Neurorehabilitación ll Kinesióloga Hilda Hernández 22 Septiembre 2015

 Que evaluar y como hacerlo.

 Evaluación de análisis de sistemas
 Funcional.
 Analítica.

Análisis casos clínicos

1. Evaluación paciente José Bravo ACV hace 20 días

¿Por qué valoramos en el la fuerza y de forma analítica? Porque es una persona que viene con un buen nivel
funcional y la duda era si analíticamente tenía una debilidad más marcada como por ejemplo de glúteo, eso sí
puede influir en la estabilidad de la marcha. El llega caminando sin OTP, sin bastón, sin nada, con dorsiflexión.
Todo es funcional primero se evalúa subir y bajar escaleras caminar, pararse del suelo, subir escaleras pero al ser
una persona tan funcional, viene con secuelas mínimas entonces en el debemos evaluar de forma analítica.
¿Qué grupos musculare están más débiles? Flexores de cadera, flexores de rodilla, plantiflexores. Importante
evaluar lumbricales e interóseo de miembro superior de forma analítica. Conclusión de fuerza M4.

El problema que relata es la inestabilidad al caminar y el trabaja en la construcción siendo su tarea específica
ser albañil, el pinta sube andamios con un problema del equilibrio, entonces no es seguro que Don José Bravo
vuelta a pintar, ahí tenemos el objetivo. Al hacer dorsiflexion activa sabemos que no hay problemas en el tono y
camina con buena secuencia general y velocidad. En la evaluación mediante movilización pasiva hay
espasticidad flexora o extensora de cadera, importante corroborar y cuantificar con Ashworth. No debería tener
deterioro estructural porque lleva recién 20 días, solo daño a nivel de sistema nervioso.

Estabilidad estática, se evaluó con apoyo monopodal. Estabilidad Dinámica, se evaluó con pararse y caminar. Él
llega acompañado porque está un poco desorientado. Evaluar marcha tiempos de apoyo, swing, alineación
según planos, importante el hombro del lado afecto esta descendido en plano frontal es importante porque nos
dice que al hacer marcha y hacer choque de talón, al hacer soporte de peso positivo o acción reacción no está
la cadena extensora, no está la estabilidad en la pelvis y en cinturón escapular, nos indica una falta de
enderezamiento en el lado afecto. O a lo mejor no tiene una buena excursión del tronco en los planos y ahí
tendríamos el objetivo general.

Problema principal es la estabilidad. ¿Cómo sabemos si vamos en el camino correcto? mediante la

REEVALUACIÓN con ejercicios de estabilidad estática y dinámica. Veré el cambio en la MARCHA.

2. Evaluación paciente Doris

Ella trabajaba en una empresa, le detectaron cáncer y empezó con los síntomas. Enfermedades epigeneticas,
quiere decir que usted puede tener tal vez una enfermedad pero que está silente, o sé que no se ha expresado,
pero basta que haya un cambio en el ambiente para que la enfermedad se exprese, por ejemplo la depresión y
el cáncer. Ella empieza con síntomas de una enfermedad neurológica que hasta ahora no tiene nombre, pero lo
interesante es que su hijo también empieza con síntomas, siente fatiga.
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A la evaluación encontramos fuerza de extremidad inferior M3, y ahí tenemos algo importante cuando hay
problema en grupos musculares importantes como glúteo mayor, glúteo medio, abdominales tenia M2 siendo
musculatura que da estabilidad a unidad tronco, cuádriceps tiene M4. O sea aquí hay un problema de
cinturones, la enfermedad se está expresando más en proximal y claramente tiene una asimetría postural.
Entonces los hallazgos se concentran en tren inferior y pelvis. Lo interesante es que ella tiene espasticidad
importante en una lado 1 y en el otro 2, se bloquea en la marcha. Aquí la espasticidad si está siendo un
problema.

El diagnóstico es PARAPARESIA ESPASTICA FAMILIAR. (En todos los casos que la profe ha visto en el hijo los
síntomas son más intensos). Tiene un pie que se está deformando en cavo, dedos en garra y restricción
importante de la movilidad en tobillo, debemos elongar. Aquí tenemos un problema estructural que debemos
solucionar, o si no no podremos reeducar la marcha. Debido a esto ella usa una plantilla que le deja el pie en
plantiflexión. Ideal meterla al tanque Huber para flexibilizar o el Turbión.

Su problema principal es en ROM y fuerza, mejorando rango y fuerza de la cadena extensora, o podemos hablar
de músculos proximales así conseguiremos una marcha más estable. Ese pie que se está deformando en cavo se
parece al pie de Charcot Marie Tooth, es una enfermedad polineuropatica que también es hereditaria, el pie se
deforma en cavo y la mano en garra, por eso descarto esa patología porque no hay flexión de mano.

