Cirugía Del Uréter Terminal

R e v i s t a A r g e n t i n a c".
e U r o l o g í a y N e f r o l o g í a
V o l u m e n XXXT11 - N° 4-5-6 - P á g i n a s 159 a 219
"CIRUGIA DEL URETER TERMINAL"
por el Dr. A L B E R T O J. C L A R E T
T e n g o el grato honor de iniciar la reunión científica de las Primeras Jor-

nadas Rioplatenses de Urología. A u n q u e inmerecida, la satisfacción de ser rela-
tor en esta ciudad es enorme, pero también grande la responsabilidad que ello
involucra.
Venir a esta ciudad hermana como relator de las Primeras Jornadas Riopla-
tenses de Urología y del 5? Congreso Uruguayo de Medicina, ser Relator Ofi-
cial de un tema que hace muy poco ha sido tratado exhaustivamente y con el
brillo que lo hicieron los Dres. Casal y Dotta en T u c u m á n , hará que la com-
paración de relatos tan frescos en la memoria de Uds., deje u n saldo desfavo-
rable para este modesto aporte a la cirugía del uréter terminal. Felizmente ini-
ciamos hoy estas ansiadas Jornadas para las cuales auguro el mayor de los éxi-
tos, para que en u n futuro, en amistosa contienda, podamos superarnos para
bien de nuestra especialidad.
T e n g o que agradecer la honrosa designación y la colaboración de los
Dres. J. Casal, J. M. Guzmán, C. A. Mackintosh y E. Fisch que me han ayuda-
do, los primeros, permitiéndome incluir parte de su trabajo presentado en T u -
cumán y los últimos colaboradores y amigos de mi servicio del Policlínico de
Avellaneda.
He dividido, para la exposición, el relato de la siguiente manera:
CUADRO I
l DEFINICION DE U R E T E R TERMINAL
IV A N A T O M I A N O R M A L
131 F I S I O L O G I A
IV F I S I O P A T O L O G I A R e f l u j o s
V PATOLOGIA
Ví C L I N I C A { Médico
Vil TRATAMIENTO Abordaje
Endoscópico
Ureterocistoneostomías
"S Q u i r ú r g i c o Plásticas
tubulares
Cruento De necesidad , .
Plasticas
de remplazo
Procedimientos antirreflujos
VIH CASOS C L I N I C O S
IX CONCLUSIONES
X RESUMEN
XI. BIBLIOGRAFIA
I JORNADAS RIOPLATENSES DE UROLOGIA - V CONGRESO MEDICO DEL URU-

GUAY - R E L A T O A R G E N T I N O
M o n t e v i d e o , 12 d e d i c i e m b r e cíe 1963
160 A. J . CLiAIlET
DEFINICION
C o n s i d e r a r e m o s dos definiciones:
L a p r i m e r a e s t r i c t a m e n t e a n a t ó m i c a , q u e sería a d o p c i ó n d e Ja q u e Casal die-
ra e n T u c u m á n : " U r é t e r t e r m i n a l es el trozo o porción de u r é t e r p e l v i a n o q u e
se e x t i e n d e desde la inserción del m ú s c u l o de W a l d e y e r a 3 ó 4 centímetros p o r
e n c i m a de la vejiga hasta el orificio u r e t e r a l " . La segunda definición o q u i r ú r -
Figura 1
gica, de límites m e n o s definidos, más imprecisa, p e r o más práctica tal vez para
el tema q u e nos o c u p a dice: "Es el segmento de uréter q u e p i e r d e su vincula-
ción con el p e r i t o n e o e x t e n d i é n d o s e en l o n g i t u d e n t r e 4 y 6 centímetros p o r en-
cima del m e a t o u r e t e r a l " . Más sencillamente a ú n , la porción b a j a del u r é t e r pel-
v i a n o y el segmento i n t r a m u r a l .
ANATOMIA
E s t u d i a r e m o s u n a p a r t e extravesical y otra intra-vesical.

Al e n t r e c r u z a r p o r d e l a n t e los vasos ilíacos primitivos e n su b i f u r c a c i ó n , el
u r é t e r p e l v i a n o desciende hacia la vejiga, s i g u i e n d o u n a dilección curvilínea,
p a s a n d o p o r d e l a n t e d e la articulación sacro-ilíaca y p o r detrás de los vasos
ováricos en la m u j e r .
El i z q u i e r d o cruza la t e r m i n a c i ó n de la a r t e r i a ilíaca p r i m i t i v a y se encuen-
tra a su vez cruzado y c u b i e r t o p o r el colon izquierdo. El d e r e c h o pasa sobre el
C I R U G I A I">ETv U R E T E R TERMINAL 3
origen de la ilíaca externa. Su dirección hacia abajo, afuera y adelante se hace

transversa], para llegar a la vejiga, rodeado de vasos: arterias, génito-vesicales,
plexos venosos lateroviscerales, linfáticos. Sus relaciones varían aquí en el hom-
bre y la mujer. En el primero, el uréter pasa por debajo del deferente (2? jalón
quirúrgico) y llega a la vejiga por su cara posterior, encontrándose delante de
las vesículas seminales, donde és rodeado por las arterias vesicogenitales: rama ve-
sical por delante y vesículo deferencial por detrás.
En la mujer, atraviesa la base del ligamento ancho en la condensación de
la fascia iliopélvica o condensación de Mackenrodt y toca la pared posterior de
la vejiga, por delante de la pared anterior de la vagina.
Figura 2
De acuerdo con Brasch, las relaciones entre vagina y uréter, varían. Una
porción del uréter asienta en el tejido conectivo, entre vagina y vejiga, y luego
en la pared misma del músculo vesical. La asimetría es la regla: el uréter iz-
quierdo tiene más relación con la vagina que el derecho. Los vasos que rodean
el uréter, al llegar a a vejiga son más importantes que en el hombre, siendo la
arteria uterina la principal. (Fig. 2) . A este nivel el uréter pasa por debajo de
ella, dando ramas cérvico vaginales y vesicales. La arteria vaginal larga pasa por
detrás del uréter. Dos grupos venosos infra y supra ureterales contribuyen a for-
mar el estuche vascular que será necesario seccionar para el abordaje de esta
porción del uréter.
162 A. .T. C L A R E T
Resumido así el segmento extravesical, pasaremos al estudio del uréter in-

travesical para lo cual tomaremos los recientes estudios de Casal y Guzmán.
Este tubo muscular constituido esencialmente por músculo liso en sus dos
terceras partes, se encuentra en esta porción extravesical reforzado por el mús-
culo de Waldeyer al que por su importancia estudiaremos en particular. (Fi-
gura 3 ) .
Para su función específica, la unión urétero-vesical tiene caracteres anató-
micos especiales que los distinguen del resto del órgano, constituyendo junta-
mente con la vejiga un mismo segmento funcional. (Fig. 4 ) . La porción intra-
vesical consta a su vez de dos partes: la transvesical o intramural, (c) cuya
longitud depende del estado de vacuidad o dilatación vesical; la 2^ submucosa
F i g u r a 3 (Dr. Casal)
(d) de una longitud, en el adulto que varía entre 1,5 cm. a 2 cm., siendo más
corto este segmento en el niño.
La penetración del uréter en la vejiga se hace en su cara posterior, en un
verdadero hiato formado por el asa de Heiss, por dentro y el asa hiatal anterior
por fuera. (Fig. 5 ) .
El primero, j u n t o con el músculo longitudinal posterior, dan apoyo a la
porción intra y transvesical del uréter. Algunas de estas fibras se insertan en la
próstata y otras se confunden con el detrusor. (Fig. 6).
El segmento transparietal está rodeado por tejido laxo que facilita el des-
lizamiento del uréter en los distintos grados de repleción vesical. (Fig. 7 ) .
L a porción submucosa, desprovista de elementos musculares, asienta sobre el
plano muscular que le da sostén y apoyo. T a m b i é n H u t c h comparte este con-
cepto: el uréter pasa a través del hiato, libre de fijación, excepto la proporcio-
nada por el músculo de Waldeyer. La vejiga puede así moverse sobre el uréter.
(Fig. 8) : Músculo de Waldeyer: única conexión entre vejiga y uréter. For-

ma el límite superior del uréter terminal. Según Testut sería el tercer plano
muscular externo formado por fibras longitudinales (existe otra capa interna se-
parada por una intermedia de fibras circulares).
F i g u r a 4 (Dr. C;:s.il)
Waldeyer le dio el nombre de vaina y fue considerado como un plano de

deslizamiento, lisie nvsmo autor con Zuckerkandl lo interpretó de origen vesical.
La adventicia del uréter es reforzada y engrosada en su porción distal por
fascículos longitudinales de músculo liso hasta su terminación en la vejiga, for-
mando con el tejido fibroso una vaina, de Waldeyer. H u t c h relaciona éste con
el músculo de Bell y el músculo interuretérico de Mercier. (Figs. 10 y 11) .
Casal dice: es una formación constante de caracteres semejantes. T o m a ori-
gen en la vejiga y asciende cubriendo ambas caras laterales y la posterior, dejan-
1G4 A. J- C L A R E T
d o libre la a n t e r i o r del u r é t e r . (Fig. 9) . M á s hacia a r r i b a , el m a n g u i t o se hace

c o m p l e t o y r o d e a p o r tres o c u a t r o c e n t í m e t r o s el u r é t e r . Salvo los lugares de in-
serción éste se e n c u e n t r a r o d e a d o p o r u n t e j i d o c o n j u n t i v o denso, q u e p e r m i t e
la disección del m ú s c u l o y el u r é t e r . Al llegar a la vejiga se f o r m a n dos fascícu-
los; los inferiores se d i r i g e n hacia a d e l a n t e p a r a f o r m a r el ansa p r e u r e t e r a l (an-
Figura 6 (Dr. Casal)
sa del d e t r u s o r de G. V e r n e t ) , el fascículo i n t e r n o , se i n c u r v a a d e n t r o y se p i e r d e
en eJ d e t r u s o r , e n la m u s c u l a t u r a p r o f u n d a , d e la cara p o s t e r i o r d e la vejiga.
(Figura 13).
L a s f i b r a s l o n g i t u d i n a l e s del u r é t e r se d i v i d e n e n dos fascículos: (Fig. 13)
el s u p e r i o r , m á s grueso; se u n e con el del l a d o o p u e s t o y f o r m a el m ú s c u l o inter-
uretérico d e M e r c i e r d a n d o t a m b i é n a l g u n a s fibras al d e t r u s o r . El otro, más del-

7
C I R U G I A I">ETv U R E T E R TERMINAL
gado, bordea el trígono y en forma de abanico, sigue hasta la uretra posterior,

insertándose a nivel del verum m o n t a n u m . De esta manera, estas libras longitu-
dinales han buscado apoyo y fijación en el detrusor. Al llegar al meato, el uré-
ter se despoja también de sus fibras circulares, así el segmento mtramural o
transvesical, reducido a u n tubo mucoso, constituye el tercer segmento o sub-
mucoso. Rodeado sólo de tejido fibroso laxo, tiene un verdadero plano de cli-
vaje y separación con la mucosa vesical. Orientado hacia abajo y adentro, des-
cansa sobre el haz longitudinal posterior de la vejiga y las formaciones muscula-
res laterales del detrusor, a u n q u e no tiene ninguna conexión con éste. El tejido
celular que lo separa de la mucosa es el mismo que lo aisla del músculo de Wal-
deyer. Los meatos son el mayor p u n t o de fijación del uréter. Casal y Guzmán
166 A J. CLARET
han demostrado que no varía la distancia entre sí (de 2,5 a 4,5 cm.) . Cualquie-
ra sea el grado de repleción o vacuidad de la vejiga. (Fig. 14) . El trígono es la
porción fija de la vejiga. No sucede lo mismo con la longitud que llega a du-
plicarse en el mayor grado de repleción. Fig. 15. Casal y oíros autores conside-
ran este mecanismo de fundamental importancia en el sistema valvular uretero-
vesical. Dicha longitud también varía con la edad.
CIRUGÍA. D E L URETER TERMINAL 167
C O N C E P T O E S T A T I C O DE H U T C H :
Prematuro 7 meses 0,1 era.

