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Código: TI-SSOMA-CL-003 Código: TI-SSOMA-CL-003

Fecha: 11/02/2019 Fecha: 11/02/2019


CHECK LIST DE ESCALERA Revisión: 01
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TRABAJO: _______________________________________ FECHA: ________________________________________ TRABAJO: _______________________________________ FECHA: ________________________________________


ÁREA: _____________________________________ HORA: ________________________________________ ÁREA: _____________________________________ HORA: ________________________________________
LUGAR: ___________________________________ CÓDIGO DE ESCALERA: ___________________________________ LUGAR: ___________________________________ CÓDIGO DE ESCALERA: ___________________________________
TIPO DE ESCALERA: ______________________ CINTA TRIMESTRAL:______________________________ TIPO DE ESCALERA: ______________________ CINTA TRIMESTRAL:______________________________

PARTES A EXAMINAR ESTADO OBSERVACIONES PARTES A EXAMINAR ESTADO OBSERVACIONES


Largueros (en buen estado) Largueros (en buen estado)
Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado) Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)
Unión de peldaños y largueros Unión de peldaños y largueros
Zapatas antideslizantes Zapatas antideslizantes
Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros) Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)
Aseo de escalera (libre de sustancias deslizantes) Aseo de escalera (libre de sustancias deslizantes)
Identificación legible en la escalera Identificación legible en la escalera
Cuenta con señalización de seguridad en peldaño Cuenta con señalización de seguridad en peldaño
Brazos de unión anti-apertura (aplica para escaleras tipo tijera) Brazos de unión anti-apertura (aplica para escaleras tipo tijera)
Ganchos trabapeldaños (aplica en escaleras extensibles) Ganchos trabapeldaños (aplica en escaleras extensibles)
Guías externas para unión de largueros (aplica en escaleras extensibles) Guías externas para unión de largueros (aplica en escaleras extensibles)
CONCLUSIÓN: ESCALERA APTA PARA SER USADA (SI) / (NO) CONCLUSIÓN: ESCALERA APTA PARA SER USADA (SI) / (NO)
INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA: INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:
SUPERVISADO POR: FIRMA: SUPERVISADO POR: FIRMA:

LEYENDA (ESTADO): LEYENDA (ESTADO):


√ Correcto √ Correcto
X Incorrecto X Incorrecto
NA No Aplica NA No Aplica

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