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El ejercicio como medicina: pruebas para prescribirlo

2000
programa de entrenamiento que produjo el efecto
a 336 millones (4,4%) en 2030 (Wild et al., 2004). La
óptimo (Harrison et al., 2011). Esta conclusión está
diabetes de tipo 2 es una enfermedad metabólica
respaldada por otras revisiones sistemáticas
caracterizada por hiperglucemia y anomalías en el
(Hoeger, 2008; Thomson et al., 2011). El
metabolismo de la glucosa, las grasas y las proteínas
entrenamiento combinado con una dieta
(Beck-Nielsen et al., 2000; Campbell, 2009). La
hipocalórica mejora la composición corporal en
enfermedad se debe a la resistencia a la insulina en el
comparación con la dieta por sí sola (Thomson et
tejido muscular estriado y a un defecto de las células
al., 2008) y el entrenamiento con ejercicio aumenta
beta que inhibe el aumento de la secreción de insulina
la dilatación mediada por flujo, una adaptación
para compensar la resistencia a la insulina. En casi
asociada a la reducción del riesgo de
todos los casos, la diabetes de tipo 2 está presente
enfermedades cardiovasculares. Cabe destacar
durante varios años antes de que se desarrolle la
que este efecto es independiente de los cambios
enfermedad.
en la composición corporal (Sprung et al., 2013).

Posibles mecanismos

El entrenamiento previene la resistencia a la

insulina, la hiperlipidemia y la hipertensión, que son
síntomas que pueden considerarse componentes
del SOP. No se sabe si el entrenamiento físico
inhibe la producción de quistes ováricos. Sin
embargo, las personas con SOP suelen tener
mayores niveles plasmáticos circulantes de factor
de necrosis tumoral (TNF)-alfa (Jakubowska et al.,
2008), que, según se ha comprobado en
experimentos de laboratorio, estimula la producción
de quistes ováricos. El ejercicio físico inhibe la
producción de TNF, presumiblemente a través de la
producción de interleucina-6 (IL-6) por los
músculos. Así pues, en teoría es posible que el
entrenamiento obstruya la nueva producción de
quistes ováricos (Peder- sen & Febbraio, 2008).

Tipo de formación

El entrenamiento debe seguir las recomendaciones

generales. Si la paciente desea perder peso, se
recomienda un mínimo de 60 minutos de actividad
física al día. Dado que se supone que las personas
con SOP tienen un riesgo considerablemente
mayor de desarrollar diabetes de tipo 2 y
enfermedades cardiovasculares, se debe animar a
las mujeres con SOP a realizar ejercicio físico por
encima del nivel generalmente recomendado.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones generales.

Diabetes de tipo 2
Fondo

Se prevé que la prevalencia mundial de la diabetes

aumente de 171 millones de individuos (2,8%) en
 una reducción de la HbA1c (hemoglobina
y más de la mitad de los diabéticos recién
glicosilada) del 0,6% (-0,6% HbA1c), IC del 95%:
diagnosticados presentan signos de -0,9 a 0,3; P < 0,05). En comparación, la glucemia
complicaciones diabéticas tardías, en particular intensiva
macroangiopatía diabética en forma de El control de la diabetes mediante metformina
cardiopatía isquémica, ictus e isquemia de las mostró una reducción de la HbAc1 del 0,6%, y una
extremidades inferiores, pero también son reducción del riesgo del 32% de complicaciones
frecuentes las complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes y del 42% de
como la nefropatía, la retinopatía y, sobre todo, mortalidad relacionada con la diabetes (UK
la maculopatía diabética. En pacientes con Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group,
diabetes de tipo 2 recién diagnosticada, la 1998).
prevalencia de arteriosclerosis periférica es del
15%, la de cardiopatía coronaria del 15%, la de 19
ictus del 5%, la de retinopatía del 5-15% y la de
microalbuminuria del 30%. Además, existe una
elevada incidencia de otros factores de riesgo:
por ejemplo, el 80% de los pacientes tienen
sobrepeso, el 60-80% padecen hipertensión y el
40-50% hiperlipidemia (Kannel & McGee, 1979;
Goldbourt et al., 1993; Stamler et al., 1993). La
tasa de mortalidad excesiva en pacientes con
diabetes tipo 2 es del 60% (Kannel & McGee,
1979; Goldbourt et al., 1993; Stamler et al.,
1993). Una intervención multifactorial intensiva
puede prevenir las complicaciones diabéticas
tardías (Gaede et al., 2003).