Acá tenemos 2 casos interesantes, porque son casos con tratamiento más analíticos, tendremos que movilizar,
conseguir rangos funcional, mejor funcionalidad del pie porque tiene un arco longitudinal aumentado que le da
un pie cavo o sea no tiene una base en el pie. Fortalecer de forma analítica y según eso ver como mejora el
patrón de marcha. El mismo turbión va a disminuir la espasticidad y va a flexibilizar tejido, elongar y me mejora
los ROM.

FARMACOLOGIA UTILIZADA EN EL AREA DE NEUROLOGIA

Para los que no vinieron ayer a clases…

Epilepsia, todos los niños con PC prematuros alguna vez convulsionaron, algunos con TEC la gran mayoría toma
fármaco anticonvulsivos.

Cefalea en general la gente consulta por cefalea, si bien no es una enfermedad neurológica, no es consulta para
el kinesiólogo si no que para el neurólogo.

Esclerosis Múltiple, también tiene este componente epigenetico es una enfermedad autoinmune y que se
desencadena por eventos importantes en la vida. Posterior a la segunda Guerra Mundial hubo un brote entre la
gente que participo, se pensó que era viral.

Enfermedad de Parkinson y Espasticidad por lesión encefálica o medular.

Casi todos trabajan con GABA, casi todo lo que tenga que ver con inhibir, aumentan el NT GABA lo fortalecen, o
sino trabajan con potencial de acción, con el NA-K, Calcio, con segundo mensajero, etc.
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EPILEPSIA

El cerebro está constituido por varios billones de neuronas que tienen actividad eléctrica
armónica. Esta nos permite pensar, movernos, leer, oír, etc. En personas que tienen epilepsia
esta actividad eléctrica es brusca y excesiva originando una descarga anormal.

Si la descarga afecta a un gran número de neuronas, la persona puede sufrir una crisis
(ataque) y su manifestación depende de las funciones que tengan las neuronas afectadas. Si la
descarga proviene de las neuronas encargadas del movimiento, la crisis se expresa como
sacudidas de todo el cuerpo o de una parte de éste. Esta crisis la denominamos crisis
convulsiva o convulsión.

Dentro de las crisis convulsivas las tónico clónicas generalizadas son las más conocidas y
comunes.

La vamos a tratar, si un paciente convulsiona

¿Qué vamos a hacer? Si está en silla de ruedas
o en silla, lo pasamos al suelo, y si está en
colchoneta alta lo dejamos ahí, lo dejamos en
decúbito lateral porque puede vomitar y
aspirar, observo si respira y si tiene pulso
central carotideos femorales y para ver si
respira descubrir tórax y ver si excursiona. Si
pasa mucho rato unos 5 minutos y no para
llamar a la enfermera y al médico. Despúes de
un ataque epiléptico no hago kine, queda el sistema
nervioso lábil, sensible, lo puedo hacer convulsionar de nuevo si lo subo a la pelota, luces o juguete y llorará.
Despúes hay que contenerlo porque lloran. Tónico clónicas generalizadas las vemos, pero las crisis de ausencia
no las vemos, pero es un tipo de convulsión. Si está en la mesa y se tomó la cabeza y ahí quedo lo dejamos ahí lo
acompañamos y observamos, vemos que este bien y que respire, despúes de eso el niño igual llorará porque
sabe que paso algo extraño y que no le gustó, tampoco le hacemos ejercicio o kine en todo el día.

Si la descarga es de neuronas que regulan la conciencia o estado de alerta, la crisis

se expresa como una desconexión fugaz del medio, es decir, el paciente pierde la
conciencia y el control de los músculos por un breve período de tiempo.
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Las CRISIS DE AUSENCIA son crisis generalizadas. Se manifiestan por una breve
desconexión (10 a 20 segundos), detención de la actividad, con mirada fija y
parpadeo, a veces con contracciones breves de los miembros, inclinación del
tronco y cabeza hacia atrás, rotación y sacudidas de los ojos, movimientos de la
boca, lengua y dedos, entre otros.

Importante leer la ficha con atención y reconocer medicamentos anticonvulsivos porque puede tener una crisis
durante la terapia. Porque hay niños que al convulsionar pueden golpearse con un espejo, etc. Relaciono
medicamentos con el cuadro. Que ya no este convulsionando sobre todo un niño no significa que se solucionó el
problema, basta que suba de peso y la dosis de medicamentos ya no sean suficientes.