Prematuro 8i/ 2 meses 0,35 cm.
Nacimiento 0,5 era.
1 año 0,7 cm.
2 años 0,55 cm.
(i años 0,85 cm.
10 años 1.15 cm.
12 años 1 cm.
19 años 1,45 cm.
Más 21 años 1.35 cm.
La vascularización del uréter está dada por la arteria ureteral inferior, rama
de la vesical inferior, de la ilíaca primitiva o de la hipogástrica; de ramas acce-
sorias o arterias cortas provenientes de la vesículo-deferencial y de la prostética
en el hombre y en la m u j e r de la uterina y de la cervicovaginal. Ramos incons-
tantes pueden venir de las vesicales inferiores y hemorroidal media. En la ad-
venticia ureteral las arterias dan ramos ascendentes y descendentes que se anas-
tomosan entre sí, recorriendo el uréter en toda su longitud dando ramas mus-
culares y submucosas.
Las venas son semejantes a las arterias y van por intermedio de las vesículo-
deferenciales a desagotar en las hipogástricas.
El sistema linfático se distribuye por la adventicia, muscular y submucosa
yendo los colectores al ganglio latero-sacro, o sino, al ganglio del promontorio
sobre la difurcación de la aorta. Un segundo grupo de colectores cruza la arteria
umbilical y termina en los ganglios de la ilíaca externa. Pueden también hacerlo
168 A. J . C L A R E T
sobre ganglios de la arteria umbilical. Un tercer grupo sigue la adventicia

más de un tercio de su longitud y termina en un ganglio interaórtico. Figura 16.
Inervación: Está dada por los nervios y ganglios hipogástricos que consti-
tuyen el plexo hipogástrico. El filete llamado por Latarjet, nervio lateral prin-
cipal de la porción pélvica, alcanza el uréter en el estrecho superior y se divide
en ramos ascendentes y descendentes. Del ganglio hipogástrico sale una rama, el
nervio uréterovesical externo que cruza el uréter a u n cm., por encima de su en-
trada en la vejiga y le proporciona ramos ascendentes que se anastomosan con el
anterior. A su vez esta rama, se une con la laterovesical interna y constituye el
asa preureteral. Estos filetes terminan en el uréter, formando tres plexos sub-
adventicio, muscular y coriónico.
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11
FISIOLOGIA
El uréter tiene dos funciones esenciales: conducción de la orina; pro-

tección tensional de los sectores proximales.
A nivel de los distintos segmentos de las vías de excreción existen diferentes
tensiones, comprobadas hoy muy bien por la electrotonometría.
En el momento de la micción se modifica la presión endovesical. Para pre-
servar la función normal de las entidades suprayacentes y la presión útil de fil-
tración se ponen en juega mecanismos estáticos dinámicos.
n
o
A
T
F i g u r a 16
Son diversas las teorías que tratan de explicar el papel del sistema nervioso,
endocrino y sus relaciones con el sistema nervioso vegetativo y central.
Pasaremos por alto, por escapar a los límites de este trabajo, las numerosas
teorías que tratan de explicar la dinámica ureteral.
Sólo nos ocuparemos del uréter como órgano de protección.
El lleno vesical actúa como verdadero obstáculo a la eliminación, elevan-
do la presión basal del uréter y alterando el ritmo y amplitud de las contrac-
170 A. .T. C L A R E T
ciones. Ejemplos comunes de esta alteración son la dificultad de eliminación del

índigo carmín en las pruebas funcionales con vejiga llena y la obtención de ure-
íeropielografías descendentes, más perfectas con vejiga llena.
La primera porción alterada es el uréter terminal y su dilatación va acom-
pañada por hiperpresión y no por hipotonia,
(•"gura 17 (I)r. Casal)
En mujeres y niños se ve con frecuencia el pasaje de orina vesical al uréter,

al elevarse bruscamente la presión endovesical. El reflujo no es patológico, si
es fugaz o intermitente y siempre que la presión basal del uréter se mantenga
en límites normales.
El aumento de la presión vesical por encima de la basal del uréter no pro-
voca reflujo, sino que modifica la presión basal del uréter y su peristáltica.
Contención nrcterovesical. Muchas teorías han sido expuestas; pero resumi-
remos la presentada en Tuciiraán: el meato ureteral es el p u n t o fijo amarrado a
la aponeurosis perineal media y luego al pubis por intermedio de los músculos
antes citados.
El desplazamiento meático en sentido transversal no llegará a los 2 ó 3 mi-
límetros entre el estado de vacuidad y el de máxima distensión vesical. Así fijo
el uréter al distenderse la vejiga gracias al plano de deslizamiento, la porción
submucosa entra en la vejiga y duplica su longitud. (Fig. 17).
A la acción de este amarre estático se unirá el músculo de Waldeyer, ac-

tuando como amarre dinámico.
El uréter submucoso tendría así una pared anterior constituida por dos pla-
nos mucosos y u n a pared posterior, también mucosa.
Fijo al trígono y mantenido por el músculo de Waldeyer y demás fascícu-
los, bastará el aumento de la presión intravesical, para que esas paredes muco-
sas se adosen e impidan la penetración ascendente de la orina en el uréter. Figu-
•a 17. De aquí la frase de Guyon: "La vejiga es el guardián de los uréteres".
Siguiendo los estudios de Casal y sus comprobaciones personales, diremos
que la presión basal y el peristaltismo (demostraciones electromanométricas) se
alteran en las siguientes situaciones: obstrucciones ureterales, distintos grados de
repleción hasta llegar a su máxima presión vesical voluntaria y por último las mo-
dificaciones producidas con reflujo en los distintos grados de repleción.
El aumento de esta presión será proporcional a la distancia de la ubicación
del proceso. N o se modifica en oliguria o normaluria.
A nivel del uréter submucoso, la presión registrada es dada por los segmen-
tos superiores. No existe peristaltismo a ese nivel, por la escasez de fibras mus-
culares.
FISIOPATOLOGIA
La principal función del uréter terminal es la protección del: parénquima

renal, impidiendo la hiperpresión y la infección de la parte proximal del apara-
to urinario. Según Hutch, la gran mayoría de las pielonefritis tendrían su ori-
gen en un defecto del funcionamiento valvular de este segmento y se han com-
probado diversos casos de pielonefritis con atrofia renal, hipertensión y ure-
mia en individuos sin lesiones obstructivas, pero con reflujo. Las lesiones se ase-
mejan a las de las hidronefrosis por obstrucción ureteropiélica, publicando Lead-
better casos de nefrectomia con diagnóstico erróneo en los que, estudios poste-
riores permitieron ver el ascenso del medio de contraste en1 el m u ñ ó n ureteral
y el rifióii adelfo.
La aparición de la cinerradiografía, mejorando el estudio de los enfermos,
ba aumentado el porcentaje de los reflujos, de un 12 a u n 50 por ciento.
Nos parece acertada la definición dada por Lepoutre en 1926: "Hay reflu-
jo vésico ureteral o renal cuando el contenido vesical asciende hacia las vías
urinarias altas, forzando el meato ureteral". T a l vez sea más completa la defi-
nición de W . Leadbetter: "Es un estado caracterizado por diversas gradaciones
de insuficiencia del mecanismo valvular vesicoureteral que determina el pasa-
je retrógrado de orina o líquidos introducidos en la vejiga a los uréteres y de
allí a la pelvis renal, como consecuencia de la hiperpresión abdominal, de au-
mento del tonismo vesical o como resultado del esfuerzo miccional."
El reflujo debe ser buscado: 1<?) En la pielonefritis crónica, riñones peque-
ños con caliectasia (comprobación radiográfica) . 2?) Dilataciones inexplicables
del aparato urinario superior. 3?) Residuo vesical en niños (hasta hace poco
considerado como expresión de enfermedad del cuello). 4?) Casos de osteodis-
trofia inexplicable.
¿Por qué se hace el reflujo? Existen numerosas teorías que tratan de expli-
car esta falla valvular. Lepoutre relacionó el estado vesical con la acción pasiva
valvular y la activa; dada por la contracción del detrusor. La destrucción expe-
rimental de la porción submucosa confirma lo visto en la clínica produciéndose
el reflujo.
172 A. J. C L A R E T
Hughes dice que el peristaltismo ureteral sólo es capaz de evitar el reflujo.

Casal ha graficado los distintos factores que pueden intervenir en la falla
valvular de la siguiente manera: (Fig. 20)
Estos factores pueden intervenir asociados o individualmente, alterándose
entonces la formación del uréter submucoso. Estas modificaciones del músculo
detrusor y de sus formaciones musculares, se ven en las vejigas inmaduras (ni-
ños, mujeres) y vejigas neurogénicas.
REFLUJO
. .,1 "
• > .- -
Es en las disquinecias que falla todo el sistema, e n el que el músculo de

Waldeyer y su fijeza al cuello, hacen que el uréter, en el momento de lleno ve-
sical, adose las paredes mucosas del mismo que de submucoso se ha hecho ex-
travesical.

CIRUGIA D E L URETER TERMINAL 173
La alteración de la mucosa vesical por procesos inflamatorios, ya sean agu-

dos, con producción de edemas, o crónicos haciendo perder la elasticidad, puede
también conducir a la producción de reflujo (ulceraciones, tuberculosis, opera-
ciones, dilataciones, quistes, tumores, electrocoagulaciones, etc.).
En las vejigas neurogénicas sucede lo contrario; la mucosa vesical hernia-
da, arrastra al ureter terminal y le hace perder el apoyo posterior. (Hernia y
extravesicalización de Hutch) . (Figs. 21, 22, 23) . Esto es expresado radiológica-
mente por los signos de la orejuela y de la muesca. (Fig. 24).
En el reflujo por sorpresa (vejigas no inhibidas supranucleares) no hay
tiempo a la formación del apoyo.
F i g u r a 22 (Dr. H u t c h )
F i g u r a 23 (Dr. H u t c h )
174 A. .T. C L A R E T
El solo aumento de la presión intravesical no da lugar a reflujo, esto ya es

conocido de tiempo atrás, sin embargo se lo ve en algunos obstruidos cervicales
o infracervicales.
T o d o factor que actúe impidiendo o disminuyendo las dos condiciones en
la fisiología ureteral de transporte o contención, nos dará uroectasia con todas
sus consecuencias.
F i g u r a 24 (Dr. Hutch)
P A T O L O G I A
VALVULAS
Unilateral
Bilateral
f cálculo
Complicados i uronefrosis
URETEROCELE J
Intermitente
Intermitente ocasional
Invariable
Prolapsadó
I'RCII " !'>:()

URETER
DEL
{ f
Permanente
Intermitente
Verdaderos
( D i f e r e n c i a con uvet evócele)
I)l V E R 1 1 C U L O S
1 ¥¿
Falsos o adquiridos
' Vesículas seminales, d e f e r e n t e
Vagina, útero, vestíbulo
Uretra, conducto eyaculador, utrículo
ANOMALIAS ANOMALIAS DE I M P L A N T A C I O N <
D i v e r t í c u l o vesical
CONGENITAS Recto
i Piel, etc.
MEGAURETER
( Yuxtavesical
Intramural
Mucosa
ESTRECHECES J Congénitas
Adquiridas
{ Inflamatorias
No inflamatorias
URETER RETROILIACO
Activo
J Pasivo
Pa S í n d r o m e del megacisto de
REFLUJO VESICOURETERAL
) Precoces
PRI I. W i l l i a m s
Taa r d í o s
l
Cervicales
OBSTRUCCIONES
= {s I n f l a cervicales
II
LITIASIS
Inespecíficos
U R E T E R A LES TBK, Bilharziosis

, . I Hidropio
M u ñ o n e s uretcrales patológicos J Absceso
I Peritonitis
Específicas: TBK
Ulceras
Agudas Inespecíficas
III VESICALES <
PROCESOS Cistititis Específicas: T B K . , Bilharziosis
INFLAMATORIOS Crónicas
' Vesículo d e f e r e n t i l i s
Deferentitis
Abcesos p e l v i a n o s , p a r a m e t r i t i s
DE VECINDAD Anexitis
Enteritis regionales
Periureteritis
176 A. .T. C L A R E T
Papilomas
Epiteliomas
U r é t e r , 15 % u.t Epiteliomas infiltrantes paramalpighianos
Carcinoma
T u b e r c u l o m a , e n d o m e t r i o s i s , etc.
VEJIGA
IV C a r c i n o m a d e cuello u t e r i n o
TUMORES Carcinoma de próstata
Endometriosis
A n e u r i s m a s d e la i l í a c a . M i c ó t i c o s : A b e r t u r a se-
cundaria
Quistes lutefnicos
Linfosarcoma
E n f e r m e d a d de Hodgkin
Hematocolpometra
T u m o r e s retroperitoneales y mctastásicos
Heridas de bala (Excepcionales)

EXTERNOS
Heridas de a r m a blanca
Cateterismos
UROLOGICOS Diverticulectomías
Cistectomías parciales
H i s t e r e c t o m í a s : W e r t h e i n 10 % lesiones uret
Tratamiento prolapsos
Ligaduras
Operaciones de ovarios y ane- Aplastamientos
xos Desnutrición
Embarazos ectópicos Esfacelo
GINECOLOGICOS <
TRAUMATISMOS Resecciones N. Presacro Fístulas:
Operaciones endometriosis
Quistes intraligamentosos U r e t e r o vesicales
Partos i n s t r u m e n t a l e s graves Uretero-vaginales
Curetajes Uretero arteriales
Peritonitis
Apendicectomías Totales
Sección
GASTRO- Resecciones Parciales
ENTEROLOCICOi abdominoperineales
Rcs cciones colónicas Avulsión
Angulación
Resección
VI
VEJIGAS
VII
NEUROGENICAS { Estrecheces
LESIONES RADIOACTIVAS
C o m o hemos visto en este cuadro, toda la patología p u e d e asentar a nivel

del u r é t e r terminal. Es u n sitio de predilección, con preferencia especial p a r a las
a n o m a l í a s congénitas, s u m a n d o a los procesos p r o p i o s del uréter, los de vecindad.
Desde hace tres meses tengo en atención a l r e d e d o r de 20 casos con diversa
patología del u r é t e r t e r m i n a l : . 4 son r e i m p l a n t e s p o r t u m o r e s vesicales; 1 mega-
uréter; 1 ureterocele; 2 fístulas ureterovaginales post-Wertheim; 5 estenosis yux-
tavesicales, 3 p o r tuberculosis y 2 inespecíficas; 2 obstrucciones p o r tumores pros-
tatopelvianos y la ú l t i m a de obstrucción bilateral p o r operación ginecológica.
Esta casuística d e m u e s t r a lo f r e c u e n t e de este tipo de patología.
CIRUGIA I">ETv U R E T E R TERMINAL 177
La obstrucción y el reflujo con sus consiguientes repercusiones sobre el apa-