Ejercicio físico basado en la evidencia

Impacto en el control metabólico. Los beneficios positivos

del ejercicio físico para los pacientes con
diabetes de tipo 2 están muy bien documentados
y existe un consenso internacional de que el
ejercicio físico es una de las tres piedras
angulares en el tratamiento de la diabetes, junto
con la dieta y la medicación (Joslin et al., 1959;
Albright et al., 2000; American Diabetes
Association, 2002).
Varias revisiones (Sigal et al., 2004; Zanuso et
al., 2010) y meta-análisis (Boule et al., 2001;
Snowl- ing & Hopkins, 2006; Thomas et al.,
2006; Umpierre et al., 2011) informan de que el
aumento del ejercicio físico produce una mejora
significativa en el control de la glucosa en
personas con diabetes tipo 2, produciendo una
mejora media en la hemoglobina A1c (HbA1c)
de entre -0,4% y -0,6%.
Una revisión Cochrane de 2006, que incluye
14 ensayos controlados con un total de 377
pacientes con diabetes tipo 2, compara el efecto
independiente del entrenamiento con la ausencia
de entrenamiento (Thomas et al., 2006). Las
intervenciones de entrenamiento tuvieron una
duración de 8-10 meses y consistieron en
entrenamiento aeróbico progresivo,
entrenamiento de fuerza o una combinación de
ambos, con normalmente tres sesiones de
entrenamiento por semana. En comparación con
el grupo de control, las intervenciones de
entrenamiento mostraron una mejora
significativa del control glucémico en forma de
Pedersen & Saltin
que las intervenciones que sólo incluían ejercicio
A pesar del claro efecto del entrenamiento con
físico. Los niveles básicos de HbA1c e IMC no se
ejercicio sobre el control metabólico, no se observó
relacionaron con el efecto metabólico. La conclusión
ningún efecto significativo sobre el peso corporal.
general es que las intervenciones de autocontrol que
Es de suponer que esto se deba a que el grupo de
incluyen actividad física aumentan el control
ejercicio redujo la masa grasa pero aumentó la
metabólico (Conn et al., 2007).
masa muscular. Uno de los estudios del metanálisis
Una revisión sistemática de 2009 incluyó nueve
informó de un aumento de la masa libre de grasa
estudios con 372 pacientes con diabetes tipo 2.
de 6,3 kg (IC del 95%: 0,0-12,6), medido mediante
Progresiva
absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), y
una reducción del volumen de grasa visceral,
medido mediante resonancia magnética (RM), de -
45,5 cm2 (IC del 95%: -63,8 a 27,3). No se
notificaron efectos adversos del ejercicio físico.
El ejercicio físico redujo significativamente la
insulina
como expresión de un aumento de la sensibilidad a
la insulina y de los niveles de triglicéridos. Esta
revisión Cochrane no halló diferencias significativas
con respecto a la calidad de vida, el colesterol
plasmático o la presión arterial (Thomas et al.,
2006). Los resultados de la revisión Cochrane
(Thomas et al., 2006) coinciden con las
conclusiones de un metaanálisis de 2001, que
también evaluó el impacto de un programa de
entrenamiento de 8 semanas como mínimo sobre
el control glucémico (Boule et al., 2001). Se
observó que el entrenamiento no tenía ningún
efecto sobre el peso corporal (Boule et al., 2001).
Existen varias explicaciones posibles: el periodo de
entrenamiento fue relativamente corto, los
pacientes compensaron en exceso su pérdida de
energía comiendo más, o los pacientes perdieron
grasa pero su volumen de masa libre de grasa
aumentó. Hay razones para suponer que la última
explicación es la más significativa. Es bien sabido
que las personas físicamente inactivas que
empiezan a hacer ejercicio aumentan su masa libre
de grasa (Brooks et al., 1995; Fox y Keteyian,
1998). Sólo uno de los estudios incluidos en el
metaanálisis evaluó la obesidad abdominal
mediante resonancia magnética (Mourier et al.,
1997). El programa de entrenamiento aeróbico (55
min tres veces por semana durante 10 semanas)
