ENFERMEDAD MENTAL

COMO CAUSAL DE
INIMPUTABILIDAD

Prof. Miguel Ángel Martino

Médico Cirujano (UNERG)
Especialista en MGI (IAES)
Especialista en Psiquiatría (UCV)
Magíster Scientiarum en Gerencia Pública
Magíster en Ciencias de la Educación, mención Docencia Universitaria.
Doctor en Educación.
Docente ordinario UNELLEZ
Actualmente jefe del subprograma Ciencias de la Salud. PRESAV- VIPI
 Nosología psiquiátrica

• LA NOSOLOGÍA tiene como objeto:

• El estudio del enfermar mental, de las formas de
este y de su curso.
• Describe y ordena los trastornos
• Constituye un elemento necesario para
comprender las causas de estos trastornos y las
formas de tratarlos

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 9

 Nosología psiquiátrica

• Es la base de la etiología y la terapéutica

• Es la base sobre la que se estructura la teoría y la

práctica psiquiátrica

• Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos, la

psiquiatría depende de la observación de los
síntomas y síntomas subjetivos referidos por los
pacientes

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 10

 Diagnóstico psiquiátrico

• DIAGNÓSTICO significa conocimiento profundo, lo cual

implica, una comprensión de las causas de los trastornos.

• Los sistemas de clasificación para los diagnósticos

psiquiátricos tienen como objetivos: distinguir un
diagnóstico psiquiátrico de otro, proporcionar un lenguaje
común y explorar las causas aún desconocidas de muchos
Trastornos Mentales

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 11

 ¿Qué es enfermar?

Según la naturaleza se utilizan diversos términos:

• Enfermedad como pérdida de la salud en la que existe una
alteración orgánica identificada
• Trastorno como modificación del estado de salud aunque los
síntomas no sean necesariamente de naturaleza orgánica
• Padecimiento es una alteración de la salud que supone
sufrimiento como angustia o dolor
• Discapacidad la presencia de la enfermedad o trastorno provoca
una disminución de habilidades o pérdida de ellas

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 12

 Psicopatología

En la psicopatología clásica distinguían dos modos de

aprehender el acontecer psíquico patológico:
• Explicar :a partir de la observación, estudian las
correlaciones y elaboran unas hipótesis causales (método
de las ciencias de la naturaleza)
• Comprender: a partir de la observación de los fenómenos
elaboran relaciones de sentido con el individuo (método de
las ciencias de la cultura)
La explicación establece relaciones causales
La comprensión establece relaciones de sentido

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 13

 ¿Qué es un trastorno mental? ¿lo normal /lo
“anormal”
Es un debate abierto y se han propuesto diversos criterios:
• La desviación estadística de conducta respecto a la
población general
• La presencia de lesión o disfunción fisiológica
• La desventaja biológica
• La desviación del conjunto de creencias socialmente
aceptadas

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 14

 Puede existir un trastorno mental
Se acepta que puede existir un trastorno mental cuando:
 Hay una ausencia de salud o desviación de la norma
ideal (OMS)
 Desviación de la normalidad desde un punto de vista
estadístico
 Existencia de síntomas o disfunciones psicológicas
tanto cognitivos, afectivos, motivacionales
 Presencia de sufrimiento, padecimiento o malestar
psicológico
 Hay un deterioro o discapacidad del funcionamiento
social
 Existen factores etiológicos claros
El conjunto de estos criterios permite determinar
lo que es un trastorno mental

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 15

 Definición de trastorno mental

Organización Mundial de la Salud (OMS): Presencia de un

comportamiento o grupo de comportamientos, que en la
mayoría de los casos se acompañan de malestar o
interfieren con la actividad del individuo(CIE 10)
Asociación Psiquiátrica Americana (APA): un síndrome,
patrón psicológico o conductual, clinicamente significativo,
que aparece en un individuo y que se asocia con un
malestar o un deterioro/discapacidad, con un riesgo
significativamente mayor de producir dolor, discapacidad,
pérdida de libertad o muerte.(DSM IV-R)
Ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales
por si mismos son contemplados, salvo que sean una
síntomas de esa disfunción

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 16

 Formas evolutivas de los trastornos mentales
Según el modo de aparición o remisión de los síntomas y su
relación con la biografía del paciente
• El proceso: Aparición de una modificación de la conducta
del paciente y es un fenómeno nuevo en la vida del
paciente
• El desarrollo: es un despliegue interno de ciertos
caracteres de la personalidad del paciente
• El brote: inicio de unos síntomas que han de
desarrollarse más tarde y que previamente no existían
• La fase: aparición de síntomas que previamente ya se
habían manifestado

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 17

 ¿Qué es la nosotaxia?

