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Tema | Angioplastia y trombectomía del acceso vascular

para diálisis

Módulo | Intervencionismo venoso y linfático

Jorge Gomez

INTRODUCCIÓN Contenido
La hemodiálisis requiere para su realización de la creación de un acceso
Introducción
vascular (AV). Los accesos vasculares más frecuentemente empleados son
las fístulas arteriovenosas y los catéteres venosos centrales. Las fístulas Estenosis de la fístula
arteriovenosas creadas en los miembros del paciente, habitualmente en los arteriovenosa
miembros superiores, pueden ser de dos tipos. Las conocidas como nativas,
conocidas también por el nombre de sus primeros implantadores, Brescia-Cimino, Materiales para
están basadas en la conexión interna de una arteria y una vena (Figura 1). Las tratamiento de la estenosis
fístulas protésicas, en cambio, consiste en la interconexión de una arteria y una de la FAV
vena a través de un injerto de material sintético, habitualmente el PTFE (Figura 2).
Indicaciones
La morbilidad y mortalidad de un paciente en programa de hemodiálisis tienen
relación directa con el tipo de acceso vascular que se seleccione para el paciente. Tratamiento endovascular
El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio del programa de hemodiálisis se Técnica
multiplica por cuatro cuando se utiliza un catéter venoso central (CVC) comparado
con la fístula arteriovenosa nativa (FAVn) o protésica (FAVp) y hasta por siete Tratamiento de la
cuando el CVC es el acceso vascular usado de forma prolongada. Así mismo, hay trombosis de la FAV
un incremento significativo en el riesgo de mortalidad asociado con el uso del
CVC, especialmente en el primer año de hemodiálisis. (1) Técnica de trombectomía
endovascular

