de los
tejidos blandos orofarngeos y el tamao del espacio mandibular anterior, hacia el que stos deben desplazarse con
la pala del laringoscopio, como la obesidad, la acromegalia, el sndrome de apnea obstructiva del sueo y la mujer
gestante35-38.
La ventilacin difcil con mascarilla facial comparte factores de riesgo con la intubacin difcil y se presenta asociada a sta39. El sobrepeso, la presencia de barba, la edentacin, la edad mayor de 55 aos, la historia de ronquidos o
apnea del sueo, la clase de Mallampati elevada, la limitacin de la protrusin mandibular y el cuello grueso se han
identificado como factores de riesgo de ventilacin difcil
con mascarilla facial39,40.
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Los factores que dificultan o contraindican el uso de la


mascarilla larngea y el Combitube son: la apertura oral
limitada, la presencia de masas orofarngea o hipofarngeas, el riesgo de broncoaspiracin y la patologa esofgica21.
La sospecha de un riesgo elevado de intubacin y ventilacin difciles debe orientar al anestesilogo hacia la eleccin de tcnicas de intubacin despierto41; el paciente debe
ser informado de los riesgos del manejo de la va area y
de las ventajas de reducir aquellos factores de riesgo modificables (prdida de peso, afeitado previo a la ciruga). Los
casos de va area difcil deben ser registrados e identificados42.
La hipertrofia de las amgdalas linguales se ha identificado como un factor comn en casos de va area difcil inesperada, con dificultades de intubacin y de ventilacin43.
Para la evaluacin preoperatoria de estos pacientes, as
como en los pacientes programados para ciruga otorrinolaringolgica se ha propuesto la faringoscopia va nasal. Esta
tcnica permite, con una mnima preparacin del paciente,
evaluar el tamao de las amgdalas linguales, el riesgo de
obstruccin en la induccin anestsica y las dificultades de
la laringoscopia y del uso de los dispositivos supraglticos21.
En los prximos aos ser preciso un mayor esfuerzo
colectivo para promover la docencia y la investigacin en el
campo de la va area difcil. Las mejoras de los sistemas de
aprendizaje, visualizacin e instrumentacin de la va area,
el desarrollo de los dispositivos supraglticos y los avances
en la prediccin debern ser integradas en nuestros algoritmos de actuacin. Ello contribuir a aumentar la seguridad
de nuestros pacientes y a mejorar la calidad de nuestros
actos anestsicos.
E. Mass
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona
(Barcelona).
BIBLIOGRAFA
1. Irita K, Kawashima Y, Iwao Y, Seo N, Tsuzaki K, Morita K et al.
Annual mortality and morbidity in operating rooms during 2002 and
summary of morbidity and mortality between 1999 and 2002 in Japan:
a brief review. Masui. 2004;53(3):320-35.
2. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems - a five-year
review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth. 2002;49(6):545-53.
3. Cook TM. (Still) time to organize training in airway management in
the UK. Anaesthesia. 2006;61:727-30.
4. Dawson AJ, Marsland C, Baker P, Anderson BJ. Fibreoptic intubation
skills among anaesthetists in New Zealand. Anaesth Intensive Care.
2005;33(6):777-83.
5. Agro F, Frass M, Benumof JL, Krafft P. Current status of the Combitube: A review of the literature. J Clin Anesth. 2002;14(4):307-14.
6. Combes X, Le Roux B, Suen P, Dumerat M, Motamed C, Sauvat S, et
al. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients: prospective
validation of a management algorithm. Anesthesiology. 2004;100(5):
1146-50.
7. Einserburger P, Laczika K, List M, Wilfing A, Losert H, Hofbauer R
et al. Comparison of conventional surgical versus Seldinger technique
emergency cricothyrotomy performed by inexperienced clinicians.
Anesthesiology. 2000;92(3):687-90.
8. Wong DT, Lai K, Chung FF, Ho RY. Cannot intubate- cannot ventilate and difficult intubation strategies: Results of a Canadian national
survey. Anesth Analg. 2005;100(5):1439-46.
9. Wahlen BM, Gercek E. Three-dimensional cervical spine movement
8

E. MASS Los retos de futuro de la va area en Anestesiologa

10.
11.

12.

13.

14.
15.
16.
17.

18.
19.