La descripción, sistematización y clasificación de losTrastornos

Mentales con los objetivos de:
• Constituir un sistema descriptivo de las entidades morbosas
de sus semejanzas y diferencias
• Servir a la comunicación científica
• Orientar a la búsqueda de etiologías y terapéuticas
• Ser una fuente de conceptos para las teorías científicas
• Permitir predicciones sobre prevención, evolución y
respuesta al tratamiento

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 18

 Criterios diagnósticos

Necesidad de crear clasificaciones fiables, validas y

operativas, generó un consenso centrado en estos criterios:
• Criterios de inclusión o descripción sindrómica con rasgos
característicos
• Criterios de exclusión para diferenciar los distintos
trastornos
• Estudios familiares
• Estudios de laboratorio
• Estudios catamnésicoa para confirmar estabilidad del
diagnóstico

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 19

 Tipos de clasificación

Clasificación etiológica: según la causa o la etiología

Clasificaciones sindrómicas: según los síntomas y formas
de presentación
Clasificaciones categoriales: existencia de una categoría
morbosa claramente delimitada entre la normalidad u otros
trastornos
Clasificaciones dimensionales: cuando el criterio es la
continuidad del trastorno o dimensión
Clasificación por jerarquías: en los casos en los que hay
más de un trastorno. Orgánico, generalizado, comorbilidad y
dual

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 20

 Aspectos negativos de las clasificaciones

• Convertir la propia clasificación en objeto de estudio

• Centrarse en las manifestaciones que encajan en el patrón

• Los criterios mínimos no ayudan a comprender por si solos

lo que suponen para la persona enferma

• Estigmatizar a la persona enferma

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 21

 Clasificaciones psiquiátricas básicas
Las reacciones: son la adaptación del individuo frente a unos acontecimientos externos
perturbadores. Este estado no habría aparecido de no existir una causa y guarda
relación comprensible con ella. Cesa cuando desaparece.
Los trastornos de personalidad: rasgos de personalidad o patrones
comportamentales que originan sufrimiento en el paciente o los otros. Son estables
desde la infancia, abarcan múltiples aspectos de las funciones psicológicas, aunque
generan tensión subjetiva son experimentadas como propias.
Las neurosis: trastorno crónico recurrente, con manifestaciones clínicas muy diversas,
sin pérdida del criterio de realidad (psicoanálisis) no hay pérdida de la capacidad de
introspección.
Las psicosis: trastornos donde existe una pérdida del criterio de realidad y deterioro del
funcionamiento mental, con presencia de alucinaciones, delirios, confusión y
deterioro de la memoria como característica. Pérdida de la capacidad de
introspección.
Los estados límite: cuando las características de los trastornos estaban entre las
psicosis y las neurosis o bien entre estos y los trastornos de la personalidad.
Las deficiencias y deterioros cognitivos: disminuciones intelectuales y de
capacidades superiores por falta de desarrollo o por pérdida.
En la actualidad las clasificaciones recogen : el trastorno mental, el trastorno
adaptativo, los trastornos de personalidad, los trastornos de inicio en la
infancia

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 22

 Clasificaciones multiaxiales actuales

En 1948 la OMS en su 6ª edición del CIE incluye un capitulo dedicado

a la clasificación de las enfermedades mentales CIE en 1952 la APA
publica la primera edición del DSM .
Nacen con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos para mejorar
la fiabilidad del diagnóstico, permitir el acuerdo y facilitar la
comunicación entre profesionales.
Comparten una perspectiva ateórica, centrándose en la descripción de
los trastornos.
La CIE hace una descripción más general y con fines más clínicos y
estadísticos. El DSM es una descripción más precisa basada en
criterios de inclusión y exclusión y con fines clínicos además de
estadísticos y de investigación.
Ambas recogen en ejes distintos aspectos que confluyen en la
presentación de las enfermedades.

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 Diagnóstico multiaxial CIE 10 (OMS)
Eje A) diagnóstico clínico
Eje B) incapacidades
Eje C) situaciones psicosociales anormales, problemas ambientales y transitorios

Diagnóstico multiaxial del DSM IV-R (APA)

Eje I: trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Eje II: retraso mental y trastornos de la personalidad.

Eje III: enfermedades médicas.

Eje IV: problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: evaluación del funcionamiento global del individuo (psicológico , social y ocupacional).
Escala GAF.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 24

 Clasificación según gravedad del trastorno

• Leve. Pocos síntomas y provocan ligera alteración del

funcionamiento.
• Moderado. Los síntomas están entre leve y grave
• Grave. Hay muchos síntomas o varios particularmente graves
que perturban fuertemente el funcionamiento
• En remisión parcial. Anteriormente cumplía los criterios para el
trastorno, pero en la actualidad sólo hay algún síntoma
• En remisión completa. No hay síntomas ni signos del trastorno
pero es relevante señalar el trastorno.