rato urinario superior, ectasia, dilatación, infección, serán las etapas sucesivas
que llevarán a la total destrucción y pérdida del parénquima renal.
CLINICA i
Los procesos que asientan a nivel del uréter terminal, pueden ponerse de
manifiesto de distintas maneras: seudoincontinencia de orina en algunas varie-
dades de anomalías de implantación, seudoretención en los reflujos, prociden-
cia por el meato uretral de ureteroceles gigantes, sepsis urinarias por obstruccio-
nes o procesos inflamatorios propios o de vecindad. Dolor espontáneo o provo-
cado, permanente, periódico (endometriosis), o tipo cólico, con irradiaciones
varias: periné, sacro, nalgas, etc., que puede ser también ilíaca o lumbar miccio-
nal en casos de reflujos uretero vesicales.
La hcmaturia en los casos de tumores ureterales puede ser visualizada cistos-
copicamente con características propias: inicial, se escurre en los intervalos de
las eyaculaciones ureterales, (signo de Suter). El tumor puede ser visto por mo-
mentos, así como reducirse y desaparecer en el meato. El cataterismo ureteral
dará sensación de obstáculo blando y sangrante, apareciendo la sangre entre ca-
teter y orificio ureteral (signo de Chevassu) o la desaparición de la sangre del
cateter al transponer esta zona tumoral dando entonces salida a orina clara. La
cistoscopia permitirá en numerosos casos efectuar u n diagnóstico y la indicación
quirúrgica adecuada. La palpación bimanual o el tacto a nivel del tercer pun-
ió ureteral pondrá de manifiesto, despertando dolor o individualizando algu-
nos procesos locales: litiasis, periureteritis, deferentitis, tumores, etc. La radio-
logía exige algunos pequeños trucos que destacaremos. El orden del estudio es
el ordinario: la radiografía simple descubrirá pequeñas sombras yuxtavesicales
capaces de provocar los síntomas que llevaron al enfermo a la consulta. El
urograma ratificará o no la coincidencia de las sombras anteriormente vistas
en las vías urinarias inferiores; estenosis con uroectasias de todos los tipos: des-
de la inicial a nivel del uréter terminal hasta aquellas que llegan a alterar la
morfología urétero-renal en forma grosera. En casos de uréteroceles se verá la
terminación del uréter en forma de cabeza de serpiente y el doble halo que ro-
dea al seudoquiste: expresión de la mucosa ureteral (Fig. 25).
Fonio ha llamado la atención sobre las diferencias de tamaño de la tumo-
ración en las placas seriadas provocadas por el llene y vaciamiento del uréter
anormal. La cistografía marcará la falta de relleno redondeada, lisa, que toma
parte o casi la totalidad de la vejiga según sea el tamaño y llene de la cavidad
quística. Las vejigas neurogénicas darán signos característicos que acompañan
o no a la uroectasia, irregularidad de su contorno, el signo de la orejuela, el
signo de la muesca, el reflujo.
El radiólogo debe conocer con exactitud, el estudio que se necesita. El lle-
ne de la vejiga con el medio de contraste a expensas del riñon sano, enmasca-
rará la porción del uréter terminal, por lo cual se impone la indicación del va-
ciado vesical por micción.
La prolongación de los tiempos solicitados y aún u n a dosis de refuerzo
serán necesarias para un mejor llene del uréter terminal, cuando la lesión hu-
biere afectado la función renal. Efectuaremos u n a pielografía ascendente a lo
Chevassu o una pielografía descendente por punción renal como fuera preconi-
zada en el extranjero y por diversos urólogos de nuestro país.
178 A . .T. C L A R E T
Alsína h a p o d i d o estudiar el segmento o b s t r u i d o c o m b i n a n d o la vía des-

c e n d e n t e h a s t a el stop superior y la pielografía ascendente hasta el inferior. Se
asemeja el p r o c e d i m i e n t o al usado p o r S a b a d m i en las lesiones uretrales.
El t i e m p o de evacuación con el llene r e q u e r i d o y el retiro del catéter ure-
teral d a r á en placas sucesivas u n a n o c i ó n del d i n a m i s m o u r e t e r a l y la ubica-
ción y características del proceso.
M u c h o se h a escrito respeto a las cistografías p a r a el estudio de los reflu-
jos, d á n d o s e diversas técnicas p a r a dicho examen. Creemos conveniente t o m a r
diversas placas en el o r d e n siguiente: a) de l l e n a d o vesical a la presión desea-
da; b) miccional; c) r e t a r d a d a a los 30 m i n u t o s de la micción y d) si hay re-
f l u j o , a los pocos m i n u t o s de vaciada la vejiga p o r cateterismo.
O t r a técnica de cistografía d i g n a de tener en cuenta, es la del doble con-
traste: paciente b a j o anestesia. Se inyectan 40 a 60 c.c., de l í q u i d o opaco a ba-
ja presión y se t o m a la p r i m e r a placa ( r e f l u j o p a s i v o ) . D a d o el costo de las
Figura 25
substancias de contraste y de vejigas de gran capacidad, se c o n t i n ú a el lleno

con aire q u e e m p u j a el contraste hacia el t r í g o n o o c u p a n d o el p r i m e r o la cú-
p u l a . Esto presenta la v e n t a j a de visualizar el u r é t e r t e r m i n a l , q u e n o es así en-
m a s c a r a d o p o r la substancia de contraste. Segunda placa u n a vez o b t e n i d o el
llene vesical. L a tercera se h a r á después de vaciar r á p i d a m e n t e la vejiga apre-
ciándose p a r a l e l a m e n t e la evacuación vesical. Placas sucesivas serán necesarias
c u a n d o esta evacuación u r e t e r a l n o se realiza y tendremos así u n a idea sobre
la d i n á m i c a ureteral.
D e b e ser buscado el r e f l u j o en aquellos enfermos en q u e el u r o g r a m a mues-
tra dilataciones del u r é t e r i n f e r i o r e irregularidades del mismo, distorsiones
caliciales y a t r o f i a r e n a l .
C1RUGTA DEL, U R E T E R TERMINAL, 179
Marshall ha presentado una importante serie de enfermos con estas carac-

terísticas que pudieron ser relacionadas con el reflujo ureterovesical.
En la reunión c o n j u n t a entre pediatras y urólogos, realizada en New York
en mayo de este año, con motivo de la Convención Anual de la Sociedad Mé-
dica del Estado de New York, Paquin, Marshall, Lattimer, Waterhouse, Me Go-
vern y en especial W. L. Parry destacaron con énfasis, la importancia especial
que tiene la cinerradiografia para este tipo de estudios. Individuos, en especial
niños, cuyos urogramas eran perfectamente normales y en los que era imposi-
ble hacer cistografias dada su edad y ante la imposibilidad de obtener una res-
puesta adecuada del paciente, este nuevo procedimiento puso de manifiesto
reflujos que explicaban la sintomatología.
Las cifras de los reflujos han ascendido así del 13 al 50 por ciento, no por
mayor incidencia de este tipo de lesión, sino por mejor estudio de los enfermos.
' La electrotonometria es u n recurso más, que poco a poco deberá estar en-
tre los procedimientos comunes de estudio para este tipo de afecciones.
La escuela uruguaya de F. Hughes, así como la del Hospital Español de
Buenos Aires, han aportado ya novedades interesantes al respecto.
TRATAMIENTO
Después de esta somera revista a la anatomía, fisiología, patología y clínica
de este segmento del uréter, dedicaremos nuestra especial atención a este ca-
pítulo.
Unas pocas palabras respecto al tratamiento médico: algunos casos de
obstrucción, reflujo, mejorarán y curarán mediante un tratamiento etiológico:
antibióticos para aquellas cistitis que pueden ser causa de reflujo, corticoides
y antibióticos combinados con dilataciones cervicales, ureterales o uretrales
cuando la obstrucción sea la causa.
Lattimer y col. llaman la atención sobre los riesgos de la cirugía cervical
o plástica de la unión ureterovesical y presentan una serie numerosa de niños
que fueron tratados exitosamente con antibióticos, dilataciones y resección en-
doscópica.
Las estenosis recientes y las litiasis han sido solucionadas en numerosos
casos con tratamiento médico: corticoides, vitamina E, hormonas (estradiol
3.000 a 5.000 unidades diarias por vía oral) , antiespasmódicos, extractos pan-
creáticos desinsulinizados, etc., ya sea siguiendo esquemas o indicaciones como
las preconizadas por Trabucco, Mackintosch, Pasteau, Ponce de León, etc.
Meig aconseja como medida profiláctica después de su histerectomía dejar
dos meses sonda de drenaje vesical para disminuir la tensión ureteral, evitan-
do las lesiones secundarias.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones
Contraindicaciones
Endoscópico
Instrumental
Complicaciones
Anestesia
Extraperitoneales
Altas
Intraperitoneales
V. de a b o r d a j e •< r Vaginal
Bajas
J Perineales
Cruento •< [ Sacra, etc.
Ilreterocistoneostomías: Válvulas
Experimentales
P r o c . d e necesidad Tubulares
De remplazo
Proc. antirreflujo.
180 A. .T. C L A R E T
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Resumido en el cuadro que sigue veremos los procesos que pueden ser
tratados con estos procedimientos, sus indicaciones, contraindicaciones, compli-
caciones e instrumental a usar.
I OBSTRUCCIONES Dilataciones, B u j í a s y catéteres Vliestra N*? 9 al 16
RECIENTES C a t e t e r i s m o s a p e r m a n e n c i a (3 semanas)
{
O p . ginecol, T r a t a m . T i j e r a s Collins o de B r a n s f o r d Lewis
Secciones
T.B.K. Electrosección
Electrocoagulación (un lado por vez, g r a n edema estenosis
reversible)
II URETEROCELES:
Tijera
Sección
Meatotomo de Bunge
F u l g u r a c i ó n del m e a t o
III MUÑONES PATOLOGICOS
DEL U R E T E R Dilatación
Instilaciones
Cálculo a 5-7 cm. de a l t u r a c o m o m á x i m o
T a m a ñ o hasta 7 m m .
Forma regular
Indicaciones I n f e c c i ó n leve
(amplias) Buena función renal
Pelvis y u r é t e r n o d i l a t a d o s
k Atención reciente
Uretra no permeable
Contraindica-
Cistitis
ciones
I n c u m p l i m i e n t o d e las indicaciones a n t e r i o r m e n t e señaladas
Dilatación
{ B u e r g e r . A r t i c u l a d o s d e Lewis
Bujías metálicas
Bujías dilatadoras Dourmashkin
M é t o d o de C r o w e l d : 3 a 5 b u j í a s en r a m i l l e t e
D i l a t a c i ó n - l u b r i c a c i ó n - presa
IV LITIASIS J , C a t é t e r e s u r e t e r a l e s d e Nitze
S o n d a lazo d e Zeiss
Sonda lazo Ellik
í B. Lewis
Pinzas cistoscópicas -j
l Chevassu
Davis
Extracción Jonhson
endoscópica Extractores D o r n i a (m)
B r o w n e (m)
L e v a n t (p)
E x t r a c c i ó n t r a n s u r e t e r a l paracistoscópica
( p r o c e d i m i e n t o s a u s a r en la m u j e r )
I Coppridge
j André-Delvaux
R o t u r a d e la sonda u r e t e r a l , de las varillas, del eje, etc.
R e t e n c i ó n del e x t r a c t o r
Infección, fiebre
{
Perforación
C O M P L I C A C I O N E S "< Desgarros
Abcesos p e r i u r e t e r a l e s . M u e r t e .
O b s t r u c c i ó n p o r f r a g m e n t a c i ó n d e l cálculo. P i e l o n e f r i t i s
R e f l u j o ureterovesical
CIRUGTA I) 101 j U R E T E R TERMINAR 181
Este tratamiento puede ser de gran utilidad por sus amplias indicaciones.
Requiere habilidad manual, hábito endoscópico y un estricto cumplimiento de
las indicaciones y contraindicaciones. Como dice Cibert, la moderación debe
dominar, si se quiere que estos procedimientos sean un verdadero progreso en
el tratamiento de la litiasis ureteral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO CRUENTO
A decir de Puigvert, el uréter era la cenicienta de la especialidad. Influen-
ciado por las lesiones secundarias altas la atención del urólogo era desviada ha-
cia éstas, efectuando en la mayor parte de los casos una terapéutica radical: la
exéresis renal. Por otro lado el poco éxito en los primeros intentos plásticos,
practicados desde antes de principio de siglo decidieron a muchos autores a no
continuar con estos procedimientos. Con el andar del tiempo y los mejores co-
nocimientos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos se ha conseguido ir al
origen del problema con una cirugía más racional y conservadora.
Leadbetter, apoya con u n interesante trabajo estos conceptos; presenta 2
casos de reflujos en los cuales se hicieron hidronefrosis graves tratadas con ne-
frectomías. Estos mismos pacientes estudiados tiempo más tarde con métodos
más modernos, revelaron reflujo del lado opuesto, susceptible de curación me-
diante tratamiento plástico conservador. Esto no quiere decir que seamos con-
servadores obstinados. La repercusión a través del tiempo hará que decidamos
una terapéutica que pueda ser no conservadora.
Relataré un caso oportuno, sobretodo aquí en el Uruguay: u n uretero-
cele gigante que nos tocó tratar en segunda instancia. La paciente ya había si-
do intervenida, pero continuaba con su sintomatología b a j a de disuria y pola-
quiuria y finalmente retención, adoptando extravagantes posiciones para la
micción. El examen mostró u n a exclusión renal derecha y u n a enorme falta de
relleno típica en vejiga de gran ureterocele que luego se documentó con cisto-
grafía (imagen de reflujo) . (Fig. 26) .
Figura 26
182 A. J. C L A R E T
La resección del tumor y el procedimiento plástico de Bischoff, fue un