Bibliografía

Figura 1: Fístula nativa arteriovenosa radio-cefálica. Flecha roja: Anastomosis arteriovenosa. Flecha
azul: Arteria radial aferente. Flecha verde: Arteria radial eferente. Flecha amarilla: Vena cefálica de
drenaje
 Angioplastia y trombectomía del acceso vascular para diálisis | 2
Figura 2: Fístula arteriovenosa protésica de PTFE, húmero-axilar
izquierda
La fístula nativa tiene como principales ventajas:
elevada resistencia a la infección, baja probabilidad
de trombosis, buena tolerancia por el paciente y mayor
durabilidad que el resto de accesos vasculares. (2) Su
principal inconveniente es que necesita un tiempo
para dilatar la vena anastomosada a la arteria para
que sea puncionable con facilidad, conocido como
período de maduración, que suele oscilar entre 2
y 3 meses. Si el acceso vascular se ha previsto con
suficiente antelación mientras el paciente estaba en
situación de pre-diálisis, no es un problema grave,
pero si el inicio de la hemodiálisis ha de ser urgente,
obliga a la colocación de un CVC mientras la FAVn no
haya madurado.
La fístula protésica, por el contrario, presenta
la ventaja de poder ser utilizado a las 3-4 semanas
de su implantación quirúrgica, además de permitir
la creación de un acceso vascular a pacientes que
hayan agotado su reserva venosa, donde no es
posible la creación de una FAVn. Además, esa
reducción en el tiempo de inicio de la punción del
acceso conlleva una disminución del fracaso en la
maduración, conocido como fallo primario del AV
(engloba las trombosis agudas postquirúrgicas y
las fístulas que no maduran lo suficiente para poder
ser utilizadas con seguridad), en comparación con
la fístula nativa. (3) Los inconvenientes de las FAVp
son: mayor tendencia a la infección, aumento de la
incidencia de trombosis del acceso y desgaste del
material, que disminuye su longevidad.
Respecto a la permeabilidad, las FAVn presentan
una permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses del
72% y 51%, y una permeabilidad secundaria del
86% y 77%, respectivamente, mientras que en las
FAVp la permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses
es del 58% y 33% y la secundaria del 76% y 55%,
respectivamente. (4)
El uso de FAVp y catéteres frente a FAVn se
asocia a un incremento en la mortalidad del 18% y
53%, respectivamente. Además, las FAVn presentan
una menor tasa de infecciones que las FAVp, y éstas
menor que los CVC. (5-7)
Por todos estos factores las últimas Guías
Clínicas actualizadas sobre el acceso vascular
recomiendan:
• El acceso vascular a considerar como primera
opción es la fístula arteriovenosa nativa (8-10)
• En caso que no existan venas adecuadas para
la realización de una FAVn, realizar una fístula
arteriovenosa protésica
• Se reserva la implantación de un CVC tunelizado
cuando no sea viable la realización de una FAVn
ni de una FAVp, o cuando sea precio iniciar la
hemodiálisis sin disponer de un AV maduro (11,12)
Las fístulas arteriovenosas nativas suelen
implantarse en los miembros superiores, intentando
realizar la anastomosis lo más distal posible, siendo
de elección la fístula radiocefálica distal como
primera opción.
Las dos principales complicaciones relacionadas
con la permeabilidad de la FAV son la estenosis y la
trombosis del acceso vascular.
ESTENOSIS DE LA FÍSTULA
ARTERIOVENOSA
La estenosis suele ser el resultado de la
hiperplasia de la íntima provocada por un cambio
estructural de la pared de la vena sometida al flujo
arterial, creando una lámina fibromuscular por
debajo del endotelio. Cuando el espesor de dicha
lámina aumenta, provoca un estrechamiento de la
luz de la vena (estenosis). (2)
El objetivo del tratamiento de la estenosis es:
• Asegurar un flujo eficaz para el AV
• Adecuación de los parámetros de la hemodiálisis
• Prevenir la aparición de trombosis
• Aumentar la supervivencia de la FAV
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La angioplastia (ATP) es una técnica percutánea
de dilatación intravascular mediante la utilización de
un balón que permite el tratamiento de la estenosis
vascular.
La ATP tiene las ventajas de poder realizarse en
el mismo acto de la fistulografía, preservar el árbol
vascular permitiendo procedimientos quirúrgicos
posteriores, ser una técnica mínimamente agresiva,
con amplia disponibilidad, ambulatoria y que rara
vez requiere de la colocación de un CVC, ya que los
procedimientos intervencionistas no requieren de un
tiempo posterior de maduración para poder utilizar
el acceso vascular reparado. Sin embargo, presenta
como inconveniente principal una mayor tasa de
recidivas en comparación con la revisión quirúrgica.
• Balones de alta presión: Se denominan balones
de alta presión a aquellos que soportan una
presión de inflado superior a las 25 atm,
pudiendo llegar hasta las 40 atm. (Figura 3) Su
utilización está indicada en el tratamiento de
estenosis sintomáticas que no han respondido
a la dilatación con balones convencionales. La
utilización de balones de alta presión, aunque
presentan una gran eficacia en estenosis muy
fibróticas, no ha podido demostrar superioridad
en resultados de permeabilidad al compararse
con los balones convencionales. (14)

El éxito del procedimiento se puede considerar

desde el punto de vista anatómico o funcional.
Anatómico, cuando la estenosis residual es inferior
al 30% tras la retirada del balón y, desde el punto
de vista funcional, con la mejoría de los parámetros
hemodinámicos de la FAV durante la hemodiálisis.

MATERIALES PARA TRATAMIENTO DE LA

ESTENOSIS DE LA FAV
Figura 3: Balón de alta presión
• Angioplastia convencional: El 85 % de las
estenosis responden satisfactoriamente a
la angioplastia con balón convencional. (13)
Son balones semi-compliantes que soportan
presiones de hasta unas 18 atm.
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Figura 4: Balón cortante, Peripheral Cutting Balloon™ (Boston Scientific®, MA,USA). Al inflarse presenta unas cuchillas que penetran en
la hiperplasia intimal, favoreciendo la resolución de la estenosis

