Plan Enfermeria

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONAMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
MODULO: ENFERMERIA EN EL ADULTO
SEXTO SEMESTRE
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA REALIZADO A PACIENTE CON DIAGNOSTICO

MEDICO:
EN SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
DEL HOSPITAL GENERAL “ LA VILLA”
1
SEXTO SEMESTRE
CASO CLINICO
Paciente masculino de 27 años de edad ,de religión católica , originario de la Cd de México actualmente reside en Villa
San pedro Num. 07 manzana 31 , Col. Desarrollo Urbano Del. Iztapalapa ingresa el dia 09/0/16 al servicio de terapia
intensiva tras haber sido atropellado por un autobús con dx de shock hipovolémico descompensado, con lesión
vesicular grado v y fractura de cadera.
El dia 04/03/16 ingresa al servicio de cirugía general post operado por colostomia ulcera por presión que cubre zona anal
en muslo derecho. Con signos vitales FC 90 x´, FR 21x’, TEM´36 °C, TA 80/60 mm hg, Glasgow 9 puntos, glucosa 130
mg /dl.
Sin Antecedentes heredofamiliares, alergias negadas .Refiere el aseo de ropa de cama cada 15 dias, baño diario,
cuenta con los servicios públicos de agua potable, luz , drenaje y uso de agua embotellada .
Se realiza valoración el dia 3/05/16 se encuentra con los siguientes datos:
2
SEXTO SEMESTRE
DATOS PERSONALES
Fecha: 03/05/16 Fecha de ingreso:09/02/16
Nombre: Salinas Cedillo JulianEdad:57 años
Edo civil: casado Ocupación: motociclista Escolaridad: 6 ° primaria
Religión: Católica
Domicilio: Villa San Pedro manzana 31, col. Desarrollo Urbano Del. Iztapalapa.
Servicio de salud: gratuidad
Diagnostico medico: post traumatizado fractura de cadera
Número de integrantes en la familia: 5 personas.
3
SEXTO SEMESTRE
EXPLORACION FISICA
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; conjuntiva palpebral rosada.
Fosas nasales permeables , palidez de tegumentos.
Boca: labios semihidratados, mucosas y encías rosadas. Faltando una pieza dental en arcada superior y se encuentran tres
4
SEXTO SEMESTRE
piezas cariadas
Sin alteraciones evidentes de la audición.
Cuello: No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.
Tórax: FR: 20
Pulmones: Expansión pulmonar, murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
Corazón: ritmo regular. FC: 78 x. T/A 120/70 mm/Hg
Abdomen: Blando, depresible, no se palpan masas, perístasis 6x´ evacuaciones 2 veces al día con drenaje d colostomía en
fosa iliaca izquierda sin datos de infección. No se cuenta con datos sobre su peso anterior y actual sin embargo se mide
perímetro abdominal: 55 cm y se observa disminución severa de masa muscular y tejido adiposo y disminución de fuerza
muscular.
Genitales :limpios, sin sonda vesical con frecuencia de uresis tres veces al dia
Columna : dificultad de movimiento debido a la secuelas de la fractura de cadera. Y presenta ulcera por presión de grado 3
en zona lumbro sacra con tratamiento sistema VAC valoración por servicio de clinica de heridas cada tercer dia.
5
SEXTO SEMESTRE
extremidades sin alteraciones. Dificultad para moverse para desplazarse o girar sobre la cama.
La piel de los pies es seca. Uñas gruesas; micosis en el ortejos del pie derecho.
VALORACION SUBJETIVA
Manifiesta ansiedad, manos sudorosas.
Refiere dolor en zona lumbar y sacro en escala de EVA 7/10
SIGNOS VITALES 8 12
FR 20 20
6
SEXTO SEMESTRE
FC 78 80
T/A 120/70 110/70
TEMP 36.5 36
PAM
URESIS 600 ML 30oML
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Nombre del Dosis Via de Frecuencia

medicamento ministración
7
SEXTO SEMESTRE
Paracetamol 5OO mg VO C/8HRS
Diclofenaco 100 mg VO C/8HRS
Nalbufina ½ amp. SC C/8HRS
Fumarato ferroso 1 Tab. VO C/24 HRS
INDICACIONES MEDICAS
Dieta hipercalórico con colaciones entre comidas . Dieta polimérica 1 lata al dia
8
SEXTO SEMESTRE
Toma de signos vitales por turno
TAC y valoración por servicio de rehabilitación
Vigilancia del estoma.
NANDA, NIC Y NOC.
VALORACION
Patrón alterado: alimentación Diagnóstico: post traumatizado fx de cadera
Datos objetivos/datos subjetivos Diagnóstico de enfermería: Dominio: nutrición
Palidez de tegumentos Ingesta inferior a las necesidades r/c Clase: ingestión
9
SEXTO SEMESTRE
Indicación de dieta hipercalórico factores biológicos m/p pérdida de peso