aparente éxito quirúrgico por el aspecto cistoscópico del meato, la desapari-
ción del reflujo y la mejoría de la enferma dada por la exéresis del tumor;
pero la tan deseada recuperación funcional de la glándula hasta donde nosotros
pudimos controlar a la enferma no se p r o d u j o . Pensamos ahora que si en aquel
entonces hubiéramos efectuado lo que nos mostraran los profesores Hughes,
Viola y colaboradores en 1961, en Mendoza, "el pronóstico relacionado al efec-
to nefrográfico en los riñones no funcionantes", nuestra indicación terapéuti-
ca hubiera variado fundamentalmente.
El tratamiento corrector debe ser precoz y adecuado al tipo de lesión para
evitar que la uroectasia y la infección no nos lleven al anterior ejemplo.
Al plantear u n a terapéutica quirúrgica debe decidirse el abordaje de la
lesión. Este primer paso es de u n a importancia enorme, porque de su exacta
elección se verán facilitados los gestos quirúrgicos ulteriores (Fig. 27A).
VIA3 D E A B O R D A J E ALTAS
1 incisión de P f f a n e h s t i e l y Chern^y
2 incisión de J u d d ^ m e d i a n a i n f r a u m b i l i c a l
3 incisión de "¡e^-nier y T'azzoni.
4 incisión d e e l s r a e l A l b a r r a n .
5 Incisión de G i b s o n .
6 incisión de B o e m i n g h a u s . P a r a r r e c t a l .
7 incisión l a t e r a l s u b p e r i t o n e a l .
F i g u r a 27 A
Por su p r o f u n d i d a d y relaciones con otros órganos la búsqueda del uréter

se hace difícil. Se ha propuesto un índice relacionado con la forma de la cavi-
dad pelviana para hacer u n a mejor elección de la vía de acceso.
Ssoso-Jaroschewitsch ha ideado la fórmula siguiente:
Distancia sacro sínfisis
= 100
Distancia espina ilíaca antero superior
"Cuanto menor sea la distancia sacro-sínfisis y mayor la distancia de las es-

pinas ilíacas, menor es el índice y tanto más fácil resultará el abordaje al uré-
ter yuxtavesical desde arriba".
Este índice da preferencia a la vía lateral entre 58 y 70; entre 70-78 es in-
diferente y cifras mayores de 78, el abordaje se hace por vía mediana.
El valor medio hallado en el hombre es de 74 y la cifra más baja 56 y 100
la mayor.
V I A S DE A B O R D A J E
Israel-Albarrán
G i b s o n (sección recio)
Oblicuas o Dodson
curvilíneas Puigvei t
I.owsley
VIAS ALTAS R e g n i e r y M a z z o n i (vía i n g u i n a l )
Abdomen
J u d d (paravesical)
V o e l k e r y P a p i n ( e x t r a p e r i t o n i z a c i ó n vesical)
Fig. Rectas Paramediana
P a r a r r e c t a l d e B o e m i n g h a u s ( u s a d a p o r l?1 vez p o r Barlett y
Mackenrodt)
Pffanenstiel. Stimson-Pffanenstiel
Transversales Van Hook
Cherney
I n t r a p e r i t o n e a l e s ( P r o c . d e 1'. D u v a l )
T r a n s v e s i c a l e s - C á l c u l o s ( h a s t a 4-5 cm.) , t u m o r e s , u r e t e c e l e s . U . T . Neos-
tomías Combinadas
V í a v a g i n a l (P. D u v a l )
T r a n s v e r s a l d e A l b a r r á n (litiasis y u x t a v e s i c a l )
VIAS BAJ A S V . Perineal
Fenwick
V. C o c c i p e r i n e a l P a r a c o c c í g e a o i s q u i o r r e c t a l d e Z w i n V o e l k e r y V i o l l e
V. L á t e r o - s a c r a , p a r a r r e c t a l de. D e l b e t .
V. S a c r a
V. T r a n s r r e c t a l d e Ceci.
INCISIUN DE I. ALBARRAN: Parte del borde externo del recto ante-
rior mayor de abdomen y paralela a la arcada crural, a u n través de dedo por
encima, llega hasta 2 centímetros de la espina ilíaca anterosuperior y sigue lue-
go vertical sobre la pared abdominal hasta tres traveses de dedo por encima de
la misma. Divulsión de los planes musculares y ligadura de los vasos epigás-
tricos. Decolamiento del peritoneo y visualización de la arteria ilíaca primiti-
va. El uréter debe buscarse j u n t o a la serosa, puesto que se encuentra adosado
a la misma. N o es necesario profundizar demasiado; el órgano se encuentra
superficialmente. Aislamiento, reparo y profundización hasta el entrecruza-
miento con el deferente (2° j a l ó n ) , se lo sigue hasta el cono carnoso vesical
que forma la pared de la vejiga al ser traccionada.
El plano muscular seccionado constituirá la incisión de Gibson. En caso
de necesidad, ésta puede ser ampliada, abriendo la vaina de los rectos y seccio-
n a n d o el músculo.
INCISION DE REGNIER Y MAZZONI: Se dirige desde la espina del pu-
bis hasta la altura necesaria sobre la proyección del conducto inguinal, el cual
es abierto, siguiéndose luego el deferente hasta que se encuentre con el uréter
para continuar luego la dirección de éste. N o descubre el uréter lo suficiente
y no da campo para algunas intervenciones laboriosas.
1S4 A. .T. C L A R E T
INCISION SUBPERITONEAL LATERAL: En media luna, se inicia en

el borde externo del recto mayor anterior, a un través de dedo por encima de
la arcada crural y corre paralela hasta su mitad, angulándose luego hacia el om-
bligo, hasta llegar a 2 centímetros de recto mayor. Sección muscular cuidando
la inervación del recto y el daño de los vasos epigástricos. Lesiona demasiado
los músculos, dando eventraciones.
MANIOBRA DE POZZI Y PROUST: En la cirugía femenina, se secciona
entre ligaduras el ligamento redondo y de la parte unida al útero, se lo usa
como tractor, reduciendo la anteversión normal del útero, ascendiendo y ex-
teriorizando la base del ligamento ancho, el uréter y la arteria uterina. El re-
paro siguiente sería el fondo de saco vaginal lateral. El uréter está por fuera
del mismo. Disección del mismo en el espacio intervésico vaginal.
VIA SUBPERITONEAL MEDIANA: Incisión puboumbilical de J u d d o
de Pffanenstiel, Van Hook o Cherney. Decolamiento peritoneal entre artería
umbilical y uraco. N o siempre es necesario seccionar este último. Permite lle-
gar hasta el fondo vesical, uréteres y vesículas seminales.
VIA DE VOELKER Y PAPIN: Es semejante a la anterior pero efectúa la
extraperitonización vesical dando también u n magnífico campo.
VIA IN TRAPERIT ONE A L: Procedimiento P. Duval. Incisión suprapú-
bica mediana. Apertura del peritoneo. Protección de ansas, búsqueda del uré-
ter ilíaco en el estrecho superior, diferente a la izquierda y a la derecha: a 1
centímetro por fuera de la bifurcación arterial. El uréter cruza verticalmente
el vaso encontrándose directamente bajo el peritoneo. A la izquierda es nece-
sario desplazar el colon, cuando éste tiene un meso complaciente. Si el meso-
colon es corto hay que atravesarlo lo mismo que el peritoneo parietal a 4i/ 2 cen-
tímetros de la línea media, cuidando no lesionar los vasos cólicos.
Reparado el uréter, se incide el peritoneo sobre el mismo y se lo sigue has-
ta la vejiga.
VIA INTRA VESICAL: Acceso común de vejiga. Se pueden usar las inci-
siones siguientes:
Circular tomando como centro el meato correspondiente u oblicua en cara
posterior y lateral de vejiga siguiendo la dirección del uréter. Se efectúa la di-
sección de éste en el tejido perivesical (Eig. 27 B ) .
VIA MIXTA: Muy útil para casos difíciles y para resecciones de tumores
vesicales con reimplantación ureteral.
VIA BAJA: Parasacra de P. Delbet (1901). Incisión en L. La rama larga
sigue el borde externo del sacro y corta las fibras de glúteo mayor. Llega al
peritoneo por la cara lateral del recto. El uréter puede ser seguido y tratado
hasta 6 ó 7 centímetros.
Coxiperineal: Desarticula temporariamente el coxis, aborda los órganos de
la pelvis por su cara postero inferior.
Via vaginal: P. Delbet indicó la técnica. La enferma debe colocarse en po-
sición ginecológica extrema efectuándose palpación bimanual bajo anestesia
para localizar el lito, principal indicación de esta vía. Tracción del cervix ha-
cia abajo y el lado opuesto a operar. Incisión transversa de 3-4 cm., en el fór-
nix lateral y disección roma evitando la arteria y el escape del cálculo para lo
cual se toma el uréter con pinza especial por encima del mismo. Ureterotomía,
extracción, sutura ureteral y de planos superficiales dejando drenaje. (Fi-
gura 28 A ) .
CIRUGIA I">ETv U R E T E R TERMINAL 185
F i g u r a 27 B
1_
Garceau amplió esta vía pa a cálculos alojados en el uréter pero más altos.
La incisión debe ser realizada en el fórnix anterior, se diseca y rechaza la vejiga
y luego el fondo de saco vésico-uierino. Se efectúa la tracción del cervix al lado
opuesto y la exposición del uréter correspondiente.
Cordier, Melínez y Seneze efectúan una incisión vaginal transversal sobre
pared anterior a 25 centímetros por detrás del meato uretral. Dicha incisión es
prolongada hacia los lados y atrás hasta los labios menores. Se hace una amplia
separación vésico-vaginal hasta un collarete, que comprende las 2 / 3 partes de
la pared vaginal. Se puede ampliar más la inc ; sión por epifisiotomía transver-
sal u oblicua. N o debe seccionarse el músculo elevador del ano. El decolamien-
to previo reparo del collarete vaginal se continúa hasta el fondo de saco perito-
neal; liberación lateral y reconocimiento del uréter. Este se disecará de dentro
afuera continuando con la cara posterior y luego la anterior. Se tracciona la
arteria uterina modificando sus relaciones con el uréter. (Figs. 1 y 2) . La arteria
desciende más que el uréter presentándose primero, será necesario entonces li-
berar hacia arriba y afuera.
Procedimiento de Reynols: Se emplea para las ureteroneocistomías. Se efec-
túa dejando a permanencia una pinza especial: fórceps de Dudley, el que se
pasa por urétra y luego sale de vcj'ga por un orificio cercano al uréter liberado
al que toma y atrae a la vejiga. La pinza es extraída cuando se considere con-
veniente.
Procedimiento de Phoennornenoff: Es usado para el tratamiento de las fís-
tulas ureterovaginales. Cateterismo de la misma, incisión en su periferia en for-
ma de círculo y liberación ureteral. El collarete liberado es así fijado a la veji-
ga por puntos no perforantes. Colocada una sonda por la uretra, la cavidad
vesical es abierta sobre ella. Con la misma sonda se efectúa el cateterismo ure-
teral y se hace un segundo plano de sutura aproximando los labios de la heri-
da vesical al collarete ureteral.
Ventajas de la vía., vaginal. T i e n e una convalescencia sencilla, no dando
shock ni produciendo eventraciones, el riesgo de infección es escaso por la fácil
1S6 A. J . C L A R E T
ejecución y poca disección. El uréter es fácilmente localizado y el drenaje se

hace en declive. La operación puede realizarse en obesas o intervenidas ante-
riormente.
Desventajas: Escurrimiento del cálculo en el uréter dilatado. UbicaUOn
alta del mismo. Campo limitado, siendo la intervención dificultosa en nulí-
paras.
F i g u r a 28 A
Complicaciones: Son escasas y producto de la mala indicación de la vía o

