MEDICINA

PREPAGADA

Protección laboral
2023-1.
ANTECEDENTES

Ley 10 de 1990, Artículo 1º

“…Dictar normas sobre la organización y funcionamiento de los servicios
de medicina prepagada, cualquiera sea su modalidad, especialmente sobre
su régimen tarifario y las normas de calidad de los servicios

Pese al interés en reglamentar el tema de la medicina prepagada,

solamente hasta el año de 1993 se expide por parte del Gobierno
Nacional el Decreto 1570 de 1993

LEY 100 DE 1993

Decreto 1486 de 1994-Decreto 1222 de 1994

LEY 1438 DE 2011

 ¿Debía considerarse la
medicina prepagada como parte
del SISTEMA INTEGRAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD?

Sentencia C-274 de 1996 indicó que: “Las empresas de medicina prepagada sí hacen
parte del Sistema de Seguridad Social Integral. Así se concluye de la lectura del
preámbulo de la ley 100, y de sus artículos 1°., 8°. y 155. Es claro que las empresas de
medicina prepagada prestan el servicio público de salud previsto por el artículo 49 de la
Constitución. Y si prestan esas entidades privadas tal servicio público, en cumplimiento
de las políticas establecidas por el Estado con tal fin, el mismo Estado tiene que ejercer
su vigilancia y control.”
 ¿Qué es la medicina
prepagada?

SUPERINTENDENCIA DE SALUD: forma de atención

médica y de prestación de servicios de salud prepago que
pueden ser ofrecidos por EPS o empresas dedicadas
exclusivamente a ofrecer este tipo de servicios.

¿Con qué fin se contrata la Medicina Prepagada?

Tener un acceso más eficaz y con mayor agilidad a especialistas en el sector salud,
los planes complementarios y los de medicina prepagada son las alternativas más
comunes en Colombia, pero no son lo mismo.
 Planes de atención voluntarios:
Planes de medicina prepagada. Pólizas de seguros y otros planes autorizados por la
Supersalud.

¿qué los diferencia?

Planes complementarios de salud:

el usuario debe estar afiliado a una EPS con la que contrata el plan, mientras que la
medicina prepagada puede ser ofrecida por empresas independientes.

servicio que prestan las propias EPS, con su misma red, y que sirven para complementar el
proceso de atención del Plan de Beneficios en Salud

Pólizas de salud:
prestación más robusta, especialmente en atenciones de alto costo.
modelo de acceso a los servicios: además del directorio de especialistas, existe la posibilidad de
consultar a diferentes especialistas y solicitar un reembolso a la aseguradora.
deben ser emitidas por compañías vigiladas por la Superintendencia Financiera.
 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA

Las controversias que se susciten respecto de los contratos de medicina prepagada deben
resolverse, por regla general, a través de las vías ordinarias civiles y comerciales vigentes.

Sentencia T-065 de 2004

“De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada reúne las

características de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de
ejecución sucesiva en los términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como
un contrato de adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan
mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y
previamente, sino preestablecidas por una de las partes en los términos aprobados
por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su
aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en
los contratos de adhesión una de las partes impone la ley del contrato” a la otra.."

 ¿Porqué nos interesa?

La relación surgida entre el usuario y la empresa de medicina prepagada es de derecho

privado, convirtiéndose lo establecido en el contrato como ley entre las partes. Sin
embargo, al contrato tener incidencia en el servicio público de salud.

Sentencia T-497 de 2012: “La ejecución de los planes de medicina prepagada puede involucrar
la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado, tales como la vida, la integridad
física y la salud”

 LOS PROCESOS.
¿Qué se puede hacer?

Competencia de la jurisdiccion laboral para conocer casos de seguridad social.

Sentencia de Casación de Radicación N. 29519, del 13 de Febrero de 2007.