produjo una reducción de la grasa subcutánea
abdominal, medida mediante resonancia
magnética (227,3-186,7 cm2 , p < 0 , 0 5 ) y de la grasa
visceral (156,1-80,4 cm2 , p < 0,05). El mismo
estudio no identificó ningún efecto del ejercicio
sobre el peso corporal.
Un metaanálisis de 2007 evaluó el efecto de la
auto
intervenciones de gestión con vistas a aumentar los
niveles de actividad física en pacientes con
diabetes tipo 2. El análisis incluyó 103 ensayos con
10 455 sujetos. Se observó que el entrenamiento
en autocontrol tenía un efecto significativo del
0,45% sobre la HbA1c.
Las intervenciones que incluían varias
recomendaciones de estilos de vida diferentes,
como dieta y actividad física, tuvieron menos efecto
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diabetes tipo 2. El entrenamiento con ejercicio
El entrenamiento de resistencia frente a la
estructurado de más de 150 min/semana se asocia
ausencia de entrenamiento indujo una reducción
con mayores descensos de la HbA1c que el de 150
estadísticamente significativa de la HbA1c del
min o menos por semana. El asesoramiento sobre
0,3%. No hubo diferencias entre el entrenamiento
actividad física se asocia a una reducción de la
de resistencia y el entrenamiento aeróbico en
HbA1c, pero solo cuando se combina con
cuanto al efecto sobre los cambios en la HbA1c. El
asesoramiento dietético (Umpierre et al., 2011).
entrenamiento de resistencia progresiva produjo
Una revisión sistemática y un metaanálisis de
grandes mejoras en la fuerza en comparación con
2014 compararon el ejercicio de resistencia y el
el entrenamiento aeróbico o la ausencia de
ejercicio aeróbico y concluyeron que no había
entrenamiento. No se encontró ningún efecto
pruebas de que el ejercicio de resistencia difiriera
significativo sobre la composición corporal (Irvine
del ejercicio aeróbico en cuanto al impacto sobre el
& Taylor, 2009).
control de la glucosa, los marcadores de riesgo
Un metaanálisis de 2013 descubrió que el
cardiovascular o la seguridad. Utilizar uno u otro
ejercicio reduce la glucosa posprandial pero no l a
tipo de ejercicio para la diabetes tipo 2 puede ser
glucosa en ayunas en la diabetes de tipo 2
menos importante que realizar algún tipo de
(MacLeod et al., 2013). Un metaanálisis de 2007
actividad física (Yang et al., 2014).
evaluó el efecto del entrenamiento físico aeróbico
Las mediciones de glucosa en ayunas y HbA1c
durante un mínimo de 8 semanas sobre los lípidos
no representan con exactitud el control glucémico
y las lipoproteínas en pacientes con diabetes tipo
porque no reflejan lo que ocurre después de las
2. El análisis incluyó siete ensayos con
comidas y a lo largo del día en condiciones de vida
220 hombres y mujeres, de los cuales 112 estaban
libre (Kearney & Thyfault, 2015). Cada vez hay más
en un grupo de entrenamiento y 108 en un grupo
pruebas de que las fluctuaciones posprandiales de
de control. Se observó una reducción
la glucosa están más estrechamente
estadísticamente significativa de
correlacionadas con la morbilidad microvascular y
aproximadamente el 5% del colesterol LDL, pero
macrovascular y la mortalidad cardiovascular que la
no hubo efectos significativos en los triglicéridos,
HbA1c o la glucosa en ayunas, medida estancada
el colesterol HDL o el colesterol total (Kelley y
de la glucemia. Por lo tanto, es importante que, a
Kelley, 2007).
diferencia de los medicamentos, que generalmente
Un metaanálisis de 2011 llegó a la conclusión
tienen un efecto pobre en la mejora de la glucosa
de que el entrenamiento con ejercicio estructurado
postprandial, el ejercicio ha demostrado ser eficaz
consistente en ejercicio aeróbico, entrenamiento
en la reducción de las excursiones glucémicas
de resistencia o ambos combinados se asocia a
postprandiales en tan sólo unos pocos días
una reducción de la HbA1c en pacientes con
(MacLeod et al., 2013; Kearney & Thyfault, 2015).

