Psicopatología

TEMA 2

Diagnóstico de la
conducta anormal:
Modelos y sistemas de
clasificación

Dra. Miriam Romero

Doctora en Psicología Clínica
Psicóloga Sanitaria
miriam.romero@universidadeuropea.es
Limitaciones e inconvenientes de los sistemas diagnósticos categoriales

Falta de validez del DSM-5 (Pérez Álvarez, 2014)

❑Falta de validez discriminante: no existe un aclara delimitación entre los diagnósticos y
de éstos respecto de la normalidad
Abuso de la categoría “trastorno (…) no especificado”
Continua inclusión de nuevas categorías
Tasas de comorbilidad elevadísimas

❑Falta de validez predictiva: el diagnóstico no sirve para predecir la evolución ni la

respuesta al tratamiento
❑Falta de validez conceptual: los diagnósticos se establecen sin saber qué son los
fenómenos clínicos
Muchas categorías diagnósticas pueden referirse en realidad a distintos fenómenos clínicos (de ahí la
cantidad de subtipos).
No existen pruebas objetivas de laboratorio o neuroimágenes con valor diagnóstico, no se ha encontrado
ningún marcador clínico específico para identificar ningún síndrome del manual (Kupfer, First y Regier,
2002)
 El modelo médico
❑Origen del modelo médico de enfermedad: Enfermedad mental extrapolación del
modelo de enfermedad a los llamados trastornos mentales (Szas, 1960; Gil Roales-Nieto, 1986)
❑La psicopatología es enfermedad mental
❑La profesión médica fue la primera en abordar el tratamiento de los problemas
psicológicos, se trasladaron la terminología y los principios médicos a la explicación de
estos problemas
❑Los comportamientos alterados se entienden como “síntomas” de una causa o
“patología interna” (inicialmente orgánica, y posteriormente psíquica con la llegada del
psicoanálisis)
❑Un comportamiento anormal se entendía pues como síntoma de algo que va mal en el
interior (mente o cerebro) de la persona, el “enfermo” que “padece” una “enfermedad o
trastorno mental”.

Etiología Síntomas Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

❑Bases biológicas:
❑ Escasas e inconsistentes.
❑ No ocurre así en los llamados trastornos mentales
orgánicos, donde hay una etiología definida y clara (ej.
demencia).
❑ Para los trastornos mentales funcionales (no hay causa
etiológica definida ni clara) se entiende que son
anomalías no estructurales, y descubiertas con respecto
al empleo de la farmacología (ADHD, ansiedad, depresión,
etc.)

❑La genética y heredabilidad de los trastornos

mentales y sus hallazgos
 Críticas al modelo médico de enfermedad mental

❑No existe evidencia convincente que demuestre que el funcionamiento cerebral

anormal genere psicopatología (Abramowitz, 2015). Aunque existen muchos
estudios que muestran alteraciones bioquímicas o cerebrales en pacientes
diagnosticados de depresión o esquizofrenia, no se pueden extraer inferencias
causales de estudios correlacionales.

❑La promoción del modelo médico tiene consecuencias negativas en los

pacientes.
Aumento del estigma (Pescosolido et al., 2010). Los estudios muestran que las personas
diagnosticadas son tratadas con más distancia y consideradas como imprevisibles y poco
fiables, incluso por los familiares y clínicos (Pérez Álvarez, 2015). Los pacientes diagnosticados
como enfermos mentales son vistos como carentes de autonomía (Haslam, 2006) y son
tratados con mayor dureza que los que se caracterizan en términos psicológicos (Metha y
Farina, 1997), reduciendo la capacidad de empatía (Lebowits y Ahn, 2014).
Papel pasivo de los pacientes diagnosticados.
Efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos (Whitaker, 2011).
 Críticas al modelo médico de enfermedad mental
❑Los tratamientos psicofarmacológicos no actúan específicamente sobre las causas
del trastorno, aunque puedan reducir los síntomas.
→ Recientes metaanálisis cuestionan la eficacia de los tratamientos y el coste que suponen sus
efectos secundarios (Kirsch, 2010; Spielmans, 2015)

❑Patologización de dificultades humanas normales, como la tristeza, la melancolía, el miedo

o el duelo (Kupfer et al., 2002; Hayes et al., 2014)
→ Sufrimiento mental se ha convertido en sinónimo de enfermedad.

