CLASE CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA

Ya vimos en parte especial lo que se llaman sistemas contractuales o contratos conexos.

Ahora vamos a ver un grupo de contratos que no son contratos únicos, bilaterales, entre
dos partes, sin sistemas contractuales, esto es contratos bilaterales entrelazados que
deben existir necesariamente todos para que pueda existir el sistema contractual
Estos son, medicina prepaga, tarjeta de crédito, sistema de ahorro previo.
Por ejemplo si yo tengo una tarjeta de crédito, es porque contraté con una tarjeta (banco)
para que me otorgue la posibilidad de realizar compras o adquirir servicios (contratos)
con un comerciante) y diferir el pago. La próxima clase vamos a ver el contrato en
detalle pero lo que yo quiero remarcar en este ejemplo es que, si bien yo contrato con la
tarjeta (banco), mi contrato únicamente se puede ejecutar si existe un comerciante que
me provea el bien o servicio. O sea va a haber un vinculo entre el titular de la tarjeta y la
tarjeta pero tambien con el comerciante. Mientras que el comerciante le vende a la
persona que va con la tarjeta porque a su vez existe un vinculo contractual con la tarjeta
de crédito.
Esto, que quizá es fácil verlo en el contrato de tarjeta de crédito, que veremos la
próxima clase, tambien ocurre en el contrato de medicina prepaga.
El afiliado o asociado contrata con una empresa de medicina prepaga pero la empresa en
sí misma no presta el servicio, sino que a su vez contrata con los efectivos prestadores
de servicio que son los que le prestan el servicio al usuario
AFILIADO (USUARIO EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA
PRESTADORES DEL SERVICIO

O sea, que cuando un usuario suscribe un contrato de prestación médico prepaga o de

medicina prepaga tiene que saber que existe un vínculo contractual entre la empresa y el
efectivo prestador de servicios. La realidad es que el servicio para el usuario es el
mismo, solo debemos tener claro que este vínculo contractual existe
La empresa de medicina prepaga puede actuar con efectores propios o terceros. Por
ejemplo, si uno es asociado a Medicus puede atenderse en el Sanatorio Ottamendi (que
es de Medicus) o en otro sanatorio. Pero a su vez, si se anota en la clínica cuyo
propietario es la empresa de medicina prepaga, debemos saber que hay un vìnculo
contractual entre los médicos (que puede ser en relación de dependencia – derecho
laboral) o pueden ser profesionales autónomos, etc
Tambien va a haber otros contratos, que ya hemos visto, entre la empresa de medicina
prepaga y los que efectivamente prestan el servicio. Así puede ser contrato de locación
– alquiler de plazas sanatoriales o de quirófano, contrato de servicio – médicos,
terapistas, contrato de obra, - laboratorio, diagnostico por imágenes, compraventa –
famracia, ortopedia.

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Insisto sobre un concepto, al usuario no le “afecta” el tipo de contrato que existe entre la
empresa y el prestador, sí debe saber que existe un contrato entre ellos.

Cuando una persona necesita una prestación médico asistencial tenemos diferentes
posibilidades de acceso. En una punta tenemos el hospital público, gratuito, que puede
ser nacional, provincial o municipal según el caso; luego tenemos las obras sociales, que
tienen una legislación propia (ley 23.660 y 23.661) y cuyo condicionante es el trabajo
del usuario, y en la otra punta tenemos la atención privada o sea el contrato profesional
médico que va a ser motivo de otra clase
En el medio nos queda el contrato de medicina prepaga. A diferencia de las obras
sociales es un contrato de derecho privado, donde el usuario CONTRATA un servicio
médico asistencial (si bien hoy también hoy se puede utilizar los servicios de medicina
prepaga mediante la transferencia de aportes de la obra social o de la alícuota obra
social en los monotributistas y donde el usuario únicamente paga la diferencia entre el
aporte y la cuota)

El contrato de medicina prepaga tiene una legislación autónoma. No esta incorporado al

CCCN sino que se rige por la ley 26.682 de Medicina Prepaga del año 2011.
Esta ley marcó un cambio de rumbo en el contrato de medicina prepaga dado que, si
bien hubieron y hay críticas sobre algunos artículos de la ley, lo cierto es que significó
darle un marco a un contrato que es muy sensible a la población y al ser humano en
particular. A través de este contrato no se nos puede “garantizar salud” ni mucho menos,
pero sí nos puede resolver que pasa cuando necesitamos una atención médico
asistencial.