20
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El ejercicio como medicina: pruebas para prescribirlo
2013).
Efecto sobre la forma física y la fuerza muscular

Una forma física deficiente es un marcador

Motivación
pronóstico independiente de muerte en pacientes
con diabetes de tipo 2 (Kohl et al., 1992; Wei et al., Se puede motivar a los pacientes con diabetes de tipo
2000; Myers et al., 2002). Un metaanálisis (Boule et 2 para que cambien sus hábitos de actividad física tras
al., 2003) evalúa el efecto de un mínimo de 8 consultar a los profesionales sanitarios (Kirk et al.,
semanas de entrenamiento físico sobre el consumo 2003). Setenta pacientes físicamente inactivos con
máximo de oxígeno (VO2max ). En el análisis diabetes tipo 2
participaron 266 pacientes con diabetes de tipo 2.
La cantidad media de entrenamiento fue de 3,4
sesiones/semana, cada una de 49 min de duración;
la intensidad fue del 50-75% del pulso máximo; la
duración de las intervenciones fue de una media de
20 semanas. En conjunto, se produjo un aumento
del 11,8% en el VO2max en el grupo de
entrenamiento frente a un descenso del 1% en el
grupo de control.
Los pacientes de edad avanzada con diabetes de
tipo 2 (n = 31) fueron
asignados aleatoriamente a un programa de
entrenamiento de resistencia de 24 meses. El
aumento medio de la fuerza muscular fue del 31%
en el grupo de ejercicio, mientras que en el grupo
de control no se observó ningún efecto sobre la
fuerza muscular (Bran- don et al., 2003). Así pues,
los pacientes con diabetes tipo 2 pueden adaptarse
al entrenamiento tanto en lo que respecta a la
forma física como a la fuerza muscular.
El impacto sobre la forma física fue más notable
cuando el ejercicio físico estaba supervisado, se
realizaba en grupo y tenía lugar durante un periodo
prolongado. No hubo correlación entre el nivel de
mejora de la forma física y la HbA1c, la edad, el
IMC o el sexo (Nielsen et al., 2006).