“Hay que empezar destacando que el numeral 4 del artículo 2º de la Ley 712 de 2001 atribuyó a esta
jurisdicción el conocimiento de las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se
susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o
prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos materia de
discusión".

Por regla general, en las controversias que se originan en este tipo de contratos, por estar en presencia de
un acuerdo privado de voluntades, la Acción de Tutela es improcedente. Sin embargo, si se ve claramente
el abuso de una posición dominante, que llegue a comprometer un derecho fundamental, o cuando se está
en presencia de un perjuicio irremediable, sí es procedente esta acción.

Sentencia T-731 de 2004 y Sentencia T-732 de 2005: Viabilidad del ejercicio de la acción de tutela en contra
de las empresas de medicina prepagada, como mecanismo definitivo de defensa de los derechos
fundamentales de sus usuarios.
 ESTADO DE LA MEDICINA PREPAGADA SEGÚN LA JURISPRUDENCIA

Sentencia T-512 de 1998:

Las condiciones de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el
objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica

De esta forma, cada una de las partes conocerá de antemano bajo qué condiciones se
prestarán los servicios.

T-277 de 1997: “(…) el contratante no puede verse sorprendido durante la ejecución del
convenio por decisiones unilaterales de la entidad de medicina prepagada, en cuya virtud
ella pretenda no asumir los costos inherentes a tratamientos, operaciones y cuidados
relativos a padecimientos de los beneficiarios, alegando preexistencias que no figuran
expresamente en el contrato sino que resultan deducidas con posterioridad a él..."

Sentencia C-112 de 1998: “La preexistencia excluye la atención de una determinada

enfermedad por parte de la entidad que presta el servicio de salud, salvo que las partes
(entidad y usuario) decidan de común acuerdo, la una prestar los servicios y la otra pagar
su costo”
 ESTADO DE LA MEDICINA PREPAGADA SEGÚN LA JURISPRUDENCIA

Sentencia C-112 de 1998:

“En los contratos de medicina prepagada se pueden incluir las denominadas preexistencias,
siempre y cuando estén plenamente demostradas, mediante la práctica de exámenes
médicos, y aparezcan consagradas en los contratos en forma clara, expresa y taxativa”.

Sentencia SU-1554 de 2000:

Se ha señalado que las empresas prestatarias de servicios médicos complementarios,

llamados Medicina Prepagada o P.A.S. (Plan Adicional de Salud), deben –al momento de
realizar la afiliación de un particular al servicio ofrecido- señalar de manera taxativa,
expresa y particular las exclusiones médicas respecto a las cuales no se dará cubrimiento
médico alguno.
 ESTADO DE LA MEDICINA PREPAGADA SEGÚN LA JURISPRUDENCIA

T 507/2017.

En estos contratos existe una parte fuerte (las empresas de medicina prepagada) y una
débil (los usuarios)

i) la procedencia excepcional de la acción de tutela para amparar derechos de un adulto

mayor; ii) la procedencia excepcional de la acción de tutela en medicina prepagada; iii) los
derechos fundamentales a la salud (principio de continuidad) y al mínimo vital; iv) el
derecho fundamental a la salud de los adultos mayores; v) el alcance de los contratos de
medicina prepagada; vi) la variación de condiciones tarifarias, La buena fe en el marco de
los contratos de medicina prepagada

T-263 de 2020:

Derecho al diagnóstico de personas transgénero en procesos de reafirmación sexual.

Principio de integralidad del derecho a la salud.