Antes de empezar a analizar algunos aspectos que considero importante de la ley de

medicina prepaga quiero detenerme en un aspecto que no esta en la ley. Y estos son los
distintos sistemas de contratación:
CERRADO: En este sistema el usuario debe elegir entre profesionales, sanatorios, etc
que se encuentran en un listado (cartilla) que le provee la empresa. No hay cobertura
fuera de esos profesionales y clínicas. El usuario debe concurrir a ellos y la atención es
gratuita o en algunos casos, mediante el sistema de copago (haciéndose cargo de una
suma pequeña para la obtención del servicio)

ABIERTO: Es el sistema por el cual el usuario tiene el derecho de acudir a

CUALQUIER medico, clínica o servicio y la única obligación que asume la empresa de
medicina prepaga es a través del REINTEGRO de las sumas abonadas por el usuario en
su totalidad, o hasta el límite que marca el Nomenclador Nacional (que es un catálogo
donde estas las distintas prestaciones y su valorización la cual esta dada y actualizada
por la Superintendencia de Servicios de Salud. O sea el usuario paga $ 100 por una

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consulta, el nomenclador valorizó la consulta médica en consultorio $ 50, la empresa de
medicina prepaga reintegra $ 50.
MIXTO: Es la mezcla de ambos sistemas. En Argentina no conozco ningún ejemplo de
sistema abierto, el que se utiliza es el mixto (por ejemplo OSDE).
El asociado PUEDE usar los servicios que le brinda la cartilla o bien acudir a otro
efector y en ese caso, la prepaga le va a reintegrar los importes abonados según
nomenclador

(Un efector de salud, es un establecimiento dedicado a la atención sanitaria. Estos

efectores, que pueden ser de gestión pública o privada, brindan asistencia médica a los
pacientes.)

Es importante saber el tema de los distintos sistemas de contrato de medicina prepaga

para poder entender el tema de la responsabilidad de la empresa frente a la mala praxis.
En el caso del sistema cerrado siempre es responsable la empresa dado que responde por
la elección de su grupo de profesionales
En el caso del sistema abierto puro no va a haber responsabilidad por mala praxis
porque la elección del prestador fue independiente de la prepaga y la obligación de la
prepaga se limito al reintegro
En el caso del sistema mixto la responsabilidad va ser respecto de los prestadores de
cartilla únicamente.

La ley 26.682 “Marco Regulatorio de Medicina Prepaga”

OBJETO (art. 1) establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina
prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios
por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS)
contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. Quedan excluidas las cooperativas y
mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.
O sea no solo incluye a las empresas de medicina prepaga sino tambien a las obras
sociales que se adhieran como agentes del seguro de salud. Quedan excluidas las
mutuales, etc y las obras sociales sindicales.

Define la Empresa de Medicina Prepaga como toda persona física o jurídica, cualquiera
sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar
prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana
a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas
pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o
contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
Aca surge claro lo que ya hemos visto:
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1) puede ser persona física o jurídica
2) cualquiera sea el tipo figura jurídica o denominación (queda claro que hay sociedades
excluidas que vimos en el punto anterior
3) las tareas son de: prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud
humana
4) asociación voluntaria (es un contrato no es una obra social que proviene del trabajo
del usuario),
5) pagos por adhesión
6) a través de efectores propios o terceros contratados
7) la contratación entre usuario y empresa puede ser individual o corporativa)

La autoridad de aplicación de esta ley va a ser el Ministerio de Salud de la Nación. Pero

como claramente es un contrato de CONSUMO, en lo respecta a esta parte del contrato
será autoridad de aplicación la Drecciòn de Defensa del Consumidor dependiente de la
Secretaria de Comercio.

PRESTACIONES A CUMPLIR POR LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA.