con un aporte nutricional adecuado,
Bajo masa muscular y tejido adiposo. palidez de mucosas, bajo tono
Perímetro abdominal 55 cm . muscular.
Ulcera por presión grado 3 Problema interdependiente:
Estoma (colostomía) Respuesta metabólica al trauma
CLASIFICACION DEL LOS RESULTADOS NOC
10
SEXTO SEMESTRE
Resultados NOC: Definición:
Estado nutricional
Capacidad por la que los nutrientes puedan cubrir las necesidades

metabólicas
Dominio: Salud fisiológica Clase: nutrición
ESCALA DE MEDICION
gravemente sustancialmente moderadamente levemente no puntuación diana del

comprometido resultado
comprometido comprometido comprometido comprometido
Puntuación 1 2 3 4 5 mantener aumentar
Diana
Ingesta de x 3 5
nutrientes
11
SEXTO SEMESTRE
Tono X 3 5
muscular
Hidratación X 3 5
Relación X 3 5
peso/ talla
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC
Intervención: Campo: fisiológico biológico Independiente:
Manejo de la nutrición Clase: apoyo nutricional Valoración del estado nutricional y cuidados
de ostomia
Cuidados de la ostomía
Interdependiente: manejo de dieta
Campo: fisiológico biológico hipercalórico
Clase: Control de eliminación
12
SEXTO SEMESTRE
ACTIVIDADES
Preguntar al paciente si es alérgico a algún alimento.
Determinar con la dietista el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer la exigencia de la alimentación
Fomentar el aumento de la ingesta de proteínas, hierro, vitamina c.
Ofrecer tentempiés (bebidas/zumos de fruta ) cuando sea preciso.
Asegurar que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.
Observar la curación de la incisión/ estoma
Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía si procede.
Examinar los cuidados de la ostomía del paciente.
Instruir al paciente para valorar la presencia de posibles complicaciones.(exantemas , fugas, deshidratación, infección).
13
SEXTO SEMESTRE
VALORACION
Patrón alterado: Diagnóstico: luxación bimaleolar de tobillo derecho
Actividad y ejercicio
Datos objetivos/datos subjetivos Diagnóstico de enfermería: Dominio: actividad / reposo

Deterioro de la movilidad física
Clase: actividad/ejercicio
r/ c perdida de la integridad de las
Dolor en miembro pelvico derecho estructuras óseas, dolor,
disminución de la fuerza muscular
Disminución de la fuerza muscular Problema interdependiente:
Dificultad de movimiento para girar o
14
SEXTO SEMESTRE
desplazarse sobre la cama.
1)Función esquelética 1)Capacidad de los huesos para soportar el cuerpo y facilidad de movimiento.
2) severidad de la lesión física 2) gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y traumatismos.
Dominio: Clase:
1) salud funcional 1) movilidad
2) conocimiento y conducta de la salud 2) control de riesgo y severidad
15
SEXTO SEMESTRE
ESCALA DE MEDICION
Gravemente Sustancialmente Moderadame Levemente No PUNTUACION DIANA DEL

comprometido comprometido nte comprometido compromet RESULTADO
comprometid ido
o
PUNTUACIÓN 1 2 3 4 5 MANTENER AUMENTAR
DIANA
Integridad X 4 5
ósea
Movimiento X 4 5
articular
Estabilidad X 3 5
articular
Severidad de la grave Sustancial Moderado leve ninguno MANTENER AUMENTAR
lesión
16
SEXTO SEMESTRE
Fx
extremidades
Alteración de
movilidad
Intervención: Independiente:favorecer la movilidad por medio de ejercicios pasivos
1.-
Foment
o de Campo:
ejercicio fisiológico
s de básico
extensió
n
2.-
terapia
17
SEXTO SEMESTRE
de Clase: control
ejercicio de actividad y
s ejercicio
movilida
d
articular
3.-
cambio
de
posición
Interdependiente: colaborar en la toma de exámenes de gabinete rayos x o TAC si procede.
Actividades
Obtener el permiso médico para instaurar un plan de ejercicios de

extensión.
Enseñar que se debe iniciar con ejercicios por los grupos de músculos/
18
SEXTO SEMESTRE
articulaciones que estén menos rígidos
Poner en marcha medidas del control del dolor antes de comenzar el

ejercicios de articulaciones.
Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio
Se enseña al familiar a realizar de forma sistemática los ejercicios
VALORACION
Patrón alterado: Diagnóstico: post traumatizado de fx de cadera
Autoconcepto
Datos objetivos/datos subjetivos Diagnóstico de enfermería: Dominio: confort
Dolor crónico r/c incapacidad física m/p Clase: confort físico
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SEXTO SEMESTRE
eva 7/10 atrofia de músculos
Refiere dolor en zona lumbosacro
Escala de EVA 7/10 Problema interdependiente:
Dificultad de movimiento Recuperación de movimiento .
Sudoración Revaloración para cirugía o/y Rehabilitación
20
SEXTO SEMESTRE
Nivel del dolor Intensidad del dolor referido o manifestado
Dominio: salud percibida Clase: sintomatología
ESCALA DE MEDICION
grave Sustancial moderado leve ninguno puntuación diana del