• Balones cortantes: La incorporación de

pequeñas cuchillas o aterotomos a un balón
convencional se denomina balón de corte
(cutting balloon). (Figura 4) No está justificado
su uso como tratamiento inicial de las estenosis,
dado su elevado coste. Al igual que el balón de
alta presión, no ha podido demostrar mejores
resultados que el balón convencional. (15)
Tanto los balones de alta presión como el balón
cortante se reservan para las estenosis que no
responden al balón convencional. Entre estas
dos alternativas no hay superioridad de uno
sobre el otro, aunque la tendencia es a utilizar,
por su menor coste, en primer lugar, el balón
de alta presión, y si la estenosis es resistente al
mismo, utilizar el cutting balloon. (PPT-1) Figura 5: Balón con liberación de fármaco, Passeo-18 Lux®
• Angioplastia con balón Farmacoactivo: (Figuea 5) (Biotronik AG©, Switzerland). Al ser inflado libera el fármaco en
De aplicación reciente como alternativa en el la hiperplasia intimal, permaneciendo tiempo actuando en su
interior con el objetivo de disminuir la reestenosis
tratamiento de lesiones arteriales periféricas,
la evidencia de la aplicación de balones
impregnados con drogas, p. ej. placitaxel, en
las estenosis de las FAV es muy escasa, aunque
se han comunicado algunos ensayos clínicos
aleatorizados con resultados satisfactorios a los
6 meses y al año de seguimiento. (16, 17)
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• Stents. (Figuras 6, 7) Las indicaciones de

colocación de stents son limitadas dada la
ausencia de evidencia en lo referente a la
mejoría de la supervivencia secundaria del AV
tras su uso. Las indicaciones de utilización de
un stent, muy controvertidas, son (18-20):
• Recidiva temprana (< 3 meses) tras múltiples
tratamientos con angioplastia.
• Tratamiento de estenosis elásticas con recoil
vascular tras la ATP.
• Disección tras ATP que condicione estenosis
significativa.
• Rotura vascular tras angioplastia: Esta
complicación es la más frecuente de la
angioplastia. El tratamiento inicial es el
taponamiento con inflado del balón prolongado
a baja presión y la compresión manual externa
sobre el punto de rotura. Después de tres
intentos fallidos, la colocación de prótesis
cubiertas se considera indicada.

Figura 8: Oclusión de stents cubiertos en FAV nativa húmero-

cefálica izquierda

Figura 6: Stent no cubierto con diseño específico para vena,

Venovo® Stent (Bard Peripheral Vascular Inc, AZ, USA) Las endoprótesis presentan también
inconvenientes, como el impedimento en la
realización de nuevos accesos en el segmento
de vena tratada o el elevado porcentaje de
complicaciones post-stent (29%), incluyendo
migraciones, fracturas, trombosis y erosiones.
(Figura 8) Si bien la colocación de un stent podría
aumentar el intervalo entre la primera dilatación y
la recidiva de la estenosis, una vez establecida la
estenosis intra-stent por hiperplasia neointimal su
tratamiento es de gran dificultad. (21)

Figura 7: Prótesis cubierta apta para su punción en sesiones

continuadas de hemodiálisis, Covera™ Vascular Covered Stent
(Bard Peripheral Vascular Inc, AZ, USA)
INDICACIONES
Una estenosis de una FAV de hemodiálisis debe
ser tratada cuando coexistan los dos siguientes
factores:

• Alteración clínica o hemodinámica del acceso

vascular.
• Estenosis hemodinámicamente significativa:
Reducción mayor del 50% de la luz vascular.
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La única contraindicación absoluta de la ATP
es la infección activa de la FAV. (Figura 9) Como
contraindicaciones relativas se incluiría la alergia
al contraste, el shunt de la circulación pulmonar
hacia la sistémica, la enfermedad pulmonar severa
y el tratamiento de fístulas de reciente creación (< 4
semanas).
3 Estenosis venosas: Son la causa más frecuente
de disfunción del acceso. Se clasifican en cuatro
grupos:
a) Estenosis yuxtaanastomótica o
perianastomótica: localizada en un área que
comprende desde la zona inmediatamente
adyacente a la anastomosis hasta los 5 cm
post-anastomosis. Se producen en respuesta
a factores hemodinámicos. (Figuras 10 y 11)
(PPT-2)