❑El sobredimensionamiento de la reducción de síntomas que va unido a…

→Minimización de marcadores funcionales y positivos de salud psíquica,
→Restar importancia a otras formas significativas de sufrimiento psíquico (problemas de
relación, crisis existenciales…)
→De dejar fuera a muchos pacientes que son atendidos por clínicos que no encajan en ninguna
categoría diagnóstica (Hayes et al., 2014).
 Críticas al modelo médico de enfermedad mental
❑Visión reduccionista, descontextualizada e incompleta del ser humano

❑Las emociones, cogniciones y comportamientos humanos no requieren una

explicación biológica, no son reductibles a excitación neuronal, niveles de
neurotransmisores, expresión de genes, u otros procesos biológicos, aunque estén
condicionados por estos procesos.

“La mejor manera de comprender la arquitectura no es reducirla a los materiales usados para construir
las estructuras” (Miller, 2010)

“Los trastornos mentales no son entidades naturales de base biológica sino entidades construidas de
carácter histórico-social, más sujetas a los vaivenes de la vida que a los desequilibrios de la
neuroquímica, lo cual no les priva de entidad real (González y Pérez, 2007)

“Las etiquetas diagnósticas no son realidades en sí mismas sino construcciones teóricas que intentan,
en un momento histórico dado, dotar de orden a la gran variedad de la realidad (…) no son hechos sino
nombres que utilizamos para construir la realidad” (Vázquez et al., 2014)
 Críticas al modelo médico de enfermedad mental

“Si sumamos todos aquellos individuos que

están o han estado deprimidos, enganchados,
ansiosos, iracundos, preocupados,
compulsivos, inseguros, apenados, timidos,
autodestructivos, aislados, adictos al trabajo,
divorciados, evitando la intimidad, estresados,
etc., nos vemos obligados a sacar la chocante
conclusión: sufrir es una característica
fundamental de la vida humana”

Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to

Behavior Change (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999)
Algunos recursos
 El Experimento Rosenhan
▪ Llevado a cabo entre 1968 y 1972, considerado como crítica al modelo
diagnóstico y a las instituciones mentales.
▪ 1973 → David Rosenhan publica en la revista Science el artículo “On
being sane in insane places (El estar sano en lugares insanos)”.
▪ Generó gran controversia en el ámbito psiquiátrico y de la Salud Mental
▪ El experimento impulsó el movimiento de la antipsiquiatría y supuso una
aportación imprescindible en la reforma de los hospitales psiquiátricos y
tratamiento de los enfermos mentales.
• 8 voluntarios (Rosenhan, dos psicólogos, un estudiante de psicología de 20 años, un pediatra, un psiquiatra, un pintor y una ama de
casa; 3 mujeres y 5 hombres) intentaron ser ingresados en diferentes hospitales del país declarando un único síntoma: escuchar voces
que dicen “empty” (vacío), “hollow” (hueco). Las voces eran desconocidas y del mismo sexo que los pseudopacientes.
• Uso de pseudónimos. Los sanitarios afirmaron trabajar en otros sectores para evitar un posible trato especial o de favor.
• Todos fueron muy fácilmente admitidos en el hospital, 7 con diagnóstico de esquizofrenia paranoide y 1 con diagnóstico de
bipolaridad.
• Una vez admitidos, dejaron de simular y comenzaron a comportarse de forma absolutamente normal, afirmando no sufrir más
alucinaciones auditivas.
• Ningún miembro del equipo terapéutico consideró la normalidad de los pseudopacientes, nadie detectó que no eran personas
enfermas. Interpretaban sus comportamientos como parte del diagnóstico (ej.: se consideró que las notas que los pseudopacientes
tomaban para documentar el experimento eran obsesiones patológicas por la escritura).
• Dentro de la institución, prácticamente no hablaban con el equipo terapéutico (media de aprox. 6 minutos diarios). El trato dado a los
pseudopacientes dejó de manifiesto la despersonalización y el peso de la etiqueta diagnóstica en los enfermos ingresados.
• Un grupo de pacientes mostraron dudas hacia los pseudopacientes: “tú no estás loco, eres un periodista o un profesor. Estás haciendo
una inspección al hospital”. Algunos mantuvieron su suspicacia a pesar de la insistencia de los pseudopacientes de haber tenido síntomas
antes de entrar en el hospital.
• Los pseudopacientes necesitaron hasta dos meses, tomar medicación antipsicótica (que tiraban por el retrete), reconocer que
estaban enfermos y haber mejorado durante su estancia en el hospital para ser dados de alta con el diagnóstico de esquizofrenia
paranoide en remisión.
• Posteriormente, una vez informados los resultados de su experimento, uno de los hospitales le retó a
enviar más falsos enfermos, asegurando que les detectarían. Rosenhan aceptó.
• Un mes más tarde, el hospital anunció haber descubierto a 41 pseudopacientes o enfermos falsos,
denegándoles el acceso al ingreso.
• Rosenhan no había enviado ningún falso enfermo.
• La conclusión del experimento fue que en los hospitales psiquiátricos no era posible distinguir a las
personas normales de las personas que sufrían alguna enfermedad mental.

