PSICOLOGÍA

DE LA SALUD
Factores psicosociales asociados a la
hipertensión
 Factores psicosociales asociados a la hipertensión

Hasta aquí hemos explorado cómo hay factores que no son biológicos pero que
influyen en el desarrollo de enfermedades, siendo estos, los factores psicosociales
que han sido asociados en la hipertensión; es importante señalar que las creencias
que uno tenga acerca de la enfermedad, el tratamiento y la recuperación son
determinantes importantes de la adaptación, y esta importancia también la tienen en
la recuperación de pacientes cardiacos.

En la medida en que las intervenciones

fortalezcan la sensación de autoeficacia y el
control personal, su contribución a la salud
fisiológica y psicológica puede ir mucho más
allá de los puntos específicos de la dieta, el
ejercicio y otros componentes de la
rehabilitación cardiaca estándar.

HIPERTENSIÓN

La hipertensión arterial sistémica o tensión arterial alta, se presenta cuando la

afluencia de sangre a través de los vasos sanguíneos es excesiva. Puede ocurrir
cuando el gasto cardiaco es demasiado alto, lo que hace presión sobre las paredes de
las arterias a medida que aumenta el flujo sanguíneo. Se presenta también como
respuesta a la resistencia periférica, es decir; la resistencia al flujo de la sangre por las
arterias pequeñas del cuerpo.

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 La hipertensión es, por varias razones, un
problema médico serio. De acuerdo con
estimaciones recientes, anualmente en la
región de las Américas ocurren 1.6 millones de
muertes por enfermedades cardiovasculares,
de las cuales alrededor de medio millón son
personas menores de 70 años, lo cual se
considera una muerte prematura y evitable. La
hipertensión afecta entre el 20 y 40% de la
población adulta y significa que alrededor de 250 millones de personas padecen de
presión alta.

Uno de cada cuatro mexicanos padece hipertensión arterial, en los hombres la

prevalencia es de 24.9% y en mujeres 26.1%. 4 prevalencia estimada en 30 % conforme
al criterio de 140/90 mm Hg, lo que equivale alrededor de 30 millones que
corresponden al diagnóstico de hipertensión, pero con los nuevos criterios de la
American Heart Association la población con hipertensión será al menos del doble.

En Estados Unidos, uno de cada cuatro

adultos tiene hipertensión, pero como esto
no tiene síntomas, casi un cuarto de estas
personas, no saben que la tienen (American
Heart Association, 2004).

Además, la hipertensión es un factor de

riesgo para otros trastornos, como insuficiencia renal (American Heart Association,
2001b).

Cuando la hipertensión no se trata puede afectar adversamente el funcionamiento

cognitivo, ocasionando problemas en el aprendizaje, la memoria, la atención, el
razonamiento abstracto, la flexibilidad mental y en otras habilidades cognitivas.

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 Incluso en los adultos sanos, la presión arterial
elevada parece poner en riesgo las funciones
cognitivas (Suhr, Stewart y France, 2004).

Estos problemas parecen ser especialmente

importantes en jóvenes hipertensos (Waldstein et al,
1996). Dados los riesgos y el alcance de la
hipertensión, su diagnóstico y tratamiento oportuno
son esenciales.

¿Qué ocasiona desde el aspecto emocional la hipertensión?

Los factores emocionales también participan en esta constelación de riesgo. En

particular, afectos negativos y excitación intensa frecuente pronostican, con el tiempo,
aumento de la presión arterial (Jonasy Lando,Schwartz, 2003).Tendencia al enojo
(Harburg. Julius, Ka cirotti, Gleiberman y Schork, 2003; E. H. Johnson, Schork y
Spielberger, 1987), desconfianza cínica (R. B. Williams 1984) y el esforzarse
demasiado por aprovechar las oportunidades (S. A. James, Hartnett y Kalsbeek, 1983)
son factores que intervienen en el desarrollo de la hipertensión. Un ambiente familiar
que favorece el enojo crónico contribuya a que se desarrolle hipertensión (Ewart,
1991).