Figura 9: Imagen de trombosis de un acceso vascular con infección

activa, objetivando cambios de tromboflebitis con afectación de
tejidos adyacentes. Contraindicación absoluta para tratamiento
endovascular Figura 10: Estenosis venosa en segmento perianastomótico de
FAV nativa radiocefálica. Tratamiento con angioplastia con balón
convencional de 5 mm de diámetro
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Las estenosis vasculares con repercusión
hemodinámica en una FAV de hemodiálisis se
diferencian según el segmento anatómico afectado:

1 Estenosis arteriales: Lesiones vasculares

localizadas en el árbol arterial que alimenta
el acceso. La alteración hemodinámica que
provocan es una disminución en el flujo de la
FAV. Se deben principalmente a la presencia de
lesiones estenosantes u oclusivas a causa de
la progresión de una arteriosclerosis existente
de base. Si se consideran subsidiarias de
tratamiento, la angioplastia arterial debe
considerarse como la primera opción.
2 Estenosis a nivel de la anastomosis arterio-
venosa. Suelen ser debidas a un problema
técnico durante la realización de la anastomosis.
Clínicamente se manifiestan en forma de la
trombosis inmediata o precoz del acceso o
bien en forma de alteraciones en la maduración
(fístula no madura).
El tratamiento de elección es la revisión Figura 11: Estenosis yuxtaanastomótica de FAV nativa húmero-
quirúrgica de dicha anastomosis y la corrección basílica. Estenosis resistente tratada con balón de alta presión
del defecto técnico o anatómico subyacente. de 6 mm de diámetro
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En las guías clínicas revisadas recientemente, b) Estenosis del trayecto de punción: También
se sugiere que el tratamiento de estas conocidas como anastomosis del segmento
estenosis en las fístulas arteriovenosas medio o no perianastomóticas. (Figura 12)
nativas sea quirúrgico como primera opción, Suelen producirse en respuesta al traumatismo
siempre y cuando dicho tratamiento no mecánico provocado por la punción repetida
requiera de la colocación de un CVC, en cuyo del vaso. La recomendación de tratamiento de
caso la angioplastia sería de elección. (22-24) La primera línea es la angioplastia, puesto que,
cirugía de este segmento presenta resultados aunque presenten tasas de permeabilidad
superiores de permeabilidad primaria y una primaria asistida similares, se considera
menor tasa de reestenosis que la angioplastia. menos agresiva que la cirugía. (28)
En cambio, en las fístulas protésicas, las
estenosis perianastomóticas pueden tratarse
indistintamente mediante angioplastia o
cirugía. La estenosis en las fístulas protésicas
suele producirse alrededor de la anastomosis
venosa. Aunque las guías no muestren
preferencia por un tratamiento u otro, se
prefiere la angioplastia en la FAVp por permitir
un ahorro del capital venoso proximal, ser
mejor aceptado por el paciente, además de las
dificultades quirúrgicas del tratamiento de las
anastomosis proximales sobre la vena axilar
o humeral. (25-27) La utilización de prótesis
recubiertas (stent graft) en el tratamiento de
la estenosis de la anastomosis venosa de la
FAVp se reserva para recidivas precoces tras
múltiples angioplastias.

