FICHA MÉDICA – 2023

DATOS :
Apellidos y nombres del alumno(a): _______________________________________________________
Aula: ______________ Fecha de nacimiento______________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________
Nombre del Padre o Tutor:______________________________________________________________
Teléfono y nombre de contacto en caso de emergencia:________________________________________
¿El estudiante cuenta con seguro médico? Sí ( ) No ( )
Especifique:
SIS:___________________
ESSALUD_______________
Especifique el lugar de atención en caso de emergencia:
Hospital:_____________________________________________
ESSALUD:____________________________________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES:
 ¿El estudiante tiene alguna enfermedad que requiere tratamiento periódico o control médico?
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
____________________________________________________________________
 ¿Tiene alguna alergia a medicamentos?
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?_______________________________________________________
 Tiene otro tipo de alergia?
Sí ( ) No ( ) Especifique _______________________________________________________
 ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente:
Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?____________________________________________________
 ¿Presenta alguna limitación física?
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?_______________________________________________________
 Actualmente le administra algún medicamento por prescripción médica?
¿Cuál? _____________________________________Dosis:__________________________________
 Hay antecedentes en la familia de: diabetes ( ) epilepsia ( ) asma ( ) alergias ( )
 Otros problemas de salud: _____________________________________________________
El abajo firmante se compromete a comunicar cualquier modificación en forma inmediata y de
manera fehaciente.
FIRMA DEL PADRE O TUTOR: _________________________________________________________
DNI N°_________________________
FECHA _________________________
FIRMA__________________________