20.
21.
22.
23.
24.
25.

during intubation using the Macintosh and Bullard laryngoscopes, the


bonfils fiberscope and the intubating laryngeal mask airway. Eur J
Anaesthesiol. 2004;21(11):907-13.
Lim Y, Yeo SW. A comparison of the GlideScope with the Macintosh
laryngoscope for tracheal intubation in patients with simulated difficult
airway. Anaesth Intensive Care. 2005;33(2):243-7.
Maharaj CH, OCroinin D, Curley G, Harte BH, Laffey JG. A comparison of tracheal intubation using the Airtraq or the Macintosh laryngoscope in routine airway management: A randomized, controlled clinical trial. Anaesthesia. 2006;61(11):1093-9.
Ezri T, Szmuk P, Warters RD, Katz J, Hagberg CA. Difficult airway
management practice patterns among anesthesiologists practicing in
the United States. Have we made any progress? J Clin Anesth. 2003;
15(6):418-22.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of
the difficult airway. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, Blitt CD,
Bode RH, Cheney FW et al. Practice guidelines for management of the
difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology. 2003;98:1269-77.
Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque
P et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for
management. Can J Anaesth. 1998;45(8):757-76.
Mass E, Sabat S, Hinojosa M, Vila P, Canet J, Langeron O. Lightwand tracheal intubation with and without muscle relaxation. Anesthesiology. 2006;104(2):249-54.
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway
Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004;59(7):675-94.
Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, Daley BJ, Davis FE, Gibbs MA
et al. The EAST Practice Management Guidelines Work Group. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic
injury. J Trauma. 2003;55(1):162-79.
Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney
FW. Management of the difficult airway. A closed claims analysis.
Anesthesiology. 2005;103(1):33-9.
Goldmann K, Braun U. Airway management practices at German university and university-affiliated teaching hospitals--equipment, techniques and training: results of a nationwide survey. Acta Anaesthesiol
Scand. 2006;50(3):298-305.
Mellado PF, Thunedborg LP, Swiatek F, Kristensen MS. Anaesthesiological airway management in Denmark: assessment, equipment and
documentation. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(3):350-4.
Rosenblatt WH. Decision making in airway management. American
Society of Anesthesiologists annual meeting refresher course letters.
American Society of Anesthesiologists, Inc. 2006.
Nargozian CD. Simulation and airway-management training. Curr Op
Anaesthesiol. 2004;17(6):511-2.
Bruce RCH, Mc Leod ADM, Smith GB. A survey of UK anaesthetic
trainee attitudes towards simulator based training experience. Royal
College of Anaesthetists Bulletin. 2005;34:1722-3.
Bali A, Cook C, Carpiet DA, Elliot S. Difficult intubation skills: Experience four years on. Lille: Difficult Airway Society, 2005.
Williamson JA, Webb RK, Szekely S, Gillies ER, Dreosti AV. Difficult

26.
27.
28.
29.
30.
31.

32.
33.

34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

intubation: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive


Care. 1993;21(5):602-7.
Yentis SM. Predicting difficult intubation- worthwhile exercise or
pointless ritual? Anaesthesia. 2002;57(2):105-9.
Pearce A. Evaluation of the airway and preparation for difficulty. Best
Pract Res Clin Anaesth. 2005;19(4):559-79.
Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients. A meta-analysis of bedside screening performance. Anesthesiology. 2005;103(2):429-37.
Ayoub C, Baraka A, el-Khatib M, Muallem M, Kawkabani N, Soueide A. A new cut-off point of thyromental distance for prediction of difficult airway. Middle East J Anesthesiol. 2000;15(6):619-33.
Calder I, Picard J, Chapman M, OSullivan C, Crockard HA. Mouth
opening: a new angle. Anesthesiology. 2003;99(4):799-801.
Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E. A comparison of the upper lip
bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospective
blind study. Anesth Analg. 2003;96:595-9.
Schmitt HJ, Kirmse M, Radespiel-Troger M. Ratio of patients height
to tyromental distance improves prediction of difficult laryngoscopy.
Anaesth Intensive Care. 2002;30(6):763-5.
Arn J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D et
al. Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT
surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J
Anaesth. 1998;80(2):140-6.
Lee A, Fan LTY, Gin T, Karmakar MK, Kee WDN. A systematic
review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg. 2006;102:1867-78.
Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL
et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in
lean patients. Anesth Analg. 2003;97(2):595-600.
Schmitt H, Buchfelder M, Radespiel-Troger M, Fahibusch R. Difficult
intubation in acromegalic patients: incidence and predictability. Anesthesiology. 2000;93(1):110-4.
Hiremath AS, Hillman DR, James AL, Noffsinger WJ, Platt PR, Singer SL. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnea. Br J Anaesth. 1998;80(5):606-11.
Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis of
factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia.
Anesthesiology. 1992;77(1):67-73.
Langeron O, Mass E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P et
al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2002;
92(5):1229-36.
Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, OReilly M et
al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiolgy. 2006;105(5):885-91.
Mass E. Va area difcil y situacin de ventilacin e intubacin
imposibles. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(9):401-3.
Gonzlez-Carrasco FJ, Litvan H, Casas JI, Villar-Landeira JM. Orientacin diagnstica: va difcil. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;50(4):
214-5.
Ovassapian A, Glassenberg R, Randel GI, Klock A, Mesnick PS, Klafta JM. The unexpected difficult airway and lingual tonsil hyperplasia.
Anesthesiolgy. 2002;97(1):124-32.

139