Figura 12: Estenosis yuxtaanastomótica de FAV nativa húmero-

basílica. Estenosis resistente tratada con balón de alta presión
de 6 mm de diámetro
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Figura 13: Visualización de cayado de vena cefálica (flecha azul), con estenosis crítica en la desembocadura (flecha roja)
c) Estenosis del Arco de la Vena Cefálica (AVC):
Estenosis localizadas en el segmento de
vena cefálica inmediatamente adyacente a
su desembocadura en la vena axilar. (Figura
13) Al igual que las localizadas en la región
yuxtaanastomótica, suelen ser debidas a
factores hemodinámicos. Se trata de una
de las causas más frecuente de disfunción
en la FAV nativa, mucho más frecuente en
las fístulas del brazo (39%) que en las de
antebrazo (2%) (29,30) Asimismo, respecto
a las estenosis de otras localizaciones, se
trata de lesiones con una significativa peor
respuesta al tratamiento con angioplastia,
con mayor resistencia a la dilatación (4.8%
vs. 1.3%), mayor tasa de rotura vascular
(14.9% vs. 8.3%) y menor intervalo libre entre
angioplastias (10.6 vs. 18.3 meses) (29,31)
Además, se ha encontrado una mayor tasa
de trombosis en los pacientes con estenosis
localizada en el AVC. (32)
A pesar de que los resultados sean peores
que en otros territorios, la ATP se continúa
considerando como técnica de primera línea
en el tratamiento de estas lesiones. (PPT-3) En
cambio, el uso de stents no ha demostrado
un aumento paralelo en la efectividad de la
técnica, reservándose su colocación para
los casos de complicaciones derivadas de la
angioplastia. (33)
d) Estenosis venosas centrales: Estenosis
localizadas en el sector venoso desde la
vena subclavia hasta su drenaje en aurícula
derecha, y comprende vena axilar, subclavia,
tronco braquiocefálico y vena cava superior.
(Figura 14) Se suelen asociar al traumatismo
endotelial provocado por la presencia de
catéteres venosos previos en el interior del
vaso.
La estenosis u oclusión en las venas
centrales de un miembro superior en el que
se ha realizado un AV, puede dar lugar a un
cuadro de hipertensión venosa que curse
con sintomatología, a expensas de edema
progresivo del brazo que puede llegar a
hacerse refractario, disfunción del acceso,
trastornos tróficos de la extremidad y aumento
de la circulación colateral en cuello y tórax.
(Figura 15) Este cuadro puede aparecer en el
15-20% de los pacientes en hemodiálisis, a
menudo con historia previa de manipulación
o canalización de las venas centrales, vena
subclavia o yugular. El 90% de los pacientes
con estenosis centrales ha sido portador de
un CVC. (34,35)
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Figura 14: Anatomía venosa central

Figura 15: Obstrucción venosa del tronco venoso braquiocefálico izquierdo, con gran circulación colateral
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Sólo deben tratarse aquellas estenosis
centrales que sean sintomáticas. Ante la
sospecha de una estenosis venosa central
sintomática se recomienda la realización de
una flebografía que confirme el diagnóstico
de sospecha y permita, en el mismo
procedimiento y por el mismo abordaje
venoso, la realización del tratamiento
endovascular.
El tratamiento de elección de la estenosis
venosa central es la angioplastia (36,37). La
presencia en el mercado de balones de
mayor diámetro y alta presión han permitido
mejorar los resultados de permeabilidad.
(PPT-4) La utilización de stents, al igual que
en el resto de territorios, debe reservarse
a las recidivas precoces de múltiples
angioplastias, estenosis elásticas resistentes
a la dilatación y rotura de la vena que no cede
con la angioplastia a baja presión (PPT-5). (38)
El desarrollo de nuevos stents, cubiertos y no
cubiertos, específicos de vena puede suponer
un avance para el futuro tratamiento de estas
estenosis. Se debe tener precaución a la hora
de implantar estos stents de no ocluir las
confluencias venosas centrales, que podrían
imposibilitar la colocación de futuros CVC.
TÉCNICA
El tratamiento endovascular de la estenosis
venosa es muy similar al resto de procedimientos
intervencionistas.
El abordaje varía según la estenosis vascular a
tratar:
• Estenosis arterial: Habitualmente por arteria
femoral común derecha, aunque algunas
estenosis arteriales adyacentes a la fístula
pueden ser tratadas por abordaje retrógrado a
través de la vena de drenaje de la FAV
• Estenosis yuxtaanastomótica: Abordaje
retrógrado con punción de la vena de drenaje
• Estenosis no perianastomótica: Si es posible, se
realizará abordaje anterógrado en la vena de la
FAV
• Estenosis del cayado de la vena cefálica: Punción
venosa anterógrada
• Estenosis venosa central: Puede emplearse el
abordaje en vena femoral derecha o, si la vena
de la fístula tiene calibre considerable, puede
utilizarse también el abordaje anterógrado por
la vena de drenaje
Tras el abordaje ecoguiado con técnica de
Seldinger, el resto del procedimiento realizado con
guía escópica se describe a continuación:
• Colocación de introductor
• Realización de fistulografía para confirmar la
sospecha clínica y los hallazgos ecográficos
objetivados en eco-doppler previa al
procedimiento
• Sobrepasar con ayuda de guías y/o catéteres de
navegación la estenosis
• Colocación del balón en la estenosis y posterior
inflado
• Comprobación con contraste del resultado
satisfactorio y de la ausencia de complicaciones
• Cierre de abordaje mediante compresión manual
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS DE
LA FAV
La trombosis es la principal complicación de
cualquiera acceso vascular para hemodiálisis. El
principal factor predisponente de la trombosis de
una FAV es la presencia de estenosis venosa siendo
responsable del 80%-90% de las trombosis. (39)
Además de la estenosis venosa, otras causas que
provocan trombosis de la fístula son la estenosis
arterial, la compresión excesiva del acceso vascular
tras la sesión de hemodiálisis, hipovolemia, niveles
elevados de hematocrito, hipotensiones tras la HD y
los estados de hipercoagulabilidad. (40)
Dada la trascendencia del AV para la evolución
clínica del paciente, la morbilidad asociada a los
catéteres centrales y la limitación anatómica para la
realización de múltiples accesos, se debe intentar el
rescate de toda FAV potencialmente recuperable.
La única contraindicación absoluta es la infección
activa del acceso. Contraindicaciones relativas son
la alergia al contraste yodado, una situación clínica
inestable o que ponga en peligro la vida del paciente,
las alteraciones bioquímicas o hidroelectrolíticas
que requieran tratamiento con diálisis urgente
como edema pulmonar, hipercaliemia o acidosis
metabólica graves, el shunt cardíaco derecha-
izquierda, la enfermedad pulmonar grave y la FAV
aneurismática con trombosis de una gran extensión
del acceso.
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Las guías clínicas recomiendan intentar