por mala técnica. Las fístulas ureterovaginales no se producirán sino hay obs-
trucción baja. El peritoneo, la vejiga y la arteria uterina pueden ser heridas
y también el cálculo puede escaparse hacia arriba obligando a u n a interven-
ción por vía alta o a su extracción con una sonda cesto.
Son numerosos los autores argentinos y extranjeros que usan con muy bue-
nos resultados esta vía para el tratamiento de la litiasis ureteral. Nosotros tam-
bién la hemos usado con muy buenos resultados.
METODOS DE IMPLANTACION URETERAL: SINONIMIA.
La reimplantación del uréter recibe diferentes denominaciones:
Ureterocistotoneostomía.
Ureterocistostomía.
LJreteroneocistoanastomosis.
Ureterocistoplastia.
Los procesos que se beneficiarán con este tipo de terapéutica quirúrgica
son los siguientes:
T u m o r e s ureterales y vesicales.
Estrecheces de la unión uretero vesical.
Megauréter.
Divertículo.
Válvulas, prolapsos.
Ureterocele,
CIRUGIA D E L U R E T E R TERMINAD 187
Anomalías de implantación.
Algunos tipos de traumatismos.
Fístulas.
Contraindicaciones: 1?) Naturaleza de la enfermedad, condiciones genera-
les del paciente. 2°) Uréteres dilatados, de paredes, delgadas, vejigas contrac-
turadas de paredes gruesas. El proceso no debe asentar más arriba de los 5 cen-
tímetros aproximadamente. El uréter puede ser anastomosado por vía intra o
extraperitoneal. Será necesario suturar el peritoneo y dejar drenaje en caso de
usar la primera. La reimplantación por esta vía es la que se utiliza si la lesión
es producida en un acto quirúrgico y descubierta en el mismo.
El uréter se adhiere a los tejidos vecinos haciendo difícil, la identificación
y liberación, cuando existen lesiones urinarias secundarias a cirugía habitual-
mente radical de la pelvis.
Este tipo de intervención debe llenar los principios cardinales de la ciru-
gía plástica: colgajos bien irrigados, cuidando la adventicia, suturas mínimas,
limpias y sin tracción, cortes netos, impedir la infección. Se evitará así la re-
tracción, estenosis, rigidez, dehiscencia v reflujo dándole al uréter, nuevamen-
te sus funciones de transporte y protección.
PROCEDIMIENTO DE NOVARRO: (1893) Usado para fístulas urete-
rova^inales. Transperitoneal por línea media. T u t o r vesical. Cjstostomía de 10
a 12 cm., sobre el m ; smo sutura del uréter abierto en V. El vértice de la V es
fijado al ángulo inferior de la herida vesical. Los labios de ésta son unidos a
los labios ureterales con puntos.
Puntos a» lo Lembert dan apovo y solidez por arriba. Extraperitonización,
drenaje, no se deja sonda vesical. Cateterismo cada 3 ó 4 horas.
PROCEDIMIENTO DE PEDREA: Incisión transversa en semicírculo de
una espina ilíaca antero superior a la del lado opuesto; vía transperitoneal.
Incisión vesical sobre sonda metálica. Una Nélaton remplaza esta última y es
usada como tutor ureteral. Puntos no perforantes son colocados entre vejiga y
uréter.
PROCEDIMIENTO DE BAZY: 2? Técnica (1893). Laparotomía, in-
vestigación ureteral. Cistostomía baja con sonda Nelaion ureteral que sirve de
modelación para las suturas y drenaje de la orina. Anastomosis ureterovesical
mucomucosa, 2 ó 3 planos consolidan la anastomosis. Deja catéter a perma-
nencia y sonda vesical.
PROCEDIMIENTO DE ROUFFART: (1894). Laparotomía mediana.
Investigación del uréter. U n a sonda especial colocada en vejiga, parecida a la
de Pawlick, con dos aletas ranuradas y un resorte. A pocos centímetros de la
extremidad existen diversos agujeros. La sonda se transforma así en pinza. Es
pasada a través de la cistostomía de dentro afuera, cubriéndola con el uréter,
siendo las paredes de éste tomadas por las aletas. Tracción del mismo hacia
la vejiga.
PROCEDIMIENTO DE VAN HOOK: (1894). El uréter es tallado en
punta. Se forma un tubo en forma de conducto con las paredes vesicales. Estas
son suturadas por encima del uréter. Muy usada en Estados Unidos, parece ser
el primero en dar importancia a la forma de entrar el uréter en la vejiga.
PROCEDIMIENTO DE BUDINGER: (1894). Emplea las suturas a lo
Witzel. La plástica ureteral se hace en un pliegue de la pared en forma oblicua.
188 A. .T. CLARET
PROCEDIMIENTO DE RAYER: Laparotomía, se pasa un clamp de fi-

nos dientes por uretra hasta vejiga. Incisión vesical sobre el clamp. El uréter
es reparado con tres hilos de seda que son llevados por la pinza al exterior a
través de la uretra manteniendo así el uréter en el interior de la vejiga. Se co-
locan varios puntos separados ureterovesicales.
PROCEDIMIENTO DE BALDY: (1893). Incisión vesical en relación con
el uréter y pasaje por la misma de tres hilos de catgut que han sido colocados
a 1 i/i; cm. por encima de la sección ureteral. Estos hilos salen otra vez hacia el
exterior de la vejiga a pocos mm. de la incisión y allí se anudan. El uréter que-
da así aplicado en forma de collarete. Dos planos de sutura, fijándolo a la vejiga
y ésta a la pared pelviana.
PROCEDIMIENTO DE KRUG: Similar al anterior.
PROCEDIMIENTO DE KAI]SER: (1897) . El uréter con un hilo anudado
a las paredes es mantenido en posición intravesical por un peso exterior de
200 grs. (similar a un aparato de extensión) disminuyendo así la tensión de
las suturas ureterovesicales.
PROCEDIMIENTO DE KRAUSE: Análogo al de Bayer.
PROCEDIMIENTO DE FRISTCH: (1899). Emplea u n a tenacilla especial,
constituyendo en el momento de la anastomosis ureteral, una especie de cana-
leta con la serosa vesical.
PROCEDIMIENTO DE KELLY: (1900). Sonda intravesical."-Incisión del
reservorio sobre la misma, con la que es cateterizado el uréter. Liberación am-
plia de la vejiga en su cara anterior, para efectuar la sutura anastomótica en la
parte más baja. Se hace por vía intraperitoneal, pero se extraperitonizan las
suturas que han constituido dos planos.
PROCEDIMIENTO DE SAMPSON: El uréter es abierto en forma de val-
vas; una dorsal y otra ventral. Ambas son reparadas con hilos de seda. Cistos-
tomía en forma de H, siendo la rama mediana transversal. La abertura tiene
entonces forma cuadrada, introduciéndose en ella los colgajos del uréter, apli-
cándolos a la mucosa vesical como el procedimiento de Kelly. Se fijan luego
rebatidos sobre el uréter los dos colgajos vesicales obtenidos por Ja incisión en H.
PROCEDIMIENTO DE STÓEKEL: (1903). Asegura la ostomia con una
sonda a permanencia, basándose en la atracción lateral y hacia arriba de la
vejiga por delante del uréter. Este fija ligeramente a la vejiga.
PROCEDIMIENTO DE FRANZ: (1903). El uréter seccionado, es traccio-
nado al interior de la vejiga por dos puntos que vuelven a salir al exterior
para ser anudados en la pared vesical. Se consolida la fijación con diversos
puntos ureterovesicales seromusculares. La vejiga se fija a la pared abdominal
en alto.
PROCEDIMIENTO DE LICHTENAHUER: (1904). Movilización muy
amplia del uréter traccionando el riñon. Dos colgajos son tallados en el uréter
pasándoles hilos montados en agujas. Pasa los hilos a través de la hendidura
vesica] y los hace salir al exterior de la vejiga, ayudando a entrar el uréter con
una pinza. Anudados los puntos en el exterior de la vejiga, los dos colgajos
ureterales se aplican contra la mucosa vesical.
Puntos de fijación a la serosa vesical.
PROCEDIMIENTO DE RISSMANN: Fijación lateral de la vejiga hacia
arriba mediante 5 puntos de sutura. Abertura sobre sonda. El uréter es seccio-
nado en pico de flauta alargada, fijándole un hilo. Segunda abertura vesical

próximo a la anterior. El extremo ureteral en pico sale de la vejiga por la 2^
abertura; fijación a la pared mediante el hilo. N o hay suturas a nivel de la
anastomosis siendo el uréter mantenido por el hilo de tracción y por la fijación
de la vejiga.
PROCEDIMIENTO DE RICARD: Incisión mediana infraumbilical, in-
vestigación del uréter, liberación, sección, abertura vesical y evaginación dejan-
do 2 cm. en la cavidad vesical. Puntos de fijación vesico ureterales. Fijación
vesical al peritoneo pelviano. Drenaje. (Fig, 28) .
F i g u r a 28 B
PROCEDIMENTO DE PAYNE: Formación de dos valvas ureterales por

hendidura del uréter en varios milímetros. En la mitad de cada valva pasan
dos hilos que se fijan en el interior de la misma a cada lado de la incisión
vesical. De esta mane a se evitan suturas cercanas a la neoboca que pueden traer
retracción cicatricial. (Fig. 29) .
PROCEDIMIENTO DE DANIEL: (1919). Implantación en trompa. Pro-
cedimiento rápido que es útil en el curso de intervenciones donde se descubre
la lesión producida al uréter. Técnica: amarre del uréter seccionado con un hilo,
perforación de la vejiga de dentro afuera, mediante pinza introducida por
uretra, tracción del hilo. Sutura, f i j a n d o el uréter al orificio vesical. Fijación
en ansa con un hilo de seda pasado a través del extremo al meato ureteral.
PROCEDIMIENTO I)E ISRAAEL: (1894). Primer procedimiento extra-
peritoneal de la U.C.N. Tiene el valor de la vía de abordaje que es empleada
habitualmente.
PROCEDIMIENTO DE VEIT: (1894). El uréter herido es llevado al ex-
terior, luego prolongando la incisión hacia la sínfisis, abre la vejiga extraperi-
tonealmente y sutura el uréter. N o cumple con los preceptos de la cirugía
plástica por la tracción que hace el uréter al hacer pasar éste por encima del
peritoneo anterior.
190 A. .T. C L A R E T
PROCEDIMIENTO DE WITZEL: (1896). Incisión ilíaca o inguinal, in-

vestigación del uréter, fijación de la vejiga a la pelvis. Pliegue en forma de
canal.
PROCEDIMIENTO DE MACKENRODT: Incisión pararrectal. Mediante
trocar se engancha el uréter a su cánula y se fija a la vejiga quedando un exceso
de 5 mm. Dos puntos de sutura y un segundo plano vesical invaginando en
pliegue alrededor del uréter.
PROCEDIMIENTO DE LEGUEU: Incisión mediana. Búsqueda del uréter
por vía intra o extraperitoneal. En caso de no hallarlo, se repara y cierra la
serosa, continuando extraperitonealmente. Liberación, sección e implantación
adaptándose los orificios ureteral y vesical con pocos puntos de sutura: 1?
Plano mucoso; 2? Muscular. Varios puntos más se encargan de enterrar estas
suturas. (Fig. 30).
Figura 20
PROCEDIMIENTO DE WITT STETTEN: (1928). Incisión paramedia-

na, decolamiento peritoneal hasta el uréter, movilización amplia. La vejiga que
ha sido distendida previamente, es traccionada por una brecha peritoneal, ex-
cluyéndosela por un plano sero seroso. La implantación se hace con el uréter
tallado en dos colgajos, con catgut crómico. 2? plano uniendo uréter y vejiga.
PROCEDIMIENTO DE SANTY: (1945). Con vejiga cerrada se aisla el
cabo ureteral distal sin mayor disección, se dilata con bujía hasta permitir pasar
el extremo inferior del cabo distal cargado en una sonda ureteral que saldrá
luego por la uretra. Se sostiene la invaginación por 4 puntos que atraviesan
todo el espesor del segmento invaginado.
PROCEDIMIENTO TRANSVESICAL:
Procedimiento de Bazi: manera. Por talla hipogástrica se cateteriza el
ur;ter con un estilete o sonda acanalada; sobre ésta se incinde vejiga y uréter
hasta el punto estenósico, sutura de los labios vesicales a los ureterales, rese-
cándose el orificio fistuloso. Fue Ja primera U.C.N. que hizo el autor abando-
nando luego el método para practicar la anastomosis por vía intraperitoneal.
PROCEDIMIENTOS MIXTOS:
Procedimiento de Hünner: Cistostomia sobre la cúpula de tres cms. Punción
posterior de la pared vesical cercana a la implantación normal. U n a pinza curva

penetra por la primera incisión y sale por la segunda para tomar el uréter al
cuál se le han tallado dos colgajos con sus respectivos cabos que vuelven a
salir al exterior para ser anudados. Se hace un segundo plano seroseroso y se
cierra el primer orificio vesical.
PROCEDIMIENTO DE BOEMINGHAUS: (Fig. 33). Movilización ure-
teral con sus tejidos periureterales, se pasan dos puntos de catgut a 3 cm. por
encima del extremo distal y se dejan las hebras largas, el segmento es introdu-
cido así en vejiga unos dos cms., liberado de sus tejidos periuretéricos. Si es
necesario, la vejiga es desplazada y fijada a la pared lateral de la pelvis. Abierta
la vejiga en un sitio fácilmente abordable, con una pinza afilada se hará divul-
sión del músculo de dentro hacia afuera. En las mujeres esta pinza puede ser
pasada a través de la uretra. Por dicho orificio es atraído el m u ñ ó n uretérico,
fijándolo a la pared vesical externa con los puntos colocados a ambos lados
del uréter quedando así uno a izquierda y otro a derecha. El uréter no debe
quedar evaginado. Según Bóeminghaus esto produciría el acodamiento en los
cambios de repleción y de depleción vesical. Da gran importancia a la pene-
tración roma a través de la musculatura, para una pronta unión y para que
no escape orina. Se suprimen así la insuficiencia y la estenosis. Esta penetración
Figura 30
puede hacerse indiferentemente en forma perpendicular u oblicua. La vejiga

tiene cierto grado de contracción y el canal rectilíneo se transforma en oblicuo
al llenarse la cavidad. Es indiferente también la forma del extremo ureteral.
Lo fundamental es que el uréter sea introducido relativamente p r o f u n d o en la
vejiga. Siempre se produce un cierto grado de retracción del uréter reimplan-
tado. La formación de estenosis es casi inevitable, si el m u ñ ó n no hace proci-
dencia dentro de la cavidad.
Por el estasis temporario que se produce en el postoperatorio inmediato,
algunos dejan un cateter hasta la pelvis, cateter provisto de orificios laterales
en casi toda su extensión. La sonda saldrá por la uretra. Las opiniones están
divididas al respecto, si bien el drenaje evita el estasis urinario también puede
causar la infección ascendente y la necrosis del m u ñ ó n ureteral.
Para evitar la retracción del m u ñ ó n , diversos autores aconsejan la movili-
zación amplia de la vejiga, seccionando los ligamentos vésico umbilicales y p u b o
vesical. Algunos todavía fijan la vejiga a la pelvis o al peritoneo, facilitando
así la nueva unión de la anastomosis.
192 A. .T. CLARET
PROCEDIMIENTO DE DOEFF: Semejante al de Boenminghaus incinde