En contraste, los niños y adolescentes que desarrollan habilidades de competencia

social pueden reducir el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (E. Chen,
Matthews,Salomon y Ewart, 2002; Ewart y Jorgensen, 2004).

Estas observaciones sugieren la importancia de la intervención temprana en el

ambiente familiar para prevenir o modificar déficit.

3
Aunque muchas de estas investigaciones
enfocadas a los afectos negativos y a la
hipertensión han utilizado como sujetos a los
hombres, las investigaciones longitudinales
indican que el enojo y otros estados
emocionales negativos pueden estar
relacionados con modificaciones de la presión
arterial también en las mujeres (Markowitz et al,
1991).

Relación entre estrés e hipertensión

Durante muchos años se ha pensado que el estrés contribuye a la hipertensión (Henry

y Cassel, 1969). La exposición repetida de eventos estresantes frecuentes en los que
se presentan reacciones que elevan la tensión arterial suelen contribuir al posterior
desarrollo de hipertensión arterial (D. Carroll et al, 2001). La hipertensión puede ser
resultado de conflictos sociales crónicos y de tensión en el trabajo, a saber, la
combinación de exigencias altas y poco control (Pickering et al., 1996).

Lugares muy llenos de gente, ruidosos y con

mucho estrés producen índices altos de
hipertensión.

Los grupos de personas que han emigrado de

zonas rurales a zonas urbanas muestran
índices altos de hipertensión. Cómo se ha
observado, el estrés en el trabajo y el
desempleo también han sido vinculados con una elevación de la tensión arterial
(Pickering et al., 1996).

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En las mujeres la hipertensión arterial se ha relacionado con excesivas
responsabilidades familiares, y entre las mujeres ejecutivas, el impacto combinado de
las grandes responsabilidades familiares y la tensión del trabajo se ha vinculado con
hipertensión arterial (Brisson et al., 1999). Actualmente, lo que se piensa es que la
hipertensión es el resultado de una alta reactividad al estrés, posiblemente de origen
genético, combinado con exposición a situaciones de mucho estrés (Al'Absi y
Wittmers, 2003; Schwartz, Meisenhelder, Ma y Reed, 2003).

¿Cómo se estudian el estrés y la hipertensión?

Para estudiar los efectos que tiene el estrés sobre la hipertensión, se han adoptado
diversos métodos de investigación. En uno de estos métodos se lleva a las personas
al laboratorio, por lo general personas a las que ya se les ha diagnosticado
hipertensión o que tienen riesgo de padecerla, y se observan sus reacciones físicas y
mentales ante distintas situaciones estresantes, como por ejemplo la realización de
operaciones aritméticas complicadas.

Estos estudios de laboratorio en los que se pone a las personas ante estresores, como
luces brillantes, o en los que se las enfrentan a tareas estresantes, cómo sostener la
respiración por largo tiempo, muestran que, efectivamente, como respuesta hay un
incremento en la tensión arterial (Girdler et al., 1996).

En otra línea de trabajo se identifican situaciones

estresantes, situaciones como empleos de mucha
presión y se examinan los índices de hipertensión
y cómo la tensión arterial se modifica en
respuesta a las exigencias ambientales (Steptoe,
Royy Evans, 1996).

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A partir de este método, un tercer tipo de investigación emplea el monitoreo
ambulatorio para examinar la relación que existe entre los factores del estilo de vida y
la tensión arterial en situaciones naturales, mientras la gente desarrolla su vida
cotidiana.

A la persona a ser estudiada se le coloca un esfigmomanómetro que mide la tensión

arterial a intervalos durante el día. Este método tiene la ventaja de registrar las altas y
bajas de la tensión arterial de un individuo en respuesta a distintos eventos. Este
método ha mostrado que la tensión arterial varía de manera considerable en el curso
de un día (Pickering, Schwartz y James, 1995).

