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HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL MODELO PARA LA ELABORACION DEL REPORTE PSICOLOGICO

I. IDENTIFICACION PERSONAL NOMBRE COMPLETO EDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL OCUPACION NACIONALIDAD RELIGIN DIRECCIN TELFONO NOMBRE DE LA PERSONA QUE LO (A) REFIRI NOMBRE Y DIRECCION DEL FAMILIAR MS CERCANO MOTIVO DE CONSULTA Brevemente describir la razn porque el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe de dejarse en claro quin es y su relacin con el sujeto. Informacin tanto del sujeto como de un tercero debe de anotarse literalmente. Si fuera ms de una persona no importa, esto da amplitud de queja clnica. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL CON RESPECTO AL MOTIVO DE LA CONSULTA ES IMPORTANTE TOMAR EN CUENTA: a) Fecha de inicio y la duracin del problema; es la cronologa de los eventos desde el aparecimiento de los sntomas hasta la fecha de la entrevista. a. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual. b) Factores precipitantes (Estresores Psicosociales, si hubieran) c) Impacto del Trastorno en el sujeto en la familia, actividades que el sujeto no puede ejecutar, como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (Perdidas Secundarias) Que beneficios hay en atencin y afecto, y Que disculpas para las actividades no placenteras (Ganancias Secundarias) HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTES A. PERSONALES NO PATOLGICOS Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona como: 1. HISTORIA PRE-NATAL Ambiente del hogar en este periodo, situacin familiar, presencia o ausencia de alguno de los padres, fue o no deseado y otros importantes.

II.

III.

IV.

2. DESARROLLO PSICOMOTRIZ Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros nios, cuidados recibidos por parte de quien, etc.

3. DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR Abarca las historias de su escolaridad, diferentes colegios, tipo de rendimiento acadmico, amistades en este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, tipos de castigo, etc. 4. ADOLESCENCIA Incluyendo relaciones con amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia, novios (as), etc. 5. ADULTEZ Abarcando las actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses no vocacionales, actividades recreativas, planes para el futuro, etc. 6. HISTORIA PSICOSEXUAL Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente, adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc. B. PERSONALES PATOLOGICOS Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la presente edad. Estas se anotaran bajo tres grandes rubros: 1. HISTORIA MDICA: Diagnsticos, fechas y tratamientos. 2. DESORDENES MENTALES ANTERIORES: Diagnostico, duracin, tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento. 3. OTROS DESORDENES PATOLOGICOS (accidentes, uso de substancias) V. HISTORIA FAMILIAR Cmo est constituida la familia? (Nuclear del Sujeto) Tomar en cuenta miembros fallecidos y vivos. Situacin socio- econmica de la familia. Rango del sujeto en la familia. Relacin de los miembros entre s. Problemas mentales y orgnicos de la familia (especificar quien, grado de consanguinidad) Vida familiar durante la infancia, niez, adolescencia y adultez del sujeto

EXAMEN MENTAL
A. DESCRIPCION GENERAL 1. Apariencia 2. Conducta y actividad Psicomotora 3. Habla 4. Actitudes hacia el examinador B. HUMOR, SENTIMIENTOS Y AFECTOS 1. Humor (Felicidad, tristeza, etc., se refiere a su estado de nimo) 2. Sentimientos: lo que expresa de sus sentimientos 3. Afectos: Lo que se observa de su expresin afectiva C. ALTERACIONES PERCEPTIVAS 1. Alucinaciones o ilusiones 2. Despersonalizacin y desrealizacin D. PROCESO DE PENSAMIENTO: 1. Curso de pensamiento: Productividad: Abundancia o escasez del lenguaje Continuidad del pensamiento: Son bloqueos, repeticiones, etc. 2. Contenido del Pensamiento: Preocupaciones que ms maneja el sujeto Trastornos del pensamiento Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto, informacin e inteligencia, calculo, conocimientos generales, cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente, concentracin. E. ORIENTACION: 1. En tiempo 2. En lugar 3. Sobre las personas F. MEMORIA

1. 2. 3. 4.

Remota (aos) Pasado reciente (meses) Memoria reciente (das) Memoria inmediata (minutos y segundos durante la entrevista)

G. CONTROL DE IMPULSOS 1. Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, de culpa o sexuales. H. JUICIO CRITICO 1. Capacidad de tomar decisiones apropiadas en una situacin dada. 2. Social en acciones sociales- adecuadas o inadecuadas 3. Pruebas- Terapeuta plantea una situacin y el paciente responde que hara I. INSIGHT 1. Intelectual capacidad de interpretar razonablemente 2. Emocional Capacidad de interpretar emociones j. CONFIABILIDAD 1. Impresin que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre su situacin con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.

7. OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS a. Examen Fsico b. Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico psicolgico c. Entrevista con familiares y amigos d. Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas e. Pruebas especializadas 8. EVALUACION MULTIAXIAL Axis I: Sndromes clnicos y Cdigos V Axis II: Desordenes de Personalidad y del desarrollo Axis III: Desordenes y condiciones fsicas Axis IV: Severidad de los estresores psicosociales Axis V: Evaluacin del funcionamiento global (GAF). Actual y anterior al Problema actual. 9. Diagnostico Diferencial 10.Evaluacin Pronostica

11.Plan teraputico 12.Notas Evolutivas

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