La profe tenía unas pacientes que por 15 años tomaron fenobarbital y a los 15 años se pensó que ya no
convulsionaban más, se les saco el medicamento y a las 2 semanas hizo una convulsión que se cayó de la silla de
ruedas, se volcó amarrada y se fracturó la nariz.

Hay niños que convulsionan con fiebre, cuando llega la T° a 39° hay que bajarla con paños húmedos y pido algún
medicamento antipirético o supositorio en una guagua porque es más rápido. Y por esta misma causa pueden
entrar en parocardiorrespiratorio quedando con secuelas

BARBITURICOS

El FENOBARBITAL es un medicamento sedante e hipnótico, fue introducido en

1912. Su popularidad está asociada a tres factores: bajo costo, larga experiencia
clínica y buena seguridad (específicamente en relación a los efectos asociados al
riesgo de muerte). Sus más de cien años de uso Actúa aumentando la inhibición
del ácido gamma-aminobutírico (GABA).

Produce sueño, si tiene un paciente que tomo este medicamento horas antes y le
toca kine llegara somnoliento, sedado, hay que coordinar el horario con la terapia. Dejar que pasen unas 3 horas
entre medicamento y terapia. Sería el fármaco a elección.

La FENITOINA presenta la capacidad de interferir en el transporte de sodio a través de la membrana neuronal.

Actúa en la conductancia de iones, en varios sistemas enzimáticos, en la potenciación post-tetánica, en la
liberación de neurotransmisores y en varios sistemas de segundo mensajero como nucleótidos cíclicos y calcio.

Si toman dos medicamentos quiere decir que convulsionan y no es de fácil manejo. La profe tiene pacientes que
toman hasta 3 anticonvulsivos, eso me dice que es una epilepsia importante.
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PSICOTRÓPICOS

La carbamazepina fue sintetizada en conexión con el antidepresivo imipramina. No se conoce con exactitud su
mecanismo de acción, aunque se sabe que bloquea los canales de sodio dependientes de potencial,
interactuando con su forma inactivada, lo que explica que actúe de forma selectiva sobre aquellas neuronas que
sufren descargas epilépticas, en las que se incrementa el número de estos canales inactivados. Se supone que
provoca una depresión del núcleo ventral anterior del tálamo.

Se descubrió por accidente, cuando se estaba buscando un antidepresivo. Lo que hay que hacer es bajar los
potenciales del cerebro, entonces bloquear el canal de sodio puede ser una opción.

Muchos de los niños que convulsionan tienen también otros diagnósticos, tiene parálisis cerebral, hiperactividad.
Lo menciono porque algunos niños esconden bajo un cuadro de hiperactividad una depresión, en todo niño
hiperactivo o con déficit atencional hay que descartar una depresión. Entonces si el chico convulsiona y estamos
dando carbamazepina estamos enmascarando un cuadro clínico no tratado.

Ácido Valproico o Valproato sintetizado por Burton en 1882, el ácido valproico es un ácido graso ramificado con
una estructura muy simple que fue usado como disolvente hasta principios de 1960, cuando, accidentalmente,
se descubrieron sus propiedades antiepilépticas. Actúa elevando el ácido gamma-amino butírico (GABA) en el
sistema nervioso central (SNC).

Es bien frecuente, a veces toman ácido valproico y fenobarbital.

CEFALEA

Dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana,
en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero
cabelludo, cara y cuello. Lo que duelen son los vasos sanguíneos.

Migraña: Es una cefalea muy frecuente, produce ataques de dolor intenso, que de forma característica afecta
solo a la mitad derecha o izquierda de la cabeza, y se acompaña de náuseas, vómitos y sensación pulsátil.

Cefalea tensional: Es la más frecuente. El dolor se presenta en toda la cabeza de manera regular. La sensación es
que algo aprieta el perímetro de la cabeza. Suele producirse por contracturas musculares o estrés. Mejora
mucho con la actividad física y la relajación. Toda persona que tiene cefalea debería ir al kine por la tensión de
grupos musculares, relajación y elongación y terapia anual de cabeza y cuello.

Se indican analgésicos como el paracetamol y los agentes antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) como la
aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno.

Acá debemos cuidar la presión, porque el ibuprofeno eleva la presión arterial. Cuidar además relación entre HTA
y obesidad porque aumenta cada 10 kilos 5 mmhg la PA. Las cefaleas pueden ser por HTA. Y el estrés aumenta la
posibilidad de tener cefalea y eleva la PA transitoriamente porque eleva los niveles de cortisol.