Estas variaciones son especialmente grandes en

personas que fuman, que beben mucho, que tienen
tensión en su trabajo o que tienen en su vida otras
situaciones estresantes, lo que contribuye a la idea
de que las fluctuaciones en la tensión arterial
pueden contribuir al desarrollo de hipertensión
esencial (Pickering et al., 1995).

Estos tres tipos de estudios proporcionan evidencias que vinculan los aumentos de la
tensión arterial o el incremento en la variabilidad de la tensión arterial con
acontecimientos estresantes.

El papel del estrés en el desarrollo y en la exacerbación de la hipertensión puede ser

distinto en personas en riesgo de padecer hipertensión que en las que no lo tienen y,
también puede variar durante el progreso de la hipertensión. Personas sin signos de
hipertensión presentan una mayor respuesta de elevación de la tensión arterial ante
situaciones estresantes especialmente cuando es necesario una respuesta
conductual activa al estrés (Sherwood, Hinderliter y Light, 1995).

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Las personas con hipertensión limítrofe muestran un
patrón de respuesta similar, aunque también muestran
una exagerada respuesta cardiovascular ante el estrés
a edades muy tempranas (K. A. Matthews et al., 1993)
y una respuesta más fuerte de elevación de la tensión
arterial ante exámenes de laboratorio de la que
presentan las personas con tensión arterial normal
(Tuomisto, 1997).

Las personas diagnosticadas como hipertensas muestran respuestas más

prolongadas de elevación de la tensión arterial ante un amplio rango de estresores,
tanto estresores pasivos que no requieren una respuesta conductual como a
estresores activos que sí la requieren (Fredrickson y Ma tthews, 1990). El hecho de que
las personas diagnosticadas como hipertensas presentan una mayor respuesta de
elevación de la tensión arterial a una gran variedad de estresores es consistente con la
idea de que la excesiva actividad del sistema nervioso simpático-es decir, la
reactividad en respuesta al estrés pueda ser significativa para el desarrollo de la
hipertensión.

Estos hallazgos también sugieren que los factores que habitualmente ayudan a las
personas a enfrentarse de manera adecuada a los acontecimientos estresantes
pueden funcionar adecuadamente en el caso de los hipertensos. Por ejemplo, las
personas que sienten que tienen control personal sobre los eventos estresantes
suelen mostrar menor actividad del sistema nervioso simpático. Sin embargo, la
disminución no parece darse en personas a las que se les ha diagnosticado
hipertensión. Los individuos con hipertensión crónica parecen ser sensibles al estrés
(Ljungdell, 1991).

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Factores psicosociales e hipertensión

Originalmente, se pensaba que la hipertensión estaba marcada por una constelación

de factores de personalidad, dominados por el enojo suprimido (F. Alexander, 1950; F.
Dunbar, 1943). ¿Cuáles son las evidencias en las que se apoya el papel de los factores
psicológicos en el desarrollo de la hipertensión? Aunque ahora se sabe que los
factores de personalidad son insuficientes para el desarrollo de la hipertensión, las
investigaciones siguen mostrando que la hostilidad puede tener algún papel
importante (por ejemplo, Dimsdale et al., 1986; Sommers-Flanagan y Greenberg, 1989).

Las investigaciones se han enfocado en la

experiencia de enojo y su expresión.
Originalmente, se pensó que la hostilidad
suprimida estaba relacionada con niveles más
elevados de tensión arterial e hipertensión,
aunque las evidencias en apoyo de esta hipótesis
han sido contradictorias.

Últimamente los investigadores han sugerido que el enojo expresado y el potencial de

hostilidad están relacionados con respuestas exageradas de elevación de la tensión
arterial, especialmente en condiciones de estrés o de hostigamiento. Las evidencias
que relacionan el enojo con la hipertensión son ahora bastante sustanciales. El rumiar
las causas de nuestro enojo, ya sea que se reprima o que se exprese, está relacionado
con la elevación de la tensión arterial (Kaplan, 2003).