el peritoneo dorsal para la movilización del uréter traccionando y fijando la
pared vesical al peritoneo posterior. Debe cuidarse que los puntos laterales de
implantación del uréter queden en el p u n t o más declive del peritoneo vesical
donde es llevado el peritoneo pelviano.
Este procedimiento figura también como método de Furnness.
PROCEDIMIENTO DE MEZO: Para uréteres cortos, sección transversal
en vejiga y sutura longitudinal, modificando la forma oval.
TECNICA DE DODSON: Incisión inguinoabdominal. Liberación y sec-
ción del uréter en bisel. Este es cateterizado con un tubo de goma 10 o
12 Ch. El tubo estará cortado en bisel con orificios laterales. Es fijado al extre-
mo del uréter por catgut 00. La cara posterior de la vejiga es incindida obli-
cuamente, la adventicia y la muscular, no así la mucosa que es disecada por
ambos lados. Esta es abierta lo más abajo posible y por ahí se exterioriza u n a
sonda vesical que había sido pasada previamente por uretra. Se unen ambas
y se tira el extremo uretral. Puntos de catgut 00 crómico a cada lado del uréter
y a dos cms. del bisel que pasan a través de la pared vesical, de dentro afuera
a cada lado de la incisión; al atarlos el uréter es arrastrado a la vejiga. El punto
superior del cierre vesical toma en forma leve el uréter y lo baja externamente,
deja drenaje, tutor que saca al 7? día y sonda Pezzer durante 8 a 10 días.
TECNICA DE HESS: Para estenosis intramural. Cistostomía„, cateterismo
del uréter con estilete en ángulo recto hasta estrechez. Tracción y corte sobre el
estilete. Se incinde la vejiga hacia arriba y en forma oblicua buscando el uréter.
Localización de la estrechez, liberación intramural y denudación de la mucosa
trigonal enterrando el extremo del uréter b a j o la mucosa fijándola con catgut.
Cateter N<? 8 hasta pelvis, saliendo al exterior por la uretra. La brecha vesical
se cierra con catgut 00. El uréter es anclado por un p u n t o posterior que toma
al mismo y toda la pared vesical. La vejiga es cerrada totalmente retirándose
la sonda ureteral al 6? día y la sonda uretral luego.
TECNICA DE PAOUIN (Fig. 31): Incisión Pffanenstiel, mediana in-
fraumbilical o inguinoabdominal. Liberación del uréter y de cara posterior y
lateral de vejiga. Incisión transversa y luego vertical de vejiga hasta 1-2 cm. del
uréter; éste es seccionado. Se labra un túnel submucoso de 10 mm. de ancho
por 20 a 30 de largo en dirección al cuello. Incisión mucosa transversal. Si el
uréter es ancho se corta en cuña la cara avascular y se sutura disminuyendo
su diámetro.
Si el uréter es normal: incisión longitudinal para evertirlo en p u ñ o de ca-
misa. Sutura con catgut crómico 0000 atravesando mucosa, músculo vesical y
pared de uréter. Se colocan 4 puntos cardinales. Sonda Pezzer y cierre parcial
de vejiga. Drenaje laterales y del Retzius. Se deja cateter ureteral 10 días. La
Pezzer deberá permanecer alrededor de dos semanas. (94 % de éxitos en sin-
dromes de megacistos.)
TECNICA DE VALK Y DONALD: Abordaje inguinoabdominal, catete-
rismo del uréter con tubo de Levine 8-10, previa investigación y sección del
uréter. El tubo es llevado hasta la pelvis y atado con u n p u n t o de catgut simple.
Cateterismo uretral con sonda metálica 20, ésta hace procidencia sobre la pared
vesical, donde se efectúa ojal. Tracción del tubo por la sonda con salida al
exterior y arrastre del uréter a la vejiga donde es fijado con 2 o 3 puntos de
catgut crómico 00.
35
TECNICA DE ZIMMERMANN PRECOURT Y THOMPSON: Basada

en el procedimiento de Keller para los uréteres cortos. Movilización vesical y
axenso. Incisión de Gibson. Identificación y sección. Desperitoniza la vejiga
y libera con un dedo en vejiga que pasa a través de u n ojal tallado en su parte
alta, la levanta hacia el m u ñ ó n ureteral corto y la fija a la aponeuros's del
psoas con catgut crómico. Los puntos no son perforantes.
TECNICA DE PATTON: (1939). El uréter es implantado sobre el lecho
intramural original, para lo cual dicha porción es dilatada y el extremo ureteral
distal es pasado y anastomosado.
TECNICA DE PUIGVERT: Indicaciones: estenosis inflamatorias por
TBK, traumatismos, cálculos, lesiones congénitas y tumores. Estas lesiones no
deben estar más altas de 5 cm., vejiga con buena capacidad y elasticidad. Inci-
sión mediana infraumbilical. Cistostomía. Incisión que corta mucosa y músculo
Figura 31
sobre meato con electrobisturí. Disección y liberación de uréter, sección por

encima de la lesión y abocamiento a lo Payne. U n a valva a cada lado del ojal,
cierre de las comisuras y total de vejiga. N o deja tutor. Sonda uretral 11 días.
Hay autores que por esta vía llegan hasta 20 cm. de profundidad. (Fig. 32) .
URETEROCISTONEOSTOMIA LATEROLATERAL: TECNICA DE
KROJUS (1924). Para estenosis intramurales o yuxtavesicales. Especialmente
con uréteres dilatados.
Vía mediana infraumbilical extraperitoneal. Libera el uréter hasta la por-
ción intramural. El uréter dilatado se apoya sobre la cara posterior de vejiga.
Se efectúan dos pequeñas incisiones frente a frente en uréter y vejiga de una
extensión de 2 cms. Se suturan en dos planos con catgut crómico 000.
TECNICA DE VON LICHTEMBERG: Para las estenosis ureterales. Cis-
tostomía. Se pasa aguja Reverdin hasta pasar la estrechez con hilo grueso de
lino. Se efectúa u n a atadura que desviteliza seccionando la porción esteno-
sada. El extremo del hilo sale al exterior por la uretra en las mujeres, por la
herida en los hombres.
194 A. .T. C L A R E T
TECNICA DE ORR: Sección sobre sonda acanalada y puntos submucosos.

Estas técnica tiene el inconveniente de producir reflujo.
TECNICA DE DARGET Y BALLANGER: Propusieron una ureterostomía
ilíaca, efectuando luego el cateterismo descendente con bujía de Philips y luego
tubo de polietileno que se deja 12 días.
ANASTOMOSIS TERMINO ENDO TERMINAL DE POZZI: Invagina el
extremo proximal con el distal y luego sutura con catgut crómico 0000.
URETEROCISTONEOSTOMIAS CON BOTONES ANASTOMOTICOS:
El primero que lo hizo f u e Boari en 1894. Su botón consta de dos platos
de alrededor de 13 mm. de diámetro separadas por un resorte arrollado alre-
dedor de un eje. Su altura total es de li/ 2 cm, Pruneri lo modificó en forma más
Figura 32
simple. Después Charplet de Toulousse describió un procedimiento para las

anastomosis con un tubo de cobre niquelado con u n a ranura circular. El uréter
es fijado con hijo de seda que sale por la uretra. El uréter se sutura a la vejiga
con catgut, puntos seromusculares a cada lado de la incisión vesical. El hilo
de seda permite retirar el botón cuando se desea después de haberse ulcerado
el m u ñ ó n ureteral con la fijación del uréter a la vejiga.
PROCEDIMIENTO DE CIA VANTONNI: (1900). Criticó los procedi-
mientos anteriores por engorrosos e ineficaces y modificó el botón de Boari,
poniendo en su luz u n pequeño catéter para canalizar la orina por encima de
la aplicación. Los hizo construir en diferentes tamaños variando de uno a otro
en 1 mm. El peso es igual al de Boari, gr.
En todos estos procedimientos es necesario retirar el botón cuando cae en
la vejiga. En los dos últimos salen por la uretra previamente dilatada.
PROCEDIMIENTO DE ./. M. GIL VERNET: (Fig. 33) Resume los malos
resultados obtenidos con los botones anteriores que se incrustan trayendo obs-
trucción y propone basado en Blakmore y Donestky (1958) un cambio del
anillo de plata por acero inoxidable, tantalio o vitalio, de 3 a 10 mm. En su
borde superior el anillo lleva cuatro pinchos.
CIRUGTA D E L URETER TERMINAL 195
El uréter es pasado por su luz y evertido en p u ñ o de camisa quedando fijo

por esos 4 puntos. La orina no contacta con la prótesis, siendo imposible la
oclusión por el tono muscular. T i e n e su indicación especial en los uréteres
dilatados, pero no debe comprimir para no llevar a la necrosis y eliminación.
Lo ha usado en 66 casos: ureterocistoneostomia por T.B.K 9
por les. gin 4
„ por reflujo: (8 éxitos) 12
ureteroilioplastias 4
anast. ureterocécal 6
anast. ureterocolónica 25
ureterosigmoidostomia 2
'"écr.lc* <$• 1»
X c &szm\
\ r . •: » « < ? » Í Í S n ,
, • c •>«• íf * • » -.o»!»
Figura 33
Un caso de los dos últimos tuvo intolerancia, infectando y trayendo obs-

trucción, tres tuvieron reflujo.
38 A. .T. C L A R E T
Los urogramas han demostrado buena eliminación. El autor dice que se

evita la retracción y que no conoce el mecanismo por el cual no se produce el
reflujo. H a efectuado en algunos pacientes procedimientos clásicos que dieron
reflujo y fueron curados por el anillo.
PROCEDIMIENTOS DE NECESIDAD
PROCEDIMIENTOS TUBULARES: Boari (1894) también fue el inicia-
dor de estos métodos haciéndolo experimentalmente en un perro que vivió 4
años. Van Hook en 1893 lo hizo en cadáveres y recién fue aplicado en el hom-
bre en 1926 por Benda.
Consideramos que las técnicas de necesidad pueden ser usadas con muy
buen resultado para reparar lesiones de hasta 15 cm. de altura. Como condi-
ción exigen tener vejiga con buena capacidad y elasticidad.
La técnica de Boari (Fig. 34) emplea como vía de acesso la mediana in-
fraumbilical o la vía ilíaca. Consta de dos tiempos fundamentales que son: la
preparación del uréter y el tallado del colgajo vesical. Este se efectúa previa
desperitonización de la vejiga, oblicuo de arriba abajo y de fuera adentro de
3 cm. en su base afinando en el extremo hasta 2-2,5 cm. El largo se calcula de
acuerdo a las necesidades. Se colocan dos puntos de reparo en sus extremos.
El tubo se hace sobre sonda ureteral gruesa con puntos separados de catgut
cromado 0000 tomando músculo y no mucosa. Se debe colocar el primer p u n t o
en base; el uréter anteriormente preparado y cateterizado. L a unión se hace
término terminal. Algunos introducen el uréter dentro del tubo vesical. Se
retira el catéter ureteral y se substituye por el que se encuentra en el tubo cons-
truido. La unión se efectúa con catgut crómico 000 y con puntos en U. Estos
previenen la estrechez. Los posteriores se colocarán primero, luego los laterales
y finalmente los anteriores. Si el uréter no tiene mayor calibre se lo secciona
en bisel. Otra variante sería abrirlo a lo Payne e insertarlo así, tal cual lo hicie-
ran Obkerblad y Carlson en 1936. (Fig. 34.)
Dillon prepara el lecho del colgajo resecando u n trozo de mucosa tratando
de conseguir u n a mejor coaptación. Es necesario que el t u b o sea siempre unos
5 cm. más largo de lo necesario. (Fig. 35.)
López Engelkin de Méjico en su magnífico trabajo sobre "Ureterocistoneos-
tomías en diversos problemas urológicos" resuelve el problema con muy buen
resultado espatulando el uréter e intoduciéndolo 2 o 3 cm. en el tubo. Dos
puntos seroserosos en la unión de la boca de anastomosis con dos o tres puntos
radiales y termina colocando el colgajo con puntos separados, pero tres de ellos
forman la serosa del techo ureteral. N o evita cierta tensión y estiramiento,
basado en las teorías de Lapides cree que eso evita el reflujo.
La sonda que sale al exterior puede hacerlo por el costado de la sonda
uretral, por su interior o por un pequeño orificio vesical. Se deben dejar dre,-
najes, tutor alrededor de 15 días.
Las variaciones de esta técnica son numerosas pero conviene dejar consigna-
das la de Thiermann que talla dos colgajos cortos que se adaptan luego para
fabricar el tubo evitando así la necrosis.
GIL VERNET: Combina la formación del tubo con la anastomosis ureteral
submucosa y la sección elíptica del uréter tratando de evitar así el reflujo. (Fig.
36).
CIRUGTA D E L URETER TERMINAL 197
Personalmente he efectuado dos veces esta técnica, el paso del uréter a