Efecto sobre la mortalidad

El estudio Look AHEAD incluyó 16 centros de

Estados Unidos y asignó aleatoriamente a 5.145
pacientes obesos o con sobrepeso con diabetes de
tipo 2 a participar en una intervención intensiva
sobre el estilo de vida que promovía la pérdida de
peso mediante la reducción de la ingesta calórica y
el aumento de la actividad física (grupo de
intervención) o a recibir apoyo y educación sobre la
diabetes (grupo de control). El ensayo se
interrumpió prematuramente sobre la base de un
análisis de futilidad cuando la mediana de
seguimiento era de 9,6 años, ya que la intervención
no redujo la tasa de eventos cardiovasculares en
adultos con sobrepeso u obesidad con diabetes
tipo 2. Cabe destacar que, aunque la pérdida de
peso fue mayor en el grupo de intervención que en
el grupo de control, sólo se produjo una mejora
inicial de la forma física y sólo cuando estaba
relacionada con la pérdida de peso. El
entrenamiento de ejercicio no se super- visó y
parece que la intervención tuvo en realidad muy
poco efecto sobre la forma física (Wing et al.,
 disminución de la hiperinsulinemia, ya que es un
diabetes recibieron información estándar
factor de riesgo de aterosclerosis e hipertensión.
sobre los beneficios para la salud del ejercicio El entrenamiento físico tiene otra serie de efectos
físico regular. Posteriormente se les asignó bien docu
aleatoriamente a no recibir consulta o a 30 La hipertensión es un factor importante para los
minutos de consulta individual con pacientes con diabetes de tipo 2 (Stewart, 2002).
información/instrucciones sobre actividad Como ya se ha mencionado, la hipertensión se da
física basadas en un modelo transteórico en el 60-80% de los pacientes
(Marcus y Simkin, 1994). El grupo de
intervención aumentó su nivel de ejercicio físico 21
moderado, evaluado con mediciones del
acelerómetro (P < 0,001), y logró una
disminución significativa de la presión arterial
sistólica (P < 0,05) y de la HbA1c (P < 0,05).
El programa First Step (FSP) se desarrolló en
colaboración con varias organizaciones de
diabéticos (Yamanouchi et al., 1995; Tudor-
Locke et al., 2000; Tudor-Locke et al., 2001;
Tudor-Locke et al., 2002) y su objetivo es que
los pacientes comprendan mejor la importancia
de caminar a diario. Se utiliza un podómetro
para controlar la actividad diaria y como
feedback y estímulo para aumentar el número
de pasos en la vida cotidiana. El FSP se utilizó
como medida de intervención en un grupo de
pacientes diabéticos (Tudor-Locke et al., 2004).
Los pacientes con sobrepeso y diabetes de tipo
2 (n = 47) fueron asignados aleatoriamente a
FSP o a control. Los sujetos del grupo FSP
aumentaron su número de pasos a 3000
pasos/día (P < 0,0001).
A medida que aumenta la sensibilidad a la
insulina como resultado de
El ejercicio físico (Bogardus et al., 1984; Trovati
et al., 1984; Krotkiewski et al., 1985; Dela et al.,
1995; Yamanouchi et al., 1995; Mourier et al.,
1997) produce un aumento de la captación de
glucosa en los tejidos sensibles a la insulina con
un menor consumo de insulina, por lo que cabe
esperar el efecto mencionado sobre el nivel
glucémico. Así pues, la experiencia clínica
también demuestra que un aumento de la
sensibilidad a la insulina debido a la pérdida de
peso y/o al entrenamiento físico debe ir
acompañado de una reducción de cualquier
medicación antidiabética o terapia insu- lin.
También se ha observado una disminución de la
hiperinsulinemia, si está prevista (Bogardus et
al., 1984; Barnard et al., 1992; Yamanouchi et
al., 1995; Halle et al., 1999) y sin intervención
dietética (Trovati et al., 1984; Vanninen et al.,
1992; Di et al., 1993; Dela et al., 1995).
Numerosos estudios, sin embargo, han
encontrado niveles de insulina sin cambios
después del entrenamiento (Ruderman et al.,
1979; Reitman et al., 1984; Schneider et al.,
1984; Krotkiewski et al., 1985; Ronnemaa et al.,
1986; Allenberg et al., 1988; Wing et al., 1988;
Hornsby et al., 1990; Vanninen et al., 1992;
Lehmann et al., 1995; Mourier et al., 1997;
Eriksson et al., 1998; Walker et al., 1999; Leh-
mann et al., 2001; Dunstan et al., 1997), pero
nunca un aumento. Es deseable una
Pedersen & Saltin
que se supone que es un estímulo para el óxido de
con diabetes de tipo 2. El efecto positivo del
nitrógeno endotelial, que induce la relajación de las
entrenamiento sobre la hipertensión está bien
células musculares lisas y la vasodilatación
documentado en personas no diabéticas (Stewart,
(McAllister et al., 1995). Se supone que el efecto
2001; Whelton et al., 2002). Un metaanálisis que
antihipertensivo está mediado por una menor
incluía 54 ensayos aleatorizados descubrió que el
vasoconstricción inducida por la simpatía en un
entrenamiento aeróbico se asociaba a una
estado de forma (Alam et al., 2004).
reducción de la presión arterial sistólica de 3,8
mmHg de media, independientemente de la pérdida
de peso. Un análisis de subgrupos mostró una
disminución de la presión arterial de 4,9 mmHg en
pacientes hipersensibles. Otro metaanálisis que
incluyó 47 ensayos (Kelley et al., 2001) halló una
disminución de la presión arterial sistólica de 6
mmHg en pacientes hipersensibles, frente a 2
mmHg en individuos normotensos. Los pacientes
con diabetes tipo 2 tienden a presentar disfunción
diastólica en el ventrículo izquierdo (Take- naka et
al., 1988; Yasuda et al., 1992; Tarumi et al., 1993;
Robillon et al., 1994), disfunción endotelial
(McVeigh et al., 1992; Johnstone et al., 1993;
Clark- son et al., 1996) e inflamación crónica de
bajo grado con niveles elevados de, por ejemplo,
proteína C reactiva (Pradhan et al., 2001). Esta
última tiene un valor pronóstico negativo con
respecto a las enfermedades concurrentes y la
mortalidad precoz (Duncan y Schmidt, 2001;
Abramson et al., 2002). El entrenamiento físico
aumenta el llenado diastólico del ventrículo
izquierdo (Kelemen et al., 1990; Levy et al., 1993),
incrementa la función vasodilatadora endotelial
(Higashi et al., 1999a, b) e induce efectos
antiinflamatorios (Febbraio & Pedersen, 2002).