Fundamentalmente las empresas de medicina prepaga, así como los otros efectores
públicos y privados de salud deben cumplir COMO MINIMO con:
1) El Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente. El PMO y el PMOE (Programa
Médico Obligatorio de Emergencia) ambos definidos como el listado de las prestaciones
y servicios esenciales que se deben asegurar a la población en general. El PMO se
actualiza permanente y no solo incluye prestaciones médicas obligatorias sino tambien
productos farmacéuticos.
Dentro del PMO tambien hay diferentes leyes que regulan situaciones especiales que
deben ser cubiertas por las empresas, el Plan Materno Infantil, personas con trastornos
alimentarios, hipoacusia, enfermedad celíaca, fertilización asistida, trastornos poco
frecuentes, trasplantados, trastornos del espectro autista entre otros.
2) El sistema de Prestaciones básicas para Personas con discapacidad

La cobertura es total para el PMO. Únicamente pueden ofrecer planes de cobertura

parcial en odontología únicamente, en emergencias médicas y traslados sanitarios, y las
empresas que desarrollen su actividad en una localidad únicamente y tengan un padron
de afiliados menor de 5.000.-

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En todos los planes se debe cumplir con la obligación de INFORMAR al usuario sobre
las prestaciones que cubre y las que no están incluidas. En todos los casos la
prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649 (obligación de la
utilización de medicamentos genéricos)

ASPECTOS SALIENTES DE LA LEY

RESCISIÓN: Este es un capítulo importantísimo de la ley 26.682. Antes de la sanción

se pactaba contractualmente que cualquiera de las partes podía rescindir el contrato. VA
de suyo que es muy diferente la rescisión unilateral por parte del asociado que por parte
de la empresa. Amen de lo dicho debíamos sumar otras situaciones hoy mas
solucionadas por la ley, no se aceptaba personas con enfermedades preesistentes, los
largos periodos de carencia, etc hacían que la rescisión unilateral por parte de la
empresa fuera totalmente abusiva para el usuario.
Hoy el art. 9 de la ley dice:
1) Que los usuarios pueden rescindir en cualquier momento, sin penalidad alguna,
notificando con 30 dias de anticipación
2) Las empresas SOLO pueden rescindir el contrato:
A) cuando el usuario incurra, como MINIMO en la falta de pago de TRES (3) cuotas
CONSECUTIVAS. En este caso, transcurrido el término impago establecido y previo a
la rescisión, la empresa debe comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución
en mora, a la regularización dentro del término de diez (10) días.
B). o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada que deberá hacer al inicio de
la relación contractual, en la cual deberá manifestar la existencia o no de enfermedades
preexistentes (enfermedades que existen antes de la contratación). Ahora veremos que
pasa con las preexistencias pero tenemos que decir que, a diferencia de lo que ocurre
por ejemplo en un contrato de seguro de vida, donde para poder celebrarse el contrato la
aseguradora puede realizar un estudio médico previo, en el contrato de medicina
prepaga las preexistencias solamente pueden establecerse a partir de la declaración
jurada del usuario.

CARENCIAS Antes de la sanción de la ley en todos los contratos de medicina prepaga la

empresa utilizaba lo que se llamaba períodos de carencia o espera. Mientras que la obligación
de pago de la cuota por parte del usuario era 100% exigible a partir de la fecha de celebración
del contrato, distinta era la situación de la empresa donde las obligaciones se pactaban en
forma podríamos decir diferida. Asi el usuario casi siempre desde el inicio podía concurrir a
consultas de urgencia, a veces estudios de sangre, etc, a los 10 meses se empezaba a cubrir
partos, a veces mas de un año para intervenciones quirúrgicas importantes, etc.

Ahora la ley dice que las empresas de medicina prepaga no pueden incluir períodos de
carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el

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Programa Médico Obligatorio.(PMO). O sea la prestación está en el PMO la cobertura
por parte de la empresa comienza a la fecha de celebración del contrato.
Para las prestaciones que NO ESTAN cubiertas por el PMO las modalidades y los
tiempos de carencia deberán estar previstos en el contrato y aprobados por la Autoridad
de Aplicación.

ENFERMEDADES PREEXISTENTES. Tal como dijimos con anterioridad antes de la

sanción de la ley eran causal de no aceptación por parte de la empresa de medicina
prepaga para una contratación. Esto significaba que las personas que sufrían una
enfermedad anterior a la contratación quedaban fuera de la posibilidad de acceder a un
contrato de medicina prepaga o, en caso que tuvieran cobertura en una empresa, la
imposibilidad de acceder a otra cobertura con otra empresa.
Hoy la ley toma dos puntos importantes:
1) las preexistencias solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del
usuario
2) no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.

Lo que sì varia es la cuota. Por qué? Porque la empresa de medicina prepaga va a tener
que cubrir los mayores costos que significa un usuario que ya tiene una enfermedad a la
fecha de celebración. En este caso la autoridad de aplicación (o sea el Ministerio de
Salud) autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de
usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la
reglamentación, o sea aumenta la cuota en función de la enfermedad preexistente y
sobre todo si es o no una enfermedad crónica.