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 CIE 10(OMS)
La CIE está publicada en 3 versiones
1. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Presenta un
sistema de 100 categorías psiquiátricas, agrupadas en 10 grandes
apartados. Sigue un código alfanúmerico (F20.00). Se indican
síntomas clínicos que son requisitos para el diagnóstico (seguro o
provisional)
2. Criterios diagnósticos de investigación. Son las mismas categorías
que para el diagnóstico pero con criterios más restrictivos, para
seleccionar poblaciones más homogéneas
3. Criterios para la atención primaria de salud. Consta de 25
categorias compatibles con las descripciones para el diagnóstico y
se presentan en forma de fichas fáciles y agiles de utilizar.

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 DSM –V (APA)

Manual diagnóstico y estadístico para la clínica, la investigación y fines

estadísticos.
Utiliza criterios diagnósticos compatibles con la CIE y es una
clasificación numérica (295.34)
Utiliza las jerarquías diagnósticas ( T. orgánico, T. generalizado)
Realiza una descripción de las características asociadas a cada uno
de los trastornos: edad, prevalencia, incidencia, riesgo, características
culturales, factores predisponentes, curso, deterioro, diagnóstico
diferencial, hallazgos de laboratorio o a la exploración física.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 27

 Fiabilidad y Validez
Una de las razones que ha impulsado el desarrollo de las
clasificaciones ha sido mejorar la fiabilidad y validez del diagnóstico.
Fiabilidad. Está relacionada con el grado de confianza que aporta una
prueba cuando se usa por distintos profesionales (Fiabilidad
interexaminadores) o por el mismo profesional en distintos momentos
(Fiabilidad test-retest). Para valorar la fiabilidad de una prueba o
criterios se utilizan índices estadísticos como porcentaje de
concordancia o variabilidad.
Validez. Es el grado en que la prueba o las categorías diagnósticas
miden o se refieren a aquello que quieren medir realmente.
Homogeneizar los modos de evaluación clínica es el primer paso para
el consenso entre los profesionales y por tanto mayor fiabilidad del
diagnóstico.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 28

 Métodos de entrevista

Se han desarrollado técnicas de entrevista de una manera

estructurada.Cuando el fin es epidemiológico se realiza con guiones
que tienen preguntas cerradas en forma de cuestionarios.

En la investigación clínica y en la práctica se utilizan entrevistas

semiestructuradas con preguntas más abiertas, que requieren mayor
entrenamiento y se utilizan normas para decidir si determinados
síntomas están presentes o no.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 29

 Criterios diagnósticos operativos

Cuando se especifica los síntomas necesarios para el diagnóstico

tanto los patognomónicos como los característicos, estos criterios
descriptivos se convierten en criterios de inclusión o de exclusión
Son los criterios operativos
Tienen la ventaja de que aumentan la fiabilidad pero otros casos en la
clínica quedan sin diagnóstico o con diagnóstico no específicado.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 30

 Métodos diagnósticos estandarizados

La base del diagnóstico psiquiátrico es la anamnesis detallada y la

observación de la conducta del paciente.
La utilización de instrumentos de medida para determinar la intensidad
de ciertos síntomas ha ido en aumento, no sólo en la investigación,
también en la práctica clínica habitual.
Se han elaborado y se emplean frecuentemente cuestionarios,
escalas, test.
Las pruebas biológicas y las técnicas de neuroimagen que inicialmente
se utilizaban en los trastornos mentales orgánicos son hoy un
instrumento de diagnóstico en las esquizofrenias.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 31

 Diagnóstico y clasificación en la práctica
clínica

“Diagnóstico significa conocimiento profundo, lo cual implica,

una comprensión de las causas de los trastornos”
En la práctica clínica el diagnóstico se establece una vez realizada la
anamnesis y la exploración psicopatológica.
Se ha de hacer una valoración transversal (estado actual) del trastorno
y una valoración longitudinal(evolución) del trastorno.
Un primer diagnóstico es el sindrómico, seguido de un diagnóstico
diferencial. Cuando puedan hallarse factores causantes se hará un
diagnóstico etiológico y un diagnóstico dinámico permitirá entender
como se ha producido este trastorno en determinada persona. Además
se han de valorar los factores estresantes y el grado de
funcionamiento

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 32

 Características de una buena clasificación

•Exhaustividad
•Conceptualización o definición
•Denominación
•Criterios de clasificación
•Ordenamiento de la clasificación

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 33

 Ventajas de la nosología descriptiva
Las clasificaciones utilizadas en la actualidad proponen un enfoque
descriptivo para el diagnóstico y son el consenso de especialistas y
asociaciones profesionales.
Con el fin de aumentar la fiabilidad del diagnóstico los criterios
diagnósticos se basan en:
•Descripción clínica
•Exámenes de laboratorio
•Diagnóstico diferencial
•Estudios catamnésicos
•Estudios familiares
•Respuesta al tratamiento

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 34

 “Los dos lugares menos confortables
del ámbito psiquiátrico son los
manicomios y el capítulo de la
nosología”.

Desconocido

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