Posibles mecanismos

Existe una amplia bibliografía sobre el efecto del

entrenamiento físico en la diabetes de tipo 2; sin
embargo, aquí sólo se describen brevemente los
mecanismos. El entrenamiento físico aumenta la
sensibilidad a la insulina en el músculo entrenado y
la captación de glucosa inducida por la contracción
muscular en el músculo. Los mecanismos incluyen
el aumento de la señalización de insulina
postreceptor (Dela et al., 1993), el aumento del
ARNm y la proteína del transportador de glucosa
(GLUT4) (Dela et al., 1994), el aumento de la
actividad de síntesis de glucosa (Ebeling et al.,
1993) y heksokinasa (Coggan et al., 1993), menor
liberación y mayor eliminación de ácidos grasos
libres (Ivy et al., 1999) y mayor transporte de
glucosa a los músculos debido al aumento de la red
capilar muscular y del flujo sanguíneo (Saltin et al.,
1977; Mandroukas et al., 1984; Coggan et al.,
1993). El entrenamiento de resistencia aumentó la
captación de glucosa mediada por insulina, el
contenido de GLUT4 y la señal de insulina en los
músculos esqueléticos de pacientes con diabetes
tipo 2 (Holten et al., 2004). La actividad física
aumenta el flujo sanguíneo y, por tanto, la
denominada tensión pura en la pared ves- sel, lo