El apoyo social es un recurso que sirve para combatir la mayoría de los problemas de
salud. Sin embargo, en el caso de personas con hipertensión, aquellas que tienen gran
hostilidad pueden poner en peligro el apoyo social que se les brinda.

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Así, la calidad de las relaciones personales influye en el apoyo social que tiene o no
efectos benéficos en la enfermedad cardiovascular (Uchino y Smith, 2002).

Los hipertensos que tienen una alta hostilidad, con frecuencia suelen alejar a las
personas que les podrían brindar apoyo. Investigaciones recientes indican que la
hostilidad puede estar relacionada con la hipertensión a través de sus efectos en la
interacción personal, es decir; aumentando los conflictos o las interacciones
desagradables en la vida diaria (Brondolo, Rieppi y Erickson, 2003).

Otras evidencias indican que las emociones negativas, incluyendo la depresión y la

ansiedad, pueden ser también factores de riesgo prospectivos para la hipertensión
(Scherrer et al., 2003). Depresión, hostilidad y falta de apoyo social están
estrechamente vinculados (McCaffery y Manuck, 2002).

Tratamiento de la hipertensión

Panorama general

La hipertensión ha sido controlada de muy diversas maneras. La más común es una

dieta baja en sodio, también se recomienda la disminución en la ingestión de alcohol.

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Bajar de peso es urgente en pacientes con exceso de peso, y el ejercicio se
recomienda para todos los pacientes con hipertensión.

La restricción en el consumo de cafeína suele ser parte del tratamiento dietético de la

hipertensión, debido a que la cafeína, junto con el estrés, eleva la respuesta de la
presión arterial en personas con riesgo de padecer hipertensión, así como en aquellas
a las que ya les ha sido diagnosticada la hipertensión (Lovallo et al., 2000).
Efectivamente, el consumo de cafeína puede contribuir a elevar la hipertensión, por lo
que la reducción de la cafeína se considera una estrategia en la prevención primaria de
la hipertensión, así como en su tratamiento (J. E. James, 2004).

Tratamiento con medicamentos

Lo más común es que la hipertensión sea

tratada de manera farmacológica. En tiempos
recientes, el tratamiento de la hipertensión con
medicamentos se ha vuelto un asunto
controvertido. La hipertensión es sólo uno de
los factores que llevan al desarrollo de
cardiopatía coronaria.

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Algunos de los tratamientos con medicamentos tienen efectos positivos en la
reducción de la presión arterial, pero aumentan la actividad del sistema nervioso
simpático, aumentando más que reduciendo la posibilidad de una cardiopatía
coronaria. Las investigaciones indican que, en efecto, algunos medicamentos
favorecen la actividad del sistema nervioso simpático en lugar de reducir (Altman,
diciembre 2002).

Tratamiento cognitivo conductual

El hecho de que los medicamentos para la

hipertensión puedan, en efecto, empeorar la
actividad del sistema nervioso simpático junto
con el éxito que la terapia cognitivo conductual
ha tenido en otras áreas de la psicología de la
salud, ha llevado a un mayor uso de las técnicas
de modificación cognitivo conductual en el
tratamiento de la hipertensión.

Diversos métodos conductuales y cognitivo-conductuales han sido evaluados

respecto a su potencial éxito en la disminución de la presión arterial (para una
revisión, ver M. S. Glasgow y Engel, 1987). Los métodos que emplean la relajación,
entre los que se encuentran la biorretroalimentación, la relajación muscular progresiva,
la hipnosis y la meditación, reducen la presión arterial mediante la inducción de un
estado de baja activación.

Para lograr este objetivo también suelen usarse la respiración profunda y la

imaginación regulada.