través del tubo submucoso fue dificultoso por el grosor del uréter y en el otro
caso el túnel no fue exactamente submucoso por encontrarse la mucosa adhe-
rida a la muscular. El pasaje se hizo en pleno músculo. En ambos a u n q u e el
postoperatorio no fue grave, fue largo y molesto. Los enfermos mantuvieron una
fístula que demoró en cerrar más o menos unos 35 días. Los urogramas de
control postoperatorio muy recientes muestran dilatación alta que no sabemos
si será reversible.
Figura 34
^ 'i
BERNES Y FORLEY: T a l l a n los colgajos transversales y circulares haciendo
la anastomosis terminoterminal.
MODIFICACION DE TSUJI, KUSODA E ISHIDA: Efectuada en perros,
aplican los conceptos de Denis Brown.
Se efectúan dos incisiones longitudinales y paralelas de 5 a 6 cms. inte-
resando todas las capas vesicales. Cierra la pared vesical adosando la mucosa
vesical contra la vejiga. Efectuada la autopsia del perro a las tres semanas el
t u b o se encuentra formado comunicando con la vejiga.
PROCEDIMIENTO DE M., GREGOIR! (1954). Saca dos colgajos de la
cúpula vesical, previa incisión longitudinal de 3 cms. de pared vesical. Tuneli-
zación y anastomosis. ,
198 A. J . C L A R E T
PROCEDIMIENTOS ANTIREFLUJO
PROCEDIMIENTO DE VEST: Indicada para los megaureteres, uréteres
dilatados y reflujos. El uréter dentro de la vejiga es remangado en botón de
camisa y así suturado mucosa a mucosa.
MODIFICACION DE GRAY, FLYNN Y GOODWIN: Meatotomía y libe-
ración mucosa vertical pero d e j a n d o fijo el trigono. U n p u n t o fija el catéter
colocado en el uréter. El uréter se remanga automáticamente sobre sí mismo.
Sutura mucosa.
Figura 35
TECNICA DE POLITANO Y LEADBETTER: (Fig. 37). Procedimiento

transvesical. El uréter es cateterizado. Se coloca u n p u n t o de tracción en el
meato, disecando circularmente éste y luego el uréter en sus porciones intra-
m u r a l y yuxtavesical. T ú n e l submucoso de 2 cms. por encima. Incisión mucosa
en su parte superior. A ese nivel u n a pinza sale al exterior de la vejiga paia
tomar el uréter libre e introducirlo, haciéndolo pasar luego por el túnel para
reanastomosarlo con cuatro puntos mucosos. Se deja tutor y sonda Foley en
vejiga.
PROCEDIMIENTO DE DELF1NO GALLO (Guadalajadara) . Basado en
el procedimiento de Mathiesen para uréterocolon anastomosis.
PROCEDIMIENTO DE STEVENS MARSHALL: T a m b i é n talla túnel
submucoso, el uréter con dos colgajos o valvas es anastomosado después de ser
traído a través del túnel por una pinza. Las dos valvas se suturan a la mucosa
con catgut crómico 0000,
De los casos publicados por estos autores, Me Govern revisó 14 y encontró

11 reflujos en los que f u e necesario derivar la orina. Se comprobó uroectasia sin
obstrucción, d a n d o solo 13 % de éxitos. La técnica es mala porque permite el
reflujo.
TECNICA DE BELL Y LLANOS: Cateterismo ureteral a cielo abierto
con tubo de goma. Liberación del uréter. Extravesicalización del mismo. El
catéter se fija a la pared ureteral con dos puntos de seda. Estos se colocan a
Figura 36
la distancia que se desea acortar el uréter. Al retirar el catéter se produce u n a

invaginación del uréter. El extremo de la invaginación que aparece en vejiga
es suturado con catgut 000. Se colocan por fuera puntos. El catéter se retira
luego de cortar los puntos correspondientes. De los 5 casos presentados 3 vol-
vieron a tener reflujo.
TECNICA DE BISCHOFF: Resección y modelaje. Incisión ilíaca. Disec-
ción del uréter inferior hasta las fibras del detrusor, sección en bisel, dejando
en la vejiga un segmento de calibre normal de u n a longitud de 1 a li/ 2 cm.
tallado en pico de flauta. Disección hacia arriba liberando las acodaduras hasta
pelvis, obteniéndose así un largo considerable. Se presenta al segmento inferior
de manera rectilínea. T o d o el exceso es suprimido por corte oblicuo. Un tubo
de polystan es colocado un extremo hacia la vejiga y otro hacia la pelvis. El
200 A. .T. C L A R E T
uiéter superior es modelado suprimiendo parte de su circuferencia y suturado

sobre tutor con puntos separados de catgut. El segmento inferior es atraído y
suturado con dos o tres puntos al extremo distal. Drenaje, sonda ureteral y ure-
tral que se dejan 15 días. Bischoff ha obtenido sobre 80 intervenciones un por-
centaje de 70 % de curaciones. (Fig. 38).
Figura 37
- "
W - T f i
Figura 38
Operación antireflujo: Basada en la técnica de Denis Brown. Vía intra-

vesical. U n hilo repara el meato en su borde superior. Incisión circular sobre
el meato en % partes de su circunferencia. A partir de cada u n a de las extre-
midades se efectúa u n a doble incisión paralela hacia el cuello, sobre una dis-
t a n c i a d e t cms. Persiste así continuidad entre l a mucosa meática y la trigonal.
En el niño la incisión puede ser menor de 2 cms. El largo de la porción mucosa

es igual a la circunferencia del nuevo canal. La mucosa vesical es decolada la-
teralmente para sed movilizada. Se coloca u n tubo de polietileno. Este entra
por el meato y sale por la uretra. Los bordes de la mucosa son aproximados
sobre él con algunos puntos de catgut. El meato queda así sumergido. El catéter
se deja 15 días. Este procedimiento sólo debe ser usado como antireflujo o com-
binado con los anteriores. Sobre 232 veces que lo ha usado su autor ha obtenido
96 curaciones.
TECNICA DE HUTCH: (Fig. 39). 19) Liberación del uréter terminal de

las fibras del detrusor por vía extravesical. 2?) Por vía intravesical: incisión
de la pared por encima del meato, sobre el relieve de u n catéter colocado pre-
viamente. 39) El uréter es tironeado hacia la vejiga haciendo un ansa saliente.
La adventicia ureteral es así fijada a la parte superior de la incisión, en el pun-
Sf
Figura 33
to que emerge en vejiga. Se reconstruye la pared bajo el ansa, formando u n

plano resistente. Cierre de la pared, la sonda se deja 12 días. H u t c h la ha usa-
do en parapléjicos y niños con meningoceles. Sobre 8 casos, en 3 corrigió el
reflujo, agravándose la obstrucción (nefrostomía) sobre riñon único. 7 excelen-
tes, 2 satisfactorios.
Una encuesta efectuada en Estados Unidos dió un 71 % de éxitos, sobre 17
casos tratados de vejiga neurogénica.
TECNICA DE FIRSTATER-. (Fig. 40). Para obstrucciones altas (10 cen-
tímetros) . Incisión de Albarran extraperitoneal. Liberación ureteral de 4 a 6
cms., por encima de la obstrucción. Preparación de cara posterolateral de veji-
ga. Puntos de reparo no perforantes sobre uréter. Sección por encima del pro-
ceso obstructivo. Fijación de uréter a la vejiga a 2 ó 3 cms., de su extremidad
inferior inmediatamente por encima del sitio elegido para la ostomia. Perfora-
ción vesical con electrobisturí y ampliación con pinza de Halstead. Son pasa-
dos entonces con aguja de Reverdin los hilos del uréter a través del orificio. Es-
te es traído a la cavidad vesical. Se retiran los hilos de tracción y se colocan dos
puntos ureterovesicales anteriores. El uréter debe quedar sin tensión 1 ó 2 cen-
tímetros libre en la cavidad vesical. Sonda de Foley y drenaje paralaterovesical.
5 casos: 4 con buenos resultados, 1 sin modificación.

202 A. .T. CLARET
TECNICA ANTIRREFLUJO DE LICH, HOWERTON Y DA VIS: Ca-

teterismo ureteral por vía extravesical. Liberación del uréter hasta alcanzar la
mucosa vesical, sección de la pared vesical sobre el lecho del uréter hacia arri-
ba. El uréter es sumergido en este lecho submucoso y los bordos de la herida
aproximados con catgut 0000. Se modifica así la salida del uréter. Visto por
su cara externa, lo hace en forma más alta.
NEFROURETERECTOMIAS
T a m b i é n tienen un tiempo en que el uréter terminal debe ser abordado
para su extirpación, por lo general con el cono vesical. Las variantes usadas
han dado lugar a las siguientes técnicas:
m «í -SÉ^
Figura 40
TECNICA DE PATTON: Cateterismo ureteral. Vía inguino abdominal

es localizado el uréter. Liberación. Tracción formando carpa de la vejiga con
dos pinzas de Allis. Disección del uréter intramural. Se retira el catéter y se
extirpa en masa el meato y la pared vesical correspondiente. Cierre de la bre-
cha vesical. Sonda uretral. Drenaje.
TECNICA DE MAC DONALD UPELRICH: La resección del meato se
hace por vía endoscópica. Electrocoagulación del lecho para evitar la disemi-
nación. Por vía lumbar se practica la nefrectomía, traccionándose el uréter.
Drenaje inferior. Sonda uretrovesical dos semanas.
TECNICA DE, MC DONALD: Se coloca catéter de Chevassu por vía en-
doscópica o de arriba abajo. Nefrectomía lumbar, dilatación ureteral de arriba
abajo hasta el N«? 16. Invaginación como para fleboextracción. Denudador cie-
go de Mayo y liberación del uréter, tracción delicada del extremo externo
hasta llevarlo a vejiga. Cierre de la lumbotomía. Resección del uréter por vía
endoscópica.
TECNICA DE COUVELAIRE Y N1C.OL: Su mayor indicación es en ope-
rados y obesos. Consta de dos tiempos: 1) Nefrectomía sin sección del uréter.
El riñon queda colgado al extremo inferior de la herida. 2) Incisión coxiperi-
neal en el hombre, colpotomía transversa anterolateral o perineotomía en la
mujer y abordaje de la parte inferior.
CIRUGIA DE NECESIDAD: REMPLAZOS

Desde mucho tiempo atrás se ha intentado substituir el uréter lesionado.
La magnitud del daño y la ubicación hacen imposible otro recurso quirúrgico.
Así han nacido los injertos como elementos de reemplazo.
En el campo experimental se han efectuado injertos libres o pediculados:
con vena yugular, arteria carótida, ileum, apéndice, piel, fascias, peritoneo,
trompa de Falopio, etc. Los resultados en general han sido desalentadores. Se
han utilizado también materiales extraños al organismo: goma, plata, vidrio,
vinilio, tántalo, polietileno con el mismo resultado. La incrustación, obstruc-
ción y fibrosis dieron por tierra con la esperanza de su aplicación.
Los últimos intentos con dacron y teflon parecen ser diferentes, especial-
mente con el último material: 51 perros injertados con prótesis de teflon llevan
ya una sobrevida de 7 meses, sin inconvenientes. Los autores aconsejan dejar
durante un largo tiempo un tutor en su interior. Otras experiencias con los
mismos materiales no han corrido la misma suerte de esta serie presentada por
S. V. Koevara, F. Zak, por cuanto los plásticos formaron cálculos en su inferior
o fueron a la fibrosis.
REMPLAZO URETERAL DE NECESIDAD CON ILEUM: La idea da-
ta de Finger en 1894. En 1900 se consigue u n a sobrevida en el perro de 32 días,
demostrándose que el aparato urinario se conservaba normal. En 1912 Melni-
doff dijo: La operación es posible pero laboriosa. Algunas malas experiencias
hicieron que no se aplicara en el hombre hasta 1906, en que Shoemaker hiciera
la primera reconstrucción vesical. En 1940 también fue realizada u n a plástica
ureteral (Nissen de Bale) por una fístula ureteral después de una ureterolito-
tomía. El enfermo f u e controlado d u r a n t e 6 años. Longuet en 1944 le da el
nombre de ureteroilioplastía y empleó el procedimiento en una fístula uretero-
vaginal post Wertheim. La paciente anduvo bien durante tres años al cabo de
los cuales falleció por metástasis. La utilización del ileum como medio de
transporte demostró que no tenía los riesgos de reabsorción que presentaba co-
mo reservorio. Desde entonces las publicaciones exitosas se han sucedido con
relativa frecuencia.
TECNICA: Preparación: general a la cirugía general intestinal. Se acon-
seja efectuar nefrostomía de descarga, cuando hay hidronefrosis o riñon único.
Incisión: Mediana infraumbilical que se puede prolongar hacia arriba,
transversal u oblicuamente en dirección a la novena costilla. T a m b i é n se pue-
den realizar dos incisiones: laparotomía mediana y lumbotomía. La vía que se
utiliza es mixta: intra y extraperitoneal.
Consta de tres tiempos fundamentales:
1) Elección del segmento de remplazo. Este puede ser colónico (ciego y as-
cendente para la derecha, sigmoideo para la izquierda) o ileum. Se prefiere el
último por su calibre, facilidad de movilización y largo apropiado. El ansa
204 A. J. C L A E E T
hasta hace poco tiempo isoperistáltica, hoy casi indiferente, es tomada a 15 ó

20 eras., de la válvula ileocecal. El largo será decidido por el cirujano por el
remplazo a afectuar. Las ansas cortas hacen tracción de las suturas y las lar-
gas, codos inconvenientes que pueden llevar inclusive a la torsión.
2) Restablecimiento de la continuidad intestinal por anastomosis término
terminal o latero lateral.
3) Anastomosis ureteroileal. Puede ser retromesocólica o premesocólica.
4) Anastomosis ileovesical en tres planos por puntos separados: serosero-
so, seromuscular y mucomucoso. Puede ser terminal o lateral.
5) Evitar los recesos capaces de permitir la estrangulación de ansa.
La plástica puede ser parcial, total, unilateral, bilateral, en anillo, en J.
en U, en S. (Fig. 42).
TIFLRTTMA'. MATI&AFEMFMI»*»»1 «^FAAAKJFCUTFA.'I ** •IRM