Tipo de formación
Tanto el entrenamiento aeróbico como el de
resistencia son beneficiosos; sin embargo, una
combinación de ambos es quizá la forma óptima
de ejercicio para las personas con diabetes tipo 2
(Church et al., 2010). Las pruebas también
sugieren que el ejercicio de alta intensidad mejora
el control glucémico más que el ejercicio de baja
intensidad.
Un metaanálisis de 2003 evaluó el efecto de un
mini- mínimo de 8 semanas de ejercicio físico
(Boule et al., 2003) y halló una relación entre el
entrenamiento físico de intensidad relativamente
alta y una disminución de la HbA1c (r = -0,91, p =
0,002), mientras que no se estableció ninguna
relación significativa entre la cantidad de actividad
física y una disminución de la HbA1c (r = -0,46, p =
0,26). Estas correlaciones contradicen en parte un
ensayo de intervención, que demostró que el
entrenamiento físico regular aumentaba la
sensibilidad a la insulina en personas físicamente
inactivas que no padecían diabetes -un efecto que
era mayor en quienes dedicaban buena parte de
su tiempo a la actividad física-, pero que la
intensidad de la actividad no era significativa
(Houmard et al., 2004). Estudios recientes de
programas de entrenamiento a intervalos han
mostrado resultados notables sobre el control
glucémico (Tjonna et al., 2008; Little et al., 2011;
Higgins et al., 2014; Shaban et al., 2014).
En este contexto, se ha demostrado que el
intervalo-
El entrenamiento de caminata mejora más
22
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favorablemente el control glucémico en sujetos con
DMT2 en comparación con el entrenamiento de
caminata continua igualado en gasto energético
(Karstoft et al., 2013, 2014). El ejercicio diario
programado es ideal para el tratamiento con
insulina y para ajustar y regular la dieta.
La mayoría de los pacientes con diabetes de tipo
2 pueden realizar actividades físicas sin seguir
instrucciones o normas particulares. Sin embargo,
es importante que los pacientes en tratamiento con
sulfonilurea, reguladores postpran- dial o insulina
reciban orientación para evitar la hipoglucemia. Las
precauciones incluyen el control de la glucemia, el
ajuste de la dieta y el ajuste de la medicación.
La insulina debe inyectarse en una parte del
cuerpo que no esté activa durante el entrenamiento
(Koivisto y Felig, 1978) y no es aconsejable realizar
actividad física inmediatamente después de utilizar
insulina normal o un análogo de insulina de acción
corta (Tuominen et al., 1995). Muchos pacientes
con diabetes de tipo 2 presentan complicaciones
crónicas en el sistema musculoesquelético (por
ejemplo, artrosis dolorosas) y cardiopatía isquémica.
Debido a la neuropatía, debe prestarse especial
atención a la neuropatía de los pies del paciente
que hace ejercicio y al calzado. Las
recomendaciones deben ser individuales en la
medida de lo posible, pero se puede recomendar
tanto el ejercicio físico como el entrenamiento de
fuerza, combinados o por separado.
Una combinación de entrenamiento aeróbico y de
resistencia
se recomienda el entrenamiento. Aumentar la
intensidad de la actividad física aeróbica es una
medida eficaz;
 Commons aplicable.
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El ejercicio como medicina: pruebas para prescribirlo
cardiovasculares (Krolevski, 1987), y la actividad física
Sin embargo, unas directrices específicas
ofrece una buena prevención (Moy et al., 1993). Por lo
requerirían varios estudios para examinar la
tanto, es importante que los pacientes con diabetes
importancia de la cantidad y la intensidad. El
tipo 1 realicen actividad física de forma regular. La
entrenamiento de fuerza debe consistir en muchas
necesidad de insulina disminuye durante la actividad
repeticiones.
física, por lo que los pacientes deben reducir su
consumo de insulina.
Contraindicaciones

En general, evitar la actividad física conlleva

mayores riesgos que realizarla; sin embargo, es
necesario tomar precauciones especiales.
La actividad física debe posponerse en caso de
un nivel de azúcar en sangre >17 hasta que se
haya corregido. Lo mismo se aplica a un nivel bajo
de azúcar en sangre <7 mmol/L si el paciente está
recibiendo tratamiento con insulina.
En caso de hipertensión y retinopatía proliferativa
activa, se recomienda evitar los entrenamientos de
alta intensidad o los que impliquen maniobras de
Valsalva. El entrenamiento de fuerza debe
realizarse con pesos ligeros y a baja velocidad de
contracción.
En caso de neuropatía y riesgo de úlceras en los
pies, deben evitarse las actividades que impliquen
carga corporal. El esfuerzo repetido de los pies
neuropáticos puede provocar úlceras y fracturas.
No se recomiendan los ejercicios en la cinta de
correr, las largas caminatas/carreras y los ejercicios
de step, mientras que sí son recomendables los
ejercicios sin carga corporal, como el ciclismo, la
natación y el remo.
Hay que tener en cuenta que los pacientes con
neuropatía autonómica pueden presentar isquemia
grave sin síntomas (isquemia silenciosa). Estos
pacientes suelen padecer taquicardia en reposo,
ortostatismo y mala termorregulación. Existe peligro
de muerte súbita cardiaca. Puede ser aconsejable
consultar a un cardiólogo y realizar un ECG de
ejercicio o una gammagrafía miocárdica. Debe
indicarse a los pacientes que eviten la actividad
física a temperaturas frías o cálidas y que
garanticen una hidratación adecuada durante la
actividad física.