11
La evaluación de estos tratamientos muestra efectos positivos modestos (Davison y
Shapiro, 1997), aunque esto puede deberse a que los pacientes no practican estas
técnicas con la frecuencia que deberían (Hoelscher, Lichstein y Rosenthal, 1986), El
proporcionar a los pacientes una retroalimentación sobre lo escaso de su práctica
puede ayudar a mejorar el control de la presión arterial (Zuger, 1999).

En el tratamiento de la hipertensión también se han empleado otras técnicas para

manejo del estrés. En estas técnicas se entrena a las personas para que puedan
identificar sus estresores personales y desarrollar planes para lidiar con ellos. Estos
programas comprenden entrenamiento en autorreforzamiento, monólogos para
tranquilizarse, establecimiento de objetivos y administración del tiempo.

El ejercicio también puede ayudar al control de la presión arterial (Brownley, West,

Hinderliter y Light, 1996). En un estudio (Perkins, Dubbert, Martin, Faulstichy En un
Harris, 1986) se encontró que pacientes con entrenamiento aeróbico e hipertensión
leve reaccionaban a situaciones estresantes leves con elevaciones menores de la
tensión arterial que pacientes hipertensos no entrenados.

De manera que, en la hipertensión leve, el entrenamiento aeróbico, que de por sí

disminuye la tensión arterial, también ayuda a las personas a manejar mejor el estrés,
probablemente mediante la reducción de la actividad cardiovascular en respuesta al
estrés (Blumenthal, Siegel y Appelbaum, 1991).

12
 Como la obesidad interviene en el desarrollo de la
hipertensión, las intervenciones que promueven
el bajar de peso embargo, el tratamiento de la
obesidad es difícil en sí mismo, y de esta manera
para lograr una sostenida disminución de peso
puede ser mejor la combinación de dieta,
ejercicio y estrategias conductuales (Jeffrey,
1991).

El hecho de que el enojo se haya vinculado con la hipertensión implica que puede ser
de utilidad enseñar a las personas a manejar su enojo. En efecto, las investigaciones
indican que entrenar a las personas hipertensas, mediante técnicas como
representaciones de roles, a manejar situaciones de confrontación a través de
técnicas conductuales como el juego de roles puede ayudarles a adquirir mejores
habilidades para el manejo de esas situaciones disminuyendo así la reactividad de la
presión arterial (Davidson, MacGregor, Stuhr y Gidron, 1999; Larkin y Zayfert, 1996).

Evaluación de las intervenciones cognitivo-conductuales

¿Qué tan buenas son, comparativamente, las técnicas conductuales para el

tratamiento de la hipertensión?

Entre los métodos que no emplean medicamentos,

el bajar de peso, hacer ejercicio y la terapia
cognitivo conductual parecen tener bastante éxito.

Aunque no a todos los pacientes les favorecen

estas a muchos sí. Además, los métodos
cognitivo-conductuales tienen la ventaja de no ser
caros y de ser fáciles de aplicar, Se pueden utilizar
sin supervisión y no tienen efectos secundarios.

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Las intervenciones cognitivo-conductuales pueden reducir la cantidad de
medicamentos en el tratamiento de la hipertensión (D. Shapiro, Hui, Oakley, Pasic y
Jamner 1997). Para algunos hipertensos, los tratamientos con medicamentos tienen
riesgos, y pueden dañar, por ejemplo, su capacidad para manejar adecuadamente sus
responsabilidades en el trabajo.

En estas circunstancias, la terapia cognitivo conductual permite a los hipertensos

reducir o sustituir los medicamentos (Kristal-Boneh, Melamed, Bernheim, Peled y
Green, 1995). Los tratamientos conductuales parecen especialmente exitosos en
hipertensos leves o limítrofes, y en estas personas, pueden, en efecto, sustituir los
medicamentos.

Sin embargo, otros pacientes pueden obtener menos

provecho de los tratamientos conductuales, además de
que la adherencia a las intervenciones cognitivo-
conductuales no es particularmente alta.