. ÍTI.IRT'NMAI PWTRT
(Figura 4 2 (Dr. Casal)
La operación puede hacerse en dos tiempos, cuando el estado general del

enfermo lo requiera: operación de Bricker y luego anastomosis ileovesical.
Resultados: La mortalidad es escasa 1 en 35 (serie de Kumusoki) 1 en 10.
serie de Kuss.
Indicaciones: Constituye la principal los casos de destrucción, retracción
posthisterectomía, substituye a la nefrectomía y a la nefrostomía cuando el va-
lor de la glándula es casi satisfectoria y no son aplicables las técnicas clásicas.
N o remplaza a la ureteroneostomía, ni a las plásticas tubulares cuando se
pueden realizar.
CONCLUSIONES
Los recursos conque contamos prueban el ingenio del hombre y su discon-
formidad con los resultados obtenidos.
La patología del uréter terminal, zona de stress de este órgano varía con las
edades: las anomalías son patrimonio de los1 niños, así como los procesos post-
cirugía y los tumores, lo son del adulto y el viejo respectivamente.
La "ceniciento de la cirugía urológica", empleando las palabras de Puig-
vert, se pone de moda y las publicaciones sobre el tema son mundiales. Nos-
otros hemos tenido una serie afortunada de casos.
Creo que nuestra atención debe ser dirigida no sólo al buen conocimiento
de las soluciones, sino también a la manera de disminuir ese gran capítulo de
las enfermedades iatrogénicas. Son altas las cifras y la variedad de las compli-
caciones en la cirugía abdominal, aún en manos de hábiles cirujanos. Las técni-
cas usadas deben reconsiderarse especialmente aquellas que tienden a la perse-
cución de Ja célula neoplásica.
La literatura médica se enriquece con las lesiones que producen los pro-
cedimientos endoscópicos mal empleados. N o en vancd Cibert pide moderación
en su uso, considerándolos u n progreso terapéutico.
La cirugía reparadora tratará de restituir funciones tan delicadas e impor-
tantes como son la protección del riñon y la conducción o transporte de la
orina.
Las técnicas basadas en la fisiopatología requieren: conocimiento, destre-
za y decisión, pero nada será de tanto valor como respetar las indicaciones y los
principios de la cirugía plástica. El entusiasmo por ellas hará olvidar a veces
la utilización de recursos más sencillos. Marshall llama la atención sobre los
inconvenientes de las ureteroneocistostomías y presenta interesantes series de
enfermos tratados y curados con procedimientos médicos o endoscópicos.
N o obstante, no conviene demorar un tratamiento quirúrgico, o la indi-
cación de una téar'ca y u n a vía de a b o r d a j e adecuada cuando fuere necesario.
En nuestra experiencia los casos más numerosos han sido los tumores vesi-
cales y los daños causados por la cirugía ginecológica.
Hemos usado casi todas las vías de abordaje clás-'cas. Creemos que cada
u n a tiene sus indicaciones. La vía vaginal nos fue m u v útil en los casos de li-
tiasis urinarias bajas. La vía inguino abdominal e x t r a ñ e n roncal fue empleada
en las litiaáís y en algunos casos de nefroureterectomías con bastante b u e n cam-
po. Para los casos de litiasis bilateral, así como para las plásticas más o menos
laboriosas, debe abordarse por vía mediana infraumbilical, con la posibilidad
de una ampliación en caso necesario. La vía transvesical proporciona un post-
operatorio más tranquilo que c u a n d o se efectúan grandes movilizaciones.
Con las técnicas de Payne y Boeminghaus hemos resuelto a satisfacción di-
versos problemas.
Las técnicas de Boari y Gil Vernet han sido los procedimientos tubulares
usados. El primero en 6 oportunidades. Los resultados inmediatos f u e r o n bue-
nos, u n o alejado malo, por estenosis de todo el tubo en ambos lados. N o pode-
mos hablar de resultados lejanos por la pérdida de casi todas las enfermas por
metástasis y recidivas. Dos casos fueron tratados recientemente por la técnica
de Gil Vernet: el postoperatorio fue molesto por la fístula urinaria que tardó
en cerrar.
Como procedimientos a n t i r r e f l u j o hemos empleado el Leadbetter con b u e n
resultado y el Gil Vernet.
Dos remplazos bilaterales de uréteres por ileum vivieron con buen funcio-
n a m i e n t o del ansa 15 días el primero y 28 el segundo, falleciendo ambos, por
desequilibrio electrolítico el primero y enteritis estafilocócica el segundo. Am-
bos enfermos con lesiones blastomatosas h a b í a n sido tratados por distintos ci-
rujanos, quienes efectuaron cirugía radica.
Pese a todas las soluciones enumeradas nara el tratamiento de los diversos
problemas del uréter terminal, aún n o se ha encontrado u n a solución ideal
para restablecer la f u n c i ó n perdida y la profilaxis de las lesiones de este seg-
mento ureteral debe estar en la mente d todos los cirujanos q u e a b o r d a n el
abdomen.
A, J . C L A R E T
C U A D R O E S O U E M A T I C O DE LOS CASOS C L I N I C O S
Caso Técnica Via Etiología Evolución Evolución

inmediata inmediata
Boari extrap. fístula ureterovaginal izq. m a l a Buena

1)
postrauma quirúrgico. (ectasia y pos-
terior nefrosto-
mía
2) Payne mixta t u m o r de vejiga (uréter buena Puen'-

izquierdo)
3) Payne extrap. ureteritis estenosante dere- buena B ucn a

cha post. T B C .
Politano mixta t u m o r d e vejiga (uréter fallecido *

4)
izquierdo) (desequilibrio)
y
Leadbeteer
Payne mixta tumor d e vejiga (uréter buena b u e n a (con

• r >)
(si t u b o izquierdo) , reflujo
tutor) ti,
mixta tumor de vejiga (uréter buena residuo

6) Lcgueu
izq u i e r d o ) tumoral
Legueu mixta estenosis c i c a t r i c i a l b i l a t e - fracaso derecho ídem

7)
ral posteistoneostomía par- éxito izquierdo (fallece a los 4
cial años por me-
tástasis)
Legueu transves. tumor de vejiga (uréter buena buena

8)
derecho)
Legueu mixta tumor de vejiga (uréter buena b u e n a (con

9)
izquierdo) reflujo)
10) Boeminghaus mixta tumor de vejiga (uréter buena f a l l e c e p o r re-

izquierdo) cidiva t u m o r a l
Leadbetter extrap. fístula post. traumatismo mala c o r r e c c i ó n a lo

11)
(sin t u b o quirúrgico (estenosis) Bazy y falle-
tutor) cimiento
12) Payne extrap. ligadura bilateral postqui- mala (hiper- se i g n o r a

rúrgica y fístula azoemia)
13) Payne mixta tumor d e vejiga (uréter buena metástasis

izquierdo) cancerosr
Caso Técnica Vía Etiología evolución

mediata
14) l'ayne transvcs. tumor d e vejiga (uréter buena f a l l e c e p o r en-

izquierdo) f e r m e d a d in-
tercurrente
15) Payne transves. buena buena
16) Uretero- intrap. T.15.C. u r i n a r i a buena buena

ileoplastíss
17) Boari extrap. estenosis ureteral bilateral buena mala

bilateral postquirii! gici
18) 1) L e g u e n I) extrap. u r i " ' ( w l c d e r e c h o v rc'flu- h mala — — —

2) resección 2) trai'svs. j:> a c e n t u a d o d c r c c ' i o 2) buena en observación
ureterocele
y aníiref.
Bischoff
!<)) Boeminghaus mixta Ca. vejiga buena ? ? ?
20) Gil Vernet mixta estenosis i n f l a m a t o r i a regular ? ? ?

inespecífica
21) Gil Vernet mixta estenes's inflamatoria regular ? ? ?

inespecífica
22) ITreteroilio- I n t r a p e r i to- estenosis b i l a t e r a l p o s t regular ? ? ?

dstoplastía neal Boari pest. W e r t h e i n
bilateral
23) Nefrcctomía - T . B . K Estenosis U. term. excelente ídem

T r a m . Méd.
24) Boari unila- mixta Estenosis i n es pcccf i c u regular buena

teral
25) Lcadbetter er'trap. megauréter buena reciente

reflujo
20) Bisclioff extrap. reflujo bilateral buena reciente

bilateral transves.
27) Urcterest. extrap. Ca. v e j i g a mala

cutan, bilat.
208 A. .T. C L A R E T
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Clarke, B, / . : Transurethral ureteral meatotomy and vesico úfetela l reflux: A clinicd study
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Cirugía Del Uréter Terminal

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R e v i s t a A r g e n t i n a c".

"CIRUGIA DEL URETER TERMINAL"

T e n g o el grato honor de iniciar la reunión científica de las Primeras Jor-

I JORNADAS RIOPLATENSES DE UROLOGIA - V CONGRESO MEDICO DEL URU-

E s t u d i a r e m o s u n a p a r t e extravesical y otra intra-vesical.

origen de la ilíaca externa. Su dirección hacia abajo, afuera y adelante se hace

Resumido así el segmento extravesical, pasaremos al estudio del uréter in-

(Fig. 8) : Músculo de Waldeyer: única conexión entre vejiga y uréter. For-

Waldeyer le dio el nombre de vaina y fue considerado como un plano de

d o libre la a n t e r i o r del u r é t e r . (Fig. 9) . M á s hacia a r r i b a , el m a n g u i t o se hace

Figura 6 (Dr. Casal)

Figura 7 (Dr. Casal)

gado, bordea el trígono y en forma de abanico, sigue hasta la uretra posterior,

Prematuro 7 meses 0,1 era.

sobre ganglios de la arteria umbilical. Un tercer grupo sigue la adventicia

El uréter tiene dos funciones esenciales: conducción de la orina; pro-

ciones. Ejemplos comunes de esta alteración son la dificultad de eliminación del

(•"gura 17 (I)r. Casal)

En mujeres y niños se ve con frecuencia el pasaje de orina vesical al uréter,

A la acción de este amarre estático se unirá el músculo de Waldeyer, ac-

La principal función del uréter terminal es la protección del: parénquima

Hughes dice que el peristaltismo ureteral sólo es capaz de evitar el reflujo.

Es en las disquinecias que falla todo el sistema, e n el que el músculo de

Figura 15 (Dr. Casal)

La alteración de la mucosa vesical por procesos inflamatorios, ya sean agu-

El solo aumento de la presión intravesical no da lugar a reflujo, esto ya es

I'RCII " !'>:()

U R E T E R A LES TBK, Bilharziosis

Heridas de bala (Excepcionales)

C o m o hemos visto en este cuadro, toda la patología p u e d e asentar a nivel

La obstrucción y el reflujo con sus consiguientes repercusiones sobre el apa-

Alsína h a p o d i d o estudiar el segmento o b s t r u i d o c o m b i n a n d o la vía des-

substancias de contraste y de vejigas de gran capacidad, se c o n t i n ú a el lleno

Marshall ha presentado una importante serie de enfermos con estas carac-

La resección del tumor y el procedimiento plástico de Bischoff, fue un

Por su p r o f u n d i d a d y relaciones con otros órganos la búsqueda del uréter

"Cuanto menor sea la distancia sacro-sínfisis y mayor la distancia de las es-

INCISION SUBPERITONEAL LATERAL: En media luna, se inicia en

ejecución y poca disección. El uréter es fácilmente localizado y el drenaje se

Complicaciones: Son escasas y producto de la mala indicación de la vía o

PROCEDIMIENTO DE RAYER: Laparotomía, se pasa un clamp de fi-

nado en pico de flauta alargada, fijándole un hilo. Segunda abertura vesical

PROCEDIMENTO DE PAYNE: Formación de dos valvas ureterales por

PROCEDIMIENTO DE WITZEL: (1896). Incisión ilíaca o inguinal, in-

PROCEDIMIENTO DE WITT STETTEN: (1928). Incisión paramedia-

posterior de la pared vesical cercana a la implantación normal. U n a pinza curva

puede hacerse indiferentemente en forma perpendicular u oblicua. La vejiga

PROCEDIMIENTO DE DOEFF: Semejante al de Boenminghaus incinde

TECNICA DE ZIMMERMANN PRECOURT Y THOMPSON: Basada

sobre meato con electrobisturí. Disección y liberación de uréter, sección por

TECNICA DE ORR: Sección sobre sonda acanalada y puntos submucosos.

simple. Después Charplet de Toulousse describió un procedimiento para las

El uréter es pasado por su luz y evertido en p u ñ o de camisa quedando fijo

Un caso de los dos últimos tuvo intolerancia, infectando y trayendo obs-

Los urogramas han demostrado buena eliminación. El autor dice que se

Personalmente he efectuado dos veces esta técnica, el paso del uréter a

TECNICA DE POLITANO Y LEADBETTER: (Fig. 37). Procedimiento

De los casos publicados por estos autores, Me Govern revisó 14 y encontró

la distancia que se desea acortar el uréter. Al retirar el catéter se produce u n a

uiéter superior es modelado suprimiendo parte de su circuferencia y suturado

Operación antireflujo: Basada en la técnica de Denis Brown. Vía intra-

En el niño la incisión puede ser menor de 2 cms. El largo de la porción mucosa

TECNICA DE HUTCH: (Fig. 39). 19) Liberación del uréter terminal de