la repermeabilización de la FAV trombosada
potencialmente recuperable de forma prioritaria,
preferentemente dentro de las primeras 48 horas,
evitando, en la medida de lo posible, la colocación
de un catéter venoso central. (37) Los trombos se
fijan progresivamente a la pared de la vena o de
la prótesis haciendo la trombectomía más difícil
cuanto más tarde se intente la desobstrucción.

TÉCNICA DE TROMBECTOMÍA
ENDOVASCULAR
Figura 16: Técnica cruzada de abordaje para trombectomía
Existen varias técnicas efectivas descritas para endovascular, con visión fluoroscópica. Paciente con trombosis
la realización de una trombectomía percutánea. de FAV protésica
Independientemente de la técnica empleada,
es conveniente la heparinización al inicio del
tratamiento para evitar las complicaciones
relacionadas con el procedimiento.

El abordaje más ampliamente establecido para

las técnicas de trombectomía percutánea es de la
técnica cruzada de punción en la vena de drenaje,
consistiendo en un abordaje anterógrado más
proximal, más cercano a la anastomosis de la FAV (en
caso de FAVp, adyacente a la anastomosis arterial) y
otro abordaje retrógrado más distal. (Figura 16) Se
describen algunas de las técnicas más populares:

• Tromboaspiración manual: Se realiza mediante

sistemas de aspiración manual con presión
negativa, siendo necesaria la introducción en
el acceso trombosado de catéteres de calibre
grueso, de 7-8 F.
• Tromboaspiración mecánica: Dispositivos de Figura 17: Trombosis FAV nativa radiocefálica. La trombosis
únicamente afecta al segmento perianastomótico y mínimamente
aspiración desarrollados para aspirar el trombo, al segmento medio. Se realiza trombectomía mecánica con un
requiriendo, habitualmente de menor calibre de único abordaje retrógrado, dada la escasa longitud de la trombosis
abordaje que el sistema manual. Dentro de estos y la posibilidad de tratar el segmento afecto desde un único punto
se incluyen el AngioJet®, Arrow-Trerotola®, de punción. Nótese la muesca del balón sobre estenosis venosa
subyacente, causante de la trombosis aguda del acceso
Hidrolyser® o Aspirex®. (Vídeo-1, Vídeo-2)
• Trombectomía con balón: Tras recanalizar
el trombo con guía, se realiza angioplastia
con balón de todo el segmento obstruido,
permitiendo, además, el tratamiento con balón
de la estenosis subyacente, responsable de la
trombosis del acceso. (Figura 17) (PPT-6, PPT-7)
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• Fibrinolisis fármaco-mecánica: Emplea fármacos Las complicaciones más frecuentes durante la