Hoy, entonces, el mejor método para el manejo de la

hipertensión, mejor que cualquier otro, parece ser la
combinación de tratamientos con medicamentos y
tratamiento cognitivo-conductual (Hoelscher et al, 1986).

Problemas en el tratamiento de la hipertensión

Uno de los mayores problemas en el tratamiento de la hipertensión es que hay muchas

personas que son hipertensas, pero no lo saben. La hipertensión es, en gran medida,
una enfermedad asintomática, de manera que por lo general las personas no buscan
tratamiento para la hipertensión, sino que se les diagnostica cuando acuden a un
examen médico general. De esta manera, miles de personas que no van con
regularidad al médico sufren de hipertensión sin saberlo.

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En Estados Unidos, las campañas nacionales para educar al público acerca de la
hipertensión han tenido cierto éxito para lograr que las personas sean diagnosticadas
(Horan y Roccella, 1988). La detección temprana de la hipertensión es importante
porque, como se ha visto, existen más tratamientos para los hipertensos leves o
limítrofes que para las personas con formas serias del padecimiento.

La hipertensión no tratada está vinculada a una

mala calidad de vida, con un funcionamiento
cognitivo en peligro y con menos actividades
sociales, de manera que, a pesar de ser
asintomática, en la vida diaria, la hipertensión
tiene efectos adversos (Wesnes y Ford, 2003).

Además del diagnóstico médico, los programas de detección en el lugar de trabajo han
resultado útiles para identificar a las personas con hipertensión (Alderman y Lamport,
1988). Las intervenciones comunitarias permiten a las personas, cada vez con mayor
facilidad, medir sus cifras de tensión arterial acercándose a un módulo móvil, a sus
centros parroquiales o comunitarios, o incluso a la farmacia más cercana. La amplia
disponibilidad de estos programas de detección ha ayudado a la identificación
oportuna de personas con hipertensión.

Adherencia

El segundo problema importante en el

tratamiento de la hipertensión es el alto índice de
falta de adherencia al tratamiento. Esto también
se debe a la naturaleza asintomática de la
enfermedad.

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Como los pacientes hipertensos "se sienten bien", resulta difícil hacer que tomen sus
medicamentos con regularidad. Muchos de nosotros creemos que cuando estamos
"tensionados", tenemos estrés o estamos enojados, nuestra tensión arterial se eleva.

En realidad, la correlación que existe entre nuestras creencias acerca de nuestras

cifras de tensión arterial y la lectura real de las mismas es poca. Desafortunadamente,
los hipertensos tienden a tener tales teorías y a medicarse de acuerdo a ellas,
mostrando así poca adherencia a los regímenes que les han sido prescritos y
corriendo riesgos sustanciales para su salud (D. Meyer, Leventhaly Gutmann, 1985).

¿Qué se puede hacer para mejorar la adherencia?

Una solución es informar a los pacientes acerca de la naturaleza, en gran medida,

asintomática de la enfermedad y de la importancia crítica de su tratamiento
(Zimmerman, Safer, Leventhaly Baumann, 1986). También puede ser necesario
demostrarles a los pacientes que sus teorías acerca de la tensión arterial son
incorrectas. Desafortunadamente, existen datos que indican que los hipertensos o los
hipertensos limítrofes son sólo moderadamente sensibles a la información, lo que
indica que no serán capaces de controlar su presión arterial (Schwartz, 1999).

Los factores que favorecen la adherencia influyen

también en el seguimiento de los regímenes para la
hipertensión.

Los pacientes que desean un mejor control de su salud

y de la hipertensión tienen un mejor conocimiento del
régimen de tratamiento, tienen un mejor apoyo social y
más probabilidad de adherirse a un régimen para la
hipertensión (Dunbar-Jacob, Dwyer y Dunning, 1991; Stanton, 1987). Las
intervenciones deben aprovechar estos hallazgos.

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consentimiento por escrito del

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Monterrey.

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