Diabetes tipo 1
Fondo

La diabetes de tipo 1 es una enfermedad autoinmune

que se presenta en niños o adultos. La enfermedad
está causada por la destrucción de las células beta
del páncreas, lo que detiene la producción de
insulina. La etiología es aún desconocida, pero
influyen factores ambientales (por ejemplo, virus y
sustancias químicas), la predisposición genética y
las reacciones autoinmunes.

Ejercicio físico basado en la evidencia

Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un alto

riesgo de desarrollar enfermedades
 disfunción endotelial es un rasgo de algunos
dosis de insulina si tienen previsto realizar
pacientes con diabetes de tipo 1 (Johnstone et al.,
entrenamiento físico (Rabasa-Lhoret et al.,
1993; McNally et al., 1994; Makimattila et al., 1996;
2001) y/o ingieren hidratos de carbono en
Skyrme-Jones et al., 2000), aunque no de todos
relación con el entrenamiento (Soo et al., 1996).
(Calver et al., 1992; Elliott et al., 1993; Smits et al.,
Así pues, los pacientes con diabetes tipo 1
1993; Makimattila et al., 1997; Pinkney et al., 1999),
necesitan orientación sobre cómo evitar la
y el efecto del entrenamiento físico sobre este
hipoglucemia para que, al igual que los demás,
parámetro es escaso.
puedan beneficiarse de los efectos positivos de
la actividad física contra otras enfermedades. 23
Una revisión sistemática de 2014 analizó las
intervenciones de actividad física en niños y
jóvenes con diabetes mellitus tipo 1. Se
revisaron un total de 26 artículos (10 estudios
aleatorizados y 16 no aleatorizados), publicados
en el periodo 1964-2012. Los metanálisis
mostraron beneficios potenciales de la actividad
física sobre la HbA1c, el IMC, los triglicéridos y
el colesterol (Quirk et al., 2014).
Existen relativamente pocos estudios que
arrojen luz sobre el impacto específico del
entrenamiento en pacientes con diabetes tipo 1,
pero en general se puede identificar poca o
ninguna diferencia en el control glucémico en
pacientes con diabetes tipo 1 físicamente
activos en comparación con los inactivos
(Wasserman y Zinman, 1994; Veves y cols.,
1997). Algunos estudios no encuentran ninguna
mejora en la HbA1c con el entrenamiento físico
(Wallberg-Henriksson et al., 1984, 1986; Yki-
Jarvi- nen et al., 1984; Laaksonen et al., 2000;
Kennedy et al., 2013), mientras que otros
encuentran que los pacientes más activos
físicamente tienen la HbA1c más baja (Cuenca-
García et al., 2012; Carral et al., 2013; Beraki et
al., 2014).
Un amplio estudio incluyó a 4655 pacientes y
halló una asociación dosis-respuesta inversa
entre el nivel de actividad física y la HbA1c
(Beraki et al., 2014). Otro estudio demostró que
la actividad física intensa se asociaba a un mejor
control metabólico en pacientes con diabetes de
tipo 1.
En un estudio observacional transversal
participaron 130 pacientes adultos con diabetes
de tipo 1. El estudio no encontró diferencias en
los niveles de HbA1c en relación con el tiempo
dedicado a actividades físicas moderadas. Sin
embargo, los pacientes que dedicaban más de
150 min/semana a una actividad física intensa
presentaban niveles más bajos de HbA1c
(HbA1c: 7,2 1 ,0% frente a 7,8 1 ,1% frente a
7,8 1 , 1 % ) .
8,0 1,0% en más de 149 min, entre 0 y 149 min
o 0 min de actividad física intensa a la semana,
respectivamente) (Carral et al., 2013).
Por otra parte, los pacientes con diabetes de
tipo 1 -al igual que los no diabéticos- mejoran la
sensibilidad a la insulina (Yki-Jarvinen et al.,
1984), lo que se asocia a una reducción menor
(aprox. 5%) de las necesidades de insulina
exógena (Wallberg-Henriksson et al., 1984). La