trombolíticos y un balón de angioplastia para
el tratamiento de la trombosis. Los fármacos
trombolíticos comúnmente utilizados son la
uroquinasa y el activador de plasminógeno
tisular recombinante (rt-PA). (41) El procedimiento
consiste en la combinación de la liberación
del fibrinolítico localmente y la angioplastia
del trombo. La liberación del fibrinolítico se
realiza tras conseguir sobrepasar el trombo y
la zona estenótica responsable de la trombosis
con la guía hidrofílica, siendo el sistema más
utilizado el del pulse-spray. (42) Tras conseguir
una repermeabilización parcial, se procede a
la realización de la trombectomía con balón.
Presenta el inconveniente del aumento de las
complicaciones hemorrágicas. (43)
Ninguno de los estudios publicados muestra
superioridad de una técnica sobre otra, con tasas
de permeabilidad primaria equiparables. (44,45)
Finalizado el procedimiento no existe una indicación
estandarizada para el tratamiento farmacológico,
aunque algunos autores recomiendan heparina
de bajo peso molecular en días alternos a la
hemodiálisis para prevenir la retrombosis de la FAV,
y otros antiagregación con aspirina o clopidogrel
durante las 72 horas postrombectomía. (46)
trombectomía endovascular son: tromboembolismo
pulmonar, embolia arterial (Figura 18), rotura o
disección de la vena o hematoma en el punto de
punción, que puede llegar a ser anemizante. (44)
El empleo de endoprótesis en los casos de
trombosis está poco documentado, quedando
reservado a casos seleccionados de dilataciones
aneurismáticas con trombos residuales tras
tromboaspiración. (46)
Las guías clínicas más recientes subrayan la
importancia de la prevención de la trombosis,
haciendo hincapié en el tratamiento electivo de
la estenosis de forma preferente, evitando así la
oclusión posterior del acceso vascular. En caso de
trombosis del acceso, siempre que sea factible se
intentará su rescate, evitando en la medida de lo
posible la creación de un nuevo acceso vascular,
intentando disminuir al máximo la posibilidad de
implantación de un catéter venoso central.

Las técnicas de trombectomía descritas pueden

ser empleadas tanto en fístulas nativas, como en
protésicas, sin considerar ninguna de elección sobre
otra dependiendo de la naturaleza de la fístula
tratada. Aun así, se considera más dificultosa la
revascularización de FAVn que las de las FAVp, ya que
las venas nativas son más susceptibles de lesión o
rotura y presentan una anatomía más compleja con
aparición, en ocasiones, de múltiples estenosis y
formaciones aneurismáticas.

La alternativa de una trombectomía

quirúrgica sólo ha mostrado superioridad sobre
la endovascular, en las trombosis secundarias a
estenosis yuxtaanastomóticas en las FAV nativas,
siendo recomendable en este caso el tratamiento
quirúrgico, siempre y cuando se realice en las
primeras 48 horas y no requiera la colocación de
un CVC. (47). En el caso que la trombosis no esté
asociada a una estenosis perianastomótica, o se esté
ante una FAV protésica (48), se acepta el tratamiento
endovascular de la trombosis del acceso.
Figura 18: Trombosis de FAV nativa. Tras inicio de trombectomía
mecánica se objetiva trombosis aguda arterial (flecha), con
estasis del flujo. Se realiza fibrinólisis con uroquinasa como
tratamiento de la complicación
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BIBLIOGRAFÍA
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