https://www.youtube.com/watch?v=WC_j8nmt-IU&t=1s
¿ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO?
 Síntomas Síntomas Síntomas
Trastorno 1 Trastorno 2 Trastorno 3

Mecanismos cognitivos-conductuales disfuncionales comunes

(Implicados en el origen y mantenimiento de los síntomas - conducta problema-)
La aproximación basada en el diagnóstico

Gripe
 La aproximación basada en el diagnóstico
Diagnóstico (DSM-5): Es una persona con fobia a las cucarachas

300.29 (F40.218). Fobia específica. Animal (cucarachas)

✤ Miedo excesivo y desproporcionado.

✤ Ansiedad inmediata.
✤ Aumento tasa cardiaca, sudoración.
✤ Evitación-Escape.
✤ Sensación de inseguridad.
✤ Descontrol.
 La aproximación basada en el diagnóstico

Ventajas de esta aproximación

✤ Las clasificaciones constituyen un lenguaje común que posibilita la

comunicación entre profesionales.

✤ Un diagnóstico realizado en forma de categorial lleva implícito una

cantidad importante de información respecto a:
→la sintomatología,
→forma de inicio,
→Pronóstico…

✤ Toda esta información es transmitida por una palabra o construcción

mental gracias a un código compartido entre emisor y receptor.
 La aproximación basada en el diagnóstico
Desventajas de esta aproximación

✤ no permite establecer procesos causales diferenciales

✤ no proporciona información sobre los factores de mantenimiento

✤ y por tanto…

✤ no permite la planificación del tratamiento

La aproximación basada en procesos

Ventajas de esta aproximación

✤ es complementario al enfoque categorial

✤ permite identificar, a nivel clínico, los procesos psicológicos básicos

que están manteniendo la conducta problema

y por tanto…

✤ permite identificar objetivos de tratamiento

¿Quién encontraría antes a una cucaracha?
Una
persona
con fobia a
las Un optimista :)
cucarachas

El enfoque basado en los procesos nos permite responder a esta pregunta

 La aproximación basada en procesos

Los trastornos psicopatológicos se caracterizan por procesos

cognitivos-conductuales básicos alterados que están detrás de
los síntomas (conducta problema), contribuyendo a su
mantenimiento.
Procesos alterados
Cada trastorno tiene mecanismos de procesamiento de la información típicos que determinarían
qué y cómo se procesa la información, así como el tipo de respuesta conductual

¿Qué procesos?

Emociones
Atención
Información

Síntomas
Percepción
Memoria
Pensamiento
Respuesta Conductual