No es suficiente solo la solicitud del paciente, debe haber un diagnostico y una carga de
información por parte de la entidad con la que se contrate la medicina la prepagada.
 CONTROVERSIAS

PREXISTENCIAS Y EXCLUSIONES

La diferencia entre preexistencias y exclusiones, radica en que las primeras hacen

referencia a condiciones específicas de la persona que celebra el contrato, las cuales deben
detectarse de manera previa. Las segundas se refieren a exclusiones generales de los
modelos contractuales que aplican a la generalidad de los usuarios. En todo caso, ambas
deben ser específicas y claras, a la vez que estar incluidas previa, expresa y taxativamente
en el texto del contrato.
CC, T-152/06

Teniendo en cuenta el principio de la buena fe y su carácterrestrictivo en los

contratos de adhesión, la Corte Constitucional haprecisado que en los contratos de
Medicina Prepagada y deSeguros Médicos, al momento de realizar la afiliación o
desuscribir el contrato, debe señalarse de manera taxativa y expresa las exclusiones
médicas –entiéndase enfermedadeso afecciones- respecto de las cuales no se dará
cubrimiento alguno

Si esto no ocurre, no es posible que la compañía demedicina prepagada o la

aseguradora puedan relevarse dela obligación de autorizar y cubrir los tratamientos
oservicios médicos que el beneficiario o aseguradorrequieran, invocando o valiéndose
de cláusulas ambiguas o generales, como por ejemplo aquellas que dicen excluirtodas
las enfermedades congénitas o todas laspreexistencias. Por tratarse de un contrato
de adhesión debe imperar en ellos la buena fe reforzada, las cláusulas ambiguas y
generales deben interpretarse a favor del beneficiario o asegurado y no en su
contra.
CC T-699/04

En conclusión, las compañías de medicina prepagada no pueden pactar exepciones a

la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la
atención de todas las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por
tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con
cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un
riguroso examen previo a la celebración del contrato.

La Sala concluye entonces que las cláusulas que excluyen de un contrato de medicina
prepagada, en forma genérica, todas las enfermedades congénitas de un contratante,
son inoponibles al contratante cuando su aplicación deviene en la interrupción del
servicio y, por ende, en la vulneración del derecho a la continuidad en la asistencia
sanitaria y del principio de buena fe.
 REFORMA A LA SALUD Y LA MEDICINA PREPAGADA.

“Las empresas privadas que tienen como objeto social la venta de planes
prepagados o voluntarios de salud podrán seguir funcionando y
comercializando sus servicios, bajo las reglas y normas de funcionamiento,
financiación y prestación de servicios que los rigen. Los suscriptores de los
planes y seguros no tendrán prelación alguna cuando utilicen el Sistema de
Salud, al cual tienen derecho”.

"los suscriptores de los planes y seguros no tendrán prelación alguna cuando

utilicen el sistema de salud, al cual tienen derecho"

¿?
 REFORMA A LA SALUD Y LA MEDICINA PREPAGADA

Quien quiera pagar por el servicio que la aseguradora pueda ofrecerle puede
hacerlo pero al margen del sistema público que va a empezar a operar poco a poco.

Al no poder brindar medicina prepagada como un servicio adicional de las EPS,

este se hará impagable para los colombianos.

Medicina prepagada sube de precio, ya que no habrá coordinación entre estos

planes y el sistema público de salud. Coste logístico.

¿Qué tiene que ver con las EPS? si estas "desaparecen" millones de colombianos
recurrirían ante la medicina prepagada y al tener una mayor demanda con poca
oferta, los precios se dispararían.

Más afectados: personas de bajos recursos.

Si no existe diferencia entre pagar la cotización al sistema de salud y no hacerlo,

porque de igual forma se recibirá la atención por parte del Estado, no habría
incentivo.

Pérdida de calidad de “complementarios”.

 ¿QUÉ NO SE TIENE EN CUENTA?

Los millones de colombianos que tienen planes voluntarios ayudan a descongestionar

el sistema, pues al usa liberan cupos para el resto de pacientes.

Quienes tienen planes voluntarios, primero agotan sus coberturas antes de recurrir
al sistema general, por ende, gastan, en promedio, una tercera parte de la UPC de lo
que gasta una persona que solo está en el POS.

¿Qué pasa con el principio de la libre competencia y escogencia?

ACTIVIDAD

QUIZZIZ

GRACIAS