resultado
Puntuación 1 2 3 4 5 mantener aumentar
21
SEXTO SEMESTRE
Diana
Dolor X 2 5
referido
Inquietud x 3 5
Desviación grave Desviación sustancial Desviación Desviación leve del Sin desviación
del rango normal del rango normal moderada del rango rango normal del rango
normal normal
x 3 5
Sudoración
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC
Intervención: Independiente: disminuir factores que

incrementen el dolor.
22
SEXTO SEMESTRE
MANEJO DEL DOLOR
Campo: fisiológico básico Interdependiente: administración de

analgésicos
Clase:
Fomento de la comodidad física
Actividades
Valoración del dolor que incluye localización, características, aparición/duración, frecuencia calidad e
intensidad y factores desencadenantes.
Disminuir los factores que precipitan la experiencia del dolor, miedo, fatiga y falta de conocimientos.
uso de técnicas no farmacológicas como meditación y ejercicios de respiraciones.
Ministración de analgésico
23
SEXTO SEMESTRE
( Paracetamol, diclofenaco y nalbufina)
24

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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA REALIZADO A PACIENTE CON DIAGNOSTICO

Se realiza valoración el dia 3/05/16 se encuentra con los siguientes datos:

Fecha: 03/05/16 Fecha de ingreso:09/02/16

Nombre: Salinas Cedillo JulianEdad:57 años

Edo civil: casado Ocupación: motociclista Escolaridad: 6 ° primaria

Servicio de salud: gratuidad

Diagnostico medico: post traumatizado fractura de cadera

Número de integrantes en la familia: 5 personas.

Fosas nasales permeables , palidez de tegumentos.

Sin alteraciones evidentes de la audición.

Cuello: No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.

Pulmones: Expansión pulmonar, murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.

Corazón: ritmo regular. FC: 78 x. T/A 120/70 mm/Hg

Manifiesta ansiedad, manos sudorosas.

Refiere dolor en zona lumbar y sacro en escala de EVA 7/10

T/A 120/70 110/70

URESIS 600 ML 30oML

Nombre del Dosis Via de Frecuencia

Paracetamol 5OO mg VO C/8HRS

Diclofenaco 100 mg VO C/8HRS

Nalbufina ½ amp. SC C/8HRS

Fumarato ferroso 1 Tab. VO C/24 HRS

Toma de signos vitales por turno

TAC y valoración por servicio de rehabilitación

Vigilancia del estoma.

NANDA, NIC Y NOC.

Patrón alterado: alimentación Diagnóstico: post traumatizado fx de cadera

Datos objetivos/datos subjetivos Diagnóstico de enfermería: Dominio: nutrición

Palidez de tegumentos Ingesta inferior a las necesidades r/c Clase: ingestión

Indicación de dieta hipercalórico factores biológicos m/p pérdida de peso

Ulcera por presión grado 3 Problema interdependiente:

Estoma (colostomía) Respuesta metabólica al trauma

CLASIFICACION DEL LOS RESULTADOS NOC

Resultados NOC: Definición:

Capacidad por la que los nutrientes puedan cubrir las necesidades

Dominio: Salud fisiológica Clase: nutrición

gravemente sustancialmente moderadamente levemente no puntuación diana del

Puntuación 1 2 3 4 5 mantener aumentar

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC

Intervención: Campo: fisiológico biológico Independiente:

Preguntar al paciente si es alérgico a algún alimento.

Fomentar el aumento de la ingesta de proteínas, hierro, vitamina c.

Ofrecer tentempiés (bebidas/zumos de fruta ) cuando sea preciso.

Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.

Observar la curación de la incisión/ estoma

Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía si procede.

Examinar los cuidados de la ostomía del paciente.

Patrón alterado: Diagnóstico: luxación bimaleolar de tobillo derecho

Datos objetivos/datos subjetivos Diagnóstico de enfermería: Dominio: actividad / reposo

Disminución de la fuerza muscular Problema interdependiente:

Dificultad de movimiento para girar o

desplazarse sobre la cama.

CLASIFICACION DEL LOS RESULTADOS NOC

Resultados NOC: Definición:

2) severidad de la lesión física 2) gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y traumatismos.

1) salud funcional 1) movilidad

2) conocimiento y conducta de la salud 2) control de riesgo y severidad

Gravemente Sustancialmente Moderadame Levemente No PUNTUACION DIANA DEL

PUNTUACIÓN 1 2 3 4 5 MANTENER AUMENTAR

Intervención: Independiente:favorecer la movilidad por medio de ejercicios pasivos

Interdependiente: colaborar en la toma de exámenes de gabinete rayos x o TAC si procede.

Obtener el permiso médico para instaurar un plan de ejercicios de