EDAD DEL USUARIO: Antes de la sanción de la ley en algunos contratos se

estipulaba que el plazo de vigencia era hasta los 65 o 70 años y surgia claro que lo que
hoy se llaman “adultos mayores” (me refiero a los términos actuales de la pandemia por
el coronavirus) nunca iban a ser admitidos para un contrato de medicina prepaga

Hoy la ley al respecto dice:

1) La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
2) En el caso de personas mayores de 65 años el Ministerio de Salud debe definir los
porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. (o sea
no es lo mismo la cuota de una persona de 70 años a una de 85 años)
3) A las personas mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor
a diez (10) años en UNA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA no se les puede
aplicar el aumento en razón de su edad. O sea que una persona que tiene un contrato de
medicina prepaga con una empresa (por ejemplo OSDE desde los 55 años, cuando
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cumpla 65 años y a partir de esa fecha, no podrá tener aumentos porque es mayor de 65
años, o sea va a tener los mismos porcentajes de aumentos que cualquier usuario

FALLECIMIENTO DEL TITULAR. Muchas veces el contrato de medicina prepaga se

efectúa no en forma individual sino familiar. Un adulto va a ser el titular del contrato y
su grupo familiar va a estar dentro del mismo contrato, abonándose una cuota única por
el contrato.
Si se produce el fallecimiento del titular del contrato esto no implica la caducidad de los
derechos del grupo familiar integrante del contrato.
Que es lo que se entiende por grupo familiar primario
1) el cónyuge del afiliado titular, tambien la persona que conviva con el afiliado titular
en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos,

2) los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por ejercicio de
actividad profesional, comercial o laboral,
3) los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años
inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares
oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente,
4) los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años,
5) los hijos del cónyuge,
6) los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o
administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;

En el caso que el contrato continúe con el grupo familiar del titular fallecido las
prestaciones no pueden estar limitadas por enfermedades preexistentes, no habrá
periodos de carencia ni habrá cuotas diferenciadas.

CONTRATACION CORPORATIVA. En algún momento dijimos que se puede acceder

al contrato de medicina prepaga en forma individual, o bien junto al grupo familiar o
bien a través de una contratación corporativa. Por ejemplo trabajo una empresa donde
todos los empleados de un determinado nivel acceden a una cobertura de una empresa
de medicina prepaga. A titulo de color OSDE nace como Obra Social de Ejecutivos, o
sea para todas aquellas personas que trabajaban en relación de dependencia y que como
tenían un cargo jerárquico estaban “fuera del convenio colectivo de trabajo”. Luego
amplia sus servicios en lo que se llamó OSDE BINARIO o sea el sector de negocios de
OSDE que funcionaba estrictamente con contrataciones particulares y no como obra
social de ejecutivos.

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Recuerdo esto que vuelvo a decir, es una nota que matiza la clase para ver el último
tema que vamos a tocar, que es la contratación de una empresa de medicina prepaga en
forma corporativa. Un usuario accede èl y su grupo familiar supongamos, porque la
empresa brinda la posibilidad de asociarlo junto con otros empleados de la misma.
Obviamente en este caso la cuota es menor y se derivan los aportes de la obra social a la
empresa de medicina prepaga. El problema se puede dar cuando ese asociado deja de
pertenecer a la empresa, porque deja de estar dentro del grupo de pertenencia del
contrato corporativo.
Dice la ley que el usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese
cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con una
empresa de medicina prepaga tiene derecho:
a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes.
Para ello debe solicitar la continuidad como contrato individual en el plazo de sesenta
(60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad
corporativa en la que se desempeñaba.
La empresa de medicina prepaga DEBE mantener la prestación del Plan hasta el
vencimiento del plazo de sesenta (60) días.

Po último el usuario se compromete al pago de una cuota períodica. Dice el art. 17 que
la Autoridad de Aplicación (Ministerio de Salud) fiscalizará y garantizará la
razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. Autorizará el aumento de las
cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y
razonable cálculo actuarial de riesgos.
También dice que las empresas de medicina prepaga pueden establecer precios
diferenciales diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su
contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el
precio de la primera y la última franja etaria. (tener en cuenta lo que se dijo respecto de
los “adultos mayores”)